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1、华夏心理教化中心 陈兰二级心理诊断技能二级心理诊断技能河北师范高校河北师范高校封文波封文波第一节 鉴别诊断第一单元与神经症有关的鉴别诊断其次单元识别其他常见精神障碍第三单元常见人格障碍的特点第一单元 与神经症相关的鉴别诊断一、神经症的评定方法1、神经症心理冲突的特点：变形冲突和现实境况没有什么关系，或者涉及的是生活中的鸡毛蒜皮的事情，一般人认为简直不值得为它操劳，或者不懂精神病学的人感到难以理解，很简洁解决的问题为什么病人却解决不了。不带有明显的道德色调2、许又新许又新神经症神经症6分分评分法评分法3、神经症与其它疾病的鉴别神经症与其它疾病的鉴别对可疑的神经症病人必需进行常规的身体和神经系统检
2、查。复诊有助于神经症病人的确诊。诊断神经症不能单纯依靠解除。可以下两个诊断：神经症症状典型而长久，即使病人确有内科疾病，神经症的诊断仍旧是可以成立的。内科治疗和心理治疗可同时进行。4、神经症与人格障碍的鉴别神经症与人格障碍不是一个非此即彼的问题。西方国家已经通行多轴诊断。神经症病人大部分都有人格障碍。弄清神经症病人的人格，对于治疗和预后推断都有必要。我有一种想法，不知道是不是有病，我身边比较亲近的人假如我有一小会没有看到他们，我就会觉得他们是不是死了！然后就很难过很胆怯，到最终就抽自己两耳光说乱想什么！但从小到大就是抑制不了这种惊异的想法，家人出去了会想他们是不是被车撞死了，然后会接着深化的幻
3、想真死了我要怎么办，我会是什么样的心情，然后就特殊的难过。貌似这个是从很小的时候就起先的。有一天我妈和我叔去山上种田，一会儿叔回来了，手上抱了一个纸盒子，我妈没回来，我就想是不是我叔把我妈杀了，里面装的是头？结果是个蜂窝。请问大家我是有病吗？二、二、区分不同类型的神经症区分不同类型的神经症强迫症疑病症神经衰弱恐怖症神经症神经症焦虑症抑郁性神经症1 1、神经衰弱神经衰弱17岁高三女生小美由母亲陪伴来询问。自诉高三以来，常常感到身心持续乏累，做什么事常感到有心无力。起先只是表现在些比较重要和困难的活动中，如考试、竞赛等，后来就几乎影响到全部方面。学习时间稍长就哈欠连天，头昏脑胀，分心、眼花、嗜睡，
4、有时星期天睡上一成天，也觉得很不解乏，浑身酸懒无力。平常常常失眠。尽管她知道学习已经进入到高考总复习阶段，学习任务越来越重，保持足够的睡眠很重要，但她偏偏难以顺当入睡。室内钟表的滴答声，电冰箱的制冷声，窗外风吹落叶声乃至远方汽车驶过的轰鸣声等都特别清晰、刺耳。为此，父亲撤下了钟表，把电冰箱搬到离她卧房最远的地方，晚上尽量关紧窗子，但仍旧不能解决问题。有时，好不简洁睡着了，却又因一点声音而惊醒。光为睡眠，她不知比别人多花了多少时间，但照旧感到头脑昏沉。每晚需靠安眠药帮助才能入睡。她感觉脑子反应越来越差，记忆力下降，考试前表现得更为明显。她还谈到，虽然她的性格总的来说属于内向，但近来却极易急躁、冲
5、动，又说不清晰是什么原因。2、焦虑性神经症特点：焦虑的心情体验；焦虑的身体表现类型：1）急性焦虑发作（惊恐障碍、惊恐发作）2）广泛性焦虑1）急性焦虑发作/惊恐障碍主要临床相：主要临床相：发作无明显诱因，无相关的特定情境、发作不行预料发作无明显诱因，无相关的特定情境、发作不行预料在发作间歇期，除胆怯在发作间歇期，除胆怯 再发作外，无明显症状再发作外，无明显症状表表现现猛猛烈烈的的恐恐惊惊、焦焦虑虑，及及明明显显的的植植物物性性神神经经系系统统症症状状，可可有有人人格格解解体体、现现实实解解体体、濒濒死死恐恐惊惊或或失失控控感感等等苦苦痛痛体体验验突突然然起起先先，快快速速达达到到高高峰峰，发发作
6、作时时意意识识清清晰晰，事事后后能能回回忆忆一般520分钟，不超过1小时1月3次或首次发作后继发胆怯再发的焦虑持续1个月2）广泛性焦虑一种以缺乏明确对象和具体内容的心惊胆战，及惊惶担忧为主的焦虑症。主要临床相：有显著的自主/植物神经症状、肌肉惊惶，及运动性担忧。因难以忍受的担忧和惊惶而又无法解脱，感到苦痛王某，30岁，某公司管理干部。3月前的某日，王某在与客人进餐进突然无任何缘由地出现猛烈的恐惊、胸闷、心慌和觉得心快要跳出嘴来了，房中的氧气似乎没有了而觉得呼吸困难，似乎立刻就要失去理智，立刻就要面临可怕的死亡，手脚颤抖，头也晕得厉害。在场的同事见到王某苦痛的表情，以为王某得了某种危及生命的病症
7、，急呼“120”，将其送往旁边的一家医院急诊进行“抢救”。在急救车上，王某的全部症状突然全部消逝，一切复原常态。在不到10分钟的时间内，王某“从即将跨进地狱之门回到了人间。”尽管一切症状都没有了，王某仍旧随急救车到了医院，在进行了一系列的全面检查证明无异样后离开医院。在此后的3个月内，王某在工作时，在休息时，在购物时，在无任何先兆的状况下多次发生与第一次“发病”时一样的症状，每次均突然发生，突然消逝，每次也均到医院进行全面的检查，但也均未发觉任何问题。3、恐惊神经症小刚和小丽经人介绍，恋爱了两年多，最终确定结婚了。小刚父母早就为儿子买了一套位于18层的二居室，小刚请未婚妻来看装修好的新居，可是
8、没想到小丽执意不乘电梯而要爬楼梯。起先小刚以为小丽是浪漫，后来才知道小丽最怕乘电梯：一上电梯就心慌恶心、手抖腿软、脸煞白，视电梯为地狱。为了心爱的未婚妻，小刚只好卖掉了新居，重新购买了一套位于3层的房子。174、强迫性神经症（强迫症）以强迫与自我反强迫同时存在为临床特征主要临床相：有意识的自我强迫和自我反强迫同时存在体验到观念或冲动来源于自我有症状自知力，感到异样，希望消退无法摆脱，因而焦虑和苦痛主要种类：原发性强迫；继发性强迫动作47岁的刘先生，始终叨念着要给孩子买车。车买回来了，刘先生又直叹气，因为儿子的车牌照是“5214”，这不是“我儿要死”吗?自从看到这车牌号码之后，刘先生简直像着了魔
9、似的，不但对车牌号数字 特 殊 敏 感，其 他 号 码 中 只 要 带“2”“4”，他就用谐音往不吉利的事上面联系，脑海中不断出现坏的联想，有时越想限制自己，越想得更多、更困难。小王是某高等学校的老师，很文雅，生活有条不紊，工作细致，待人亲善。9月的一天，系里进行清洁卫生劳动。她在劳动中，手无意中遇到一条黑乎乎的毛虫，大声惊叫，跳得老远，满脸涨红，一脸惊惶。从那以后。她每天洗手几十次，舍命地擦洗碰过毛虫的那只手，即使擦掉了皮、搓出了血也不在乎，别人怎样劝告都不行。她说自己也知道这样搓洗毫无意义，但不洗心里就觉得不放心，觉得还抓着毛虫一样，浑身不舒适。5、疑病性神经症（疑病症）主要特征对健康过虑
10、；对身体过分留意；感觉过敏和疑病观念主要临床相对自身健康状况过多关切，有各种主观症状；各种检查均不愿定有器质性疾病，未发觉主观症状的躯体缘由；医生的说明不能消退其疑虑；多合并焦虑和抑郁“阴滋病”疑云 罗海是一名在校高校生，贵州人，“患病”已经一年多了。据他介绍，自己还没有好转的迹象，每天都在担惊受怕。“我现在全身肌肉感觉萎缩了，人瘦了很多，舌头发白。骨头疼。已经检测了三次HIV，结果都是阴性。”罗海自称，让他恐惊的源头是：“我和网友有过一次接吻，之后就有了这样的症状。”记者了解到，称患有“阴滋病”的“患者”，即使在多次检测HIV病毒均为阴性结果后，他们却坚持怀疑自己得病，而且是受到了“未知病毒
11、”的感染。记者联系到一名外地的广东“患者”，在一个月里，做了七次HIV检测，都是阴性结果。这些病患描述的共同特征是“骨头疼、肌肉痛、舌头发白、免疫力低下，有的甚至走路，骨关节都能发出咔咔的响声”，多数有不洁的性接触。6、抑郁性神经症/恶劣心境1）尖锐而长久心理冲突带来懊丧和无能为力感。2）不存在内源性抑郁的特征性症状：精神运动迟滞、体重下降、早醒、罪恶感。3）没有类似抑郁发作和完全缓解的既往史，没有躁狂史。4）心情低落的背景上有持续存在的心理冲突。5）明显的神经症性症状，解除器质性病变。6）病前大多有人格缺陷。7）病程至少持续两年，多年不愈。轻度抑郁症的临床相心情低落的程度必需达到使心理功能下
12、降或社会功能受损，而且持续两周以上，才能诊断为抑郁症。抑郁的六个主要表现：1、爱好的减退甚至丢失2、对前途悲观悲观3、无助感4、感到精神乏累5、自我评价下降6、感到生活或生命本身没有意义刘某从小听话、听从、独立性差，“高考”落榜后曾找了一份工作，比较满足，但后来父母认为不好而将工作辞掉，两年来自费在某职业高校的一个“热门”专业学习。表面上看刘某似乎很努力、很珍惜这一学习机会。事实上刘某对接着读书并无爱好，也不宠爱所学的专业，学习只是为了让父母满足。对于刘某，读书已成为一种精神负担，而且越来越重。两年来刘某心情抑郁寡欢，觉得活着没有意思，近来食欲睡眠较差，觉得精力不济。对于学习没有爱好，每逢考试
13、即惊惶焦虑，有大难临头的感觉。难以集中留意力复习功课，常伴头痛、失眠。尽管考试尚能及格，觉得自己没用，成果太差，对不起父母。近几个月来常因头痛而缺课，对此特别担忧、自责。三、神经症诊断的留意事项四、神经症诊断的整体思路其次单元 识别其他常见精神障碍一、国内外三种主要诊断标准l编制于19952000年，参考了ICD10和DSM-l每种精神障碍的描述包括【定义】、【症状标准】、【严重标准】、【病程标准】、【排除标准】、【说明】六项l美国精神病学会（APA）的诊断与统计手册 第四版l五轴诊断系统：主要诊断、智能及人格障碍、生理疾病、社会心理及环境问题、功能的整体评估国际疾病分类标准，其中第五卷是精神
14、与行为障碍的诊断标准CCMD-3CCMD-3DSM-DSM-ICD-10ICD-10二、ICD-10中的有关内容第三单元 常见人格障碍的特点ICD10指出人格障碍有三个要素：早年起先，于童年或少年起病人格的一些方面过于突出或显著增加，导致坚固和长久的适应不良对病人带来苦痛或贻害四周常见人格障碍的特征一般状况：张某，男，二十五岁。“在读书时，我对任何人、包括班里任何同学，甚至自己的父亲，不管他们做什么事，说什么话，我都从心里怀疑。我为什么要信任他们呢？假如信任他们，说不定哪天他们就会利用我的信任加害于我。这不是，最近我就被人利用了，可以说是毫无理由的，我被调离机关去一个下属公司当了一名一般工作人
15、员。为什么要调离我？我断定有人搞鬼，他们确定嫉妒我的才能，我为此感到愤愤不平，我觉得领导这样对我实在是很不公允。机关领导说我始终搞不好同事关系，给我支配工作我的异议总是很多。我为什么要理那些人呢？我已给上级部门写信，直述了我所蒙受的耻辱，并且直述了我对那个领导的看法，我非把他搞垮不行。我女挚友还不让我这样做呢！她劝我算了，我不听，她就说我有病，我有什么问题，我看是她变心了。我始终都留意到，她每次来单位，看我的那个领导的眼神都很特殊。假如他们俩真有什么，我就更是与他们没完。”其次节 识别病因生物学因素：躯体疾病、性别、年龄社会性因素：生活事件，人际关系、生存环境、社会文化心理因素/认知因素第一单
16、元 引发心理问题的生物学因素一、生理功能与心理活动关系二、常见躯体疾病导致心理行为异样三、生物年龄的影响四、性别因素其次单元 社会性因素一、确定生活事务、社会支持系统及生存环境二、临床表现与事务关系三、社会文化因素与心理障碍关系留意：应激源、发生频度、认知评价及风俗习惯第三单元 心理/认知因素1、错误认知或错误观念2、对现实问题有无误会或错误评价3、新、旧观念冲突或对人、事的长久偏见4、记忆中长久的负性心情记忆5、反逻辑性思维和不良的归因倾向6、阅历系统中存在的不利因素7、价值观的偏离8、心理发育停滞分为两类：学问性的认知偏差，特性认知偏差（思维方式）留意事项影响认知评价的某些因素1、来自童年
17、的固定信念2、来自以往生活中的挫折和苦痛阅历3、留意负性自动想法对认知评价的影响男性，40岁，高校营销专业毕业。求助目的：希望解除一种怪想法。求助者28岁结婚，婚后9年，发觉爱人有了外遇，然后离婚。离婚这件事对求助者刺激很大，求助者一个人孤寂地生活了两年多，就在这个期间，不知什么时候突然产生了一个想法，觉得只要男女在一起说话，就觉得内容确定不正值，后来一上街看到一男一女单独在一起时就觉得，要么是夫妻，要么是恋人，假如年岁大些，又不象夫妻的便确定是在搞不正常关系。再往后，只要见到一男一女在一起，求助者心里就想，这俩人不是正经人。有时在单位，看到办公室有一男一女坐在那儿，心里也产生这种想法。但从来
18、不争论任何人，这种想法也没对别人说过，只是求助者自己这么想，想到这种事的时候很生气，也企图变更自己这种习惯，但都失败了，所以常常一人呆在家里不出门，免得看到这种状况难过。求助者后来又结过一次婚，因为这种想法，不情愿让妻子和别的男人说话，对此她很有看法，后来又离了婚，求助者也怕再产生麻烦，至今孤身一人。最近有同事建议求助者再结婚，又怕这毛病影响感情，所以想先解决这个毛病，然后再说结婚的事。求助者自幼身体健康，家庭中未发生过重大变故。诞生于高级学问分子家庭，家庭教化严格，因此养成了较为内向的性格，不善言谈，宠爱安静，很少与同伴玩耍、作游戏，从小学到高校，学习成果很好，始终名列前茅。诊断及依据本案例
19、最可能的诊断是：强迫性神经症。诊断的依据是：1、求助者的症状不是由躯体疾病引起的；2、依据区分正常与异样的心理学三原则、有自知力，能够主动求医解除精神病性问题；3、求助者的问题不是由现实刺激引起的，心理冲突已变形；4、主导症状是强迫观念；病程两年多，持续时间较长；精神负担重，内心苦痛；内容充分泛化，社会功能已经严峻受损；依据许又新的神经症临床评定方法，总分已超过6分，可以确诊为神经症。该求助者出现上述问题的缘由生物因素：男性、40岁社会因素：（1）家庭教化的缘由，诞生于高级学问分子家庭，家庭教化严格；（2）负性生活事务的影响：离异两次；（3）很少与人沟通，独来独往，缺乏社会支持系统的帮助。心理因素：（1）性格内向；（2）认知错误：对现实问题的误会，认为一男一女在一起就有问题；（3）长久的负性心情记忆：前妻有外遇导致离婚（4）缺乏解决问题的有效行为模式精神障碍的等级诊断系统等级诊断：将精神障碍按症状严峻性或特异性划分等级，优先考虑高度级精神障碍的诊断恐怖性神经症焦虑性神经症神经衰弱强迫性神经症疑病性神经症器质性精神障碍精神分裂症人格障碍神经症心境障碍诊断技能须要驾驭的内容初诊接待初步诊断鉴别诊断 原因 分析三级二级