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1、呼吸道管理与人工气道浙医一院中心监护病房浙医一院中心监护病房 浦其斌浦其斌气道管理保证气道的通畅吸入气的湿化气囊管理呼吸机管道一一、确保气道通畅复苏和生命支持的第一步是确保气道通畅 Heiberg 1874 抬颌畅通气道抬颌畅通气道晋晋葛洪葛洪(284-364)以芦管内其口中至咽，令人嘘之以芦管内其口中至咽，令人嘘之 这是肺进行气体交换的基础方法：手法与体位、口咽管、人工气道上呼吸道解剖图上呼吸道解剖图确保气道通畅确保气道通畅 1、手法与体位、手法与体位确保气道通畅确保气道通畅2、口咽管口咽管确保气道通畅 3、建立人工气道目的：目的：解除气道梗阻解除气道梗阻 爱护气道爱护气道 有利于气道内吸引
2、有利于气道内吸引 进行长时间的机械通气进行长时间的机械通气确保气道通畅 3、建立人工气道危害危害 1 1、人工气道的建立减弱了正常的气道防、人工气道的建立减弱了正常的气道防 御微生物进入下呼吸道的机制御微生物进入下呼吸道的机制 2 2、人工气道的存在使得咳嗽的效率下降、人工气道的存在使得咳嗽的效率下降 3 3、人工气道的存在影响了病人的沟通实力、人工气道的存在影响了病人的沟通实力确保气道通畅确保气道通畅 3 3、建立人工气道、建立人工气道u 方法方法：口插管口插管 鼻插管鼻插管 气管切开气管切开人工气道的建立 鼻插管：病人易耐受，可放置较长的时间，口腔护理方便，插管的管径常受到鼻腔的影响而相对
3、较细，易引起鼻窦炎等并发症 口插管：插管成功率高，但病人不易耐受，口腔护理不易 气管切开：能明显削减死腔，削减呼吸功耗，病人简洁耐受，并可以进食，留置时间可以很长。但是气管切开须要手术完成，创伤较大，有确定的风险 二、吸入气的湿化温度温度37湿度湿度100 含水量含水量44mg/L吸入气湿化吸入气湿化 正常的湿化机制正常的湿化机制 吸入气体湿化的重要性何时须要将吸入气体湿化 氧疗、无创通气、人工气道鼻插管、口插管、气管切开 吸入气体湿化不充分的后果 气道湿化的重要性 气体湿化不足可以引起：破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基膜破坏气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性痰（血
4、）痂湿化的实现 湿化器 (加热 非加热)热湿交换器(HME)雾化气管内滴注加热湿化器加热湿化器将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。非加热湿化器非加热湿化器(鼓泡式鼓泡式)雾化加湿u利用射流原理将水滴利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目气道而达湿化气道的目的。的。u与加热蒸汽湿化相比，与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温
5、度蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度无关，颗粒越多，密度越大。度越大。热湿交换器(人工鼻)u通过呼出气体中的热量通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在确定加热和加湿，因此在确定程度上能对吸入气体进行程度上能对吸入气体进行加温顺湿化，削减呼吸道加温顺湿化，削减呼吸道失水。失水。u不适于痰多粘或气道不适于痰多粘或气道有出血的病人有出血的病人湿化液选择蒸馏水 生理盐水 0.45%氯化钠溶液 5%氯化钠溶液-糜蛋白酶稀释液 三、三、气囊护理和痰痂的预防气囊护理和痰痂的预防气囊管理与气囊管理与VAPVAPu口咽部
6、的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸道引起HAP与VAP的重要途径 气囊护理 气囊压力气囊压力3周）周）2、带来的问题、带来的问题Discontinuation:脱机以评估为目的，每日的脱脱机以评估为目的，每日的脱机试验机试验 二、通气模式与脱机二、通气模式与脱机脱机技术包括：自主呼吸试验（脱机技术包括：自主呼吸试验（SBTsSBTs）、同步）、同步间隙指令通气（间隙指令通气（SIMVSIMV）、压力支持通气（）、压力支持通气（PSV)PSV)1 1、SBTSBT脱机包括：脱机包括：T T管呼吸、低水平的管呼吸、低水平的连续气道连续气道 正压（正压（CPAP)CP
7、AP)以及低水平的压力支持（以及低水平的压力支持（PSV)PSV)2 2、压力支持脱机：渐渐降低压力支持、压力支持脱机：渐渐降低压力支持水平水平 3 3、SIMVSIMV脱机：渐渐降低指令通气的频脱机：渐渐降低指令通气的频率率 4 4、无创通气技术（、无创通气技术（NIPPV)NIPPV)等等 1 1、自主呼吸试验、自主呼吸试验(SBT)(SBT)SBTSBT的干脆性：能供应一个直观的评估途径，明的干脆性：能供应一个直观的评估途径，明确病人无通气支持时的表现确病人无通气支持时的表现SBTSBT的平安性：不会造成不良后果，只要能在病的平安性：不会造成不良后果，只要能在病人不能耐受时马上终止人不能
8、耐受时马上终止SBTSBT的可能的副作用：呼吸肌负荷过高，引起疲的可能的副作用：呼吸肌负荷过高，引起疲惫。但这常在惫。但这常在SBTSBT的早期出现（最初几分钟），的早期出现（最初几分钟），应留意试验刚起先阶段的亲密监测应留意试验刚起先阶段的亲密监测SBTSBT的有效性：探讨表明，能耐受的有效性：探讨表明，能耐受3030120min 120min SBTSBT的病人，至少的病人，至少7777以上的病人都能顺当脱机以上的病人都能顺当脱机1 1、SBTSBT脱机脱机 T T管试验管试验是是SBTSBT试验中最传统、常用的方法试验中最传统、常用的方法目的：目的：1 1、作为脱机推断的短暂试验，持续时
9、、作为脱机推断的短暂试验，持续时间为间为3030120min120min。2 2、作为呼吸机依靠病人的、作为呼吸机依靠病人的逐步脱机方法，渐渐延长逐步脱机方法，渐渐延长SBTSBT时间（常在白天时间（常在白天进行）进行）留意事项：通过雾化对吸入气体进行湿化可使留意事项：通过雾化对吸入气体进行湿化可使得气道反应性高的病人出现气道痉挛。人工鼻得气道反应性高的病人出现气道痉挛。人工鼻的运用可以增加气道阻力。举荐运用低阻力的的运用可以增加气道阻力。举荐运用低阻力的（Pass-overPass-over型湿化器供应加温加湿的气体）型湿化器供应加温加湿的气体）1 1、SBTSBT脱机脱机 CPAPCPAP
10、SBTSBT脱机时脱机时CPAPCPAP设置水平常为设置水平常为5cmH2O5cmH2OCPAPCPAP的支持者认为，它能使病人维持一个与拔的支持者认为，它能使病人维持一个与拔管后相同的功能残气量水平。如管后相同的功能残气量水平。如COPDCOPD病人，由病人，由于人工气道的存在使病人不能限制呼气（如缩于人工气道的存在使病人不能限制呼气（如缩唇呼吸），而低水平的唇呼吸），而低水平的CPAPCPAP能维持小气道的开能维持小气道的开放。对于婴幼儿放。对于婴幼儿CPAPCPAP能代替声门下压能代替声门下压对于很多病人，并没有证据表明对于很多病人，并没有证据表明CPAPCPAP在在SBTSBT时是时是
11、有益的，而对于严峻左心衰竭的病人，病人可有益的，而对于严峻左心衰竭的病人，病人可能耐受能耐受CPAPCPAP试验，但可能在拔管后出现充血性试验，但可能在拔管后出现充血性心力衰竭心力衰竭 1 1、SBTSBT脱机脱机 PSVPSV(low)(low)SBTSBT脱机时脱机时PSVPSV常设置为常设置为5 58cmH2O8cmH2OPSV(low)PSV(low)脱机方式的支持者认为它能克服脱机方式的支持者认为它能克服SBTSBT时人工气道引起的气道阻力增加时人工气道引起的气道阻力增加但有探讨表明，拔管后与插管时的气道阻力相但有探讨表明，拔管后与插管时的气道阻力相当，缘由是插管病人常伴有上呼吸道的
12、炎症和当，缘由是插管病人常伴有上呼吸道的炎症和水肿水肿留意：人工气道引起的阻力增加受诸多因素影留意：人工气道引起的阻力增加受诸多因素影响，包括病人的吸气流速、插管的内径、插管响，包括病人的吸气流速、插管的内径、插管的方式、插管内的分泌物。可见，很难用一个的方式、插管内的分泌物。可见，很难用一个合适的压力支持水平来补偿插管引起的阻力增合适的压力支持水平来补偿插管引起的阻力增加加SBTSBT脱机脱机总结总结SBTSBT的有效性：探讨表明，能耐受的有效性：探讨表明，能耐受3030120min 120min SBTSBT的病人，至少的病人，至少7777以上的病人都能顺当脱机以上的病人都能顺当脱机有探讨
13、表明，用有探讨表明，用T T管或管或7cmH2O7cmH2O的的PSVPSV进行自主呼进行自主呼吸试验，两者的脱机结果相像吸试验，两者的脱机结果相像假如运用诸如人工鼻这一类的湿扮装置，一个假如运用诸如人工鼻这一类的湿扮装置，一个低水平的压力支持来克服这些装置引起的高阻低水平的压力支持来克服这些装置引起的高阻力和增加的死腔量是有必要的力和增加的死腔量是有必要的2 2、压力支持（、压力支持（PSV)PSV)脱机脱机PSV可以供应一个完全的或部分的通气支持，可以供应一个完全的或部分的通气支持，降低降低PSV水平后，病人就须要更多的吸气努力水平后，病人就须要更多的吸气努力来维持每分通气量来维持每分通气
14、量PSV脱机即是在病人能耐受的前提下，渐渐降脱机即是在病人能耐受的前提下，渐渐降低压力支持水平低压力支持水平当当PSV减至一个较低的水平（减至一个较低的水平（510cmH2O）就可以考虑脱机就可以考虑脱机2 2、压力支持（、压力支持（PSV)PSV)脱机脱机应用应用PSVPSV时应留意：时应留意：1 1、PSVPSV是流速切换模式，是流速切换模式，当出现漏气、病人高气道阻力、高顺应性时当出现漏气、病人高气道阻力、高顺应性时（如（如COPDCOPD时的长时间常数），可以出现吸气时时的长时间常数），可以出现吸气时间的延长。可使病人出现主动呼气，增加呼吸间的延长。可使病人出现主动呼气，增加呼吸作功作
15、功对策：应用低水平的对策：应用低水平的PSVPSV、应用压控模式代替、应用压控模式代替PSVPSV、应用可以调整呼气触发灵敏度的呼吸机、应用可以调整呼气触发灵敏度的呼吸机3 3、SIMVSIMV脱机脱机SIMVSIMV通气模式是指令通气（容控或压控）和通气模式是指令通气（容控或压控）和PSVPSV的结合的结合SIMVSIMV脱机是指渐渐降低指令通气的频率脱机是指渐渐降低指令通气的频率,以致以致病人须要更多的自主吸气努力来维持每分通气病人须要更多的自主吸气努力来维持每分通气量。其本意是让呼吸肌在指令通气时得到休息，量。其本意是让呼吸肌在指令通气时得到休息，在自主在自主PSVPSV通气时得到熬炼。
16、通气时得到熬炼。但事实上，在但事实上，在SIMVSIMV进行指令通气送气时，呼吸进行指令通气送气时，呼吸肌并没有如预想的进行休息，甚至可以发生呼肌并没有如预想的进行休息，甚至可以发生呼吸对抗，引起呼吸肌疲惫吸对抗，引起呼吸肌疲惫4、其它脱机技术其它脱机技术无创通气技术（无创通气技术（NPPV)NPPV)容量支持（容量支持（Volume control)Volume control)自动导管补偿（自动导管补偿（ATC)ATC)适应性支持通气（适应性支持通气（ASV)ASV)三、几种脱机技术的比较三、几种脱机技术的比较至今还没有指导我们选择何种脱机技术的结论至今还没有指导我们选择何种脱机技术的结论性探讨性探讨有两个前瞻性、随机的限制临床探讨表明有两个前瞻性、随机的限制临床探讨表明2/3的的病人在首次的病人在首次的T管试验后就能顺当脱机拔管，管试验后就能顺当脱机拔管，运用运用T管试验或管试验或PSV方式，对结果（机械通气方式，对结果（机械通气持续时间）并无明显差异持续时间）并无明显差异T管试验和管试验和PSV脱机两者均优于脱机两者均优于SIMV脱机脱机NIPPV有着广泛的运用前景，特殊对于有着广泛的运用前景，特殊对于COPD病人的机械通气撤离病人的机械通气撤离