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1、其次十二章 抗心律失常药 Antiarrhythmic drugs心律失常：是心动节律和频率的异样，是一类严峻的心脏疾病。心律失常：是心动节律和频率的异样，是一类严峻的心脏疾病。心律失常对循环的影响：心律失常对循环的影响：1.心率变更：心动过速心率变更：心动过速舒张期短舒张期短冠脉供血冠脉供血；心动过缓心动过缓心搏量心搏量外周重要脏器供血外周重要脏器供血；2.心动规律变更：房室收缩不协调、传导阻滞等心动规律变更：房室收缩不协调、传导阻滞等心室充盈量心室充盈量3.心脏收缩功能丢失：房颤心脏收缩功能丢失：房颤心室舒张期充盈量心室舒张期充盈量心搏量心搏量；室颤室颤功能上等于停搏。功能上等于停搏。心肌
2、组织的电生理特性心肌组织的电生理特性兴奋性兴奋性自律性自律性传导性传导性静静息息电电位位水水平平阈阈电电位位水水平平引起引起0期去极化的离子通道性状期去极化的离子通道性状4期自动除极的速度期自动除极的速度最大舒张电位的水平最大舒张电位的水平阈电位水平阈电位水平结构因素结构因素生理因素生理因素动作电位动作电位0期除极速度和幅度期除极速度和幅度邻近部位膜的兴奋性邻近部位膜的兴奋性电生理电生理特性特性心脏的电生理学基础心脏的电生理学基础按动作电位特征可分为两大类：按动作电位特征可分为两大类：心房肌心房肌快反应细胞快反应细胞心室肌心室肌浦肯野细胞浦肯野细胞慢反应细胞慢反应细胞窦房结窦房结房室结房室结
3、工作细胞自律细胞安静时膜电位稳定4期自动去极化 Phase 4 Spontaneous Depolarization静息电位最大复极电位Maximal Repolarization Potential工作细胞的跨膜电位及其离子机制工作细胞的跨膜电位及其离子机制1、静息电位和动作电位静息电位和动作电位RestingPotentialandActionPotential人和哺乳类动物心室肌的静息电位约人和哺乳类动物心室肌的静息电位约为为-90mV阈电位阈电位ThresholdPotential：-70mV(1)去极化期去极化期Depolarization(0期期 Phase 0)(2)快速复极初期
4、快速复极初期Early Phase of Rapid Repolarization (l期期 Phase 1)(3)平台期平台期Plateau(2期期Phase2)：心肌动作电位的特征心肌动作电位的特征(4)快速复极末期快速复极末期TerminalPhaseofRapidRepolarization(3期期Phase3)(5)静息期静息期RestingPhase(4期期Phase4)心肌细胞主要的跨膜离子电流心肌细胞主要的跨膜离子电流离子电流离子电流主要作用主要作用内向离子电流内向离子电流钠电流（钠电流（INa）快反应细胞快反应细胞0期去极化期去极化T型钙电流（型钙电流（ICa-T）参与参与0
5、期去极化期去极化参与参与P细胞后段细胞后段4期自动去极化期自动去极化起搏钙电流（起搏钙电流（If，主要由，主要由Na+负载负载快反应细胞平台期快反应细胞平台期慢反应细胞慢反应细胞0期去极化期去极化触发肌浆网释放触发肌浆网释放Ca2+钠钠-钙交换电流钙交换电流（INaCa）膜内膜内Ca2+的稳定的稳定一过性内向电流一过性内向电流（Iti）延迟性后除极延迟性后除极钠电流（钠电流（INa）快反应细胞快反应细胞0期去极化期去极化L型钙电流（型钙电流（ICa-L）浦肯野细胞浦肯野细胞4期自动去极化期自动去极化参与参与P细胞细胞4期自动去极化期自动去极化心肌细胞主要的跨膜离子电流心肌细胞主要的跨膜离子电流
6、离子电流离子电流主要作用主要作用外向离子电流外向离子电流钠电流（钠电流（INa）快反应细胞快反应细胞0期去极化期去极化延迟整流电流（延迟整流电流（IK，主要由，主要由K+负载负载快反应细胞快反应细胞2、3期复极化期复极化慢反应细胞慢反应细胞3期复极期复极参与浦肯野细胞参与浦肯野细胞4期自动去极化期自动去极化是是P细胞自动去极化的主要因素细胞自动去极化的主要因素一过性外向钾电流（一过性外向钾电流（If，主要由，主要由K+负载负载快反应细胞快反应细胞1期复极化期复极化泵电流（泵电流（Ip）参与形成静息电位超速压抑参与形成静息电位超速压抑ATP依从性钾电流依从性钾电流（IKATP）延迟性后除极延迟性
7、后除极内向整流电流（内向整流电流（IK1）快反应细胞静息电位快反应细胞静息电位快反应细胞快反应细胞2、3期复极化期复极化乙酰胆碱激活的钾电流乙酰胆碱激活的钾电流（IK-Ach）超极化超极化2、离子机制、离子机制IonicMechanisms(1)静息电位产朝气理静息电位产朝气理a.钾平衡电位钾平衡电位K+EquilibriumPotential：主主要机制要机制b.钠内向背景电流钠内向背景电流INa,bc.生电性钠生电性钠-钾泵外向电流钾泵外向电流Ip静息静息电位位产朝气理朝气理Na+Na+(2)动作电位产朝气制动作电位产朝气制0期：期：阈电位阈电位ThresholdPotential(约为约
8、为-70mV)Na+内流，形成快钠内向电流内流，形成快钠内向电流INa再生性循环再生性循环RegenerativeCycleNa+通道特征：通道特征：a.激活、失活、复活快，故又称快激活、失活、复活快，故又称快Na+通道通道FastNa+Channel快反应细胞快反应细胞FastResponseCells快反应电位快反应电位FastResponsePotentialb.对对Na+具高度选择性具高度选择性c.电位依从性，电位依从性，TP-70mVd.可被可被Tetrodotoxin(TTX)阻断阻断1期：期：Na+内流停止内流停止短暂的短暂的K+外向电流外向电流,瞬时性外向离子电流，瞬时性外向离
9、子电流，TransientOutwardCurrent,Ito2期期：内向电流内向电流(Ca2+内流为主和微弱的内流为主和微弱的Na+内流内流)K+外向电流（外向电流（IK）Ca2+通道特征通道特征：激活、失活、复活慢，故又称慢激活、失活、复活慢，故又称慢Ca2+通道通道SlowCa2+Channel对对Ca2+具有相对选择性具有相对选择性电位依从性：电位依从性：TP-40mV可被可被Mn2+和多种和多种Ca2+阻断剂阻断阻断剂阻断3期：期：Ca2+通道完全失活通道完全失活K+外流渐渐递增，再生性外流渐渐递增，再生性K+外流外流RegenerativeK+OutwardCurrent4期期：钠
10、钾泵钠钾泵Na+-K+Pump钠钙交换钠钙交换Na+-Ca2+Exchange钙泵钙泵Ca2+Pump自律细胞的跨膜电位及其离子机制自律细胞的跨膜电位及其离子机制窦房结窦房结浦肯野细胞浦肯野细胞窦房结细胞窦房结细胞IK If激活激活ICa（T）激活ICa（L）激活浦肯野细胞浦肯野细胞If 激活激活IK 膜反应性与传导速度膜反应性与传导速度是心肌细胞在不同电位水平受到刺激后所是心肌细胞在不同电位水平受到刺激后所表现的除极反应表现的除极反应是确定传导速度的主要因素是确定传导速度的主要因素有效不应期有效不应期(ERP)心肌细胞一次兴奋过程中，由心肌细胞一次兴奋过程中，由0期起先到期起先到3期膜内电位
11、复原到期膜内电位复原到-60mV这一段不能再产这一段不能再产生动作电位的时期，称为有效不应期生动作电位的时期，称为有效不应期其缘由是这段时间内膜电位确定值太低，其缘由是这段时间内膜电位确定值太低，Na+通道完全失活，或刚刚起先复活，但还通道完全失活，或刚刚起先复活，但还远远没有复原到可以被激活的备用状态的远远没有复原到可以被激活的备用状态的原因原因不应期与动作电位时程不应期与动作电位时程+20 0-20-40-60-80-1001230动作电位时程动作电位时程绝对不应期绝对不应期有效不应期有效不应期相对不应期相对不应期超常期超常期心脏传导系统心脏传导系统反映在左右两反映在左右两心房的去极化心房
12、的去极化过程过程 代表左右两心室去代表左右两心室去极化过程的电位变极化过程的电位变更更 反映心室复极（心室肌反映心室复极（心室肌细胞细胞3期复极）过程中期复极）过程中的电位变更的电位变更 房室传导时间房室传导时间 代表心室起先兴奋去极到完代表心室起先兴奋去极到完全复极到静息状态的时间全复极到静息状态的时间 代表心室各部分心肌细胞均代表心室各部分心肌细胞均处于动作电位的平台期处于动作电位的平台期 心电图心电图心律失常心律失常 概述概述 心律失常是由冲动形成异样和冲动传心律失常是由冲动形成异样和冲动传导异样所引起导异样所引起窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐冲
13、动传导异样冲动传导异样被动性被动性主动性主动性：逸搏与逸搏心律：逸搏与逸搏心律早搏早搏非阵发性与阵发性心动过速非阵发性与阵发性心动过速扑动与抖动扑动与抖动生理性传导障碍：干扰与脱节生理性传导障碍：干扰与脱节病理性传导障碍病理性传导障碍窦房阻滞窦房阻滞房内阻滞房内阻滞房室阻滞房室阻滞室内阻滞室内阻滞意外传导意外传导捷径传导捷径传导异位心律异位心律冲动起源异样冲动起源异样心心律律失失常常心律失常发生的电生理机制心律失常发生的电生理机制冲动形成异样冲动形成异样自律性异样自律性异样后除极与触发活动后除极与触发活动冲动传导异样冲动传导异样传导阻滞传导阻滞折返折返触发活动和后除极触发活动和后除极触发活动（
14、触发活动（triggeredactivity）:指冲动的形成是由于指冲动的形成是由于紧接着一个动作电位后的其次次阈值除极化即后除紧接着一个动作电位后的其次次阈值除极化即后除极所造成。极所造成。后除极（后除极（afterdepolarization）：是在动作电位）：是在动作电位0相相除极后，发生于复极过程中或复极后的一种除极，除极后，发生于复极过程中或复极后的一种除极，其振幅小，频率较快，膜电位往往呈振荡性波动，其振幅小，频率较快，膜电位往往呈振荡性波动，一旦达到阈电位，易引起异样冲动，即触发活动一旦达到阈电位，易引起异样冲动，即触发活动早后除极：发生在早后除极：发生在2、3相复极中相复极中滞
15、后除极：发生在滞后除极：发生在4相复极中相复极中早后除极早后除极(ealyafterdepolarization)特点：特点：.是在心肌尚未完全复极时出现的除极，多出现于是在心肌尚未完全复极时出现的除极，多出现于2相相或或3相；相；.主要由主要由Ca2+内流增多所引起；内流增多所引起；.最大舒张电位水平较高（确定值较小最大舒张电位水平较高（确定值较小),除极频率快，除极频率快，振幅小。振幅小。C早后除极与触发活动早后除极与触发活动ABAB 1000ms 60/min 750ms80/min迟后除极与触发活动迟后除极与触发活动迟后除极迟后除极(delayedafterdepolarization
16、)特点：特点：.发生在完全复极之后的发生在完全复极之后的4相中（舒张早期）；相中（舒张早期）；.是细胞内是细胞内Ca2+过多诱发短暂过多诱发短暂Na+内流所引起；内流所引起；.最大舒张电位水平较低（负值大最大舒张电位水平较低（负值大),除极振幅较大。除极振幅较大。early afterdepolarization,EAD23mVt早后除极早后除极：心肌尚未完全复极时出现的除极，多出现在2、3 相中，APD过度延长时易发生，以尖端扭转型心动过速多见。delayed afterdepolarization (DAD)triggered activity44mVt迟后除极迟后除极：出现在完全复极后的
17、4相。是由于细胞内Ca2+超载，而引起短暂Na+内流所致。诱发因素有强心苷中毒、心肌缺血、细胞外高钙等。冲动传导异样冲动传导异样单向传导阻滞：由于心肌某一部分不应期单向传导阻滞：由于心肌某一部分不应期异样延长，使与邻近细胞不应期不一样，异样延长，使与邻近细胞不应期不一样，或由病变引起的传导递减所致。或由病变引起的传导递减所致。折返激烈（折返激烈（reentrantexcitation）：）：指一次冲指一次冲动下传后，又可顺着另一环形通路折回再动下传后，又可顺着另一环形通路折回再次兴奋原已兴奋过的心肌次兴奋原已兴奋过的心肌A21正常冲动传导正常冲动传导B单向阻滞区单向阻滞区21单向阻滞和折返单向
18、阻滞和折返浦氏纤维末梢正常冲动传导、单向阻滞和折返形成浦氏纤维末梢正常冲动传导、单向阻滞和折返形成正常冲动传导正常冲动传导ABC折返激烈的形成机制折返激烈的形成机制ABC单向传导阻滞发生原理单向传导阻滞发生原理1.1.存在着递减性传导区存在着递减性传导区 2.2.心电活动的不均衡性心电活动的不均衡性 抗心律失常药的基本电生理学作用机制：抗心律失常药的基本电生理学作用机制：（针对起源异样：）（针对起源异样：）1降低自律性：降低自律性：促促进进3相相K+外外流流-增增加加最最大大舒舒张张电电位位-使使其其远远离离阈阈电电位位-自律性自律性抑抑制制快快反反应应细细胞胞4相相Na+内内流流-降降低低4
19、相相去去极极斜斜率率-自自律性律性抑抑制制慢慢反反应应细细胞胞4相相Ca2+内内流流-降降低低4相相去去极极斜斜率率-自律性自律性2削减后除极与触发活动：削减后除极与触发活动：早后除极：早后除极：Ca2+内流内流所致所致钙拮抗药钙拮抗药迟后除极：细胞内迟后除极：细胞内Ca2+过多过多和短暂和短暂Na+内流内流-钙拮抗药钙拮抗药+Na+通道阻滞药通道阻滞药（针对传导异样）：（针对传导异样）：3变更传导速度：变更传导速度：增增加加膜膜反反应应性性改改善善传传导导取取消消单单向向传传导导阻阻滞滞-折折返返激烈激烈；苯苯妥妥英英钠钠:促促K+外外流流-最最大大舒舒张张电电位位-与与阈阈电电位位距距离离
20、-传导传导；减减弱弱膜膜反反应应性性-减减慢慢传传导导-使使单单向向传传导导阻阻滞滞变变为为双双向向传导阻滞传导阻滞-折返激烈折返激烈；奎尼丁：抑制奎尼丁：抑制Na+内流内流-Vmax-传导传导4延长或相对延长有效不应期延长或相对延长有效不应期(使使ERP/APD比值比值)ERP APD-（确定延长）（确定延长）奎奎尼尼丁丁：抑抑制制Na+通通道道-复复原原重重新新开开放放的的时时间间延延长长-冲冲动将有动将有更多机会落入更多机会落入ERP中中-消退折返；消退折返；ERP APD-（相对延长）（相对延长）利利多多卡卡因因：促促进进K+外外流流 抑抑制制Na+内内流流APD缩缩短短，相相对对延长
21、延长ERP抗心律失常药物的基本作用机制抗心律失常药物的基本作用机制降低自律性降低自律性削减后除极削减后除极消退折返消退折返降低动作电位降低动作电位4相斜率相斜率提高动作电位的发生阈值提高动作电位的发生阈值增加最大复极电位增加最大复极电位削减迟后除极：钠通道、钙通道阻滞削减迟后除极：钠通道、钙通道阻滞药药削减早后除极：缩短削减早后除极：缩短APD的药物的药物变更传导性变更传导性延长延长ERP延长动作电位时程延长动作电位时程相对延长相对延长ERP确定延长确定延长ERPERP均一化均一化加快传导，取消单向阻滞加快传导，取消单向阻滞减慢传导，变单向阻滞为双向阻滞减慢传导，变单向阻滞为双向阻滞降低相斜率
22、降低相斜率提高阈电位提高阈电位增大最大舒张电位增大最大舒张电位延长动作电位时程延长动作电位时程降低自律性的四种方式降低自律性的四种方式如何才能削减异位如何才能削减异位起搏活动、消退折起搏活动、消退折返？返？阻滞钠通道阻滞钠通道拮抗心脏的交感效应拮抗心脏的交感效应调整钾通道，适度延长有效不应期调整钾通道，适度延长有效不应期阻滞钙通道阻滞钙通道抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类I类：钠通道阻滞药类：钠通道阻滞药II类：类：肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药III类：延长动作电位时程药类：延长动作电位时程药IV类：钙通道阻滞药类：钙通道阻滞药抗心律失常药分类抗心律失常药分类类：钠通道阻滞药类：钠
23、通道阻滞药a：适度阻滞钠通道适度阻滞钠通道，降低动作电位，降低动作电位0相上升速率，不同相上升速率，不同程度程度抑制心肌细胞膜抑制心肌细胞膜K+、Ca2+通透性，延长复极过程。通透性，延长复极过程。奎尼丁奎尼丁、普鲁卡因胺普鲁卡因胺b：轻度阻滞钠通道轻度阻滞钠通道，轻度降低动作电位，轻度降低动作电位0相上升速率，相上升速率，促进促进K+外流外流，降低自律性，缩短或不影响动作电位时程。，降低自律性，缩短或不影响动作电位时程。苯妥英钠苯妥英钠、利多卡因利多卡因c：明显阻滞钠通道明显阻滞钠通道，显著降低动作电位，显著降低动作电位0相上升速率和相上升速率和幅度，减慢传导性的作用最为明显。幅度，减慢传导
24、性的作用最为明显。普罗帕酮普罗帕酮、氟卡尼氟卡尼类：类：肾上腺受体拮抗药肾上腺受体拮抗药阻断心脏阻断心脏受体，抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、受体，抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠电流和钠电流和L-型钙电流增加，表现为减慢型钙电流增加，表现为减慢4相除极速率相除极速率而降低自律性，降低动作电位而降低自律性，降低动作电位0相上升速率而减慢传相上升速率而减慢传导性。导性。普萘洛尔普萘洛尔类：延长动作电位时程药类：延长动作电位时程药抑制多种钾电流，延长抑制多种钾电流，延长APD和和ERP，对动作电位幅，对动作电位幅度和去极化速率影响小。度和去极化速率影响小。胺碘酮胺碘酮类：钙通道阻滞药类：钙通道阻
25、滞药抑制抑制L-型钙电流，降低窦房结自律性，减慢房室结型钙电流，降低窦房结自律性，减慢房室结传导。传导。维拉帕米维拉帕米、地尔硫卓地尔硫卓类：钠通道阻滞药类：钠通道阻滞药a：适度阻滞钠通道适度阻滞钠通道，降低动作电位，降低动作电位0相上相上升速率，不同程度升速率，不同程度抑制心肌细胞膜抑制心肌细胞膜K+、Ca2+通透性，延长复极过程。通透性，延长复极过程。代表药物：代表药物：奎尼丁奎尼丁、普鲁卡因胺普鲁卡因胺奎尼丁奎尼丁(quinidine)药理作用药理作用自律性：降低（快反应细胞）自律性：降低（快反应细胞）传导性：减慢（快反应细胞）传导性：减慢（快反应细胞）APD和和ERP：延长：延长对对E
26、CG的影响：使的影响：使Q-T间期延长和间期延长和QRS波波增宽增宽对血流淌力学的影响：负性肌力作用对血流淌力学的影响：负性肌力作用对植物神经的作用：抗胆碱作用、阻断外对植物神经的作用：抗胆碱作用、阻断外周周血管血管-受体作受体作用用奎尼丁对心室肌动奎尼丁对心室肌动作电位、单极电图作电位、单极电图（中）及（中）及ERP、APD影响的模式图影响的模式图为正常状况为正常状况给奎尼丁后状给奎尼丁后状况况奎尼丁奎尼丁(quinidine)体内过程体内过程吸取：口服吸取良好，生物利用度吸取：口服吸取良好，生物利用度约约80%分布：血浆蛋白结合率分布：血浆蛋白结合率80%代谢：肝内代谢，代谢产物仍有活代谢
27、：肝内代谢，代谢产物仍有活性性排泄：肾排出排泄：肾排出奎尼丁奎尼丁(quinidine)临床应用临床应用为为广谱广谱抗心律失常药物，抗心律失常药物，适用于房扑、房颤、室上性和室性心律失常适用于房扑、房颤、室上性和室性心律失常治疗房颤时与地高辛合用，治疗房颤时与地高辛合用，防止心室率加快防止心室率加快奎尼丁奎尼丁(quinidine)不良反应不良反应1.胃肠道反应：胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻恶心、呕吐、腹泻2.金鸡纳反应：金鸡纳反应：头痛、头晕、耳鸣、腹泻、恶心、视头痛、头晕、耳鸣、腹泻、恶心、视力模糊等力模糊等3.心脏毒性反应与奎尼丁晕厥心脏毒性反应与奎尼丁晕厥症状：房室、室内传导阻滞、室性
28、心律失症状：房室、室内传导阻滞、室性心律失常（尖端扭转型心动过速）常（尖端扭转型心动过速）4.栓塞栓塞5.扩张血管、减弱心肌收缩力，引起低血压扩张血管、减弱心肌收缩力，引起低血压普鲁卡因胺（普鲁卡因胺（procainamide）是局部麻醉药普鲁卡因的酰胺型化合物是局部麻醉药普鲁卡因的酰胺型化合物对房性心律失常的作用比奎尼丁弱，对室对房性心律失常的作用比奎尼丁弱，对室性心律失常的作用优于奎尼丁性心律失常的作用优于奎尼丁普鲁卡因胺（普鲁卡因胺（procainamide）药理作用药理作用对心肌的干脆作用与奎尼丁相像，对心肌的干脆作用与奎尼丁相像，但无明显阻滞胆碱或但无明显阻滞胆碱或-受体作用受体作用
29、自律性自律性传导性传导性APD和和ERP普鲁卡因胺（普鲁卡因胺（procainamide）临床应用临床应用室性早搏和室性心动过速、心房抖动、室性早搏和室性心动过速、心房抖动、心房扑动心房扑动不良反应不良反应胃肠道反应、心脏毒性、过敏反应胃肠道反应、心脏毒性、过敏反应长期应用可能产生全身性红斑狼疮样症长期应用可能产生全身性红斑狼疮样症状状b类类b：轻度抑制钠内流轻度抑制钠内流：降低：降低0相上升最大速相上升最大速率，减慢传导速度，抑制率，减慢传导速度，抑制4相钠内流，相钠内流，降低自律性降低自律性促钾外流促钾外流：缩短复极过程，缩短：缩短复极过程，缩短APD代表药物：代表药物：利多卡因利多卡因、
30、苯妥英钠苯妥英钠利多卡因（利多卡因（lidocaine）利多卡因是常用的局部麻醉药。静脉给药利多卡因是常用的局部麻醉药。静脉给药是平安、速效和高效的防治急性室性快速是平安、速效和高效的防治急性室性快速性心律失常的药物性心律失常的药物利多卡因（利多卡因（lidocaine）药理作用药理作用选择性作用于房室束浦肯野纤维，具有轻度选择性作用于房室束浦肯野纤维，具有轻度阻滞钠内流和促进钾外流的作用阻滞钠内流和促进钾外流的作用自律性：选择性作用于浦氏纤维，促进自律性：选择性作用于浦氏纤维，促进4相相K+外流外流和抑制和抑制Na+内流内流.传导性：传导性：细胞外高钾时，使单向传导阻滞转为双向传细胞外高钾时
31、，使单向传导阻滞转为双向传导阻滞，消退折返激烈。导阻滞，消退折返激烈。对因受损而部分除极的心肌组织，可消退单对因受损而部分除极的心肌组织，可消退单向传导阻滞和折返激烈向传导阻滞和折返激烈3.APD和和ERP：促进：促进3相相K+外流，缩短浦氏纤维外流，缩短浦氏纤维的的APD和和ERP，ERP相对延长相对延长利多卡因对心室肌动作利多卡因对心室肌动作电位、单极电图（中）电位、单极电图（中）及及ERP、APD影响的模影响的模式图式图为正常状况为正常状况为给利多卡因后状为给利多卡因后状况况利多卡因（利多卡因（lidocaine）体内过程体内过程口服：首关消退明显口服：首关消退明显静注持续时间短，一般用
32、静脉滴注静注持续时间短，一般用静脉滴注肝内代谢肝内代谢利多卡因（利多卡因（lidocaine）临床应用临床应用1.室性心律失常，对室性早搏疗效好室性心律失常，对室性早搏疗效好.2.强心苷强心苷中毒引起的室性或室上性心律失常中毒引起的室性或室上性心律失常.3.急性心肌梗塞引起的室性心律失常为急性心肌梗塞引起的室性心律失常为首选首选药药.利多卡因（利多卡因（lidocaine）不良反应不良反应（1）静滴过快或肝功能不良时，常可）静滴过快或肝功能不良时，常可出现嗜睡、头痛、视觉模糊、感觉异出现嗜睡、头痛、视觉模糊、感觉异样、肌肉抽搐样、肌肉抽搐（2）过量时，亦可产生血压下降、心）过量时，亦可产生血压
33、下降、心率减慢、甚至停博率减慢、甚至停博（3）II度以上房室传导阻滞禁用度以上房室传导阻滞禁用苯妥英钠（苯妥英钠（phenytoinsodium）原为抗癫痫药，对强心苷引起的心律失常有原为抗癫痫药，对强心苷引起的心律失常有治疗作用治疗作用药理作用：与利多卡因相像药理作用：与利多卡因相像临床应用：用于强心苷中毒引起的心律失常临床应用：用于强心苷中毒引起的心律失常美西律（美西律（mexiletinemexiletine）特点：可口服，特点：可口服，F=90%,t1/2F=90%,t1/2为为12h12h药理作用药理作用 作用与利多卡因相像作用与利多卡因相像临床作用临床作用 室室性性心心律律失失常常
34、,特特殊殊是是心心梗梗后后急急性性室室性性心律失常，常用于维持利多卡因的疗效。心律失常，常用于维持利多卡因的疗效。c类类c：明显抑制钠通道，抑制明显抑制钠通道，抑制0相钠内流，抑相钠内流，抑制传导制传导代表药物：代表药物：普罗帕酮普罗帕酮、氟卡尼氟卡尼普罗帕酮（普罗帕酮（propafenone）与普萘洛尔化学结构相像，具有弱的与普萘洛尔化学结构相像，具有弱的-受体拮受体拮抗作用和钙通道阻断作用抗作用和钙通道阻断作用药理作用药理作用自律性：降低浦肯野细胞的自律性自律性：降低浦肯野细胞的自律性传导性：减慢心房、心室、浦肯野纤维的传导性：减慢心房、心室、浦肯野纤维的传导传导性性APD和和ERP：延长
35、：延长普罗帕酮（普罗帕酮（propafenone）临床应用临床应用室上性和室性早搏、室上性和室性心动过速室上性和室性早搏、室上性和室性心动过速不良反应不良反应1.胃肠道反应胃肠道反应2.低血压、房室传导阻滞低血压、房室传导阻滞心电图出现心电图出现QRS波增宽超过波增宽超过20%以上，或以上，或Q-T间期明显延长者，需减量或停药间期明显延长者，需减量或停药氟卡尼氟卡尼（Flecainide）减慢传导作用显著减慢传导作用显著广谱抗心律失常：室上性、室性心广谱抗心律失常：室上性、室性心律失常律失常类：类：肾上腺受体拮抗药肾上腺受体拮抗药竞争性阻断竞争性阻断受体，抑制受体，抑制受体激活所介导受体激活所
36、介导的心脏生理反应的心脏生理反应抑制抑制Na内流，具有膜稳定作用内流，具有膜稳定作用普萘洛尔自律性：自律性：降低窦房结、心房传导纤维及浦肯野纤降低窦房结、心房传导纤维及浦肯野纤维的自律性维的自律性传导速度：传导速度：0相除极速率相除极速率 传导速度传导速度 APD和和ERP:延长房室结延长房室结ERP临床应用临床应用室上性心律失常：房颤、房扑及阵室上性心律失常：房颤、房扑及阵发性室发性室上性心动过速上性心动过速室性心动过速：室早、室速（运动、室性心动过速：室早、室速（运动、心情心情波动所致）波动所致）缺血性心脏病缺血性心脏病类类延长延长APD和和ERP药物药物胺碘酮胺碘酮药理作用：药理作用：可
37、明显地阻滞复极过程，阻断钠、钾、钙通道，可明显地阻滞复极过程，阻断钠、钾、钙通道，阻断阻断及及受体。受体。1.降低自律性降低自律性：窦房结、浦氏纤维等的自律性。窦房结、浦氏纤维等的自律性。与阻滞钠、钙通道及阻断与阻滞钠、钙通道及阻断受体有关。受体有关。2.减慢传导减慢传导：减慢浦氏纤维和房室结的传导速度。减慢浦氏纤维和房室结的传导速度。与阻滞钠、钙通道有关。与阻滞钠、钙通道有关。3.延长延长ERP和和APD：长期用药后，可明显延长心房肌、心室长期用药后，可明显延长心房肌、心室肌肌和和浦浦氏氏纤纤维维的的APD和和ERP，比比其其他他抗抗心心律律失失常常药药物物都都要要明明显。与阻滞钾通道有关。
38、显。与阻滞钾通道有关。胺碘酮胺碘酮临床应用临床应用广广谱谱抗抗心心律律失失常常药药，可可用用于于各各种种室室性性及及室上性心律失常。室上性心律失常。由由于于其其不不良良反反应应，仅仅用用于于顽顽固固性性心心律律失失常常 索他洛尔（sotalol）兼具阻滞K+通道和阻断作用，明显延长APD和ERP。口服吸取快,F=90%100%,无首过消退。用于各种心律失常，不良反应少。阻滞阻滞Ikr，延长不应期但不减慢传导，无负性，延长不应期但不减慢传导，无负性肌力和负性血流淌力学效应。用于房颤复律肌力和负性血流淌力学效应。用于房颤复律和维持窦律，有效且不增加心衰死亡率，左和维持窦律，有效且不增加心衰死亡率，
39、左室功能重度障碍者可用。室功能重度障碍者可用。伊波利特伊波利特(ibutilide)司美利特司美利特(sematilide)多非利特（多非利特（dofetilide）类类钙拮抗剂钙拮抗剂维拉帕米（维拉帕米（Verapamil）药理作用药理作用1.降低自律性：窦房结，抑制降低自律性：窦房结，抑制4相钙的内流。相钙的内流。2.减慢传导：窦房结和房室结。抑制减慢传导：窦房结和房室结。抑制0相除极相除极速率。速率。3.延长不应期：延长慢反应细胞的延长不应期：延长慢反应细胞的ERP，因，因阻断钙通道，延长了钙通道复原开放的时阻断钙通道，延长了钙通道复原开放的时间。间。较高浓度下也可延长浦氏纤维的较高浓度
40、下也可延长浦氏纤维的ERP。维拉帕米（维拉帕米（Verapamil）临床应用临床应用为阵发性室上性心动过速的首选药为阵发性室上性心动过速的首选药治疗室上性和房室结折返引起的心律失常效治疗室上性和房室结折返引起的心律失常效果好果好不良反应不良反应因能选择性抑制窦房结、房室结自律性和抑因能选择性抑制窦房结、房室结自律性和抑制房室传导，故应避开与制房室传导，故应避开与受体阻断药合用。受体阻断药合用。心力衰竭，心力衰竭，、度房室传导阻滞，心源性度房室传导阻滞，心源性休克者禁用。休克者禁用。抗心律失常药分类抗心律失常药分类类别类别作用机制作用机制电生理作用电生理作用药物药物类类钠通道阻断药钠通道阻断药A
41、适度阻滞钠通道适度阻滞钠通道中度抑制中度抑制0期期Vmax,减慢传导减慢传导奎奎尼丁尼丁延长延长APD和和ERP,加宽加宽QRS波波普普鲁卡因胺鲁卡因胺B轻度阻滞钠通道轻度阻滞钠通道轻度抑制轻度抑制0期期Vmax,减慢传导减慢传导利利多卡因多卡因缩短缩短APD,相对延长相对延长ERP苯妥英钠苯妥英钠C明显阻滞钠通道明显阻滞钠通道明显抑制明显抑制0期期Vmax,减慢传导减慢传导普普罗帕酮罗帕酮APD和和ERP变更不明显变更不明显,氟氟卡尼卡尼加宽加宽QRS波波类类-R阻断药阻断药抑制抑制0期期Vmax,降低自律性降低自律性普萘普萘洛尔洛尔延缓传导延缓传导美托洛美托洛尔尔类类延长延长APD和和ERP药药阻断阻断K+通道通道,Na+通道通道延缓复极化，延长不应期，延缓复极化，延长不应期，胺胺碘酮碘酮对对0期期Vmax影响不明显影响不明显溴溴苄胺苄胺类类钙拮抗药钙拮抗药延长动作电位延长动作电位1、2期期维拉帕维拉帕米米抑制抑制4期去极化期去极化,自律性下降自律性下降地尔硫卓地尔硫卓