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1、椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 局麻药的心血管毒性局麻药的心血管毒性 局麻药的神经毒性局麻药的神经毒性 短暂性神经综合征短暂性神经综合征 延迟性骶神经感觉障碍延迟性骶神经感觉障碍 马尾神经综合征马尾神经综合征 脊髓圆椎损伤脊髓圆椎损伤n局麻药的心血管毒性局麻药的心血管毒性n -剂量依靠特性！剂量依靠特性！n 神经系统介导的心血管毒性神经系统介导的心血管毒性n 抑制延髓孤束核，自主神经反射抑制延髓孤束核，自主神经反射n -窦性心动过缓、外周血管扩张窦性心动过缓、外周血管扩张n 心脏介导的心血管毒性心脏介导的心血管毒性n 心肌抑制与电生理毒性心肌抑制与电生理毒性n 钠离子通道
2、、钾离子通道钠离子通道、钾离子通道(kp2)(kp2)和和 L L型钙离子通道型钙离子通道 n 抑制线粒体的能量代谢（抑制线粒体的能量代谢（CAMPCAMP、ATPATP）椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 出现心血管毒性反应的血药浓度为致惊厥所需出现心血管毒性反应的血药浓度为致惊厥所需 血药浓度的血药浓度的3 3倍。倍。局麻药引起心脏毒性所需的剂量大于局麻药引起心脏毒性所需的剂量大于CNSCNS毒性的毒性的 剂量，但心脏毒性的表现却往往早于剂量，但心脏毒性的表现却往往早于CNSCNS症状症状。（有报道布比卡因的中枢神经毒性和心血管系统毒性同时（有报道布比卡因的中枢神经毒性和
3、心血管系统毒性同时出现）出现）椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题试验探讨：试验探讨：心脏功能抑制心脏功能抑制*：B：R：L=4:3:1 心肌电生理毒性心肌电生理毒性*：B:R:L=15:6.7:l 单次心肌收缩效能抑制单次心肌收缩效能抑制*：B:L:R=2.1:1.2:1 *Morrison SG,et al.Anesth Analg 2000;90:1308-1314 *Lefrant J-Y,et al.Anesth Analg 2001;93:1598-1605椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题*Groban L,et al.Anesth Analg
4、2001;92:37-43局麻药致狗心跳停止后复苏的试验探讨局麻药致狗心跳停止后复苏的试验探讨椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 处理处理:细心的视察细心的视察(ECG,HR,BP)(ECG,HR,BP)维护心血管功能维护心血管功能 多巴胺、麻黄素、阿托品、肾上腺素多巴胺、麻黄素、阿托品、肾上腺素 补充容量补充容量 适度冷静适度冷静 n局麻药的神经系统毒性局麻药的神经系统毒性n 中枢神经毒性中枢神经毒性n 早期表现为头晕目眩，轻度头痛，听力早期表现为头晕目眩，轻度头痛，听力障障n 碍，视力障碍（复视），耳鸣。碍，视力障碍（复
5、视），耳鸣。n 随中毒程度加重，出现烦燥担忧，定向随中毒程度加重，出现烦燥担忧，定向力力n 障碍，眼球震颤，语言不清。障碍，眼球震颤，语言不清。n 更严峻者可出现嗜睡，肌肉抽搐，继之更严峻者可出现嗜睡，肌肉抽搐，继之发发n 展为惊厥，呼吸抑制和衰竭展为惊厥，呼吸抑制和衰竭 椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 1985-92(Mayo Clinic),n=25,697 1985-92(Mayo Clinic),n=25,697 区域麻醉技术区域麻醉技术 总例数总例数惊厥例数惊厥例数 惊厥比例惊厥比例()()骶部骶部(仅成人仅成人)1295 1295 9 9 6.9 6.9 臂丛
6、臂丛 7532 7532 15 15 2.0 2.0 -腋路腋路 6620 8 6620 8 1.2 1.2 -肌间隙肌间隙 659 659 5 5 7.6 7.6 -锁骨上锁骨上 253 253 2 2 7.9 7.9 硬膜外硬膜外(用于手术用于手术)16870)16870 2 2 0.1 0.1 发觉发觉:布比卡因是与惊厥发作相关性最高的局麻药布比卡因是与惊厥发作相关性最高的局麻药*Brown DL et al.Anesth Analg 1995;81:321-8椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 四周神经毒性四周神经毒性 与浓度相关；与浓度相关；与剂量相关；与剂量相关；
7、出现生理功能与临床症状变更；出现生理功能与临床症状变更；伴有或不伴有神经组织病理学变更；伴有或不伴有神经组织病理学变更；脊髓、马尾神经、神经根更易受损；脊髓、马尾神经、神经根更易受损；椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 脊神经毒性脊神经毒性:利多卡因利多卡因=丁卡因丁卡因 布比卡因布比卡因 罗哌卡因罗哌卡因 .椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 局麻药对淡水蜗牛离体培育神经细胞的毒局麻药对淡水蜗牛离体培育神经细胞的毒性作用探讨性作用探讨:丁卡因利多卡因布比卡因丁卡因利多卡因布比卡因=罗哌卡因普罗哌卡因普鲁卡因鲁卡因Kasaba T,et,al.Anesth
8、Anal g,2003,97:85-90.椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 局麻药产生神经毒性的可能机制局麻药产生神经毒性的可能机制 1.局麻药对脊神经的干脆损害局麻药对脊神经的干脆损害 破坏神经纤维膜的磷脂和蛋白结构；破坏神经纤维膜的磷脂和蛋白结构；破坏细胞氧化磷酸化过程破坏细胞氧化磷酸化过程,促进神经元促进神经元 程序化死亡；程序化死亡；脊髓脊索空泡形成脊髓脊索空泡形成,运动神经元染色质运动神经元染色质 溶解破坏；溶解破坏；Kit agana N,et,al.Anesthesiology,2004,100:962-967.椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些
9、问题 2.神经局部缺血和血神经局部缺血和血-神经屏障的破坏。神经屏障的破坏。3.使细胞内钙离子浓度增加使细胞内钙离子浓度增加,且上升的程度与局且上升的程度与局麻药的神经毒相一样。麻药的神经毒相一样。4.脑源性神经养分因子脑源性神经养分因子(BDNF)缺乏缺乏,可能是神可能是神经延迟损伤的作用机制。经延迟损伤的作用机制。Sait o S,et,al.Anesthesiology,2001,95:726-733.椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 n短暂性神经综合征短暂性神经综合征(Transient neurological(Transient neurological syn
10、dromesyndrome，TNS)TNS)n 1993 1993年年,Schneider,Schneider等人首先报道了四例等人首先报道了四例术后经验了臂部和下肢隐痛和刺痛的病例。术后经验了臂部和下肢隐痛和刺痛的病例。n 四例患者均以四例患者均以5%5%利多卡因行持续蛛网膜利多卡因行持续蛛网膜下腔麻醉。下腔麻醉。n 之后，之后，TNSTNS被文献正式描述。被文献正式描述。S chn eider M,et，al.An esth Analg,1993,76:1154-1157.椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 TNS TNS的特点的特点 麻醉作用消逝后数小时至麻醉作用消逝后
11、数小时至2424小时内出现多见；小时内出现多见；表现为臀部难过并且向双下肢放散；表现为臀部难过并且向双下肢放散；为烧灼样痛、压榨样痛或者放射性痛；为烧灼样痛、压榨样痛或者放射性痛；难过程度不一，难过程度不一，VASVAS评分为评分为2 29 9；一般在术后一般在术后5 5天内症状通常会自然消逝；天内症状通常会自然消逝；神经系统检查神经系统检查,核磁共振均无异样；核磁共振均无异样；椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 TNS TNS的发生率的发生率 术中实行截石位术中实行截石位,TNS,TNS的发生率为的发生率为30%30%36%36%；仰卧位为仰卧位为4-8%4-8%；膝关节手
12、术膝关节手术18-22%18-22%；运用利多卡因麻醉高于其他麻醉药运用利多卡因麻醉高于其他麻醉药椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题1414项探讨，项探讨，metameta分析：分析：1347 1347例患者，发生例患者，发生TNS 117TNS 117例例 TNSTNS发生率发生率4.35%4.35%（95%95%可信区间：可信区间：1.98%1.98%9.54%9.54%）利多卡因出现的风险是布比卡因等药的利多卡因出现的风险是布比卡因等药的7 7倍倍 Dusanka Zaric,MD.et al.Anesth Analg 2005;100:1811-6椎管内麻醉要关注的一
13、些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 TNS的缘由分析的缘由分析 局麻药脊神经毒性局麻药脊神经毒性,特殊是利多卡因；特殊是利多卡因；腰麻可刺激神经根而引起的神经根炎；腰麻可刺激神经根而引起的神经根炎；神经缺血；神经缺血；穿刺损伤；穿刺损伤；手术体位导致坐骨神经过度牵拉；手术体位导致坐骨神经过度牵拉；椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 肌肉痉挛和肌筋膜扳击点形成；肌肉痉挛和肌筋膜扳击点形成；穿刺针尖位置穿刺针尖位置,加入葡萄糖使局麻药的分加入葡萄糖使局麻药的分 布不匀或再次分布；布不匀或再次分布；患者早期活动。患者早期活动。椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 TN
14、S TNS的治疗的治疗 一般无需特殊处理；一般无需特殊处理；可用非甾体类抗炎药；可用非甾体类抗炎药；温热敷；温热敷；适当调整体位等对症处理。适当调整体位等对症处理。椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题n延迟性骶神经感觉障碍延迟性骶神经感觉障碍n 主要表现为会阴部感觉异样；主要表现为会阴部感觉异样；n 病程可能迁延，复原时间可能较长；病程可能迁延，复原时间可能较长；n 即使常规剂量的局麻药也会出现；即使常规剂量的局麻药也会出现；n 发病率高于发病率高于CESCES。椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 预防预防接受最低有效浓度局麻药；接受最低有效浓度局麻药；避开运
15、用缩血管药；避开运用缩血管药；手术取截石位者应避开运用利多卡因；手术取截石位者应避开运用利多卡因；脊麻失败避开再行穿刺；脊麻失败避开再行穿刺；腰腰-硬联合麻醉时，硬外应常规试验剂。硬联合麻醉时，硬外应常规试验剂。椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 治疗治疗 神经养分药（神经养分药（B B族维生素）；族维生素）；糖皮质激素；糖皮质激素；消炎镇痛药（消炎镇痛药（NSAIDsNSAIDs）；）；三环抗抑郁药；三环抗抑郁药；椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题马尾神经综合征马尾神经综合征（Cauda equina syndrome,CES）1991 年年Rigler
16、首先报告了首先报告了4 例连续脊麻后出现例连续脊麻后出现的马尾神经综合征的马尾神经综合征 1 例是用例是用20G 硬膜外导管行连续脊麻，其它硬膜外导管行连续脊麻，其它3 例例是用是用28G 连续脊麻用导管。连续脊麻用导管。4 例患者都因感觉阻滞例患者都因感觉阻滞区域局限区域局限,为扩大阻区域而追加了局麻药为扩大阻区域而追加了局麻药(利多卡利多卡因或丁卡因因或丁卡因)Rigler M L,.Anesth Analg,1991,72:275-281.椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 CES的临床表现 感觉障碍：表现为双下肢及会阴部麻木、减弱或消逝 括约功能障碍：表现为排尿排便乏
17、力、尿潴留、大小便失 禁，男性还可出现阳萎。下肢肌力减退,运动障碍。椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 CES的缘由分析 局麻药的毒性 利多卡因，高浓度局麻药，血管收缩剂，穿刺损伤马尾神经 硬膜外血肿 存在骨科因素：椎管狭窄：骨性狭窄，椎间盘突出/脱出 脊髓动脉缺血椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 CES的预防措施 避开高浓度局麻药行腰麻；避开硬外针误穿蛛网膜下腔，削减损伤；穿刺点宁选L3-4，不选L2-3；绝不允许选L1-2 单次腰麻效果不准确，避开再次行腰麻；腰麻注药不宜过慢，15-30为佳；运用7.5%以下葡萄糖配麻醉药；凝血功能异样禁忌硬外和腰麻。
18、椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 CES的治疗 局麻药的毒性引起无特效治疗方法；神经养分药：B族维生素（B1、B6、B12）维乐生（三维B片）：1-2#tid 1-2周 弥可保（甲钴胺）：500ug tid 1-2周 500ug im qd 1-2周 椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题外源性神经生长因子：外源性神经生长因子：苏肽生（注射用鼠神经生长因子）：苏肽生（注射用鼠神经生长因子）：30ug im qd 4 30ug im qd 4周一疗程周一疗程神经节苷脂：神经节苷脂：神经节苷脂钠注射液神经节苷脂钠
19、注射液 起先：起先：100mg iv gtt 2-3100mg iv gtt 2-3周周 维持：维持：20mg im 4-620mg im 4-6周周 椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 糖皮质激素；糖皮质激素；高压氧治疗；高压氧治疗；物理治疗；物理治疗；中药协助治疗：当归，桃仁，红花，丹参中药协助治疗：当归，桃仁，红花，丹参 手术减压。手术减压。电生理检查（肌电图、诱发电位）电生理检查（肌电图、诱发电位）n脊髓圆椎损伤脊髓圆椎损伤椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题临床表现临床表现:大小便麻痹性失禁大小便麻痹性失禁 (膀胱中枢膀胱中枢 S2-4；肛门直肠中枢
20、；肛门直肠中枢S3)膀胱功能早期丢失膀胱功能早期丢失,后期可建立反射性或自律性膀胱；后期可建立反射性或自律性膀胱；鞍区感觉减退或消逝，可出现感觉分别鞍区感觉减退或消逝，可出现感觉分别:痛觉、温觉丢失，而触觉存在。痛觉、温觉丢失，而触觉存在。男性阴茎勃起及射精功能障碍；男性阴茎勃起及射精功能障碍；椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题一般无自发性难过，或局限于会阴及臀部的轻度一般无自发性难过，或局限于会阴及臀部的轻度难过；难过；跟腱反射存在、减弱或消逝；跟腱反射存在、减弱或消逝；可无运动异样，运动功能可表现为弛缓性瘫痪或可无运动异样，运动功能可表现为弛缓性瘫痪或痉挛性瘫痪；痉挛性瘫痪；麻醉穿刺损伤多属于麻醉穿刺损伤多属于型型椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题椎管内麻醉要关注的一些问题 治疗治疗 预后不良，复原困难，预后不良，复原困难，6个月；个月；与与CES治疗类似；治疗类似；神经养分神经养分/促复原药：运用时间延长，分疗程促复原药：运用时间延长，分疗程 苏肽生：苏肽生：30ug im qd 4-6周一疗程周一疗程 神经节苷脂钠神经节苷脂钠 100mg静滴静滴 3-4周（起先）周（起先）20-40mg 6周（维持）周（维持）功能熬炼功能熬炼如何规避相关风险？不违反医疗常规,要符合专业规范!Thank You!