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1、浙江高校医学院附属其次医院浙江高校医学院附属其次医院王永健王永健低血糖症低血糖症HypoglycemiaHypoglycemia定义定义l低血糖是指血葡萄糖浓度低于正常值的下限l低血糖症（hypoglycemia)是指血糖低到足以引起临床症状和体征的综合征。成人血糖低于2.8mmol/L可认为血糖过低内源性葡萄糖产生食物血糖稳态血糖稳态胰岛素IGFs运动酒精胰高糖素交感神经系统肾上腺素去甲肾上腺素生长激素皮质醇 血糖稳态血糖稳态胰岛素IGFs运动酒精病因病因l胰岛素或类似物质过多l皮质醇、胰升糖素、肾上腺素等升糖激素不足l迷走神经过度兴奋l糖摄入和吸取严峻不足l肝糖原贮备、分解不足l葡萄糖异生
2、削减l组织消耗能量过多分类分类l空腹低血糖症（fastinghypoglycemia）主要缘由是不适当高胰岛素血症，反复发作提示器质性疾病l餐后低血糖症（postprandialhypoglycemia）多见于功能性疾患(反应性低血糖症）低血糖的分类-空腹低血糖症l药物（引起外源性高胰岛素血症）l胰岛素、磺脲类药及饮酒l含胰岛素促分泌剂的其他药物l喷他脒、奎宁l水杨酸盐l重症疾病l肝衰竭、心衰竭、肾衰竭、脓毒血症、养分不良症l升糖激素缺乏或不足l皮质醇、GH、胰高血糖素、肾上腺素缺乏l胰岛细胞疾病（内源性高胰岛素血症）l肿瘤（胰岛素瘤、胰岛素细胞癌）、胰岛细胞增生l自身免疫性低血糖症l胰岛素抗
3、体、胰岛素受体抗体 低血糖的分类-餐后低血糖症 （反应性低血糖症）1.1.特发性餐后低血糖症特发性餐后低血糖症2.2.滋养性低血糖（包括倾倒综合征，胃切除术、胃空肠吻合术后）滋养性低血糖（包括倾倒综合征，胃切除术、胃空肠吻合术后）3.3.早期早期2 2型糖尿病性反应性低血糖型糖尿病性反应性低血糖4.4.功能性低血糖症功能性低血糖症5.5.先天性糖代谢酶缺陷症先天性糖代谢酶缺陷症 遗传性果糖不耐受症遗传性果糖不耐受症 半乳糖血症半乳糖血症病理生理病理生理l脑细胞所需的能量来自葡萄糖血糖2.83.0mmol/L胰岛素分泌受抑制，激发机体升糖机制，交感神经兴奋症状血糖大脑皮层受抑制，继而波及皮层下中
4、枢、下丘脑、自主神经中枢，延髓严重神经低血糖症严重神经低血糖症意识水平降低意识水平降低惊厥惊厥昏迷昏迷神经生理学神经生理学机能障碍机能障碍诱发的反应诱发的反应症状发作症状发作自发的自发的神经低血糖神经低血糖抑制内源性胰岛素分泌抑制内源性胰岛素分泌4.6mmol/L4.6mmol/L拮抗激素释放拮抗激素释放胰高血糖素胰高血糖素 肾上腺素肾上腺素 3.8mmol/L3.8mmol/L3.2-2.8mmol/L3.2-2.8mmol/L3.0-2.4mmol/L3.0-2.4mmol/L2.8mmol/L2.8mmol/L认知功能障碍认知功能障碍无法完成复无法完成复杂任务杂任务EEGEEG改变发作改
5、变发作3.0mmol/L3.0mmol/L1.5mmol/L1.5mmol/L不同血糖水平的低血糖反应不同血糖水平的低血糖反应机体对低血糖防卫机制机体对低血糖防卫机制5.03.01.0胰岛素胰高血糖素交感神经激活肾上腺素症状认知功能障碍昏迷血糖mmol/L生长激素皮质醇临床表现临床表现l自主（交感）神经过度兴奋表现AdrenergicSymptomsl交感神经和肾上腺髓质释放肾上腺素、去甲肾上腺素和一些肽类物质，出汗、颤抖、心悸、惊惶、焦虑、饥饿、懦弱无力、面色苍白、四肢冰凉l脑功能障碍表现Neuroglycopenicl初期精神不集中，思维和语言迟钝，头晕、嗜睡、视物不清、步态不稳，可有幻觉
6、、躁动、易怒、行为怪异l皮层下受抑制可出现骚动担忧、惊厥l波及延脑进入昏迷状态，各种反射消逝，低血糖持续得不到订正，常不易逆转甚至死亡低血糖的症状低血糖的症状自主性自主性震颤震颤出汗出汗焦虑焦虑恶心恶心潮热潮热心悸心悸战栗战栗饥饿饥饿虚弱虚弱视力模糊视力模糊昏昏欲睡昏昏欲睡其它其它神经系统症状神经系统症状头晕头晕混乱混乱疲惫疲惫讲话困难讲话困难无法集中留意力无法集中留意力低血糖导致神经缺糖性损害低血糖导致神经缺糖性损害低血糖影响大脑能量供应、导致自主神经代偿性反应和神经缺糖性脑损害糖尿病患者产生低血糖，其神经损害远较非糖尿病患者为多，且损害程度较重严峻低血糖时，由于氨基酸脱氨基形成氨离子、代谢
7、性酸消耗增加及乳酸形成削减，使脑内pH值增加，并引起嗜酸性神经元细胞死亡低血糖影响大脑功能低血糖影响大脑功能l脑损伤的依次与脑的发育进化过程有关l越进化对低血糖越敏感l大脑皮质皮层下下丘脑自主神经中枢延脑，低血糖订正后逆向复原l反复发作中枢神经变性、坏死、水肿，充溢性出血和节段性脱髓鞘，导致永久性脑损伤或死亡大脑中血糖水平大脑中血糖水平远远低于循环中血糖水平远远低于循环中血糖水平Abi-Saab W,et al.J Cerebral Blood Flow Metab 2002 血清 脑 血清 脑 基线基线 低血糖低血糖血糖低血糖影响大脑功能低血糖影响大脑功能脑干脊髓Rostrocaudal s
8、ensitivity to neuroglycopenia脑皮质海马基底神经节前部丘脑轻轻-中度低血糖降低中度低血糖降低大脑视觉和听觉皮层局部活性大脑视觉和听觉皮层局部活性Driesen N,et al.Neurosci Res.2006血糖正常 低血糖听觉兴奋视觉兴奋低血糖影响认知功能低血糖影响认知功能记忆记忆留意力和集中留意力和集中抽象思维抽象思维说明实力说明实力信息处理速度信息处理速度低血糖影响驾驶实力低血糖影响驾驶实力 1型糖尿病患者驾驶模拟器探讨（n=37）当血糖低于3.8 mmol/L时驾驶实力受损 撞车增多 加速和不恰当地制动 冲出路面 越过路面正中线 忽视STOP标识Cox e
9、t al.(2000)Diabetes Care 23:163.临床表现严峻程度临床表现严峻程度l低血糖的程度低血糖的程度l低血糖发生的速度及持续时间低血糖发生的速度及持续时间l机体对低血糖的反应性机体对低血糖的反应性l年龄年龄诊断诊断l低血糖症的确立低血糖症的确立l 典型临床表现（典型临床表现（Whipple三联征）三联征）(Whipples Triad）l 低血糖症状低血糖症状l 发作时血糖低于发作时血糖低于2.8mmol/Ll 供糖后低血糖症状快速缓解供糖后低血糖症状快速缓解诊断诊断l评价低血糖症的试验室检查l血浆胰岛素测定同时测定血糖、胰岛素、c肽水平l胰岛素释放指数胰岛素（mU/L）
10、/血糖（mg/dl）l血浆胰岛素原和C肽测定l48-72小时饥饿试验l延长（5小时）口服葡萄糖耐量试验高胰岛素血症性低血糖症的鉴别高胰岛素血症性低血糖症的鉴别Hypoglycemia Pathway治疗治疗 一、解除神经缺糖症状一、解除神经缺糖症状 二、订正导致低血糖症的各种潜在缘由二、订正导致低血糖症的各种潜在缘由低血糖的处理：神志清晰者低血糖的处理：神志清晰者口服糖水、含糖饮料，口服糖水、含糖饮料，15-20g15-20g快速起效的糖类（如葡快速起效的糖类（如葡萄糖片）萄糖片）进食糖果、饼干、面包、馒头，进食糖果、饼干、面包、馒头，1515分钟复查血糖分钟复查血糖血糖仍血糖仍3.9mmol
11、/L3.9mmol/L，再给以，再给以15g15g血糖在血糖在3.9mmol/L3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在一以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，赐予含淀粉和蛋白质的食物个小时以上，赐予含淀粉和蛋白质的食物 低血糖的处理：神志不清晰者低血糖的处理：神志不清晰者静脉推注高浓度葡萄糖静脉推注高浓度葡萄糖 50%GS 60-100ml 50%GS 60-100ml血糖上升不明显或仍未醒悟者，重复注射，然后血糖上升不明显或仍未醒悟者，重复注射，然后5-10%GS5-10%GS静滴维持，直至醒悟静滴维持，直至醒悟必要时加用氢化考的松或胰高糖素必要时加用氢化考的松或胰高糖素1mg
12、IM1mg IM或或IVIV，切忌喂食切忌喂食 胰岛B细胞瘤(胰岛素瘤)概概 述述多见于多见于40-5040-50岁，无性别差异岁，无性别差异临床特点：反复发作的空腹低血糖临床特点：反复发作的空腹低血糖性质：性质：84%84%为良性，为良性，90%90%为单个腺瘤为单个腺瘤 其他：其他：细胞增生、细胞增生、细胞癌、细胞癌、MEN 1MEN 1型型肿瘤直径：肿瘤直径：87%0.5-5cm87%0.5-5cm，65%1.5cm 65%1.5cm 分布：多位于胰腺内，分布：多位于胰腺内，分布在胰头、胰体和胰尾分布在胰头、胰体和胰尾临床表现 起病隐匿，缓慢进展起病隐匿，缓慢进展反复发作性低血糖症反复发
13、作性低血糖症 多见于早晨早餐前，少数见于午饭、晚饭前多见于早晨早餐前，少数见于午饭、晚饭前 诱因：饥饿、饮酒、劳累、精神刺激、月经、发热等诱因：饥饿、饮酒、劳累、精神刺激、月经、发热等 频率：偶发（每年一次）频率：偶发（每年一次）-频发（一日数次）频发（一日数次）时间：数分钟时间：数分钟-数日数日 Whipple Whipple三联症：空腹低血糖、低血浆葡萄糖（三联症：空腹低血糖、低血浆葡萄糖（2.8mmol/L2.8mmol/L即即50mg/dl50mg/dl）、服糖后症状很快减轻或消逝）、服糖后症状很快减轻或消逝肥胖、反应慢、智力下降、意识和精神异样、颞叶癫痫肥胖、反应慢、智力下降、意识和
14、精神异样、颞叶癫痫临床表现 特殊表现特殊表现 意识障碍、抽搐、精神异样意识障碍、抽搐、精神异样 消瘦、肝肿大、腹部包块、腹痛、腹泻消瘦、肝肿大、腹部包块、腹痛、腹泻-癌癌 MEN-1 MEN-1型：胰岛细胞瘤、甲旁亢、垂体瘤并存型：胰岛细胞瘤、甲旁亢、垂体瘤并存 个别胰岛素瘤分泌其他激素：胰高糖素、胃泌素、胰个别胰岛素瘤分泌其他激素：胰高糖素、胃泌素、胰多肽、生长抑素等多肽、生长抑素等 定性诊断（1）典型的或不典型的临床表现典型的或不典型的临床表现低血糖时胰岛素分泌不被抑制低血糖时胰岛素分泌不被抑制 血浆葡萄糖血浆葡萄糖2.8mmol/L 71.75pmol/L(10u/ml)71.75pmo
15、l/L(10u/ml)，胰岛素胰岛素/葡萄糖比值：葡萄糖比值：IRI(IRI(血浆免疫反应性胰岛素血浆免疫反应性胰岛素u/mlu/ml)GS(GS(血糖血糖mg/dl)mg/dl)（小于（小于50 mg/dl50 mg/dl）正常人正常人0.30.3,0.3,多多11 定性诊断（2）特殊检查特殊检查 空腹血糖：空腹血糖：2.8mmol/L 2.8mmol/L，必要时延长饥饿时间，必要时延长饥饿时间4h4h OGTT:OGTT:呈低平曲线。呈低平曲线。同时测血糖和胰岛素，延长时间至同时测血糖和胰岛素，延长时间至4-5h4-5h 刺激试验：葡萄糖、刺激试验：葡萄糖、D860D860、胰高糖素、胰高
16、糖素 饥饿试验：饥饿试验：禁食禁食12-1812-18小时约有小时约有2/32/3患者血糖患者血糖3.3mmol/l,3.3mmol/l,禁食禁食24-3624-36小时绝大部分患者发生低血糖，小时绝大部分患者发生低血糖，禁食禁食7272小时不发生低血糖者可除外该病。小时不发生低血糖者可除外该病。留意：血糖留意：血糖2.2mmol/l2.2mmol/l伴典型症群者终止试验。伴典型症群者终止试验。定位诊断B B超超CTCT或或MRIMRI、超声内镜超声内镜选择性动脉造影选择性动脉造影术中分段取血测定胰岛素术中分段取血测定胰岛素术中胰腺超声术中胰腺超声治 疗预防低血糖发作：预防低血糖发作：夜间加餐
17、夜间加餐手术切除肿瘤：术前或术中定位极其重要，从手术切除肿瘤：术前或术中定位极其重要，从胰尾起先胰尾起先反跳性高血糖反跳性高血糖手术成功手术成功非手术治疗：不能手术或不成功运用药物：二非手术治疗：不能手术或不成功运用药物：二氮嗪、氮嗪、STZ、生长抑素类药物如奥曲肽、生长抑素类药物如奥曲肽（1 1）胰岛素自身抗体：）胰岛素自身抗体：抗体结合大量胰岛素，突然解离，血糖急剧下降。抗体结合大量胰岛素，突然解离，血糖急剧下降。胰岛素治疗产生胰岛素自身抗体的患者可以出现空腹胰岛素治疗产生胰岛素自身抗体的患者可以出现空腹 或延迟性餐后低血糖以及相对性高胰岛素血症。或延迟性餐后低血糖以及相对性高胰岛素血症。
18、还可见于还可见于SLESLE以及抗甲亢药物治疗时如他巴唑、甲亢平以及抗甲亢药物治疗时如他巴唑、甲亢平（2 2）胰岛素受体的自身抗体：少见）胰岛素受体的自身抗体：少见 封闭胰岛素与受体的结合，致胰岛素反抗，封闭胰岛素与受体的结合，致胰岛素反抗，偶与胰岛素受体结合产生类胰岛素样作用，偶与胰岛素受体结合产生类胰岛素样作用，见于黑棘皮病。见于黑棘皮病。胰岛素自身免疫综合征胰岛素自身免疫综合征Autoimmune causeslAnti-insulinreceptorantibodylRarely,hypoglycemiaiscausedbyautoantibodiesthatbindtheinsuli
19、nreceptorandmimicthebiologicactionofinsulinlMostpatientshaveelevatedESR,+veANAlAnti-insulinantibodylautoantibodiesagainstinsulinbindfreecirculatingplasmainsulinwhenitsconcentrationishighandreleaseinsulinwhentheconcentrationoffreeplasmainsulindrops.lReleaseofinsulinatinappropriatetimescancausehypogly
20、cemia.lReactivehypoglycemiaiscontroversialllowpostprandialplasmaglucoselevelsalonearenotsufficientl10%to30%ofnormalindividualsundergoingoralGTThaveplasmaglucose30pmol/LE.胰升糖素兴奋试验血浆胰岛素水平810pmol/LQuestionsl下列哪项不符合低血糖的症状或表现lA、手抖lB、心悸lC、饥饿感lD、便频lE、皮肤多汗Questions反应性低血糖症包括lA.胃切除或食饵性低血糖症lB.功能性食饵性低血糖症lC.胰岛增生伴低血糖症lD.进餐后期低血糖症lE.伴瘤的低血糖症Questions拮抗胰岛素的激素不足致低血糖A、Addison病B、糖原积累病C、肝硬化D、腹膜外肿瘤E、DM早期Questions脑细胞活动的主要能源是l、葡萄糖l、羟丁酸l、乙酰乙酸l、糖原l、乳酸