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1、口腔颌面肿瘤的诊断口腔颌面肿瘤的诊断 要点要点早期发觉早期发觉,正确诊断是根治恶性肿瘤的关键正确诊断是根治恶性肿瘤的关键.口腔颌面部肿瘤一般多发生于表面口腔颌面部肿瘤一般多发生于表面,只要正只要正确驾驭要点确驾驭要点,诊断不难诊断不难.早期原发于深部的肿瘤早期原发于深部的肿瘤,早期诊断较难早期诊断较难;因此要求因此要求:细致细致检查细致细致检查,擅长将症状擅长将症状,体检体检和各种检查资料综合分析和各种检查资料综合分析,可作出早期和正可作出早期和正确诊断确诊断.临床上口腔颌面部恶性肿瘤易误诊为牙龈炎,损伤性溃疡,上颌窦炎,颌骨骨髓炎,结核等,使病员延误或失去治愈的机会.诊断时应留意:区分肿瘤或
2、非肿瘤疾病(如炎症,寄生虫,畸形或组织增生所引起的肿块)鉴别良性或恶性,因二者在治疗方法上是不同的.如误诊就会贻误病情或带来不应有的损失.一、病史采集一、病史采集1.查询最初出现症状的时间查询最初出现症状的时间,准确的部位准确的部位,生长速生长速度及最近是否突然加速生长度及最近是否突然加速生长,有利于区分良性肿有利于区分良性肿瘤与恶性肿瘤瘤与恶性肿瘤,确定晚期恶性肿瘤的原发部位确定晚期恶性肿瘤的原发部位2.可疑症状可疑症状,应抓住不放应抓住不放3.年龄年龄,职业和生活习惯职业和生活习惯4.过去有无损伤史过去有无损伤史,炎症史炎症史,家庭史家庭史,接受过何种治接受过何种治疗疗二、临床检查二、临床
3、检查 具体检查全身及口腔颌面部的状况具体检查全身及口腔颌面部的状况专科专科:望诊了解肿瘤的形态望诊了解肿瘤的形态,生长部位生长部位,体积大小体积大小,有无功能障碍有无功能障碍;触诊了解肿瘤的触诊了解肿瘤的边界边界,质地质地,活动度活动度,邻近组织的关系邻近组织的关系.颊部颊部,口底口底,舌部等的深部肿瘤应行双手触诊舌部等的深部肿瘤应行双手触诊听诊了解血管源性肿瘤听诊了解血管源性肿瘤全身全身:精神和养分状态精神和养分状态,有无远处转移有无远处转移,恶病质其他器质性疾病恶病质其他器质性疾病,重要器官的功能状重要器官的功能状况况三三,影像学检查影像学检查 X线检查线检查X线摄片线摄片:了解骨组织肿瘤
4、的性质及其侵扰了解骨组织肿瘤的性质及其侵扰范围范围.是原发还是继发灶是原发还是继发灶;是良性或是恶性是良性或是恶性依依X线特征线特征,可帮助诊断可帮助诊断,如造釉细胞瘤如造釉细胞瘤对恶性肿瘤应常规作胸部摄片检查肺部有对恶性肿瘤应常规作胸部摄片检查肺部有无转移无转移不典型增生不典型增生造影检查造影检查:涎腺造影涎腺造影颈动脉造影颈动脉造影淋巴管造影淋巴管造影瘤瘤(窦窦)腔造影腔造影数字减影技术数字减影技术(digitalsubstruction)可帮助确定肿瘤的性质可帮助确定肿瘤的性质,范围范围为治疗供应参考为治疗供应参考计算机体层扫描摄片计算机体层扫描摄片(Computedtomography
5、,CT)与与X线片相比的优点线片相比的优点:图像清晰图像清晰,层面连续层面连续,便于推断病损的部位便于推断病损的部位,范围范围,破坏性质等；可借造影剂增加以显现某些软组织结破坏性质等；可借造影剂增加以显现某些软组织结构构(肌肌,血管等血管等)的不同；密度变更的不同；密度变更,推断病变累及范围大小推断病变累及范围大小,性质性质,有重要诊治价值；对颌面深部肿瘤有重要诊治价值；对颌面深部肿瘤的诊治价值高；对颅脑是否侵扰的诊治价值高；对颅脑是否侵扰,肺部肺部,LN是否转移有诊断意义是否转移有诊断意义缺点缺点:受检受检X线量较高线量较高空间辨别率欠佳；对骨的微小结构变更不如空间辨别率欠佳；对骨的微小结构
6、变更不如X线平片；窗技术；重建图像技线平片；窗技术；重建图像技术；三维术；三维CT磁共振成像磁共振成像(megneticresonanceimage,MRI)超导磁体装置超导磁体装置,解剖学剖面成象解剖学剖面成象骨骨肌肌特点特点:显示软组织的病变特殊好显示软组织的病变特殊好充分显示病变的全貌及立体定位充分显示病变的全貌及立体定位与与CT比较比较,不用造影剂增加即能显示肌不用造影剂增加即能显示肌,血管血管,以及肿瘤的浸润范围以及肿瘤的浸润范围无电离辐射无电离辐射,对人体基本无害对人体基本无害没有骨伪影没有骨伪影,对软组织肿瘤诊断价值高对软组织肿瘤诊断价值高缺点缺点:检查时间长检查时间长不能显示肿
7、瘤的钙化灶及骨破坏不能显示肿瘤的钙化灶及骨破坏超声体层超声体层(ultrasonictomography,UT)检查检查特点特点:对口腔颌面部囊性肿瘤和软组织肿瘤的诊断有助对口腔颌面部囊性肿瘤和软组织肿瘤的诊断有助能较精确地提示有无肿块存在及其大小能较精确地提示有无肿块存在及其大小尚可供应推断肿块属良性抑或恶性的证据尚可供应推断肿块属良性抑或恶性的证据方法简便方法简便,对病员无苦痛也无损伤对病员无苦痛也无损伤,易于接受易于接受缺点缺点:不适用于骨肿瘤检查不适用于骨肿瘤检查.放射性核素检查放射性核素检查原理原理:利用肿瘤细胞与正常细胞在代谢上有区分利用肿瘤细胞与正常细胞在代谢上有区分,核素的分布
8、不同进行诊断和核素的分布不同进行诊断和鉴别诊断鉴别诊断闪烁照相的优点闪烁照相的优点:灵敏度和分辩率都显著提高灵敏度和分辩率都显著提高,图片清晰图片清晰,扫描时间缩短扫描时间缩短倾向用半衰期短和低能量的核素倾向用半衰期短和低能量的核素,99m得得,131碘碘,32磷磷,35锶锶,113锢锢,67镓等镓等临床对甲状腺癌及口腔内异位甲状腺可应用临床对甲状腺癌及口腔内异位甲状腺可应用131碘或碘或125碘诊断碘诊断,颌骨恶性肿瘤颌骨恶性肿瘤用用99m得得肿瘤有无远处转移肿瘤有无远处转移,骨病损的显示特别良好骨病损的显示特别良好;优于优于X线检查线检查,能帮助临床早期诊能帮助临床早期诊断骨质破坏或远处转
9、移断骨质破坏或远处转移四、穿刺及细胞学检查 穿刺检查:适用于有波动感或非实质性含有液体的肿瘤囊肿,可吸出液体,涂片检查有时有胆固醇晶体深部血管瘤可抽出血液囊性淋巴管瘤可抽出淋巴液 穿刺细胞学检查或称细针吸取活检(fine needle aspiration biopsy)适用于涎腺或某些深部肿瘤,区分良恶性肿瘤的确诊率可达95%.缺点:有时对肿瘤的组织学类型难以完全确定操作技术:用6号细针,10ml干燥针筒,反复抽吸出少许液体及组织,涂片,染色,镜检 五、活组织检查五、活组织检查 1.定义定义:2.目的目的:以确定病变性质以确定病变性质,肿瘤的类型及分化程度等肿瘤的类型及分化程度等3.目前比较
10、精确牢靠的目前比较精确牢靠的,也是结论性诊断方法也是结论性诊断方法必需结合临床和其他检查方法综合分析必需结合临床和其他检查方法综合分析,才能更正确地作出诊断才能更正确地作出诊断4.必需正确驾驭必需正确驾驭5.原则上说原则上说:应争取诊断与治疗一期完成应争取诊断与治疗一期完成;活检时间与治疗时间应越近活检时间与治疗时间应越近越好越好(一一)切取或钳取活组织检查切取或钳取活组织检查切取切取:适用于位置表浅或有溃疡的肿瘤适用于位置表浅或有溃疡的肿瘤钳取钳取:适用于舌根及口咽部肿瘤适用于舌根及口咽部肿瘤,因切取比较困难因切取比较困难2.活检留意事项活检留意事项:可以不用麻醉或在局部阻滞麻醉下进行可以不
11、用麻醉或在局部阻滞麻醉下进行,浸润麻醉一般不应接受浸润麻醉一般不应接受最好在肿瘤边缘与正常组织交界处切取最好在肿瘤边缘与正常组织交界处切取0.51cm一块楔状组织一块楔状组织马上放入马上放入10%福尔马林溶液中固定福尔马林溶液中固定,并在溶器上作好标记并在溶器上作好标记应尽量削减机械损伤应尽量削减机械损伤,不宜运用染料类消毒剂不宜运用染料类消毒剂,以免肿瘤细胞变形以免肿瘤细胞变形及染色而影响诊断及染色而影响诊断还须留意切取组织宜深还须留意切取组织宜深,不要在坏死部位不要在坏死部位(钳取钳取)活检时间尽可能与治疗时间越近越好活检时间尽可能与治疗时间越近越好活检部位多考虑手术原则外活检部位多考虑手
12、术原则外,切口应包括在手术时切除范围内切口应包括在手术时切除范围内(二二)吸取活组织检查吸取活组织检查1.适应于深部肿瘤或表面完整较大的肿瘤及颈部大的淋巴结适应于深部肿瘤或表面完整较大的肿瘤及颈部大的淋巴结2.吸取方法吸取方法:局麻后用尖刀将皮肤或粘膜刺开局麻后用尖刀将皮肤或粘膜刺开0.2cm大小破口大小破口,用带芯用带芯的穿刺针接上的穿刺针接上50ml针筒针筒,自皮肤小口处刺进肿瘤自皮肤小口处刺进肿瘤.避开重要血管和组织避开重要血管和组织,进入肿瘤后进入肿瘤后,保持负压保持负压,向各方向穿刺向各方向穿刺23次次,缓慢拨出针头缓慢拨出针头,常可获得常可获得细条肿瘤组织细条肿瘤组织.推出针管内肿
13、瘤组织推出针管内肿瘤组织,放在滤纸上放在滤纸上,再放入再放入10%福尔马福尔马林溶液中固定送检林溶液中固定送检.3.留意留意:可能引起内出血及癌细胞扩散可能引起内出血及癌细胞扩散手术治疗时手术治疗时,宜将穿刺点皮肤一并切除宜将穿刺点皮肤一并切除(三三)切除活组织检查切除活组织检查1.适用于皮肤适用于皮肤,粘膜完整粘膜完整,位于深部的可切除的小位于深部的可切除的小型肿瘤或淋巴结型肿瘤或淋巴结2.优点是不打开肿瘤优点是不打开肿瘤,不会造成肿瘤的种植或转不会造成肿瘤的种植或转移移;整块瘤体送病检整块瘤体送病检,诊断信息量更高诊断信息量更高(四四)冰冻活组织检查冰冻活组织检查1.适用于适用于:对临床上
14、不易确诊而怀疑有恶性变的肿瘤对临床上不易确诊而怀疑有恶性变的肿瘤,常可以帮助快速确定肿瘤性质常可以帮助快速确定肿瘤性质,从而确定切除的范围从而确定切除的范围对对涎腺混合瘤有无恶变时涎腺混合瘤有无恶变时,常接受此法常接受此法常用于术中手术切常用于术中手术切除缘快速冰冻切片除缘快速冰冻切片2.优点优点:能快速确定诊断能快速确定诊断3.缺点缺点:切片较厚切片较厚,有时对肿瘤的性质及类型不易完全确有时对肿瘤的性质及类型不易完全确定定.确诊率达确诊率达95%以上以上冰冻切片临床留意事项冰冻切片临床留意事项:1.取材留意选择部位取材留意选择部位,应有足够大小和深度应有足够大小和深度2.切取组织应将四周组织
15、术野用纱布隔开切取组织应将四周组织术野用纱布隔开.如行切开缝如行切开缝合合,应尽可能用电凝伤口或用纱布覆盖应尽可能用电凝伤口或用纱布覆盖,缝合缝合3.切取组织切取组织,不放入固定溶液内不放入固定溶液内,马上送病检马上送病检4.假如是涎腺肿瘤假如是涎腺肿瘤,应尽可能做到肿瘤和腮腺浅叶应尽可能做到肿瘤和腮腺浅叶-并并切除切除,送冰冻切片送冰冻切片5.如不是手术要求如不是手术要求,不宜选择冰冻切片不宜选择冰冻切片六六,化验检查化验检查恶性肿瘤的血液恶性肿瘤的血液,尿或其他体液中发觉一些特殊的化学物尿或其他体液中发觉一些特殊的化学物质质,通常以癌胚抗原通常以癌胚抗原(CEA)和酶蛋白的形式出现和酶蛋白
16、的形式出现,并主要由并主要由肿瘤细胞产生肿瘤细胞产生,分泌和释放分泌和释放,被称被称肿瘤标记物肿瘤标记物.血液及尿血液及尿的化验的化验,可帮助诊断可帮助诊断:恶性肿瘤的病员常有血沉加速恶性肿瘤的病员常有血沉加速,粘蛋白高粘蛋白高晚期骨肉瘤病人的血清碱性磷酸酶可增高晚期骨肉瘤病人的血清碱性磷酸酶可增高多发性浆细胞肉瘤血浆球蛋白增高多发性浆细胞肉瘤血浆球蛋白增高,尿内可发觉凝溶蛋白尿内可发觉凝溶蛋白亦称本一周氏蛋白亦称本一周氏蛋白(Bence-Jonesalbumose)恶性黑色素瘤全身转移时恶性黑色素瘤全身转移时,尿中黑色素试验可呈阳性尿中黑色素试验可呈阳性.口腔颌面肿瘤的治疗口腔颌面肿瘤的治疗
17、 综合治疗综合治疗依肿瘤性质及其临床表现依肿瘤性质及其临床表现,结合身体状况结合身体状况,具体分析具体分析,确定实行相应的确定实行相应的治疗原则与方法治疗原则与方法因人因病而异制定合理治疗方案因人因病而异制定合理治疗方案,叫量体裁衣叫量体裁衣(custommade).一一,治疗原则治疗原则(一一)良性肿瘤良性肿瘤外科治疗为主外科治疗为主:临界瘤临界瘤,应切除肿瘤四周部分正常组织应切除肿瘤四周部分正常组织,作冰冻切片病作冰冻切片病理检查理检查如恶变如恶变,应扩大切除范围应扩大切除范围良性肿瘤切除后良性肿瘤切除后,应送病理检查应送病理检查,若有恶变若有恶变,应按恶性肿瘤进一步处理应按恶性肿瘤进一步
18、处理.(二二)恶性肿瘤恶性肿瘤应全面探讨后再选择适当的治疗方法应全面探讨后再选择适当的治疗方法:1.组织来源组织来源来源不同来源不同,治疗方法也不同治疗方法也不同:间叶组织造血系统来源间叶组织造血系统来源的肿瘤对放射和化学药物都具有高度的敏感性的肿瘤对放射和化学药物都具有高度的敏感性,常多发并广泛转常多发并广泛转移移,宜接受放射宜接受放射,化学药物化学药物,中草药治疗为主的综合疗法中草药治疗为主的综合疗法;骨肉瘤骨肉瘤,纤维肉瘤纤维肉瘤,肌肉瘤肌肉瘤,恶性黑色瘤恶性黑色瘤,神经系统的肿瘤对放射不敏感神经系统的肿瘤对放射不敏感,应应以手术治疗为主以手术治疗为主,手术前后协助化疗手术前后协助化疗;
19、对放射中度敏感的鳞癌及基对放射中度敏感的鳞癌及基底细胞癌底细胞癌,应结合病员的全身状况应结合病员的全身状况,肿瘤生长部位和侵扰范围肿瘤生长部位和侵扰范围,确确定接受手术定接受手术,放射放射,化学药物化学药物,抑或综合治疗抑或综合治疗.2.细胞分化程度细胞分化程度:分化较好的肿瘤对放射线不敏感分化较好的肿瘤对放射线不敏感,用手术治疗用手术治疗分化较差或未分化的肿瘤对放射线较敏感分化较差或未分化的肿瘤对放射线较敏感,用放射与化疗用放射与化疗当肿瘤快速发展广泛浸润时当肿瘤快速发展广泛浸润时,手术前应考虑先进行术前放射或化手术前应考虑先进行术前放射或化疗疗3.生长部位生长部位:口咽部肿瘤口咽部肿瘤,分
20、化较差分化较差,手术较困难手术较困难,术后严峻功能障碍术后严峻功能障碍,首先应用放射首先应用放射治疗治疗,必要时再手术必要时再手术唇癌唇癌手术切除手术切除颌骨肿瘤颌骨肿瘤手术治疗为主手术治疗为主.4.临床分期临床分期选择治疗支配的参考选择治疗支配的参考,预后估计的参考预后估计的参考:早期病员不论应用任何一种疗法均可获效早期病员不论应用任何一种疗法均可获效晚期病员则以综合治疗的效果为好晚期病员则以综合治疗的效果为好.T原发肿瘤原发肿瘤N区域性淋巴结区域性淋巴结M远处转移远处转移TNM分类将不同分类将不同的的TNM分类再进行排列组合分类再进行排列组合,即可以得出临床分期即可以得出临床分期;共分为四
21、期共分为四期5.病员的机体状况病员的机体状况要有整体观念要有整体观念,要正确处理局部与整体的关系要正确处理局部与整体的关系.肿瘤血管阻断疗法治疗一，肿瘤血管导致肿瘤快速疯长；一，肿瘤血管导致肿瘤快速疯长；人体的正常血管是直线型，而肿瘤血管是螺旋形，人体的正常血管是直线型，而肿瘤血管是螺旋形，因为是呈螺旋形伸展，比直线距离就大大加长，因为是呈螺旋形伸展，比直线距离就大大加长，血管内的肿瘤血管血液流量也变多，血液的压力血管内的肿瘤血管血液流量也变多，血液的压力也变大，是正常血管的也变大，是正常血管的3倍，这就造成肿瘤血管里倍，这就造成肿瘤血管里的血液流速快，肿瘤吸取养分的速度自然也就加的血液流速快
22、，肿瘤吸取养分的速度自然也就加快，瘤体因此快速疯长，而病人因为养分的流失，快，瘤体因此快速疯长，而病人因为养分的流失，会快速消瘦、乏力。很多肿瘤患者的诊断书上，会快速消瘦、乏力。很多肿瘤患者的诊断书上，会有会有“血运丰富血运丰富”的字样，其实就是表明肿瘤四的字样，其实就是表明肿瘤四周的肿瘤血管丰富。周的肿瘤血管丰富。其次，肿瘤血管破坏组织，造成猛烈难过；其次，肿瘤血管破坏组织，造成猛烈难过；人体的正常血管生长周期是一年，而肿瘤血管的人体的正常血管生长周期是一年，而肿瘤血管的生长周期只有生长周期只有4天，也就是说，只须要天，也就是说，只须要4天的时间，天的时间，肿瘤血管就能生长出来，破坏人体的正
23、常组织，肿瘤血管就能生长出来，破坏人体的正常组织，干脆造成病人病灶部位的难过。由于肿瘤血管生干脆造成病人病灶部位的难过。由于肿瘤血管生长快，数量浩大，很短的时间内，就可以达到几长快，数量浩大，很短的时间内，就可以达到几十条、上百条，这么多的血管对人体组织器官的十条、上百条，这么多的血管对人体组织器官的损害，是特别恐怖的，也是很多患者难以忍受难损害，是特别恐怖的，也是很多患者难以忍受难过的根本缘由。过的根本缘由。第三，肿瘤血管泄露，形成胸水、腹水；第三，肿瘤血管泄露，形成胸水、腹水；正常的人体血管有三层，分别是内膜、中膜、外正常的人体血管有三层，分别是内膜、中膜、外膜，而肿瘤血管完全不一样，只有
24、一层，那就是膜，而肿瘤血管完全不一样，只有一层，那就是内膜，而且内膜特别薄，不仅薄，而且开有微小内膜，而且内膜特别薄，不仅薄，而且开有微小的孔，的孔，开着孔，这意味着什么呢？那就是血浆会流出，开着孔，这意味着什么呢？那就是血浆会流出，这些血浆就形成了胸水和腹水，使患者的预后恶这些血浆就形成了胸水和腹水，使患者的预后恶化。身体内有了胸水，呼吸就变得困难；有了腹化。身体内有了胸水，呼吸就变得困难；有了腹水，就失去了食欲。癌症患者死期提前的最大缘水，就失去了食欲。癌症患者死期提前的最大缘由就是胸水和腹水。由就是胸水和腹水。第四，肿瘤血管是癌细胞转移的隐私通道；第四，肿瘤血管是癌细胞转移的隐私通道；癌
25、细胞的转移，有两个渠道，一个是淋巴道转移，只能转癌细胞的转移，有两个渠道，一个是淋巴道转移，只能转移到旁边组织，所以危害相对较小；另外一个，危害巨大，移到旁边组织，所以危害相对较小；另外一个，危害巨大，那就是血管转移。那就是血管转移。在肿瘤刚刚形成阶段，因为没有出现肿瘤血管，癌细胞无在肿瘤刚刚形成阶段，因为没有出现肿瘤血管，癌细胞无法进入人体血管，也就无法转移到全身各处。而一旦肿瘤法进入人体血管，也就无法转移到全身各处。而一旦肿瘤血管出现后，癌细胞就通过肿瘤血管这个隐私通道，进入血管出现后，癌细胞就通过肿瘤血管这个隐私通道，进入人体血管，进而转移到肝、肺、脑、骨等各个器官，形成人体血管，进而转
26、移到肝、肺、脑、骨等各个器官，形成转移灶。因为这些器官血管丰富、毛细血管众多，特殊适转移灶。因为这些器官血管丰富、毛细血管众多，特殊适合肿瘤细胞转移。事实上，合肿瘤细胞转移。事实上，90%的癌症患者，都是死于血的癌症患者，都是死于血道转移，这也是肿瘤血管造成的最大危害。道转移，这也是肿瘤血管造成的最大危害。与传统的抗癌治疗相比，肿瘤血管阻断疗法具有很多优点：1、对任何肿瘤，都有效。由于肿瘤血管抑制剂并不针对肿瘤本身，它只针对喂养肿瘤的新生血管，因此它几乎对什么肿瘤都有效。与此不同的是，放、化疗只对少数几类肿瘤敏感，其它则无效。2、药物剂量小、药效高。肿瘤血管抑制剂只抑制肿瘤新生血管，对人体正常
27、血管没有什么影响。由于肿瘤血管内皮细胞暴露在血液中，所以药物能够干脆发挥作用，无需渗透，所用药物剂量小、疗效高。3、作用具有放大效应。由于一个血管内皮细胞支持 50100个肿瘤细胞生长，所以阻断肿瘤血管后，抑制瘤体的效果会成倍放大。4、没有抗药性。有些化疗药物即使特别有效，然而不断突变的肿瘤细胞还是会快速演化出抗药性，这些药物就再也毒不死它们了。而肿瘤血管抑制剂则完全不同，由于血管内皮细胞基因表达相对稳定，因此不易产生抗药性；试验证明：即使反复运用肿瘤血管抑制剂，它照样有效。5、爱护、激活免疫。放化疗的最大问题是：在凌厉攻击肿瘤细胞的同时，也杀死了正常细胞，摧毁免疫。6、较强的镇痛活性。通常状况下，晚期癌症患者只能通过麻醉药来镇痛，但是，麻醉药具有猛烈的免疫抑制作用，常常运用，反而会促进癌细胞的转移。感谢！全国抗肿瘤转移指导中心 :/shakezhongguo /?wai、:/kangai120.org、:/999kangai