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1、结业考核病例结业考核病例(二二)xx基地基地2012级学员级学员抗感染药物专业抗感染药物专业患者基本状况患者基本状况女，46岁，W 55kg H 155cm BMI 22.89kg/m2主 诉：反复发热5天既往史：20年前左大腿外侧曾受刀伤，当时感染半年之后愈合个人史：无特殊过敏史：否认药物及食物过敏史现病史现病史(1)5天前天前受凉后发热(自测37.5-40)-午后及夜间畏寒、寒战、头痛；厌油、乏力、纳差、腹胀,偶有咳嗽，无痰 无恶心、呕吐，意识障碍；无腹痛、腹泻；无尿频、尿急、尿痛当地医院门诊予以盐酸克林霉素、炎琥宁、布洛芬2天,体温降至37.5，症状有所缓解现病史现病史(2)1天前发热及
2、上述症状渝北区人民医院完善相关检查后予以“头孢类”输液治疗(具体不详)，体温有所下降，但仍反复发热。为求进一步诊治，于今日转入我院治疗。起病以来精神睡眠欠佳、大小便正常，体重无明显变更体格检查体格检查T 39.5，P 95次/分，R 22次/分，BP118/76mmHg皮肤粘膜正常，全身浅表淋巴结未扪及肿大双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音心率：95次/分，律齐，未闻及心脏杂音肝、脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛双下肢无水肿帮助检查外院(入院前1天)血常规 WBC 9.56X109/L，N%83.3%RBC 3.171012/L，MCHC 306g/L，MCV 78.6 HGB 92g/L PLT 37
3、 X109/L CRP 58.4mg/L，PCT 0.45ng/ml K+3.3mmol/L 尿常规：隐血(3+)，蛋白质(1+)肝肾功、心肌酶谱、血糖正常，胸片提示心肺未见异样入院诊断入院诊断 1.发热待查：呼吸道感染？结缔组织病？2.轻度缺铁性贫血 初始治疗方案初始治疗方案药药物名称物名称用法用量用法用量起止起止时间时间左氧氟沙星左氧氟沙星注射液注射液100ml300mg q12hivgtt10.13-10.155%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液氯化化钾注射液注射液维生素生素C C注射液注射液500ml500ml10mlivgttqd10mlivgttqd2g2g10.13-10.18简要病
4、程记录及用药日志（1-1）D1 D2 D1 D2（10.1310.1410.1310.14）l精神不佳，食欲低下，全身乏力，头痛lT:38.339.5 lD2 血常规：WBC 8.35X109/L，N%85.1%，RBC 3.191012/L HGB 91g/L，MCHC 312g/L，MCV 78.4，PLT 55 X109/L简要病程记录及用药日志（1-2）D1 D2（10.1310.14）D2 血生化：ALB 27g/L，钾 3.0mmol/L，肾 功未见异样，血糖 5.8mmol/L 血沉 20 mm/h，结核抗体(-)，癌谱(-)，各肝炎标记物(-)自身抗体谱(-)CRP:59.10
5、 mg/L PCT 0.21ng/ml，大小便常规无异样 腹部彩超：肝脏大小正常，脾大简要病程记录及用药日志（2）D3 D4（10.1510.16）全身乏力，头痛，偶有咳嗽、痰少，不易咳出T:波动在38 以上，最高达39.1 D4 血培育(+)：G杆菌生长(电话通知)，已行骨髓穿刺检查用药调整D4抗感染：停用：左氧氟沙星注射液 换用：帕尼培南倍他米隆0.5g q12h ivgtt 祛痰：加用：盐酸氨溴索胶囊30mg bid po.简要病程记录及用药日志（3）D5 D7（10.1710.19）全身乏力，头痛较前有所减轻，诉有咳嗽，痰不易咳出T:3839 D5：痰培育(-)D7：血常规:WBC 9
6、.15X109/L N%82%MCHC 303g/L MCV 78.2 HGB 88g/L PLT:112X109/L；痰培育(-)骨髓检查示：骨髓粒系增生明显活跃，内外铁阴性，骨髓培育显示有细菌生长，具体待鉴定 修正诊断：败血症用药调整D7：加用：多糖铁复合物胶囊(300mg.qd po.)简要病程记录及用药日志（4）D8 D10（10.2010.22）T:38.138.5 D8 血培育(D1)/骨髓培育(D3)：阴沟肠杆菌 药敏试验：见后D10：患者诉咽痛，头痛较前有所减轻 咽部充血明显，右侧软腭可见2个白色脓点，扁桃体未见肿大。咽试子涂片找到革兰氏阳性球菌用药调整D10：停用：帕尼培南倍
7、他米隆 换用：头孢唑肟钠 (2g q12h ivgtt.)加用：地喹氯铵含片(0.250mg prn.口含)药敏报告（血培育药敏报告（血培育D1D8）药敏报告（骨髓培育药敏报告（骨髓培育D3D9）简要病程记录及用药日志（5）D11 D12D11 D12（10.2310.2410.2310.24）l患者仍诉咽痛，头痛较前有所减轻，无咳嗽咳痰lT:38.238.7 咽部无明显充血，扁桃体无肿大，软腭上可见多个溃疡点 用药调整用药调整D11：加用：维生素B2片(10mg po.tid)简要病程记录及用药日志（6）D13 D14D13 D14（10.2510.2610.2510.26）l患者咽痛、头痛
8、较前好转lT:37.938.1 咽部无明显充血，扁桃体未见肿大，软腭仍可见散在溃疡点，表面被黄色假膜lD14 血常规:WBC 10.32X109/L，N%83.4%，MCHC 310g/L ，MCV 78.2 HGB 88g/L PLT:103 X109/L，RBC3.561012/L 用药调整用药调整D14：停用：头孢唑肟钠 换用：帕尼培南倍他米隆(0.5g q12h ivgtt.)简要病程记录及用药日志（7）D15 D18（10.2710.30）头痛及咽痛好转，有肌肉难过。T:38.238.8D18 血常规：WBC 4.35X109/L，N%:63.4%，MCHC 300g/L ，MCV
9、79.8 HGB 88g/L PLT:73 X109/L RBC3.671012/L 肝功：ALB 31g/L，PA 177mg/L，钾 3.2 mmol/L 用药调整D18：帕尼培南倍他米隆(0.5g q12h)(0.5g q8h)加用：氯化钾缓释片(500mg tid.po.)简要病程记录及用药日志（8）D19 D23（10.3111.04）未诉特殊不适T:D19 38.8 D2023 37.236.5D22 血培育：无细菌生长(D17标本)用药调整d23：帕尼培南倍他米隆(0.5g q8h)(0.5g q12h)简要病程记录及用药日志（9）D24 D26(（11.0511.07出院)患者
10、精神食欲可，未诉特殊不适生命体征平稳复查血常规(D25)：WBC 5.06X109/L，N%:57.9%，RBC 3.971012/L，MCHC 293g/L ，MCV 79.8 HGB 93g/L，PLT:89X109/L 患者于今日出院，嘱院外留意事项及随访支配 出院诊断出院诊断 1.败血症 2.轻度缺铁性贫血 出院带药出院带药多糖铁复合物胶囊150mg qd po.患者体温变更折线图（患者体温变更折线图（D1-D26)患者血象变更曲线图（患者血象变更曲线图（D1-D25)后续治疗药物后续治疗药物药药物名称物名称用法用量用法用量起止起止时间时间帕尼培南倍他米隆帕尼培南倍他米隆+0.9%NS
11、100ml0.0.5g ivgtt q q12h10.16-10.21注射用注射用头孢唑肟钠+0.9%NS100ml2.0givgttqgivgttq12h10.22-10.25帕尼培南倍他米隆帕尼培南倍他米隆+0.9%NS100ml0.0.5g ivgtt q q12h10.26-10.29帕尼培南倍他米隆帕尼培南倍他米隆+0.9%NS100ml0.0.5g ivgtt q q8h10.30-11.03帕尼培南倍他米隆帕尼培南倍他米隆+0.9%NS100ml0.0.5g ivgtt q q12h11.04-11.07盐酸氨溴索胶囊酸氨溴索胶囊 30mg popobid10.17-11.07多
12、糖多糖铁复合物胶囊复合物胶囊 300mg popoqd10.20-11.07地地喹氯铵含片含片 0 0.25mgg口含口含 prn10.23-11.07维生素生素B2片片10mg popotid10.24-11.07氯化化钾缓释片片500mg popotid10.30-11.07帮助检查帮助检查(1)血常规血常规 WBC109/LNEUT%PLT109/LRBC1012/LMCHC g/L MCV flHGB g/L 外院9.5683.3373.1730678.69210月14日8.3585.1553.1931278.49110月19日9.1582.01123.7130378.08810月24
13、日10.3283.41033.5631078.28910月30日4.3563.4733.6730079.88811月07日5.0657.9893.9729379.893帮助检查帮助检查(2)生化检查生化检查1010月月1414日日 大小便常规无异常；降钙素原0.21ng/ml；各肝炎标志物(-)肝功：白蛋白27g/L，总蛋白53g/L，钾3.0mmol/L，结核抗体(-)，癌谱(-)，自身免疫抗体谱(-)，血糖：5.5mmol/L1010月月1515日日 超敏C反应蛋白：20mg/L，C反应蛋白59.10mg/L1010月月3030日日 肝功：白蛋白31g/L，前白蛋白177mg/L，钾3.2 mmol/L影像学检查影像学检查1010月月1515日日 腹部彩超示：肝形态大小正常，脾大1010月月1515日日 胸部正侧位片：心肺未见明显异常1010月月2222日日 心脏彩超：左室顺应性降低帮助检查帮助检查(3)细菌细菌学检查学检查10月13日（血）阴沟肠杆菌10月15日（骨髓）阴沟肠杆菌10月15日（血）无细菌生长10月17日（痰）无细菌生长10月23日（咽拭子）找到革兰氏阳性球菌10月29日（血）无细菌生长考核要点治疗药物总结药物治疗方案的分析及评价药学监护及用药教化