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1、.抗生素的合理应用 一、本次活动容 3.抗生素使用原则 3.1 严格掌握适应症，凡属可用可不用者尽量不用，而且除考虑抗生素的抗菌作用的针对性外，还必须掌握药物的不良反响，体过程与疗效关系。3.2 发热原因不明者不宜采用抗生素。3.3 病毒性感染的疾病不用抗生素。3.4 尽量防止抗生素的外用如皮肤。3.5 严格控制预防用抗生素的围在以下情况下可预防治疗：风湿热病人，定期采用青霉素 G，以消灭咽部溶血性链球菌，防止风湿复发；风湿性或先天性心脏病进展手术前后用青霉素 G 或其它适当的抗生素，以防止亚急性细菌性心膜炎的发生；感染灶切除时，依据病菌的敏感性而选用适当的抗生素；战伤或复合外伤后，采用青霉素
2、 G 或四环素族以防止气性坏疽；结肠手术前采用新霉素等作肠道准备；严重烧伤后，在植皮前应用青霉素 G 消灭创面的溶血性链球菌感染。4.抗生素的联合应用 联合应用抗生素目的是为了提高疗效降低毒性、延缓或防止抗药性的产生。抗生素按作用性质可分为四类：繁殖期杀菌剂：有酰胺类、先锋霉素类；静止期杀菌剂：如氨基甙类、多粘菌素类；速效抑菌剂：如四环素类、氯霉素类、大环脂类等；慢效抑菌剂：如磺胺类。联合应用预期可能产生协同、累加、无关或拮抗作用。4.1 联合用药适应症混合感染；严重感染；抗感染药难以到达感染部位；抑制水解酶的细菌感染；需较长时间应用抗感染药，且细菌对其易致抗药的如结核杆菌。4.2 临床常见联
3、合用药在病原菌及药敏情况不明时，可凭经历选用抗生素进展治疗，一旦药敏试验出结果后，根据药敏试验用抗生素。4.2.1 葡萄球菌感染败血症等严重感染时，有人主以红霉素或先锋霉素为根底联合应用其它抗生素：如红霉素加氯霉素；红霉素加庆大霉素或卡那霉素。红霉素加利福平或杆菌肽；先锋霉素加庆大霉素或卡那霉素；先锋霉素加万古霉素或杆菌肽。4.2.2 肠杆菌感染因易耐药常采用氨基甙类加广谱青霉素；庆大霉素或丁胺卡那霉素加氨苄青霉素或氧哌嗪青霉素；氨基甙类加头孢菌素头孢唑啉、头孢呋肟等。4.2.3 绿脓杆菌感染多采用联合用药。临床上多采用庆大霉素或丁胺卡那霉素与多粘菌素、磺苄青霉素、呋苄青霉素或氧哌嗪青霉素联合
4、。4.2.4 变形杆菌感染以卡那霉素或庆大霉素为根底，联合应用氨苄青霉素。.4.2.5 草绿色链球菌性心膜炎和肠球菌感染时用青霉素加链霉素效果很好。4.3 抗菌药的配伍青霉素与庆大霉素联用时，如在体外混合，青霉素的-酰胺环可使庆大霉素局部失活而降低疗效。因此氨基甙类与-酰胺类联用时，都应分别溶解分瓶输注。头孢类与青霉类一样，在溶液中稳定性低且易受 pH 值影响，严禁与酸性药物如维生素 C等或碱性药物如氨茶硷、碳酸氢钠等配伍。青霉素类的杀菌疗效主要取决于血药浓度的上下，短时间到达较高的血药浓度对治疗有利。假设采用静脉给药时，宜将一次剂量的药物溶在 100ml 液体中，于 0.51 小时滴完。*些
5、抗菌药物的联用，除协同作用外毒性也增加，如两种以上氨基甙类联合应用常导致耳毒性和肾毒性，神经肌肉阻滞增强，氨基甙类与头孢菌素联用可致肾毒性增强；与强效利尿药联用，可使耳毒性增强，也可影响抗生素疗效。二、发现的问题 1 无指征用药 一些没有感染迹象或可能导致感染的因素存在而使用抗生素。2 轻症用重药 较轻的感染，使用一般抗生素即可到达抗炎作用，调查中发现有的病例使用头孢氨苄等强效抗菌剂，甚至多联用药。3 联合用药不当 联合用药的目的是扩大抗菌谱，发挥抗生素之间的协同作用及延缓耐药株的发生，减少不良反响。调查中发现不合理联用有几种情况：具有药理性拮抗药联用，如林可霉素与红霉素合用，因两药受体一样而
6、互相竞争呈拮抗作用，抵消了林可霉素的抗菌作用。重复联用，如青霉素与先锋霉素联用，红霉素与乙酰螺旋霉素合用，可增加不良反响的发生率。毒性一样或相近药物联用，如头孢类与氨基甙类均有肾毒性作用，两药合用可增加肾功能损害2。繁殖期杀菌剂与快速抑菌剂联用，如青霉素与氯霉素合用，因后者使细菌不能进入繁殖期，使前者发挥不了杀菌作用。4 更换药物过频 检查中发现有些病例 12 天就撤换抗生素，一种用药方案应于 72 小时后判定疗效，更换过快无法确定其疗效，容易产生耐受性，延误病情。5 用药时间过长 一般感染控制后 3 天可考虑停药。调查中发现有的病例用药时间过长，甚至一直用到出院，不仅浪费药物，又增加了病人的
7、痛苦和不便。6 用药剂量过大 如头孢唑啉常用治疗量是每天 1.52.0g，重症可增至每天 4.0g，检查中发现有的病例用到 6.08.0g天，药量过大，造成不必要的浪费，增加副作用。7 预防性用药过滥 一般无感染无需用抗菌药物，仅在感染才用适当抗生素预防，而且疗程应尽量短、药种尽量少、剂量尽量小。8 药物选择不当 未作药敏试验时，应根据不同的感染选择适当的抗菌素，9 无视特殊不良反响 如氯霉素可抑制骨髓造血功能，对于出血多或并有贫血症的病人，不宜使用，丁胺卡那霉素的肾毒性反响，在老年病人容易出现肾功能损害，应防止使用.临床路径工作 一、本次活动容.临床医生职责：参与修订临床路径中与医疗相关的措
8、施。决定病人是否进入或退出临床路径，并填写在临床路径记录本中注明。临床路径表治疗工程确实定、方案和执行。对病人的康复进展评估，是否符合临床路径的预期目标。定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改进效劳的工程。护士职责:依据护理操作规程，讨论与确定与护理效劳相关的局部。监测临床路径表上应执行的工程。负责病人的活动、饮食和相关的护理措施。协助和协调病人按时完成工程。记录和评价是否到达预期结果。负责提供病人与家属的*教育。制定和执行出院方案。有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处理。定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改进效劳的工程。二、发现的问题 1、医院实施的临床路径是根据卫生部
9、的统一要求进展的,选择的都是病理相对明确,治疗技术相对成熟,诊疗费用相对稳定的病种,如阑尾炎、支原体肺炎、心肌炎等常见病。2、临床路径更关注实践性。从理论上看,要让医生对所有患者执行同一种路径是不现实的,因为患者之间存在个体差异。这也是不少临床医生对临床路径有些抵触情绪的原因。3、在临床路径的方案设置上也有不少牵制。4、临床路径对患者进入路径的条件也较为苛刻,单病种一旦有并发症的话,就很难进入。病案质量监控 3.1 建立健全各项规章制度 除常规建立病案工作制度、病案归档制度、编码员工作制度、病案借阅制度等等，还要建立病案质量检查制度和奖惩制度，这样才能有章可循，才能确保病案管理工作能够有条不紊
10、地进展。3.2 提高病案管理监控人员的自身素质 组织自学疾病诊断和手术操作名称与代码标准应用指南与医疗护理技术操作常规;并熟练掌握病案书写规则。病案管理人员自身素质和水平的提高，为病案质量的监控奠定了良好的根底。3.3 抓环节质量控制，严格把关 出院病历在出科前，要求科主任、主治医师、护士长要分别审阅、修改、签名、登记，然后再由质控办审阅后交病案室，病案室人员编目时再进展监控，这样层层把关，能够及时发现问题，及时更改。3.4 制定有效可行的奖惩制度 根据病案书写和编目的顺序，首先将查出容易出现的错误及容排列，然后根据错误的大小制订出和奖金相应的百分比，每天病案质量检查和编目时，如发现错误，就在
11、相应的工程上打勾，操作方便快捷。.3.5 及时反响信息，更改错误 病案质量检查与编目完毕，将有错误的病历单独放置，同时通知医生来更改，并录入我们自编的查询程序，每月可综合查询出科室每个人累计错误有多少条，应扣多少分，然后打印交科室负责人及经管科，并每月在院周会通报。二、发现的问题 其主要表现在病历书写质量上，如诊断名称术语不规，接诊日期、出入院日期及天数漏填、外部损伤和中毒原因不明、字迹潦草无法识别，病案首页、住院记录、出院小结诊断排列顺序颠倒、出院记录不及时完成，病案容记录不完整等等。严重影响了病案信息的准确性和作为法律依据的可靠性，同时也会带来一些不必要的纠纷。科室急救用药品管理 急救用药
12、品为抢救急危重症患者所用，必须妥善严格管理，保证做到随用随上，不能延误抢救应用。一、急救药品要有专柜存放，要有固定地点。二、急救药品要有清晰的药品目录。三、急救药品要齐全，以满足临床抢救病人的需要。四、急救药品要由专人管理，实行急救药品日交接制和周核对制。每日交接。五、每周检查一次，并在急救药品登记本上做好登记。护士长每月检查一次，并做好登记签名。六、急救药的存放要由相对固定的放置位置，以便紧急时以最快的速度使用。七、急救药品要注意防潮防晒，要放置在通风、枯燥、避光处。八、要专人定期对急救药品进展清点，对用过的药品要及时补充。对近效期管理的药品要及时采取预警，及时处置超过有效期、标记模糊的急救
13、药品。二、发现的问题 常用药品、外用药未区分,混合摆放或摆放凌乱,药柜摆药后未上锁,有的药品因用量少,虽在有效期,但更新频率较慢,到了梅雨季容易受潮变质,护士在平时管理中只看有效期,未注意到药品的潮解,到护理部每月一次的质量检查时才发现。急救药品未定点放置或摆放无序,遇抢救用药时不能及时取到,延误抢救时间;药品标记不清或有误,如初次备药时氯嗪的领取剂量是 50ml/支,用后再次补备时药房的剂量为 25ml/支,而护士只注意了药名未注意剂量的改变,因此在该药的登记处的文字标记中仍然为 50ml/支,误导医生用药,极易引起过失;急救药品用后不及时补充,有时医生不遵守制度,不属紧急用.药为图方便在急
14、救箱取药给病人用,过后不能及时补充,出现急救药品缺失现象;无专人保管或保管人员对所管药品情况不熟悉,如许多抢救药品除了化学名外,还有别名,保管的护士不了解,老护士对别名比拟熟悉,而年轻护士对化学名较熟,导致在管理交接中出现误解现象。毒麻药品未专柜加锁保管,且不能做到班班交接,或者为了省事,只作口头交接,不作现场清点。各种标识不统一,如有的科室对药品的有效期标识到年、月、日,有的标识到年、月,有的只标识到年,且书写格式不统一。一次性无菌物品的使用 一、本次活动容 按照领取-使用-医疗废物处置环节进展细节管理，完善一次性无菌物品科室使用环节管理制度。临床、医技科室在进展医疗护理操作时，应确保物品在
15、使用环节中的平安，制止使用非正常途径提供的物品，严格按照一次性无菌物品使用管理规，做到使用前认真检查产品质量，使用中发现问题及时向有关部门反响，领取存放后定人定期清查治疗室无菌柜中备用物品，并注意按有效期顺序存放和使用，制止使用过期物品，制止重复使用一次性无菌物品，使用后一次性无菌物品严格按照医疗废物分类处置要求，确保使用平安和无害化处理。应建立热源反响追查制度，如有输液反响，应留取标本送检，并填写一次性医疗用品使用情况反响单，上报院感科和设备科。设备科、供给中心应与使用科室充分沟通，及时听取反响，满足其使用要求。二、发现的问题 1 使用过程中存在问题。表现为未能按失效期的先后顺序使用或使用者
16、在使用前检查产品质量意识不够。在使用前，他们注重检查产品名称、规、包装有无破损、失效期，但对产品质量检查少。2 人为的污染。少数护士为节省时间，操作前，一次剪开数个同名小包装如引流袋或是注射器，导致多拆包装。3 反响记录。科室在一次性无菌医疗用品使用后出现异常情况或可疑时有反响记录，常为口头报告护理部、医院感染管理科和采购部门。.医务人员个人防护制度 一、本次活动容 1.医务人员所处的医护办公室应通风换气，保持室空气流通;2.医院所有区域均应当采取标准预防的原则,在接触病人体液、血液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套,脱手套后立即洗手,一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物
17、质以及被其污染的物品后应当立即洗手,医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性的外科口罩或医用防护口罩、防护眼镜或面罩，穿隔离衣或围裙,处理所有的锐器时应当特别注意防止被刺伤;3.医护人员在每次接触病人后立即进展手的消洗和消毒。手消毒可用 75%乙醇或用 0.3%0.5%碘伏、健之素手消毒液 35ml，严格按照洗手法搓揉 12 分钟，洗手应采用非接触式的洗手装置;4.医护人员在上班前应进展个人卫生处置,进入、离开病区时要注意呼吸道及口腔、鼻腔粘膜和眼睛的防护,可用 0.5%碘伏进展鼻粘膜、耳粘膜及呼吸道粘膜的擦拭消毒。二、发现的问题 医疗废物管理 一、本
18、次活动容 一、医疗废弃物必须与生活垃圾分类管理。二、按医疗废物管理条例规定要求建立医疗废弃物专用的密封贮存室，标明标志并加锁，防止医疗废弃物的流失，泄漏和扩散。三、由门诊指定专人对输液管和注射器类经过消毒、毁形、玻璃器皿类、组织血液样本、试管或其它类进展分类，分别用易燃无毒的软包装袋密封装好，并贴上分类标识卡。四、分类包装好的医疗废弃物由清洁工人送至存放医疗废弃物的贮存室的专用密封桶中。五、定期由后勤人员将医疗废物送至县卫生局指定地点，针头等类物品定期燃烧处理。并如实填写收运交接时间、种类、数量的医疗废弃物转移联单和经办人签名。六、医疗废弃物贮存室每天由清洁工人清洗，并用 2500mg/L 的
19、含氯消毒剂喷洒消毒。七、对有关接触处理医疗废弃物的人员定期进展知识培训。二、发现的问题.1、医疗废物经常与普通生活垃圾混杂在一起；医疗废物分类收集工作刚处于起步阶段。2、贮存、运输体系漏洞较多，不关心是否消毒，与对待普通生活垃圾无异；而且在运输过程中泄露现象严重。3、处理、处置设施落后，二次污染比拟严重；二是燃烧操作工专业技能低，燃烧不完全，很难起到消毒杀菌作用；三是处理不及时，或只处理临床医疗废物，其它局部仍然视同普通生活垃圾处理。4、公众缺乏对医疗废物管理有关知识的正确了解促进公众对医疗废物管理的了解，提高公众的卫生和环保意识，是对医疗废物实行有效管理的社会根底。由于教育宣传缺乏和缺乏相关
20、知识，公众对医疗废物的危害性缺乏足够认识。有的回收一次性医疗用品，重新回流到一些三无医院或作别的用途。医院感染的预防与控制 一、本次活动容 4.1 严格消毒灭菌 消毒灭菌是预防医院感染的一项重要措施，作为医务工作者，人人都应重视消毒灭菌这个环节，严格消毒灭菌观念，使医院感染率降到最低。严格遵守医院消毒技术规中的规定，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须经过灭菌，接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。在进展消毒灭菌之前根据物品的性质和实际情况选择消毒方法和消毒剂，使用化学消毒剂时必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制和更换消毒液时要进展有效浓度的监测。4.2 合理使用
21、抗生素 使用抗生素要有的放矢，根据患者的病情合理选用，在应用抑制免疫疗法时要采取相应的保护措施，如先治疗慢性病灶防止自身感染，定期检查白细胞动态与其他监测，提供药物预防等。严格掌握抗生素使用的时机、给药剂量的大小、疗程的长短、是否联合用药等，针对不同的致病菌，首选敏感、窄谱及廉价的抗生素，严禁一味追求新药和广谱抗生素，以防止菌群失调及耐药菌株的产生。4.3 一次性医疗用品的管理 一次性医疗用品广泛应用于临床的诊断和治疗中，有效地预防、控制了医院感染，提高了工作效率和医疗护理质量。但是近年来大量使用后的一次性医疗用品流入社会，循环使用，造成医源性感染性疾病的传播。因此要加强对一次性医疗器具的管理
22、，采取采购、发放、回收专人负责制的全程管理。对设备科一次性医疗用品的购置，必须在医院感染管理科的监视、指导下进展，做到进货渠道正规，三证生产许可证、产品合格证、卫生许可证俱全。科室在使用一次性医疗器具前，必须严格检查外包装是否完好及有效期等。对回收后的一次性医疗用品必须按照卫生部医疗废物管理条例中规定的程序进展分类、消毒、毁形、燃烧等无害化处理，有登记本备查，制止重复使用，减少环境污染，从而降低医院感染的发生率.4.4 加强科室管理。各种医疗用品应做到一人一用一消毒，对 HCV 抗体、HBsAg 阳性者应该使用专用的器械和设备，并做到一人一用一灭菌；对各种污染材料、器械应及时按不同.要求消毒处
23、理；医院供给室要保证消毒、灭菌的质量，注意对手术室、重症监护室及各科病房仪器、设备及环境的消毒和出院患者用过的物品的终末消毒。4.5 医院废物的处理 生活垃圾和医疗垃圾分类管理，要严格执行卫生部医疗废物管理条例及其他有关医疗废物管理的法律、法规，医用垃圾装在黄色塑料袋，生活垃圾装在黑色塑料袋，锐器装在专用利器盒里，有醒目标志，由专人定时到各病室收集，专车运送到指定地点处理、燃烧。二、发现的问题 1消毒液的配制方法或配制浓度不准确。2在感染控制和预防中执行程序不规，如不能自觉地完成规的洗手程序。体格检查的全面性与准确性 一、本次活动容 1.加强教育，提高认识：提高体检技能是新医师上岗前教育的重要
24、容。要教育住院医师摆正4 个关系；即现代化诊疗手段与物理检查的关系；体检全面性、准确性与病历质量、医疗质量的关系；体检根本功养成与科学工作作风的关系；体检技能提高与提高专业技术水平的关系，使住院医师一进医院就对体检技能重要性有深刻认识，做到态度端正，自觉要求，立足根底，不断提高。2.统一规，强化训练：要以国家卫生部规划教材为根底，以医疗护理操作技术常规和三基训练教材为依据，认真组织中初级人员开展继续医学教育，学习诊断学理论根底和体检教程。有条件医院要聘请专家教授统一示教，或组织观看录像，统一规，统一手法，统一标准，一个动作一个动作组织体检技能训练。使每一位住院医师的体检技能都能到达客观、准确、
25、熟练、系统、完整的要求。3.制定标准，严格考核：体检技能考核本身也是一种强化训练的方法，医院要依据有关质量标准，制定容详实的体检技能考核评分标准，以此为依据，每年至少要组织 12 次院、科二级考核，其中科室考核要按照住院医师规性培训方法，对考核合格人员授于相应学分。院级考核可采取比武、竞赛的形式。区域或系统的医院每年也可以组织院际间对抗竞赛，促进体检技能的提高。4.联系实际，学以致用：体检技能是临床工作根底，提高体检技能必须严密联系临床实际，学以致用，才能提高全面工作能力。上级医师在带教中必须通过体检技能的提高，培养住院医师其它能力提高。一是病案书写能力，较高体检技能能促进病案书写能力，提高病
26、案质量。二是询问病史能力，通过体检工作的系统性、完整性、促进询问病史能力的提高。同时也可提高保护性医疗观念和向上级医师汇报病历的能力。三是诊断分析能力，体检技能提高可以准确而无遗漏的捕捉阳性体征和有意义阴性体征，有助于诊断、鉴别诊断等分析能力的提高，有助于医疗质量的提高。四是教学示能力。住院医师也提负着进修、学习人员的带教任务，良好的体检技能将在带教工作起到良好的示作用，有助于人才培养。二、发现的问题(1)体检速度慢：规定 30 分钟全面完成手法检查，绝大多数应试者超出时间，最长的超出12 分钟。头部、胸部超出时间比拟多见，提醒医师对体检工程不熟练，缺乏扎实、娴熟的根本功。(2)手法不正确：视
27、、触、叩、听根本功差，个别住院医师四诊掌握不好，结合不好。.如肺脏触诊，心脏触诊，手法不规、不到位、不统一。胸、腹部指指叩诊动作不准确，叩诊质量不高。肺部听诊区域不够，个别医师心浊音界、脾浊音界叩诊不准确。(3)体检顺序安排不当：主要表现为前后顺序颠倒，视、触、叩、听顺序颠倒，阴性体征与阳性体征检查顺序颠倒，不同生理系统颠倒、穿插。严重影响体检的合理性、有序性、系统性。(4)概念不清：如不能正确答复常用深反射代表的神经节段部位，反射障碍的临床意义模糊不清，甚至对脑膜刺激征(Kernig 氏征和 Brudzinski 氏征)名称混淆，互为颠倒。(5)体检漏项：体检漏项发生比例及频率较高。按发生频
28、率计算，以胸部、头部、皮肤、腹部体检漏项最多，如胸部、腹部体检，个别医师漏掉了视诊的全部容。有的漏掉了重要器官和体征的检查。(6)专科检查不细：主要表现为专科体检重点不突出，没有详尽、系统的对有关专科体征进展检查，专科特色不突出。上级医师查房记录规性书写 一、本次活动容 1、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。2、要标记查房医师的、专业技术职务。3、住院医师每天至少完成早、晚查房各一次。4、主治医师首次查房在病危者入院当天、病重者入院次日、一般患者入院 48 小时完成。5、主治医师常规查房记录对病危患者，至少每天一次，对
29、病重者每日一次或隔日一次，最长不超过 3 天，对一般病人每周 1-2 次，病情变化快的，每周记录 2-3 次。6、主任、副主任医师首次查房，危重患者 48 小时，一般患者 1 周完成，每周至少一次，7、三级医师的查房分析，尤其是首次查房，一定要详细记录。8、病危患者入院后当天、危重患者入院后次日，应当有上级医师查房记录包括主治医师。9、查房的上级医师应有选择地审查、修改下级医师书写的上级医师查房记录并签名。二、发现的问题 1.质量不高 下级医师查房时病史询问不清、体检马虎了事、病情分析不全、诊断跟着感觉走；对上级医师查房不屑一顾，记录不全、执行不力。上级医师查房流于形式，查房时间随心所欲，查房
30、容随兴所至，查房指导空洞无物，使下级医师无所适从。2.落实不够 临床医师对三级查房不重视，可查可不查，下级医师不请示上级医师，自作主；上级医师不愿深入病房指导下级医师，事不关己。遇到检查或考核时，不少医师忙着病案室修改病历，使病历失去了真实性、完整性和准确性，发生医疗纠纷时只好自认倒霉。.3.管理不严 科室部对三级查房的落实也比拟放任，科主任抓质量少，质量不能提高。日常病程记录的及时性与完整性 一、本次活动容(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院。8 小时完成。首次病程记录的容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗方案等。(二)日常病程记录是指
31、对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3 天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少 5 天记录一次病程记录。(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者人院 48 小时完成。容包括查房医师的、专业技术职务、补充的病史和体征
32、、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗方案等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，容包括查房医师的、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，容包括查房医师的、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。容包括讨论日期、主持人及参加人员、专业技术职务、讨论意见等。(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进展简要总结的记录。交班记录应当在交班前
33、由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后 24 小时完成。交(接)班记录的容包括人院日期、交班或接班日期、患者、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班考前须知或接班诊疗方案、医师签名等。二、发现的问题 1病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗方案等，切忌流水帐。2记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员的全名。患者知情同意记录的规性 一、本次活动容 一 科室应在入院宣教时明确告知患者在危及生命平安时紧急处置的必要性和规定。在抢救生命垂危的患者等紧急情况，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间到达时
34、，应紧急请示报告医教科非正常上班时间报告总值班，经医教科科长或总值班批准后，可以立即实施相应的医疗措施。二如果患者对检查、治疗有疑虑，拒绝承受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向患者做出进一步的解释，患者仍拒绝承受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。.三如果患者执意不同意承受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由患者或委托人在知情同意书上签字。四进展知情告知时应注意保护患者的隐私。五医院定期对医务人员进展患者知情同意相关能力和技巧的培训，提高医务人员沟通和知情告知的能力。六医院将知情同意制度作为满意度调查的容，定期组织对知情同意制度落实情况进展评价，承受患者监视。二、发现的问题 医学知识具有高度的专业性，专业术语普通群众可能难以理解。