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1、一甲状腺功能亢进症的手术治疗指征是什么？手术禁忌症有哪些？手术指征 1继发性甲亢或高功能腺瘤 2中度以上原发甲亢 3腺体较大伴有压迫症或胸骨后甲状腺肿伴甲亢 4抗甲状腺药物或131I治疗后复发或坚持用药困难 4妊娠早中期的甲亢病人具有上述指证，需考虑手术治疗禁忌征 1青少年患者 2症状较轻者 3老年病人或患有严重器质性疾病不能耐受手术者二甲状腺功能亢进症的手术主要并发症有哪些？主要临床表现是什么？如何防治？1术后呼吸困难（原因 切口内出血压迫气管；喉头水肿；气管塌陷；双侧后返神经损伤） 2声嘶（一侧喉返神经被切断；挫夹，牵拉） 3高调降低，饮水呛咳（喉上神经外支损伤引起音调降低，喉上神经内支损
2、伤引起饮水呛咳） 4手足抽搐（手术误伤甲状旁腺，致血钙降低） 5甲状腺危象（术前准备不够，手术时应激；甲状腺症状未控制）三乳腺癌淋巴转移的途径有哪些？1癌细胞同侧腋窝淋巴结锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结胸导管（左）或右侧淋巴导管静脉血流而向远处转移2癌细胞胸骨旁淋巴结锁骨上淋巴结，之后可经同样途径血行转移。3癌细胞逆行转移途径对侧腋窝或腹股沟淋巴结四简述腹股沟管的解剖外口：即浅环，以内环为起点，腹股沟管的走向由内向外，由上向下，有身向前斜行。内口：即深环，女性腹股沟管有子宫圆韧带，男性有精索通过。前臂：有皮肤，皮下组织和腹外斜肌腱膜，外三分之一部分有腹内斜肌后壁：腹横筋膜和腹膜内侧三分之一有腹股沟镰
3、上壁：腹内斜肌，腹横肌的弓状下缘下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带五简述腹股沟直疝和斜疝的鉴别要点1.发病年龄：斜疝多见于儿童及青壮年；直疝多见于老年人。2.疝突出途径：斜疝是经腹股沟管突出，可进入阴囊；直疝是由直疝三角突出，不进入阴囊。3.疝块外形：斜疝的疝块为椭圆或梨形，上部呈蒂柄状；直疝的疝块为半球形，基底较宽。4.回纳疝块后压住疝环：斜疝可不再突出；直疝的疝块仍可突出。5.精索与疝囊的关系：斜疝发生时，精索在疝囊后方；直疝者精索是在疝囊的前外方。6.疝囊颈与腹壁下动脉的关系：斜疝的疝囊颈在腹壁下动脉外侧；直疝的疝囊颈在腹壁下动脉的内侧。 7.嵌顿机会：斜疝发生疝嵌的机会较多；直疝发生嵌顿的机会
4、极少。六发生腹部闭合性损伤，出现哪些情况应考虑有腹内脏器损伤？1早期出现休克征象者2有持续性或进行性腹痛伴恶心，呕吐等消化道症状者3有明显腹膜刺激征者4有气腹表现者5出现移动性浊音者6有便血，呕血，尿血者7直肠指检前壁有压痛或波动感，或者套染血者七腹部闭合性损伤治疗中。腹部探查的指征有哪些？1腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者2肠蠕动减弱，消失或明显腹胀者3全身情况恶化，脉率增快，体温及白细胞增高者4红细胞计数进行性下降5血压不稳定甚至下降者6胃肠出血者7积极救治休克无好转者八急性弥漫性腹膜炎手术治疗的适应症是什么？1非手术治疗6到8小时后，病情无缓解反而加重者2腹腔内原发病严重者：如胃
5、穿孔，脏器损伤破裂3出现严重肠麻痹或中毒休克症状者4病因不明，且无局限趋势者九急性化脓性腹膜炎术后治疗时，放腹腔引流管的指证有哪些？1坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法消除2预防穿孔修补术后的渗漏3手术区有较多渗液或渗血4有局限性脓肿形成者十 十二指肠溃疡手术治疗的适应征是什么？1.十二指肠溃疡出现严重的并发症：急性穿孔，大出血，瘢痕梗阻等。2.内科治疗无效的顽固性溃疡3个疗程不愈，视为无效。十一 胃溃疡手术治疗适应征有哪些？（1）胃溃疡经过短期（4一6周）内科治疗无效或愈合后又复发者。（2）年龄超过45岁。（3）经X线或胃镜证实溃疡较大或高位溃疡。（4）不能排除或已证实有恶变者。（5）
6、有大出血病史或穿孔病史。（6）胃，十二指肠复合型溃疡十二 胃十二指肠溃疡大出血急诊手术止血的指征是什么？（1)出血量大，一次出血量在10001500毫升以上，且仍出血不止者，或大出血，短期内出现休克；12小时内输血8001000毫升后血压仍不稳者。 (2)有次出血史，在保守治疗期间又发生出血者。 (3)大量呕血及持续黑便，早期发生休克者。 (4)年老患者出血不止，且伴有动脉硬化，管收缩不良，止血效果不理想者。 (5)合并幽门梗阻者。 (6)疑动脉溃破出血者。 (7)胃镜检查发现溃疡基底有暴露血管者。 (8)可疑癌变出血者。十三胃十二指肠溃疡手术后的早期并发症有哪些？1术后胃出血2胃排空障碍3胃
7、壁缺血坏死，温和破裂成瘘4十二指肠残端破裂5术后梗阻，输入襻梗阻，输出襻梗阻，吻合口梗阻十四胃十二指肠溃疡术后远期的并发症有哪些？1碱性反流性胃炎2倾倒综合征3其他并发症，如溃疡复发，营养性并发症，残胃癌等十五简述狡窄性肠梗阻的诊断依据1腹痛发作为持续性疼痛，呕吐早，频繁2早期出现休克3腹膜刺激征，体温高，脉快，白细胞高4腹胀不明显5呕吐或肠胃减压抽出血性物，或肛门排出物为血性，腹穿有血性液6积极非手术治疗无好转7X线检查发现肠襻不随时间改变位置，肠间隙宽16、肠梗阻有哪些共同的临床表现答：肠梗阻定义：任何原因引起的肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道称。肠内容物不能顺利通过肠腔是一致具有的，所
8、以共同临床表现是腹痛、呕吐、腹胀及停止自肛门排气排便。1）腹痛。机械性肠梗阻，表现为阵发性绞痛，多在腹中部，也可偏于梗阻所在部位。腹痛可伴肠鸣，自觉有“气块”在腹中窜动。可见有时能见肠形和肠蠕动波。如腹痛间歇缩短，成为剧烈持续腹痛，则应警惕绞窄性肠梗阻。2）早期，呕吐呈反射性，呕吐物为食物、胃液。此后，呕吐随梗阻部位高度不同而不同，部位越高，呕吐出现越早越频繁。3）腹胀：梗阻发生一段时间后发生，程度与梗阻部位有关。高位不明显但可见胃型，地位及麻痹性腹胀显著，遍及全腹。腹部隆起不均匀对称是肠扭转等闭袢性肠梗阻的特点。4）停止自肛门排气排便。完全性的病人不排气排便，但梗阻早期尤其是高位梗阻仍可见粪
9、便和气体排出，肠套叠、肠系膜血管栓塞等绞窄性肠梗阻可排出血性黏液样粪便。17、急性阑尾炎有哪几种临床表现类型，简述其特征。答：急性阑尾炎是最多见的急腹症。可分为四型：急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿。1）急性单纯性阑尾炎：临床症状和体征均较轻，经治疗后炎症可消退，大部分转为慢性阑尾炎，易复发。病变多限于黏膜和黏膜下层，轻度肿胀，浆膜充血无正常光泽，表面少量纤维素性渗出物。镜下各层有水肿和中性粒细胞浸润。表面有小溃疡和出血点。2）急性化脓性阑尾炎：亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎。临床症状和体征较重。可形成阑尾周围脓肿，治愈缓慢。多由单纯性阑尾炎发展来，肿胀明显，浆
10、膜高度充血，大量纤维素性渗出物（脓性）覆盖。镜下阑尾溃疡面达肌层和浆膜层，小脓肿形成。形成局限性腹膜炎。3）坏疽性及穿孔性阑尾炎：重型阑尾炎。可形成阑尾周围脓肿，治愈缓慢。阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色，腔内积脓，压力升高，穿孔部位多在阑尾根部或尖端，穿孔未被包裹感染扩散形成急性弥漫性腹膜炎。4）阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果此过程进展缓慢，大网膜可移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。18、简述小儿急性阑尾炎的临床特点及治疗原则。答：（1）临床特点：1）病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等症状2）右下腹体征不明显、不典型，但有局部压痛和肌紧
11、张，是小儿阑尾炎的重要体征3）穿孔率较高，并发症和死亡率也较高。（2）治疗原则：早期手术，并配合输液、纠正脱水，应用广谱抗生素。19、齿状线是直肠与肛管的交界线，简述其在临床上的重要性。答：胚胎时期齿状线是内、外胚层的交界处，故齿状线的上下的血管、神经及淋巴结来源都不同，是重要的解剖学标志。重要性为：1）齿状线以上是黏膜，受自主神经支配，无疼痛感；齿状线以下为皮肤，受阴部内神经支配，痛觉敏锐，故内痔的注射及手术治疗均需在齿状线以上进行，无麻醉情况下累及齿状线以下引起剧烈疼痛。2）齿状线以上由直肠上下动脉供应，齿状线以下有肛门动脉供应3）齿状线以上的直肠上静脉丛通过直肠上静脉回流至门静脉；齿状线
12、以下的直肠下静脉丛通过肛门静脉回流至腔静脉4）齿状线以上的淋巴引流主要入腹主动脉旁或髂内淋巴结；齿状线以下的淋巴引流主要入腹股沟淋巴结和髂外淋巴结。20、结肠癌根治性手术有几种术式，简述其适应证及手术切除范围。答：结肠癌根治手术，切除范围须包括癌肿所在的肠袢及其系膜和区域淋巴结。分为右半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术、乙状结肠癌的根治切除术。1）半结肠切除术：适应症：盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。切除范围：盲、升癌：切除包括右半横结肠、升结肠、盲肠，包括长约15-20cm的回肠末端作为回肠与横结肠端端或端侧吻合；对于结肠肝曲癌肿，除上述范围外，需切除横结肠和胃网膜右动脉组的淋巴结。2
13、) 横结肠切除术: 适应症：横结肠癌，切除范围包括：肝曲或脾曲的整个横结肠以及胃结肠韧带的淋巴结组，行升结肠和降结肠端端吻合3）左半结肠切除术：适应症：结肠脾曲和降结肠癌。切除包括：横结肠左半、降结肠，并根据降结肠癌位置的高低切除部分或全部乙状结肠，做结肠间或结肠与直肠端端吻合术4）乙状结肠癌的根治切除术：适应症：乙状结肠癌。切除范围：需根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位，分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠，做结肠直肠吻合术。21、直肠癌有哪些主要的临床表现答：早期无明显症状，癌肿破溃形成溃疡或感染时才出现症状。包括1）直肠刺激症状，便意频繁，排便习
14、惯改变；便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感、晚期右下腹痛。2）肠腔狭窄症状：癌肿侵犯致肠腔狭窄，初时大便变形，变细，当造成肠管部分梗阻后，有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不完全性肠梗阻表现。3）癌肿破溃感染症状：大便表面带血及黏液，甚至有脓血便。4）癌肿侵犯前列腺、膀胱可出现尿频、尿痛、血尿。侵犯骶前神经出现骶尾部持续性疼痛。晚期出现肝转移时可有腹水、肝大、黄疸、贫血、消瘦、恶病质、浮肿等22、简述原发性肝癌的主要临床表现及临床常用的检查方法。答：（一）临床表现：早期缺乏典型表现。常见表现有：1）肝区疼痛：半数患者以此为首发症状，多为持续性钝痛、刺激或胀痛。当肝癌结节破裂等引起腹腔出血时则表现为
15、右上腹剧痛和压痛，出现腹膜刺激征。2）全身和消化道症状：早期主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。晚期出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、恶病质。3）肝肿大：为中、晚期肝癌患者最主要的体征。肝大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，肿大显著时可充满整个右上腹或上腹。4）如发生肺、骨、脑等处的转移可产生相应症状。少数病人可出现低血糖、高血钙等表现。（二）常用检查方法：1）肝癌血清标志物检测：血清甲胎蛋白测定，血液酶学检查。2）影像学检查：超声检查、CT检查、MRI检查、X线检查3)肝穿刺行针吸细胞学检查有确诊意义，必要时可行腹腔镜检查或剖腹探查。23、门静脉系与腔静脉系有哪几个交通支幷简述之。答：四个交
16、通支，胃底、食管下段交通支，直肠下段、肛门交通支，前腹壁交通支，腹膜后交通支。1）胃底、食管下段交通支，门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉2）直肠下段、肛门交通支，门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛门静脉吻合，流入下腔静脉。3)前腹壁交通支，上静脉（左支）的血流经脐旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉吻合，分别流入上下腔静脉。4）腹膜后交通支。在腹膜后，有许多肠系膜上下静脉分支与下腔静脉分支相互吻合。24、简述门静脉高压症的诊断依据。答：主要根据肝炎和血吸虫病等肝病病史和脾肿大、脾功能亢进、呕血或黑便、腹水等临床表现，一般诊
17、断不难。当急性大出血时应与其他出血鉴别。1）体检时如能触及脾，可能提示有门静脉高压2）如有黄疸、腹水和前腹壁静脉曲张等体征，表示门静脉高压严重3）如能触到质地较硬，边缘较钝而不规整的肝，即能确诊。25、charcot三联症主要出现在哪种病，在什么情况下会表现出charcot三联症，并简述charcot三联症答：（一）夏科氏三联征是指腹痛、寒战高热、黄疸。为肝外胆管结石继发胆管炎的典型症状。急性化脓性胆管炎也出现此症状。肝外胆管结石造成胆管梗阻继发胆管炎时出现。（二）Charcot三联征是指 1.剑突下或右上腹部疼痛，多为绞痛。呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可放射至右肩或背部，常伴有恶
18、心、呕吐、冷汗或面色苍白等，这是结石下移嵌顿胆总管下端或壶腹部，胆总管平滑肌或Oddi括约肌痉挛所致。 . 寒战高热：胆管梗阻继发感染导致胆管炎，胆管粘膜炎症水肿，加剧梗阻致胆管内压升高，细菌及毒素入体循环引起全身性感染，2/3的病人出现寒战高热，多为弛张热，高达30-40。 3. 黄疸：多发生在腹痛、发热后不久，结石导致胆总管梗阻和淤胆，出现尿黄、皮肤巩膜黄染，严重者出现皮肤瘙痒，粪色变浅或陶土色，梗阻可自行缓解或经过治疗后缓解，黄疸可以消退或减轻。经过一段时间又可急性发作，黄疸呈间歇性出现，波动明显是胆总管结石的临床特点之一。reynolds五联征是指在夏科三联征的基础上,同时又出现休克和
19、精神症26、简述急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现及治疗原则。1、临床表现 （1）男女发病比例接近，青壮年多见。（2）多数病人有较长胆道感染病史和急诊或择期胆道手术史（3）有急性胆管炎的Charcot三联症，Reynolds五联征（休克、神经中枢系统受抑制表现） （4）本病发病急骤，病情迅速发展。肝外梗阻：腹痛、寒战高热、黄疽均较明显；肝内梗阻则主要表现为寒战高热，可有腹痛，黄疽较轻。常伴有恶心、呕吐等消化道症状。神经系统症状：表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷;合并休克可表现为烦躁不安、澹妄等。体格检查体：温常呈弛张热或持续升高达39-40 C以上，脉搏快而弱，血压降低。嘴唇发给，指甲床
20、青紫，全身皮肤可能有出血点和皮下瘀斑。剑突下或右上腹有压痛，或可有腹膜刺激征。肝常肿大并有压痛和叩击痛。肝外梗阻可触及肿大的胆囊。2、治疗原则：立即解除胆道梗阻并引流。27、急性胰腺炎的致病危险因素有哪些？为什么会导致急性胰腺炎？致病危险因素：急性胰腺炎有多种致病危险因素，国内以胆道疾病为主，占50%以上，称胆源性胰腺炎。西方主要与过量饮酒有关，约占60%：（1）胆道疾病：胆道结石向下移动阻塞胆总管末端，胆汁可经“共同通道”反流人胰管，经细菌作用将结合胆汁酸还原成的游离胆汁酸可损伤胰腺，并将胰液中的磷脂酶原A激活成为磷脂酶A，从而引起胰腺组织坏死，产生急性胰腺炎。（2）.过量饮酒：酒精能直接损
21、伤胰腺，且能刺激胰液分泌，引起十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛，造成胰管内压力增高，细小胰管破裂，胰液进人腺泡周围组织。此时胰蛋白酶原被胶原酶激活成胰蛋白酶，后者又激活磷脂酶A、弹力蛋白酶、糜蛋白酶和胰舒血管素等对胰腺进行“自我消化”而发生急性胰腺炎。（3）.十二指肠液反流：当十二指肠内压力增高，十二指肠液可向胰管内反流，其中的肠激酶可激活胰液中各种分解蛋白的酶和磷月旨酶A，导致急性胰腺炎的发生。（4）.创伤因素：上腹部钝器伤、穿通伤、手术操作，特别是经Vater壶腹的操作，如内镜逆行胰胆管造影(ERCP)和内镜经Vater壶腹胆管取石术等。（5）.胰腺血循环障碍：低血压、心肺旁路、动脉栓
22、塞、血管炎以及血液粘滞度增高等（6）.其他因素：饮食因素、感染因素、药物因素、高脂血症、高血钙、妊娠有关的代谢、内分泌和遗传因素等。 28、简述急性胰腺炎的诊断依据。1.实验室检查 (1)胰酶测定:血清、尿淀粉酶测定是最常用的诊断方法。血清淀粉酶值超过500 U祖1(正常值40一180 U/dl, Somogyi法)，尿淀粉酶也明显升高(正常值80-v300 U/dl, Somogyi法)，有诊断价值。淀粉酶值愈高诊断正确率也越大。但升高的幅度和病变严重程度不成正相关。 淀粉酶清除率与肌酐清除率比值的测定可排除因肾功能不全对尿淀粉酶的影响。正常比值为3.1，当比值大于5时有诊断价值。血清脂肪酶
23、明显升高(正常值23-300 U/L)也是比较客观的诊断指标。(2)其他项目:包括白细胞增高、高血糖、肝功能异常、低血钙、血气分析及DIC指标异常等。诊断性腹腔穿刺若抽出血性渗出液，所含淀粉酶值高对诊断很有帮助。2.影像学诊断 (1)腹部B超:是首选的影像学诊断方法，可发现胰腺肿大和胰周液体积聚。3.临床分型：轻型急性胰腺炎；重症急性胰腺炎。实验室检查:白细胞增多(16 X 109 /L)，血糖升高(X11. 1 mmol/L)，血钙降低(1.87 mmol/L)，血尿素氮或肌配增高，酸中毒;Pa0:下降8 kPa (60 mmHg)，应考虑ARDS;甚至出现DIC、急性肾功能衰竭等。 29、
24、简述急性胰腺炎的手术适应证及常用的手术方式。(1)手术适应证：不能排除其他急腹症时；胰腺和胰周坏死组织继发感染；经非手术治疗，病情继续恶化；暴发性胰腺炎经过短期(24小时)非手术治疗多器官功能障碍仍不能得到纠正；伴胆总管下端梗阻或胆道感染者；合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿。 (2)手术方式：最常用的是坏死组织清除加引流术。同时行胃造瘩、空肠造凄(肠内营养通道)，酌情行胆道引流术。若继发肠痰，可将凄口外置或行近端造痰术。形成假性囊肿者，可酌情行内、外引流术。30、急性胰腺炎在哪些情况下应采用非手术治疗？非手术治疗方法有哪些？适应于急性胰腺炎全身反应期、水肿性及尚无感染的出血坏死性胰腺炎。(1)
25、禁食、胃肠减压：持续胃肠减压可防止呕吐、减轻腹胀并增加回心血量。(2)补液、防治休克：静脉输液，补充电解质，纠正酸中毒，预防治疗低血压，维持循环稳定，改善微循环。对重症病人应进行重症监护。(3)镇痛解痉：在诊断明确的情况下给予止痛药，同时给予解痉药(山蓑若碱、阿托品)。禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。(4)抑制胰腺分泌。抑酸和抑胰酶制剂:H:受体阻滞剂(如西咪替丁)可间接抑制胰腺分泌;生长抑素一般用于病情比较严重的病人;以及胰蛋白酶抑制剂等具有一定的疗效。(5)营养支持：禁食期主要靠完全肠外营养(TPN)。若手术附加空肠造瘘，待病情稳定，肠功能恢复后可经造瘩管输人营养液。当血清淀粉酶恢复
26、正常，症状、体征消失后可恢复饮食。(6)抗生素的应用：对重症急性胰腺炎，应经静脉使用致病菌敏感广谱抗生素。常见致病菌有大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌和变形杆菌等。(7)中药治疗：呕吐基本控制后，经胃管注入中药31、简述胰头癌的诊断依据：诊断主要依据临床表现和影像学检查。1.临床表现最常见的临床表现为腹痛、黄疽和消瘦。(1)上腹疼痛。不适:是常见的首发症状。:(2)黄疽:是胰头癌最主要的临床表现，呈进行性加重。(3)消化道症状:如食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘。(4)消瘦和乏力:病人因饮食减少、消化不良、睡眠不足和癌肿消耗等造成消瘦、乏力、体重下降，晚期可出现恶病质。(5)其他:胰头癌致胆
27、道梗阻一般无胆道感染，若合并胆道感染易与胆石症相混淆。 2.实验室检查血清生化学检查:免疫学检查: 3.影像学检查：影像学诊断技术是胰头癌的定位和定性诊断的重要手段。B超:内镜超声:优于普通B超。胃肠钡餐造影: CT: ERCP:此检查可能引起急性胰腺炎或胆道感染，应予警惕。经皮肝穿刺胆道造影 MRI：定位准确，无并发症等优点。经皮细针穿刺细胞学检查: 32、甲状腺癌的病理分型：甲状腺癌(thyroid carcinoma)：是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。按肿瘤的病理类型可分为：1.乳头状癌：约占成人甲状腺癌的60%和儿童甲状
28、腺癌的全部。多见于30-45岁女性，恶性程度较低，约80%肿瘤为多中心性，约1/3累及双侧甲状腺。2.滤泡状腺癌：约占20%，常见于50岁左右中年人，肿瘤生长较快属中度恶性，且有侵犯血管倾向，33%可经血运转移到肺、肝和骨及中枢神经系统。颈淋巴结侵犯仅占10%，因此病人预后不如乳头状癌。3.未分化癌：约占15%，多见于70岁左右老年人。发展迅速，且约50%早期便有颈淋巴结转移，高度恶性。除侵犯气管和(或)喉返神经或食管外，还能经血运向肺、骨远处转移。预后很差。4.髓样癌：仅占7%。来源于滤泡旁降钙素分泌细胞(C细胞)，细胞排列呈巢状或囊状，无乳头或滤泡结构，呈未分化状;瘤内有淀粉样物沉积。可兼
29、有颈淋巴结侵犯和血行转移。预后不如乳头状癌，但较未分化癌好。33、乳腺癌的临床常用分期及相应治疗方案。1、分期：多数采用国际抗癌协会建议的T(原发癌瘤)、N(区域淋巴结)、M(远处转移)分期法。可把乳腺癌分为以下各期:0期:Tis NoM0;I期:Ti No Mo;11期:To-1, N1 Mo，T2 No-1M0，T3 No Mo;111期:To-2 N2 MO，T3 N1-2 Mo，T4任何N Mo，任何T N3 M0; N期:包括M1的任何TN.2、治疗：（1）乳腺癌I期：指癌细胞局限于原发部位，这类分期的乳腺癌患者治疗主要是以外科根治性手术切除为主，手术后病理检查确定无腋窝淋巴结和锁骨
30、上淋巴结转移者，可不做放射治疗。（2）乳腺癌II期：患者癌细胞已经有明显的局部浸润，并有少数区域淋巴结转移。此类分期的乳腺癌患者以根治性手术切除为主，术后应辅以放疗或联合癌症生物治疗，尽可能防止癌细胞继续扩散转移，加重病情。（3）乳腺癌III期：癌细胞已经有广泛的局部浸润或广泛的区域淋巴结转移，主要是以放射治疗、内分泌治疗联合癌症生物治疗等综合治疗为主，亦可合并单纯乳房切除术。34、逆行性嵌顿：即嵌顿性疝，(incarceratedhernia)疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进人疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性或籍闭性疝。肠管
31、嵌顿时肠系膜内动脉的搏动可扣及，嵌顿如能及时解除，病变肠管可恢复正常。35.原发性腹膜炎primary peritonitis 又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌进入腹腔的途径一般为血型播散，上行感染、直接扩散、透壁性感染。36.继发性腹膜炎secondary peritonitis 继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎。腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂，是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原。引起继发性腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，一般为混合感染，故毒性强。37. 急性弥漫性腹膜炎的手术原则：答：绝大多数的继发性腹膜炎需要及
32、时手术治疗。（1）手术适应症：a.非手术治疗6-8h后腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者；b腹腔内原发病严重；c.腹腔内炎症较重，伴有休克者；d腹膜炎病因不明确。（2）麻醉方法多选全身麻醉或硬膜外麻醉。（3）原发病的处理：手术切口应根据原发病变的脏器所在位置而定；术中需根据病人的全身和局部情况决定手术方式。（4）彻底清洁腹腔：开腹后立即吸尽腹腔内的脓液及渗出液，利用大量温生理盐水全面冲洗腹腔。（5）充分引流：将腹腔内残留液和继续产生的渗液引流排出体外，以减轻腹腔感染和防止术后发生腹腔脓肿。（6）术后处理：继续禁食，胃肠减压，应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅。密切关注主要脏器的功能及DIC
33、的发生及进行及时有效处理。38. 胃溃疡切除胃肠重建的基本要求： 答：胃大部切除后胃肠道重建基本方式是胃十二指肠吻合或胃空肠吻合。（1）胃的切除范围：高泌酸的十二指肠溃疡与、型胃溃疡切除范围不应少于胃的60%，低泌酸的型胃溃疡可略小。（2）溃疡病灶的处理：胃溃疡病灶应尽量切除。（3）吻合口的位置与大小：胃空肠吻合可置于横结肠前或后，大小以3-4cm为宜。（4）近端空肠的长度和走向：在无张力和不成锐角的前提下，吻合口近端空肠段宜短，近端空肠位置高于远端空肠位置；如果近端空肠与胃大弯吻合，应将远端空肠置于近端空肠前以防内疝。39.残胃癌：胃十二指肠溃疡病人行胃大部切除后5年以，残余胃发生的原发癌，
34、可能与残胃常有萎缩性胃炎有关，病人常有上腹部不适，进食后饱胀，消瘦，贫血等症状，胃镜及活检可确诊，确诊后立即手术治疗。40.绞榨性肠梗阻：系指梗阻并伴有肠壁血运障碍者，可因肠系膜血管受压，血栓形成或栓塞等引起。41.闭袢性肠梗阻：在肠梗阻中，一段肠袢两端完全梗阻时称-。可见于肠扭转，结肠肿瘤。42.试述绞榨性肠梗阻和单纯性肠梗阻的鉴别要点：答：单纯性肠梗阻只是肠内容物通过受阻，无肠管血运障碍。绞榨性肠梗阻伴有血运障碍，有下列表现着应考虑绞榨性肠梗阻的可能：（1）腹痛发作急聚：起始即为持续性剧烈疼痛。可出现腰背部痛，呕吐出现早剧烈频繁。（2）病情发展迅速：早期可出现休克。（3）有明显腹膜刺激症，
35、体温上升，白细胞计数增高。（4）腹胀不对称。（5）呕吐物、胃肠减压抽出液为血性。（6）经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。（7）腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠袢。43.试述胃溃疡手术治疗的适应症：答：（1）包括抗HP措施在内的严格内科治疗无效的顽固性溃疡，如溃疡不愈合或短期内复发者；（2）发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔者；（3）溃疡巨大或高位溃疡；（4）胃十二指肠复合性溃疡；（5）溃疡不能排外恶变或已恶变者。44.试述AFP测定在原发性肝癌诊断中的意义： 答：血清甲胎蛋白测定对诊断肝细胞癌有相对的专一性。放射免疫法测定持续血清AFP400微克/L,并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚
36、胎源性肿瘤等即可考虑肝癌的诊断。AFP低度升高者，应做动态观察，并结合肝功能变化或其他血液酶学改变及影像学检查加以综合分析判断。临床上约30%的肝癌病人AFP为阴性。如同时检测AFP异质体，可使肝癌的阳性率明显提高。45第一肝门：门静脉、肝动脉和肝总管在肝脏面横沟各自分出左右干进入肝实质内。46.急性骨髓炎治疗的关键是什么？简述治疗方法？关键：早期诊断，早期治疗治疗方法：应用抗生素强调早期、联合、足量，在明确致病菌后再做调整：全身支持疗法、补充营养和热量增强机体抵抗力：手术治疗、一般在抗生素治疗48到72小时仍不能控制局部炎症时应手术：如抗生素治疗有效要持续用药3周，不能马上停药47.X线是否
37、可作为急性骨髓炎早期诊断依据？为什么？不可以，因为起病14天内的X线检测可无异常变化，用过抗生素则延迟一个月左右。X先检查难以发现直径小于1CM的骨脓肿。48.骨髓炎的早期诊断依据是是么？MRI检查可早期发现局限于骨内的炎性病灶，并能观察病变范围，病灶内炎症、水肿形成和程度49.解释Codman三角和日光射线现象Codman三角：恶性肿瘤累及骨膜新生骨并使骨膜被破坏，骨膜两端形成三角形，该三角就为Cdoman三角日光射线;若恶性肿瘤生长迅速超出骨皮质范围，同时血管随着长大，肿瘤骨和反应骨沿放射状血管方向沉积，表现为“日光放射”形态50.骨筋膜室综合症的后果？骨筋膜室综合即为由骨、骨间膜、肌间膈
38、和深筋膜形成的骨筋膜室，肌肉和神经应急性缺血而产生的一种系列早期征候群，可是供应的肌肉血管关闭，形成缺血水肿缺血的恶性循环1、濒临缺血性肌痉挛2、缺血性肌挛缩3、坏疽51、恶性肿瘤的临床特点 病灶多不规则，呈虫蛀样或筛孔样，密度不均，界限不清，呈现出三角形的骨膜反映阴影称codman三角。52.股骨颈骨折最常见的远期并发症是什么？为什么？缺血性骨坏死 因为关节囊内股骨颈骨折后，股骨头因缺乏血液供给而发生缺血性骨坏死。53.脊髓损伤按程度怎么分型？脊髓损伤后各种功能的丧失的程度可以用截瘫指数来表示。“0”代表功能完全正常或接近正常；“1”代表功能部分丧失；“2”代表功能完全丧失或接近完全丧失。
39、54、简述骨折复位的标准：（1）解剖复位 骨折通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位和对线完全良好。（2）功能复位 经复位后，两骨折段虽未恢复正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者。急性血源性骨髓炎经抗生素治疗后可能出现的愈合情况是什么？（1） 在X线片改变出现前全身及局部症状均消失（2） 在出现x线片改变后全身及局部症状消失，说明骨脓肿也被控制，有被吸收掉的可能。（3） 全身症状消退，但局部症状加重。说明抗生素不能消灭脓肿，需手术引流。（4） 全身症状和局部症状均不消退。说明1、治病菌对抗生素有耐药性；2、有骨脓肿形成；3、产生迁延性脓肿，为保证生命切开引流很必要。56、骨关节结
40、核的临床治愈标准是什么？P875（1）全身情况良好，体温正常，食欲良好（2）局部症状消失，无疼痛，窦道闭合（3）X线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰（4）3次血沉都正常（5）起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。57、简述骨折的早期并发症？P724（1）休克：严重创伤，骨折引起大出血或重要器官损伤（2）脂肪栓塞综合症：成人骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，引起肺、脑脂肪栓塞。或由于创伤应激作用，使正常血液中的乳糜微粒失去乳化稳定性，结合成脂肪球成为栓子，阻塞肺cap，致肺灌注不良，肺泡膜细胞产生脂肪酶，使脂肪栓子中的中性脂肪小滴水解成甘油与
41、游离脂肪酸，释放儿茶酚胺，损伤cap壁，发生肺出血、肺不张、低血氧。临床上出现呼吸功能不全、发绀、烦躁不安、嗜睡、昏迷、死亡，胸片有广泛肺实变（3）重要内脏器官损伤：肝、脾破裂：严重下胸壁损伤，引起左侧的脾和右侧肝破裂出血休克肺损伤：肋骨骨折，骨折端使肋间血管和肺组织损伤，出现气胸、血胸或血气胸，引起严重呼吸困难膀胱和尿道损伤：骨盆骨折，引起尿外渗致下腹部、会阴疼痛、肿胀及血尿、排尿困难直肠损伤：骶尾骨骨折，出现下腹部疼痛和直肠内出血（4）重要周围组织损伤：重要血管损伤：常见股骨髁上骨折，远侧骨折端致腘动脉损伤；胫骨上段骨折的胫前或胫后动脉损伤；伸直型肱骨髁上骨折，近侧骨折致肱动脉损伤周围神经
42、损伤：神经与其骨密切相邻部位，如肱骨中、下13交界处骨折易损伤桡神经；腓骨颈骨折易致腓总神经损伤脊髓损伤：脊柱骨折和脱位，多见脊柱颈段和胸腰段，出现损伤平面以下的截瘫（5）骨筋膜室综合症：即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早起症候群。多见前臂掌侧和小腿，常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积增加或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室容积减小而致骨筋膜室内压力增高所致，形成缺血水肿缺血恶性循环，缺血程度不同致：频临缺血性肌挛缩：缺血早起，可逆转缺血性肌挛缩：大部分肌肉坏死形成挛缩畸形，严重影响患肢功能坏疽：广泛、长时间完全缺血，大量肌肉坏死，常需截
43、肢。58、骨折临床愈合标准？P728（1）局部无压痛或纵向叩击痛（2）局部无异常活动（3）X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊（4）拆除外固定后，如为上肢能向前平举1kg重物持续1min；如为下肢不扶拐能在平地连续步行3min，不少于30步；连续观察2周骨折处不变形。59、切开复位的指征？P732（1）骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者（2）关节内骨折，手法复位后对位不良，将可能影响关节功能者（3）手法复位未能达到功能复位标准，将严重影响患肢功能者（4）骨折并发主要血管、神经损伤，修复血管、神经的同时，宜行骨折切开复位（5）多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，可选择适当
44、的部位行切开复位。60、骨折的晚期并发症？P725（1）坠积性肺炎：因骨折长期卧床不起，特别是老年、体弱和伴有慢性病患者（2）压疮：严重创伤骨折，长期卧床不起，身体骨突起处受压，局部血循环障碍形成，常见骶骨部、髋部、足跟步（3）下肢深静脉血栓形成：多见骨盆骨折或下肢骨折，下肢长时间制动，静脉回流缓慢，加之创伤血液高凝，易形成血栓（4）感染：开放性骨折，特别是污染严重或伴较严重软组织损伤，处理不当所致（5）损伤性骨化：又称骨化性肌炎，由于关节扭伤、脱位或关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，处理不当使血肿扩大，血肿机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成严重关节活动功能障碍，多见肘关节（6）创伤性
45、关节炎：关节内骨折，关节面遭到破坏，又未能准确复位，骨愈合后使关节面不平整，长期磨损易引起创伤性关节炎，使关节活动时疼痛（7）关节僵硬：患肢长时间固定，静脉和淋巴结回流不畅，关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维粘连，并伴有关节囊和周围肌挛缩，致关节活动障碍（8）急性骨萎缩：即损伤所致关节附近的痛性骨质疏松，也称反射性交感神经性骨营养不良，好发于手、足骨折后，典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱（9）缺血性骨坏死：骨折使某一骨折段的血液供应被破坏，发生该骨折段缺血性坏死，常见腕舟状骨骨折，股骨颈骨折（10）缺血性肌挛缩：最严重并发症之一，是骨筋膜室综合症处理不当的严重后果，可由骨折和软组
46、织损伤直接所致，更常见骨折处理不当所造成，特别是外固定过紧。61、影响骨折愈合的因素？P729（1）全身因素：年龄：新生儿2周，成人3个月，儿童愈合快，成人慢健康状况：健康状况欠佳，特别是有慢性消耗性疾病，愈合时间延长（2）局部因素：骨折的类型和数量：螺旋形和斜形骨折愈合快，横形骨折愈合慢，多发性骨折或一骨多段骨折愈合慢骨折部位的血液供应：a、两骨折段血液供应均良好愈合快，多见干骺端骨折，如胫骨髁骨折、桡骨远端骨折b、一骨折段血液供应较差愈合慢，如胫骨干中、下13骨折c、两骨折段血液供应均差，血供稍好端愈合快于稍差端d、骨折段完全丧失血液供应，容易缺血性坏死，如股骨颈囊内骨折软组织损伤程度：严
47、重软组织损伤特别是开放性损伤愈合慢软组织嵌入：若有肌和肌腱等嵌入两骨折之间，骨折难以愈合甚至不愈合感染：开放性骨折，局部感染出现软组织坏死和死骨，严重影响愈合（3）治疗方法影响：反复多次手法复位：损伤局部软组织和骨膜，不利于愈合切开复位：软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血供，愈合延迟或不愈合开放性骨折清创时：过多摘除碎骨片，造成估值损伤，影响愈合骨折行持续骨牵引治疗时：牵引力过大，可造成骨折段分离，延迟愈合或不愈合骨折固定不牢：骨折处可受剪力和旋转力影响，干扰骨痂生长，不利于愈合过早或不恰当的功能锻炼：可妨碍骨折部位的固定，影响愈合。62、骨折P720（1）定义：即骨的完整性和连续性中断（2）成因：可由创伤和骨骼疾病所致直接暴力：暴力直接作用使受伤部位发生骨折，常伴不同程度软组织损伤间接暴力：暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折积累性劳损：长期、反复、轻微的直接或间接损伤可致肢体某一特定部位骨折，如远距离行军易致第2、3跖骨及腓骨下13骨干骨折，称疲劳性骨折（3）分类：根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分类：闭合性骨折，开放性骨折根据骨折程度和形态分类：不完全骨折（裂缝骨折，青枝骨折），完全骨折（横形骨折，斜形骨折，螺旋形骨折，粉碎性骨折，嵌插骨折，压缩性骨