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1、呼吸内科护理查房呼吸内科护理查房查房目的：查房目的：1、评价护理程序实施效果、评价护理程序实施效果；2、指导解决修正病人的护理方案、指导解决修正病人的护理方案，督促护理措施的落实；督促护理措施的落实；3、共同提高业务实力。、共同提高业务实力。姓名：姓名：XXX 性别：性别：男性 年龄：年龄：74岁职业：职业：退休 婚姻：婚姻：已婚 生育：生育：2男1女入院时间：入院时间：2010-12-3 9：50入院时主诉：入院时主诉：纳差一周入院时诊断：入院时诊断：1、纳差查因：慢性肾功能不全？消化道肿瘤？不完全性肠梗阻？2、高血压（2级，极高危）高血压肾病？3、左股骨颈骨折？4、脑梗塞后遗症期一般状况一
2、般状况既往史：高血压史；自服既往史：高血压史；自服“珍菊降压片珍菊降压片”脑梗塞史；遗留有左侧肢体力弱，小便偶失禁，脑梗塞史；遗留有左侧肢体力弱，小便偶失禁，反应稍迟钝反应稍迟钝 否认糖尿病、冠心病否认糖尿病、冠心病个人史：不吸烟喝酒，无疫水、毒物接触史个人史：不吸烟喝酒，无疫水、毒物接触史婚育史：爱人及子女体健婚育史：爱人及子女体健过敏史：无特殊过敏史：无特殊家族史：无特殊家族史：无特殊简要病史简要病史 患者不慎从椅子上跌落后感左下肢活动受限及左侧臀部难过，食欲明显有下降，每日进食少量米饭约2两左右，其儿子诉其体有消瘦，体重减轻约5-6斤，并一周未解大便。无腹胀、恶心及呕吐等不适，无发热、咳
3、嗽及咳痰。为求诊治2010-12-3收入我院干二科。2010-12-5患者左股骨颈骨折诊断明确转入骨科拟行关节置换术。12月5日 23：30患者出现嗜睡状态，体查：T38.4 P84次/分 R22次/分 BP112/65mmHg。瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光反射迟钝。12-7全院大会诊结果如下：1、感染性休克 2、急性肾功能衰竭 3、呼吸衰竭 4、全身多器官功能衰竭 5、肺部感染 6、左股骨颈骨折、左股骨大粗隆骨折 7、高血压病（2级，极高危）、高血压心脏病、高血压肾病、慢性肾功能不全 8、脑梗塞后遗症期。于是转ICU进一步治疗。入ICU后经抗感染、化痰、养分支持等对症治疗后病情改善不明显
4、，患者家属要求转入我科治疗。转科诊断照前。治疗经过治疗经过 患者入院后予降血压、活血、止痛、通便等治疗。继而转创骨科行左下肢骨牵引术。患者12月5日出现嗜睡伴高热状态予吸氧；柴胡降温无效后加用安痛定体温稍下降。患者白细胞、中性粒细胞明显上升，予头孢噻芜抗感染。12月7日血压下降，心电图示：ST段异样，予加用多巴胺升压治疗。血气分析示呼吸性碱中毒，予储氧面罩吸氧。12月9日AB15示:Hb85g/L，予输血浆及红细胞治疗。肾功能示：尿素20.69mmol/L 肌酐279umol/L肾功能不全，予尿毒清口服。12月16日大便找到霉菌，加用制霉菌素抗霉菌。12月20日转入我科予抗感染、解痉、化痰、护
5、肾、活血、降压、补充血容量等治疗。患者多次出现高热，痰培育以霉菌为主，予“美洛西林舒巴坦”“氟康唑”联合抗感染，制霉菌素涂口腔治疗。12月23日患者神志转清晰。患者尿素与肌酐数值均进一步上升于12月27日-28日行2次床旁血虑治疗后肾功能较前好转，但体温再次上升，考虑与透析有关，患者家属拒绝再次血透，加用“氨曲南”抗炎。目前患者贫血订正，血压正常，呼吸平稳，血氧饱和度正常，肾功能进一步较前好转。目前状况目前状况T：BP:mmHgP:次次/分分 R:次次/分分 SPO2:%患者神志清晰但语言不清，精神差，消瘦体型，大小患者神志清晰但语言不清，精神差，消瘦体型，大小便正常。左肺呼吸音粗，右肺呼吸音
6、低。间咳嗽、咳痰，便正常。左肺呼吸音粗，右肺呼吸音低。间咳嗽、咳痰，为黄色脓痰，咳痰无力。口腔粘膜完整；颈静脉置管处为黄色脓痰，咳痰无力。口腔粘膜完整；颈静脉置管处伤口敷料干燥；留置胃管，肠内养分剂滴入通畅；留置伤口敷料干燥；留置胃管，肠内养分剂滴入通畅；留置尿管引出黄清尿液通畅。左下肢持续骨牵引，肢端血运尿管引出黄清尿液通畅。左下肢持续骨牵引，肢端血运可；右下肢凹陷性浮肿。骶尾部结痂处皮肤破损，安普可；右下肢凹陷性浮肿。骶尾部结痂处皮肤破损，安普贴覆盖，颜色正常。贴覆盖，颜色正常。护理诊断护理诊断1、清理呼吸道无效 与呼吸道感染，分泌物过多、痰液 粘稠、咳嗽反射降低有关。2、皮肤完整性受损
7、与骨折、长期卧床，水肿有关。3、泌尿系统感染 与长期留置尿管、肾功能不全有关4、躯体活动障碍 与年老体弱；骨折、牵引有关。5、气体交换受损 与肺实质炎症，呼吸面积削减有关。6、养分失调 低于机体须要量 与喉反射下降，不 能自行进食有关。7、潜在并发症：窒息、感染性休克、急性肾功能衰竭 护护理理措措施施1、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效相关因素：与呼吸道感染，分泌物过多、痰液粘稠、咳嗽相关因素：与呼吸道感染，分泌物过多、痰液粘稠、咳嗽反射降低有关。反射降低有关。预期目标：患者肺部及支气管分泌物削减预期目标：患者肺部及支气管分泌物削减 护理措施：护理措施：1、每天适当饮水（、每天适当饮水（Q4h鼻
8、饲温开水），以利于痰液的稀释鼻饲温开水），以利于痰液的稀释和排出。和排出。2、励患者进行咳嗽及深呼吸。亲密监测咳嗽咳痰状况，具、励患者进行咳嗽及深呼吸。亲密监测咳嗽咳痰状况，具体记录痰液的色、量、质。体记录痰液的色、量、质。3、促进有效排痰：予超声雾化吸入治疗（、促进有效排痰：予超声雾化吸入治疗（Q8h）、有效振）、有效振动排痰（动排痰（Q8h）、帮助翻身拍背。、帮助翻身拍背。4、依据病人的状况进行机械吸痰。、依据病人的状况进行机械吸痰。5、遵医嘱正确赐予抗生素（三联）、止咳、祛痰等药物。、遵医嘱正确赐予抗生素（三联）、止咳、祛痰等药物。评价：患者痰液较前稀释且量有所削减，机械吸痰需求次评价：
9、患者痰液较前稀释且量有所削减，机械吸痰需求次数有所削减。数有所削减。12月月27日日X线胸正位片示：线胸正位片示：2、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损相关因素：与骨折、长期卧床，水肿有关。相关因素：与骨折、长期卧床，水肿有关。预期目标：患者全身皮肤无破损。预期目标：患者全身皮肤无破损。护理措施：护理措施：1、亲密视察患者全身的皮肤状况及患肢的末梢血运，班班、亲密视察患者全身的皮肤状况及患肢的末梢血运，班班 交接。交接。2、加强鼻饲养分，保持皮肤清洁及床单位的整齐、平整，、加强鼻饲养分，保持皮肤清洁及床单位的整齐、平整，避开摩擦力和剪切力。避开摩擦力和剪切力。2、避开局部组织长期受压，特殊是骶尾部
10、破损皮肤及骨牵、避开局部组织长期受压，特殊是骶尾部破损皮肤及骨牵 引侧肢体的脚跟处。引侧肢体的脚跟处。3、护理工作中做到、护理工作中做到“六勤六勤”。4、骶尾部置水袋，勤换，破损部皮肤涂烧伤软膏，安普贴、骶尾部置水袋，勤换，破损部皮肤涂烧伤软膏，安普贴 覆盖爱护。覆盖爱护。评价：患者骶尾部结痂皮肤再次破损，防压疮护理措施有评价：患者骶尾部结痂皮肤再次破损，防压疮护理措施有 待接着加强。待接着加强。3、泌尿系统感染、泌尿系统感染相关因素：与长期留置尿管、肾功能不全有关。相关因素：与长期留置尿管、肾功能不全有关。预期目标：预期目标：护理措施：泌尿系统无感染。护理措施：泌尿系统无感染。1 1、视察尿
11、液的色、质、量并记录。、视察尿液的色、质、量并记录。2 2、保持会阴部的清洁，会阴护理每日两次。、保持会阴部的清洁，会阴护理每日两次。3 3、保持臀部及外阴部的清洁，便后清洗、保持臀部及外阴部的清洁，便后清洗 ，动作温顺，擦，动作温顺，擦 洗依次由尿道洗依次由尿道 肛门。肛门。4 4、更换引流袋时严格执行无菌操作，防止细菌进入。、更换引流袋时严格执行无菌操作，防止细菌进入。评价：评价：1212月月2727日患者睾丸处出现红肿，应再次加强护理工日患者睾丸处出现红肿，应再次加强护理工 作的力度及家属清洁宣教工作。作的力度及家属清洁宣教工作。4、气体交换受损、气体交换受损相关因素：与肺实质炎症，呼吸
12、面积削减有关。预期目标：患者呼吸平稳护理措施：1、保持病室空气簇新。2、持续高流量吸氧（储氧面罩+鼻塞）3、激励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰液排出5、按医嘱赐予化痰药及支气管舒张剂。评价：患者25日予改为3L/min鼻塞给氧现在3L/min鼻塞 给氧下呼吸平稳。相关因素：低于机体须要量相关因素：低于机体须要量 与喉反射下降，不能自行进食有关。与喉反射下降，不能自行进食有关。预期目标：患者养分状态好预期目标：患者养分状态好护理措施：护理措施：1、妥当固定胃管防止滑脱，保持胃管通畅、清洁。、妥当固定胃管防止滑脱，保持胃管通畅、清洁。3、适量静脉补充白蛋白。、适量静脉补充白蛋白。2、定时定量，量由
13、每次、定时定量，量由每次350400 ml渐渐减至渐渐减至200300 ml，速度由，速度由1520 min延至延至40 min1 h，少量多餐，餐，少量多餐，餐 次由每日次由每日46次增至次增至68次，温度次，温度3740。3、鼻饲前后用温水冲管。、鼻饲前后用温水冲管。4、指导家属熬炼患者的喉反射功能。、指导家属熬炼患者的喉反射功能。5、待复原期拔管后，指导患者适量蛋白、高热量、低盐、低、待复原期拔管后，指导患者适量蛋白、高热量、低盐、低 磷饮食。磷饮食。评价：患者养分状态不佳，大便次数多且质稀。留意加强腹评价：患者养分状态不佳，大便次数多且质稀。留意加强腹 部的保暖及养分液的温度。部的保暖
14、及养分液的温度。5、养分不良、养分不良6 6、躯体活动障碍、躯体活动障碍相关因素：与年老体弱；骨折、牵引有关。相关因素：与年老体弱；骨折、牵引有关。预期目标：患者卧床期间生活须要得到满足；未出现或较预期目标：患者卧床期间生活须要得到满足；未出现或较 少出现因缺少活动而发生的合并症；病人在帮少出现因缺少活动而发生的合并症；病人在帮 助下可以进行局部活动。助下可以进行局部活动。护理措施：护理措施：1、帮助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。、帮助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。2、移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤。、移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤。
15、3、激励病人做力所能及的自理活动，如咳痰、健侧肢体的、激励病人做力所能及的自理活动，如咳痰、健侧肢体的 功能熬炼。功能熬炼。评价：患者目前只能进行被动的功能熬炼，要接着加强鼓评价：患者目前只能进行被动的功能熬炼，要接着加强鼓 励自行咳痰的及主动运动的心理示意。励自行咳痰的及主动运动的心理示意。7、潜在并发症：、潜在并发症：窒息、感染性休克、急性肾功能衰竭窒息、感染性休克、急性肾功能衰竭 相关因素：痰液粘稠，肺部相关因素：痰液粘稠，肺部+泌尿系统双重感染、肾功能不全泌尿系统双重感染、肾功能不全预期目标：无并发症发生预期目标：无并发症发生护理措施：护理措施：1、首先治疗原发疾病，如高血压。、首先治疗原发疾病，如高血压。2、亲密视察病情，刚好有效的进行机械吸痰；预防误吸。、亲密视察病情，刚好有效的进行机械吸痰；预防误吸。3、利尿、订正心衰、贫血、利尿、订正心衰、贫血。4、发热和鼻饲易引发口腔内感染，因此每日要用生理盐水做、发热和鼻饲易引发口腔内感染，因此每日要用生理盐水做口腔护理口腔护理2次，留意视察口腔粘膜有无异样。次，留意视察口腔粘膜有无异样。5、避开受凉、受湿和过劳，防止感冒，不运用损害肾脏药物。、避开受凉、受湿和过劳，防止感冒，不运用损害肾脏药物。充分有效透析。充分有效透析。评价：无并发症发生评价：无并发症发生 感谢各位老师！感谢各位老师！