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1、临床难过学基本概念临床难过学基本概念 北京高校第一医院难过门诊 房文学l 临床难过治疗发展临床难过治疗发展l 阿片药物消耗评估阿片药物消耗评估l 安乐走向救死扶伤安乐走向救死扶伤l 难过治疗基础病因难过治疗基础病因l 癌症难过及其治疗癌症难过及其治疗国内外临床难过学概况国外临床难过状况lWHO 1998年报告，世界新发生肿瘤病人年报告，世界新发生肿瘤病人1000万，死于肿瘤万，死于肿瘤623.5万，发达国家占万，发达国家占21，发展中国家占。，发展中国家占。l美国美国.8亿人口，患难过人中头痛亿人口，患难过人中头痛2000万，万，腰痛腰痛7000万，关节痛万，关节痛 3600万人之多，因万人之
2、多，因不能发挥全部实力工作占总人口三分之一。不能发挥全部实力工作占总人口三分之一。每年医药费及社会经济损失多达每年医药费及社会经济损失多达 亿亿美元。美元。国内临床难过状况l 我国每年癌症发病人数我国每年癌症发病人数180万，每万，每年死于癌症人年死于癌症人140万，城市死亡率万，城市死亡率13610万，占居民死亡缘由首位，万，占居民死亡缘由首位，农村农村10810万，居其次位。万，居其次位。l 老龄社会是骨关节病高发区。老龄社会是骨关节病高发区。癌痛流行病学癌痛流行病学 癌痛的强度新癌症病人伴不同程 度难过 晚期癌症患者以上伴难过，难过为主要症状,其中犯难以忍受的重度难过我国难过限制现状分析
3、及对策我国难过限制现状分析及对策q开展医务人员开展医务人员“三阶梯疗法三阶梯疗法”培训，培训，转变难过治疗观念转变难过治疗观念q变更医疗麻醉药品供应方法，将变更医疗麻醉药品供应方法，将“限限量供应量供应”改为改为“支配供应支配供应”、“备案备案供应供应”q己经公布己经公布“关于癌症病人运用吗啡不关于癌症病人运用吗啡不受极量限制受极量限制”文件，并将在文件，并将在年药典临床用药须知补充这个题目，年药典临床用药须知补充这个题目，避开药房审定临床医生处方存在分歧避开药房审定临床医生处方存在分歧l 消退难过l 削减躯体症状l 限制药物及治疗的不良反应l 将心理反应降至最低l 最大限度地提高生活质量l
4、实现全面关爱全面难过管理全面难过管理建立建立“无痛无痛”医院的设想医院的设想q作为个无痛医院，涵盖的范围应当包作为个无痛医院，涵盖的范围应当包括三大方面：急、慢性难过治疗，术后括三大方面：急、慢性难过治疗，术后镇痛以及创伤性检查的无痛镇痛以及创伤性检查的无痛q建立无痛医院必需从几个方面考虑：建立无痛医院必需从几个方面考虑：q 必需政策支持、领导重视必需政策支持、领导重视q 必需有支专业止痛队伍必需有支专业止痛队伍q 必需提高整体人员的素养必需提高整体人员的素养l 临床难过治疗发展临床难过治疗发展l 阿片药物消耗评估阿片药物消耗评估l 安乐走向救死扶伤安乐走向救死扶伤l 难过治疗基础病因难过治疗
5、基础病因l 癌症难过及其治疗癌症难过及其治疗国内外临床难过学概况麻醉药品主要品种全球医疗消耗量（）麻醉药品主要品种全球医疗消耗量（）麻醉药品麻醉药品 吗啡吗啡 可待因可待因 哌替啶哌替啶 我国麻醉药品主要品种医疗消耗量我国麻醉药品主要品种医疗消耗量（）（）麻醉药品麻醉药品 吗啡吗啡 可待因可待因 哌替啶哌替啶 两类国家年吗啡消耗量比较两类国家年吗啡消耗量比较类别类别 人数（百万）人数（百万）占占 占占 、发达国家、发达国家 、发展中国家、发展中国家 、中国、中国 比值：比值：/；0/；/；l 临床难过治疗发展临床难过治疗发展l 阿片药物消耗评估阿片药物消耗评估l 安乐走向救死扶伤安乐走向救死扶
6、伤l 难过治疗基础病因难过治疗基础病因l 癌症难过及其治疗癌症难过及其治疗国内外临床难过学概况 安 乐 死 伦理学争议人道论 人有权利选择生死，特殊在病重救治无望苦痛不堪时，选择尊严死亡是人权。公益论 对社会、稀有卫生资源应为大多数人服务，对些医学认为不行逆转死亡，如晚期癌症、植物人等，需耗费大量家产及社会财宝，治疗不合理。执行安乐死要制定严格规章制度及法律法规，要有严密监督体系，否则难以杜绝违法犯罪行为。社会与社会与调查调查-安乐死安乐死l“安乐死”源于希腊文，意思无苦痛的、华蜜的死亡l 的北京人选择安乐死l 安乐死最大好处：免除病人苦痛、减轻家人经济负担、家人免受长期苦痛、节约有限医疗资源
7、l 临床难过治疗发展临床难过治疗发展l 阿片药物消耗评估阿片药物消耗评估l 安乐走向救死扶伤安乐走向救死扶伤l 难过治疗基础病因难过治疗基础病因l 癌症难过及其治疗癌症难过及其治疗国内外临床难过学概况临床难过的基础理论疼疼 痛痛 难难过过是是一一种种不不快快乐乐的的感感觉觉，它它通通过过不不同同的的作作用用机机制制导导致致机机体体活活动动不不便便，健健康康恶恶化化，情情感感变变更更，这这是是一一个个特特殊殊困困难难的的过过程程。难难过过也也是是患患者者寻寻求求医医疗疗帮帮助助最最常常见见的的症症状和疾病。状和疾病。?难过的定义难过的定义国际难过学会（国际难过学会（IASPIASP，197919
8、79）:难过是一种不快乐的感觉难过是一种不快乐的感觉和心情上感受，伴随着现和心情上感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。有的或潜在的组织损伤。难过是种主观的感觉。难过是种主观的感觉。Sternbach Sternbach论述论述:急慢性难过急慢性难过的差异时指出，对急性难过的差异时指出，对急性难过来说，难过只是疾病的一种来说，难过只是疾病的一种症状；而在慢性难过，其难症状；而在慢性难过，其难过本身就是疾病。急性难过过本身就是疾病。急性难过具有生物学价值，它是一种具有生物学价值，它是一种信号，使得机体避开遭遇损信号，使得机体避开遭遇损伤和有害刺激；而慢性难过伤和有害刺激；而慢性难过对患者没有任何价
9、值。对患者没有任何价值。难过生物学意义难过生物学意义 难过是机体对四周环境疼惜性反应难过是机体对四周环境疼惜性反应 难过避开紧急、做出防卫性疼惜反射难过避开紧急、做出防卫性疼惜反射 (无痛儿无痛儿 因缺乏难过警报系统，多因外伤夭亡因缺乏难过警报系统，多因外伤夭亡)猛烈难过引发休克猛烈难过引发休克 慢慢性性难难过过“恶恶性性循循环环”,常常可可使使病病人人痛痛不不欲欲生生,是致病、致残、致死的缘由是致病、致残、致死的缘由 (患者患者看医生看医生,医生医生诊断疾病诊断疾病)难过的机理难过的机理难过是由难过感受器、难过是由难过感受器、传导神经和难过中枢共传导神经和难过中枢共同参与完成的一种生理同参与
10、完成的一种生理防卫机制。防卫机制。痛觉感受器痛觉感受器 l表表层层痛痛感感受受器器：分分布布在在皮皮肤肤及及粘粘膜膜的的游游离离神神经经末末梢梢。平平均均密密度度100200个个/CM2。l深深层层痛痛感感受受器器 分分布布于于肌肌膜膜、关关节节囊囊、韧韧带带、肌肌腱腱、肌肌肉肉、脉脉管管壁壁等处，密度低于表层。等处，密度低于表层。l内内脏脏痛痛感感受受器器 内内脏脏感感觉觉神神经经的的游游离离袒袒露露末末梢梢。分分布布于于被被膜膜、腔腔壁壁、组织间，密度较低。组织间，密度较低。难过的传导束难过的传导束脊髓丘脑束脊髓丘脑束 主要痛觉传导通路主要痛觉传导通路 难过三级传导难过三级传导 四周神经四
11、周神经 中枢神经中枢神经难过与神经递质难过与神经递质 去甲肾上腺素：脑内拮抗吗啡镇痛；脊髓内参与发挥镇痛效去甲肾上腺素：脑内拮抗吗啡镇痛；脊髓内参与发挥镇痛效应。应。多巴胺：具有抗镇痛作用。多巴胺：具有抗镇痛作用。5-HT：外四周致痛剂，脑内具有镇痛作用。提中学枢神经系：外四周致痛剂，脑内具有镇痛作用。提中学枢神经系统内统内5-HT能系统功能，可增加吗啡镇痛效应能系统功能，可增加吗啡镇痛效应组织胺：脑血管内含量增高致头痛，为致痛物质。组织胺：脑血管内含量增高致头痛，为致痛物质。前列腺素：可增加组胺、前列腺素：可增加组胺、5-HT、缓激肽等致痛物质的作用，、缓激肽等致痛物质的作用，引引 起痛觉过
12、敏，称之犯难过放大器，有重要的临床意义。起痛觉过敏，称之犯难过放大器，有重要的临床意义。阿片肽及阿片肽及P物质。物质。难过的伴随症状难过的伴随症状l生理性症状生理性症状 l 1.严峻难过严峻难过 恶心、呕吐、心慌、头昏、恶心、呕吐、心慌、头昏、四肢逆冷、冷汗、四肢逆冷、冷汗、l 血压下降甚至休克。血压下降甚至休克。l 2.慢性难过慢性难过 失眠、便秘、食欲不振。失眠、便秘、食欲不振。l 3.顽固性难过顽固性难过 肢体活动受限，严峻时可肢体活动受限，严峻时可形成痛性残疾。形成痛性残疾。l心理变更心理变更l 顽固性及恶性难过伴愁闷恐惊、焦躁担顽固性及恶性难过伴愁闷恐惊、焦躁担忧、易怒、无望。忧、易
13、怒、无望。l行为异样行为异样l 1.多见于慢性难过的患者。多见于慢性难过的患者。l 2.不停地叙说难过的体验、对其的影响。不停地叙说难过的体验、对其的影响。l 3.不断摩挲难过部位，甚或以暴力锤打。不断摩挲难过部位，甚或以暴力锤打。l 4.坐卧担忧、尖叫呻吟、伤人毁物坐卧担忧、尖叫呻吟、伤人毁物,自杀自杀意念。意念。难过的主要病理难过的主要病理l神经损伤：神经损伤：病理性冲动传向病理性冲动传向 神经中枢，引起脊髓、神经中枢，引起脊髓、l 丘脑、大脑皮层处于过度丘脑、大脑皮层处于过度 兴奋状态。如反射性兴奋状态。如反射性交感神交感神l 经萎缩症、灼性神经痛、带状庖疹后遗痛、幻经萎缩症、灼性神经痛
14、、带状庖疹后遗痛、幻肢痛等。肢痛等。l组织损伤：组织损伤：缺血、炎症等组织损伤致使细胞受损，缺血、炎症等组织损伤致使细胞受损，l 释放致痛物质。如钾离子、氢离子、组织按、释放致痛物质。如钾离子、氢离子、组织按、5-羟色胺羟色胺 l 缓激肽等，作用于游离神经末梢而产生痛觉信缓激肽等，作用于游离神经末梢而产生痛觉信号。号。l理化刺激：理化刺激：酸碱、冷热、电流等，对人体可成为酸碱、冷热、电流等，对人体可成为一一l 种损害性刺激，经感觉神经传入中枢引起痛觉。种损害性刺激，经感觉神经传入中枢引起痛觉。也简洁也简洁l 形成难过恶性循环造成顽固性难过。形成难过恶性循环造成顽固性难过。l末梢神经的机械刺激：
15、局部张力的增高及组织炎末梢神经的机械刺激：局部张力的增高及组织炎症水症水 肿，可使末梢神经因压迫刺激而产生难过。肿，可使末梢神经因压迫刺激而产生难过。难过的分类 浅表痛浅表痛 损损害害性性刺刺激激皮皮肤肤粘粘膜膜痛痛。特特点点为为定定位位明明确确、呈局限性，多为针刺刀割样锐痛，产生肌肉活动。呈局限性，多为针刺刀割样锐痛，产生肌肉活动。深部痛深部痛 韧韧带带、肌肌腱腱、关关节节、筋筋膜膜、胸胸腹腹膜膜、内内脏脏等等部部位位难难过过。多多为为定定位位不不精精确确的的钝钝痛痛，难难过过可可放放散散或出现感觉过敏区。或出现感觉过敏区。q 神经性难过神经性难过q 神经系统任何部位病损。烧灼样、猛烈神经系
16、统任何部位病损。烧灼样、猛烈弥散许久痛、痛觉过敏、异样难过等。弥散许久痛、痛觉过敏、异样难过等。q 心因性难过心因性难过 q 属精神性，可伴焦虑、愁闷、恐惊等，属精神性，可伴焦虑、愁闷、恐惊等，值得留意。值得留意。难过的分类难过的分类 四周神经痛四周神经痛 体神经痛：以快痛为主，多为阵发性锐痛，难过及压痛体神经痛：以快痛为主，多为阵发性锐痛，难过及压痛 位置较固定。表浅而界限清晰的局部痛或放散痛。位置较固定。表浅而界限清晰的局部痛或放散痛。交感神经性难过：交感神经性难过：慢性钝痛为主，持续性难忍的烧灼样慢性钝痛为主，持续性难忍的烧灼样 难过或压迫性痛。位置深在不固定。精神、心情状态对难过或压迫
17、性痛。位置深在不固定。精神、心情状态对 难过影响较大。如难过影响较大。如CRPS、内脏痛、四周血管性难过。、内脏痛、四周血管性难过。中枢神经痛中枢神经痛 脊髓、脑干、丘脑、大脑皮层等中枢神经系统病变所脊髓、脑干、丘脑、大脑皮层等中枢神经系统病变所 致致 痛觉传导路受损引起的难过。临床典型为丘脑痛，主要痛觉传导路受损引起的难过。临床典型为丘脑痛，主要 因脑血管疾病损害丘脑所致。因脑血管疾病损害丘脑所致。难过的分类难过的分类 短暂性难过：一过性难过发作，由略微损伤刺激引起，持续时间短暂。急性难过：急剧发病，持续时间短，也可呈持续 状态。常有较明显的损伤存在。慢性难过：发病缓慢或由急性难过转化而来，
18、持续时间长，亦可呈间断发作。很多慢性难过查不 出明显的损伤。临床难过的常见病临床难过的常见病因因干脆刺激l机械性机械性 外伤外伤 跌打损伤、车祸等。跌打损伤、车祸等。医源刺激医源刺激 手术、注射、检查等。手术、注射、检查等。l物理性物理性 冷、热、光、电等。冷、热、光、电等。l化学性化学性 酸碱、有毒气体、药物。酸碱、有毒气体、药物。l生物性生物性 毒蛇、蜂、蚊蝇昆虫等生物毒素。毒蛇、蜂、蚊蝇昆虫等生物毒素。炎炎 症症 感染性炎症感染性炎症 无菌性炎症无菌性炎症 无菌性炎症所导致的难过占临床难过的无菌性炎症所导致的难过占临床难过的绝大多数，具有极其重要的临床意义。绝大多数，具有极其重要的临床意
19、义。缺 血 缺血与慢性难过相关，并是很多疾病的主要致痛缘由之一。常见的疾病有：心绞痛、心肌梗塞、动静脉拴塞、脉管炎、雷诺氏综合症等。出出 血血 一些组织器官腔隙内的出血，也常成犯难过的主要缘由。代谢性缘由代谢性缘由 临床常见的有：临床常见的有：糖尿病性末梢神经炎糖尿病性末梢神经炎 痛风痛风生理功能障碍生理功能障碍 植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱 神经血管性头痛神经血管性头痛 非典型性颜面痛非典型性颜面痛 免疫功能障碍免疫功能障碍 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 风湿及类风湿风湿及类风湿 皮肌炎皮肌炎 艾滋病艾滋病慢性运动系统退行性变慢性运动系统退行性变 慢性难过发病因素中，本类疾病是临床上最常见的
20、缘由。心因性难过心因性难过 一般没有机体器质一般没有机体器质性病变，纯属心理性病变，纯属心理因素导致。因素导致。肿瘤难过缘由肿瘤难过缘由肿瘤压迫和浸润肿瘤压迫和浸润神经、脏器、血管、骨神经、脏器、血管、骨心理、躯体、社会性因素心理、躯体、社会性因素l 临床难过治疗发展临床难过治疗发展l 阿片药物消耗评估阿片药物消耗评估l 安乐走向救死扶伤安乐走向救死扶伤l 难过治疗基础病因难过治疗基础病因l 癌症难过及其治疗癌症难过及其治疗国内外临床难过学概况癌痛l全世界每天有万以上癌症患者全世界每天有万以上癌症患者在遭遇难过熬煎在遭遇难过熬煎l我国每天有万癌症患者正在忍我国每天有万癌症患者正在忍受着难过受着
21、难过难过的恶性循环难过的恶性循环 中枢 脊髓 难过 血管收缩、肌痉挛 致痛物质生成、游离 局部血液循环障碍 组织缺氧、代谢产物积聚 难过难过WHO三阶梯治疗主要三阶梯治疗主要内容内容 对癌痛作出正确评估对癌痛作出正确评估 正确选用止痛药物正确选用止痛药物 严格遵循用药原则严格遵循用药原则高危病人高危病人 儿童，老年儿童，老年 药物滥用史药物滥用史 神经病理性难过神经病理性难过 难过综合评估难过程度难过程度部位、性质部位、性质缘由、肿瘤缘由、肿瘤既往治疗、心理既往治疗、心理(抑郁，家庭，精神病史等抑郁，家庭，精神病史等)0_10 0 不痛 1-4 轻度难过 5-6中度难过 7-10重度难过VAS
22、 难过评估 No 随诊难过 无肿瘤相关急症 Yes 评估 肿瘤相关急症:骨折或负重部位骨转移；肠梗阻；肠穿孔；脑转移；脑膜转移；脊髓转移；感染药物是癌性难过药物是癌性难过治疗的主要方法治疗的主要方法难过治疗的基本方法难过治疗的基本方法 1、药物疗法为主药物疗法为主 2、神经阻滞疗法神经阻滞疗法 3、物理疗法、物理疗法 4、按摩疗法、按摩疗法 5、针灸疗法、针灸疗法 6、放、化疗放、化疗 7、手术疗法手术疗法 8、心理疗法心理疗法 9、其他、其他难过药理学限制难过药理学限制l难过治疗最基本、最常用的方法。难过治疗最基本、最常用的方法。l限制难过的首选方法。限制难过的首选方法。l目前目前90%的难
23、过药物处方：的难过药物处方：l 水杨酸类水杨酸类/NSAIDs/阿片类止痛阿片类止痛剂。剂。l新型外周镇痛药的开发。新型外周镇痛药的开发。l新型中枢镇痛药的开发。新型中枢镇痛药的开发。WHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则按阶梯给药按阶梯给药按时给药按时给药口服给药口服给药个体化给药个体化给药留意具体微小环节留意具体微小环节WHO止痛阶梯的疗效止痛阶梯的疗效 85%以上难过可得到满足的限制以上难过可得到满足的限制条件条件:正确的药物正确的药物 正确的剂量正确的剂量 正确的间隔时间正确的间隔时间 正确的用药途径正确的用药途径阿片类镇痛药阿片类镇痛药 临床应用药物两大类临床应用药物两大类 阿阿片片类类
24、生生物物碱碱：吗吗啡啡、可可待待因因，羟羟可可酮酮等等由由于于探探讨的深化及剂型的发展，宜应用于慢痛患者讨的深化及剂型的发展，宜应用于慢痛患者.人人工工合合成成类类：度度冷冷啶啶由由于于成成瘾瘾性性、滥滥用用可可产产生生神神经经毒毒性性,不不宜宜应应用用于于慢慢痛痛患患者者。二二氢氢埃埃托托菲菲身身体体依依靠靠低，但精神依靠高低，但精神依靠高.强效阿片类强效阿片类 药效比药效比 作用作用Morphin Oxycodone Hydromorphone 7.5 Fentany-TTS 100 阿片类阿片类 误误 区区l阿片类只用于临终阿片类只用于临终l阿片类只用于癌症患者阿片类只用于癌症患者l阿片
25、类导致欣快阿片类导致欣快l阿片类引起呼吸抑制阿片类引起呼吸抑制l阿片类使患者成瘾阿片类使患者成瘾l运用阿片类就是自杀运用阿片类就是自杀l 阿片类很紧急！阿片类很紧急！假性耐受假性耐受l 反复性镇疼效果不佳l 焦虑和抑郁l 痛阈降低l 所需药量增加l 缺乏信念预防耐受性的产生预防耐受性的产生l 运用长效药l 严格按时用药成瘾定义成瘾定义l 出现心理和行为症状l 急迫的觅药行为（精神依靠）l 强迫性用药l 与药物有关的行为变更假性成瘾医源性假性成瘾医源性l 治疗不足治疗不足l 间隔时间过短间隔时间过短l 运用麻醉药物的患运用麻醉药物的患者极少因此成瘾者极少因此成瘾 WHO三阶梯止痛三阶梯止痛 (初
26、始处方初始处方)轻度难过(4)阿斯匹林 1-2#PO q4h 消炎痛栓 粒 q6h 肛塞 即释剂睡前可加倍服药 WHO三阶梯止痛三阶梯止痛 (中期处方中期处方)中度难过(5-6)方案一 强痛定片mg 方案二 可待因片 方案三 曲马多缓释片 (奇曼丁)重度难过（重度难过（7-107-10）方案一方案一 吗啡即释片吗啡即释片 10-30mg PO q4h 10-30mg PO q4h 方案二方案二 吗啡控释片吗啡控释片 30mg PO q12h 30mg PO q12h (美施康定美施康定)方案三方案三 芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂 25g/h q72h 25g/h q72h WHO三阶梯痛三阶梯
27、痛 （晚期处方）（晚期处方）剂量增加幅度剂量增加幅度 难过程度难过程度 7 7 剂量增加剂量增加 50%-100%50%-100%5-6 25%-50%5-6 25%-50%4 25%4 25%调整阿片类止痛药用量的要点调整阿片类止痛药用量的要点长期用量恒定，如突然显著变更，重新评估病情长期用量恒定，如突然显著变更，重新评估病情高危病人初始量低高危病人初始量低,滴定增幅小滴定增幅小 神经病理性难过神经病理性难过临床临床 灼痛，电击样痛，麻木灼痛，电击样痛，麻木样痛等样痛等 阿片类药单用疗效阿片类药单用疗效欠佳欠佳治疗治疗 帮助用药重要；初始低帮助用药重要；初始低剂量，每剂量，每3-53-5天逐
28、加量天逐加量 灼痛灼痛 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药(去甲替林去甲替林;阿米替林阿米替林;多虑平多虑平;去甲丙咪嗪去甲丙咪嗪)电击样痛电击样痛 抗惊厥剂抗惊厥剂(gabapentin;gabapentin;卡马西平卡马西平)难治者可考虑麻醉或神经外科方法治疗。难治者可考虑麻醉或神经外科方法治疗。骨转移难过机制骨转移难过机制炎性因子炎性因子(PGs,(PGs,缓激肽缓激肽,K,TNF,IL-1,IL-6),K,TNF,IL-1,IL-6)肿瘤局部破坏作用及局部压力增加肿瘤局部破坏作用及局部压力增加肌肉痉挛肌肉痉挛神经根受侵扰和神经压迫神经根受侵扰和神经压迫骨转移难过骨转移难过难过是骨转移最常见的
29、症状难过是骨转移最常见的症状难过与年龄、性别、肿瘤类型、部位、数目难过与年龄、性别、肿瘤类型、部位、数目 转移灶大小无明显关系转移灶大小无明显关系多发性转移灶，仅少数部位难过多发性转移灶，仅少数部位难过约约25%25%病人无难过病人无难过骨转移难过的止痛药治疗骨转移难过的止痛药治疗NSAIDs:NSAIDs:轻度骨难过轻度骨难过（削减（削减PGPG合成，减轻水肿、炎性反应合成，减轻水肿、炎性反应及骨内压及骨内压)奇曼丁、阿片类止痛药奇曼丁、阿片类止痛药:中重度骨难中重度骨难过过 不宜用不宜用NSAIDsNSAIDs者者阿片类药与阿片类药与NSAIDsNSAIDs合用，协同止痛作合用，协同止痛作
30、用用骨转移难过治疗骨转移难过治疗骨转移难过的难治问题骨转移难过的难治问题 突发性难过突发性难过 合并神经病理性难过合并神经病理性难过骨转移难过难治问题骨转移难过难治问题合并神经病理性难过合并神经病理性难过 骨转移累及神经骨转移累及神经 同同时时出出现现躯躯体体性性难难过过与与神神经经病病理理性性难过难过治疗：合用帮助性止痛药治疗：合用帮助性止痛药 抗抑郁药抗抑郁药 抗惊厥药抗惊厥药 口服局部麻醉药口服局部麻醉药 皮质激素皮质激素目前常用镇痛药物的比较目前常用镇痛药物的比较qNSAID-外周镇痛剂外周镇痛剂 q 临床传统镇痛药。临床传统镇痛药。q 副作用发生率高达副作用发生率高达25%，长期应用
31、欠妥。，长期应用欠妥。q 疗效的影响，应用受到限制。疗效的影响，应用受到限制。q阿片类药物阿片类药物-中枢镇痛剂中枢镇痛剂q 治疗中重度难过。治疗中重度难过。q 耐药性、依靠性。滥用的紧急。耐药性、依靠性。滥用的紧急。q 副作用。副作用。q 应用受限制。应用受限制。便秘便秘 发生率发生率40%40%预防预防 1.1.饮水，含纤维食物，活动，饮水，含纤维食物，活动，2.2.缓泻剂：缓泻剂：Senokot-S 2#Senokot-S 2#口服口服 qdqd治疗治疗 1.1.评估便秘缘由及程度评估便秘缘由及程度 2.2.增加泻药用剂量：增加泻药用剂量：Senokot-S 4Senokot-S 4片片
32、 bidbid 3.3.强效泻药：氯化镁，比沙可啶，乳强效泻药：氯化镁，比沙可啶，乳果糖果糖 山梨醇，枸橼酸镁山梨醇，枸橼酸镁 4.4.必要时灌肠必要时灌肠 5.5.必要时削减阿片药量，合用其它止必要时削减阿片药量，合用其它止痛药痛药 恶心呕吐恶心呕吐 发生率约，多发生率约，多在天内缓解在天内缓解评估：缘由评估：缘由(便秘，便秘，CNSCNS，化，化疗，放疗，高钙血症等疗，放疗，高钙血症等)预防：胃复安等止吐类药预防：胃复安等止吐类药治疗：轻度：氯丙嗪，氟哌治疗：轻度：氯丙嗪，氟哌啶醇，胃复安啶醇，胃复安 重度：止吐类药，按重度：止吐类药，按时用药持续时用药持续1 1周周 持续持续11周：阿片
33、类药周：阿片类药减量，换药，或改途径；减量，换药，或改途径；5-5-羟色胺羟色胺拮抗剂拮抗剂 过度冷静过度冷静预防预防：初次量，尤对老年及高危病人：初次量，尤对老年及高危病人 剂量以剂量以25%-50%25%-50%逐增加逐增加评估：缘由评估：缘由(脑转移，冷静剂，高钙血症等脑转移，冷静剂，高钙血症等)治疗：治疗：减量减量(减峰值浓度减峰值浓度)换药换药 改用药途径改用药途径 兴奋剂兴奋剂:咖啡因、哌醋甲酯咖啡因、哌醋甲酯 右旋苯丙胺右旋苯丙胺 尿潴留尿潴留 发生率低于5%紧急性增加因素：冷静剂发生率约20%腰麻后发生紧急率30%治疗:诱导自行排尿-流水诱导法 热水冲会阴部法 膀胱区按摩法 导
34、尿 换药-持续难缓解者影响癌痛治疗的障碍影响癌痛治疗的障碍一.与医护人员有关缺乏癌痛治疗学问缺乏癌痛治疗学问对癌痛可以限制缺乏相识论对癌痛可以限制缺乏相识论对癌痛评估不足对癌痛评估不足顾虑止痛药的管理规定顾虑止痛药的管理规定担忧药物的副作用担忧药物的副作用担忧产生对药物的耐受性担忧产生对药物的耐受性影响癌痛治疗的障碍影响癌痛治疗的障碍 二.与患者有关不愿照实报告难过不愿照实报告难过认犯难过是不行避开认犯难过是不行避开担忧医生会分散治疗癌症的留意力担忧医生会分散治疗癌症的留意力胆怯胆怯难过意味着病情恶化难过意味着病情恶化担忧被别人看成不是担忧被别人看成不是“好好”病人病人不情愿服用止痛药不情愿服
35、用止痛药胆怯胆怯被人看为被人看为“瘾君子瘾君子”担忧对药物产生耐药性担忧对药物产生耐药性影响癌痛治疗的障碍影响癌痛治疗的障碍三.与医疗部门有关对癌痛治疗不够重视对癌痛治疗不够重视对癌痛治疗费用不实惠对癌痛治疗费用不实惠对限制药物管理过严对限制药物管理过严志向的临床镇痛药物特点l能对抗临床常见的各型急、慢性难过。能对抗临床常见的各型急、慢性难过。l镇痛域内发生耐药性低。镇痛域内发生耐药性低。l良好效果良好效果.长期应用耐受性。长期应用耐受性。l依靠性和滥用倾向无或低。依靠性和滥用倾向无或低。l与其他药物无相互作用。与其他药物无相互作用。l多种剂型，抗痛谱广泛。多种剂型，抗痛谱广泛。镇痛药物的应用
36、技巧镇痛药物的应用技巧l 急性难过急性难过l 应选速释剂或非胃肠道用药应选速释剂或非胃肠道用药 途径。途径。l 慢性难过慢性难过 l 应选长效镇痛药。应选长效镇痛药。l 充分了解作用、副作用、运用充分了解作用、副作用、运用方法。方法。l 重视伴随症状的治疗。重视伴随症状的治疗。l 适时进行药物的切换。适时进行药物的切换。应用阿片类禁忌症应用阿片类禁忌症l呼吸抑制呼吸抑制l呼吸道堵塞性疾病呼吸道堵塞性疾病l肺源性心脏病肺源性心脏病l哮喘发作状态哮喘发作状态l颅脑损伤患者颅脑损伤患者l对吗啡过敏孕妇、产妇及哺乳期妇女对吗啡过敏孕妇、产妇及哺乳期妇女三阶梯以外加强治疗三阶梯以外加强治疗l：经静脉、硬
37、膜外、皮下、脑室：经静脉、硬膜外、皮下、脑室l神经阻滞疗法：四周神经、神经根、神神经阻滞疗法：四周神经、神经根、神经丛、椎管内、交感经丛、椎管内、交感l神经破坏疗法：冷冻、激光、手术、神经破坏疗法：冷冻、激光、手术、刀刀l抗癌止痛疗法：放疗、介入、瘤体注射抗癌止痛疗法：放疗、介入、瘤体注射化疗化疗l心理疗法心理疗法癌痛治疗的必要性癌痛治疗的必要性l减轻癌症患者家属的精神负担减轻癌症患者家属的精神负担l提高癌症患者的生活质量提高癌症患者的生活质量l减轻癌症患者的苦痛减轻癌症患者的苦痛l对于那些走在生命最终旅程中的病对于那些走在生命最终旅程中的病人，有道义和责任帮助他们解除苦人，有道义和责任帮助他们解除苦痛的煎熬痛的煎熬l实现提昌的实现提昌的“癌症病人无痛癌症病人无痛目标目标”Thank you for attention