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1、血液灌流相关知识血液灌流相关知识 血血液液灌灌流流（HemoperfusionHemoperfusion，HPHP）是是将将患患者者血血液液引引入入装装有有吸吸附附剂剂的的灌灌流流器器中中，通通过过吸吸附附剂剂的的吸吸附附作作用用，清清除除外外源源性性或或内内源源性性毒毒素素；将将净净化化了了的的血血液液回回输输体体内内的的一一种种血血液液净净化化方方法法。目目前前临临床床上上主主要要用用于于药药物物逾逾量量和和毒毒物物中中毒毒抢抢救救，亦亦用用于于尿尿毒毒症症心心包包炎炎、尿尿毒毒症症神神经经病变、急性肝性脑病、牛皮癣及多种免疫性疾病治疗。病变、急性肝性脑病、牛皮癣及多种免疫性疾病治疗。一、
2、血液灌流发展史一、血液灌流发展史1948年年1858年年1964年年1966年年1970年以后年以后Muirhead ReidSchreinerYatzidis张明瑞张明瑞离子交换树脂离子交换树脂离子交换树脂离子交换树脂未包裹活性炭未包裹活性炭白蛋白火棉胶超薄半透膜包裹白蛋白火棉胶超薄半透膜包裹活性炭作活性炭作HP吸附剂及包裹技术有很大发展吸附剂及包裹技术有很大发展吸附狗血中吸附狗血中BUN巴比妥中毒巴比妥中毒尿毒症及药物中毒尿毒症及药物中毒二、血液灌流吸附剂（一）HP吸附剂要求1.1.无毒无过敏反应无毒无过敏反应2.2.与血液接触不发生理化反应与血液接触不发生理化反应3.3.有一定机械强度有
3、一定机械强度,不发生微粒脱落不发生微粒脱落4.4.有强大吸附作用有强大吸附作用5.5.生物相容性好生物相容性好（二）常用吸附剂1.活性炭（活性炭（Charcoals）X 制备：制备：椰子壳椰子壳石油石油木材木材骨骼骨骼高温蒸馏、炭化、酸洗及活化高温蒸馏、炭化、酸洗及活化活性炭活性炭X结构及性能结构及性能：球状、柱状、纤维状球状、柱状、纤维状l 大表面积（大表面积（1000m2/g）、多孔（大孔径）、多孔（大孔径500A0）中孔（中孔（20 500A0）、小孔，）、小孔，20 A0l 吸附谱：吸附谱：肝酐、尿酸、中分子毒物、胍类、酚类、氨、肝酐、尿酸、中分子毒物、胍类、酚类、氨、药物及芳香族氨基
4、酸药物及芳香族氨基酸X 吸附原理：吸附原理：非特异性吸附，对非特异性吸附，对无极性无极性、疏水分子疏水分子吸附力强吸附力强X 包裹材料：包裹材料：白蛋白火棉胶、丙烯酸水凝胶、醋白蛋白火棉胶、丙烯酸水凝胶、醋酸纤维素、明胶、硅、尼龙等酸纤维素、明胶、硅、尼龙等 活性炭之生物相容性及炭粒脱落活性炭之生物相容性及炭粒脱落 2.树脂：树脂：吸附树脂吸附树脂(1)(1)树脂树脂交换树脂交换树脂极性吸附树脂极性吸附树脂非极性吸附树脂非极性吸附树脂高分子合成树脂是由苯乙烯与二乙烯苯高分子合成树脂是由苯乙烯与二乙烯苯聚合制成的环球形共聚体聚合制成的环球形共聚体(2)(2)结构及性能结构及性能 大孔径环球形共聚
5、体，表面积大孔径环球形共聚体，表面积500m500m2 2/g/g，吸附，吸附性稍逊于活性炭，生物相容性较活性炭好性稍逊于活性炭，生物相容性较活性炭好。(3)(3)吸附谱吸附谱 极性树脂：极性大，带亲水基团物质极性树脂：极性大，带亲水基团物质 非极性树脂：脂溶性物质非极性树脂：脂溶性物质(4)(4)吸附原理吸附原理 物理化学性吸附：电荷相斥、相吸；物理化学性吸附：电荷相斥、相吸；(5)(5)包裹问题包裹问题 树脂也需包裹树脂也需包裹3.免疫吸附剂免疫吸附剂将特异性免疫活性物质加入吸附剂中，将特异性免疫活性物质加入吸附剂中，以吸附血液中特异致病因子以吸附血液中特异致病因子X 吸附柱：由常用吸附剂
6、做成吸附柱：由常用吸附剂做成X 配体：是固定在吸附柱上的免疫吸附物配体：是固定在吸附柱上的免疫吸附物X 由由HE演化而来演化而来（三）免疫吸附原理（三）免疫吸附原理l 免疫吸附原理：免疫吸附原理：免疫吸附免疫吸附抗原抗体结合抗原抗体结合补体补体FcFc免疫复合物结合免疫复合物结合静电结合静电结合疏水结合疏水结合l 抗原固定型抗原固定型l 抗体固定型抗体固定型l 补体固定型补体固定型l 蛋白蛋白A A固定型固定型l 静电结合型静电结合型l 疏水结合型疏水结合型免疫吸附剂类型：免疫吸附剂类型：三、三、HPHP灌流器灌流器l 造型造型 ：圆柱形、腰鼓形、梭形等圆柱形、腰鼓形、梭形等l 活性炭：活性炭
7、：100100300g300gl 树脂：树脂：NK107 XAD-4 250NK107 XAD-4 250350g350gHPHP灌流器灌流器四四、H HP P操操作作技技术术（一）血管通路（一）血管通路 临时通道，要求血流量达临时通道，要求血流量达200ml200mlminmin以上以上 1颈内静脉股静脉双腔留置导管；颈内静脉股静脉双腔留置导管；2桡动脉贵要静脉穿刺；桡动脉贵要静脉穿刺；（二）（二）HPHP灌流器装置及冲洗（见图）灌流器装置及冲洗（见图）1HP器器V端垂直向上，端垂直向上，A端向下放置于架上，端向下放置于架上，连接导管连接导管V端于端于HP器器V端上（上口）；端上（上口）；2
8、将运血导管将运血导管A端连接冲洗吊瓶，导管充满液端连接冲洗吊瓶，导管充满液体后再连接于体后再连接于HP器器A端上（下口）；端上（下口）；（三）肝素化方法（三）肝素化方法 用量较用量较HDHD大大1 1首剂负荷量：首剂负荷量：0.80.81.6mg/kg1.6mg/kg；2 2追加维持量追加维持量：8 812mg/h12mg/h，维持，维持CTCT在在20203030分钟分钟WBPTT 120WBPTT 120秒秒（四）结束（四）结束HPHP措施措施1结束结束HP前，将前，将HP 灌流器调正方位使灌流器调正方位使A端在上，端在上，V端向下；端向下；2用用NS250ml/空气回血；空气回血；3鱼精
9、蛋白中和肝素，用量为肝素总量之鱼精蛋白中和肝素，用量为肝素总量之2/31/2；（五）总灌流时间（五）总灌流时间1HP一般一般23小时结束，小时结束，3小时后需更换小时后需更换HP器；器；2HP结束后如有药物反跳可在数小时结束后如有药物反跳可在数小时/1天后再天后再次次HP；3总疗程以中毒总疗程以中毒/疾病情况而不同；疾病情况而不同；五五、H HP P之之副副反反应应（一）低血压一）低血压：中毒过深、血容量不足、生物中毒过深、血容量不足、生物相容性不良、过敏等，大多出现于半小时内相容性不良、过敏等，大多出现于半小时内；（二）发冷、发抖及发热：（二）发冷、发抖及发热：生物相容性不良生物相容性不良/
10、致致热原反应；热原反应；（三）对血小板、白血球及凝血因子影响（三）对血小板、白血球及凝血因子影响1 1血小板及白血球有不同程度下降。血小板及白血球有不同程度下降。2 2出血或凝血：凝血因子被吸附、破坏而消耗。出血或凝血：凝血因子被吸附、破坏而消耗。（四）碳粒脱落（四）碳粒脱落 冲洗冲洗/包裹不良包裹不良（五）空气栓塞（五）空气栓塞 技术事故技术事故（六）其它（六）其它 低血钙、低血糖、吸附氨基酸、低血钙、低血糖、吸附氨基酸、激素及药物吸附激素及药物吸附六血液灌流的临床应用六血液灌流的临床应用（一）药物或毒素中毒（一）药物或毒素中毒1药物药物/毒物中毒时毒物中毒时HP的指征：的指征：（1 1）血
11、浆浓度已达致死浓度。）血浆浓度已达致死浓度。（2 2）有继续吸收，经内科治疗无效，病情加重。）有继续吸收，经内科治疗无效，病情加重。（3 3）严重中毒、长时昏迷、已发生心肺肾等脏器损害。）严重中毒、长时昏迷、已发生心肺肾等脏器损害。（4 4）原有肝）原有肝/肾功能不全，对毒物排泄不利者。肾功能不全，对毒物排泄不利者。（5 5）具有产生代谢障碍或有延缓效应的药物中毒。）具有产生代谢障碍或有延缓效应的药物中毒。2HP对药物清除谱及清除效果对药物清除谱及清除效果表表 HP HP清除的药物或毒物清除的药物或毒物表表 HP与与HD对某些药物清除率比较对某些药物清除率比较3HD与与HP选择：上表已涉及选择
12、：上表已涉及原则：原则：（1 1）HDHD与与HPHP效果相似者选效果相似者选HDHD；（2 2）醇类锂及水杨酸中毒选）醇类锂及水杨酸中毒选HDHD（HDHPHDHP）；）；（3 3）脂溶性药物与蛋白结合率高及有机磷中毒选）脂溶性药物与蛋白结合率高及有机磷中毒选HPHP；（4 4）有低温状态下选）有低温状态下选HD+HPHD+HP；4 4HPHP治疗药物中毒之评价治疗药物中毒之评价（1）对脂溶性、有机磷、某些安眠药）对脂溶性、有机磷、某些安眠药HP效果明显效果明显优于优于HD；（2）HP仅能清除药物和毒物，不能清除药物已产仅能清除药物和毒物，不能清除药物已产生之效应；生之效应；有机磷有机磷阿托
13、品、胆碱脂酶复活剂阿托品、胆碱脂酶复活剂（3）对毒物引起的呼吸、心血管抑制、酸碱平衡等）对毒物引起的呼吸、心血管抑制、酸碱平衡等作相应治疗；作相应治疗；HPHP治疗药物中毒之非适应症治疗药物中毒之非适应症1.1.毒物作用迅速毒物作用迅速/代谢清除率代谢清除率HPHP清除率清除率2.HP2.HP效果效果HDHD效果效果3.3.药物产生酸中毒且能被药物产生酸中毒且能被HDHD清除清除4.4.药物分布容积极大，或不可逆药物分布容积极大，或不可逆5.5.药物无严重毒性药物无严重毒性（二）（二）HPHP对尿毒症之治疗对尿毒症之治疗1HP对肌酐、尿酸及中分子物质有良好清对肌酐、尿酸及中分子物质有良好清除作
14、用除作用2h HP=610hHD；2HP对改善病人消化道症状、神经系统症对改善病人消化道症状、神经系统症状及心包炎有效；状及心包炎有效；（三）（三）HPHP对肝性脑病治疗对肝性脑病治疗1肝昏迷发病机理：血氨升高、假神经递质及肝昏迷发病机理：血氨升高、假神经递质及芳香族氨基酸增高；芳香族氨基酸增高；2HP能降低血氨、清除假神经递质，能降低血氨、清除假神经递质，Na+-K+-ATP酶抑制物下降，使芳香族氨基酸下降；酶抑制物下降，使芳香族氨基酸下降；肝昏迷患者有凝血障碍，肝昏迷患者有凝血障碍，HP时应注意。时应注意。（四）（四）HPHP与其它疾病与其它疾病1HP与肿瘤化疗结合：与肿瘤化疗结合：区域灌流、减低全身毒性及副区域灌流、减低全身毒性及副反应；反应；2感染性疾病：感染性疾病：HP/免疫吸附免疫吸附内毒素、内毒素、TNF、IL1及中分子物质；及中分子物质；3HP用于用于牛皮癣、甲状腺危象、精神分裂症治疗；牛皮癣、甲状腺危象、精神分裂症治疗；