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1、护护理查理查房房结肠癌结肠癌杨原杨原u疾病相关知识介绍 u病史汇报u护理诊断与措施u健康教育结肠癌结肠癌 疾病相关知识介绍结肠癌结肠癌是发生于结肠部位的常见的消化道恶性肿瘤，占胃肠道肿瘤的第3位。好发部位为直肠及直肠与乙状结肠交界处，占65%，发病多在40岁以后，男女之比为23：1。以40岁50岁年龄组发病率最高。一一 病因及发病因及发病病 机制机制病因病因慢性炎症慢性炎症慢性炎症慢性炎症刺激刺激刺激刺激癌前病变：息肉息肉息肉息肉结肠慢性炎性疾病、结肠腺瘤、晚期血吸虫病 饮食因素：饮食因素：饮食因素：饮食因素：高脂、高脂、高脂、高脂、少少纤维纤维遗传因遗传因遗传因遗传因素如：素如：素如：素如：
2、家族性结肠息肉病二二 临床表现临床表现频繁便意、便前肛门下坠、里急后重和排便不适感。晚期下腹部痛classificationitem粘液血便粘液血便最常见，80%-90%病人早期即有，癌肿破溃后，血性和粘液性大便。严重时脓血便肠蠕动亢进、腹痛、腹胀、粪便变细、排便困难等慢性肠梗阻症状直肠刺激症状直肠刺激症状粪便变细粪便变细排便困难排便困难1、早期症状：2、中毒症状：由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等症状，其中尤以贫血、消瘦为著。3、腹部包块：为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块，质硬，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固
3、定。4、肠梗阻表现：为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛），便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音。5、晚期表现：有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。大体分型大体分型 肿块型肿块型（也称菜花型）（也称菜花型）向肠腔内生长，预后向肠腔内生长，预后相对较好。相对较好。溃疡型溃疡型 多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔易发生出血、感染或穿孔，转移较早。转移较早。浸润型浸润型 癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，
4、预后较差。预后较差。病理特点病理特点 肿块型 浸润型 溃疡型乙状结肠、盲肠、升结肠、横结肠。好发部位组织学分类1、腺癌 占结肠癌的大多数2、粘液癌 预后较腺癌差3、未分化癌 易侵入小血管及淋巴管，预 后最后差淋巴转移（最常见）直接蔓延种植转移血行转移治疗手术治疗非手术治疗根治性手术治疗方法根治性手术治疗方法（1）右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。切除范围：回肠末端1520公分、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合（缝闭结肠断端）。（2）左半结肠切除术适用于降结肠、结肠脾曲部癌
5、肿。切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结。切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合。（3）横结肠切除术适用于横结肠癌肿。切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。切除后作升、降结肠端端吻合。若吻合张力过大，可加做右半结肠切除，作回、结肠吻合。（4）乙状结肠癌肿的切除根据癌肿的具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠直肠吻合。姑息手术 肿瘤局部侵润广泛，或与周围组织、脏器固定不能切除时，若肠管已梗阻或不久可能梗阻，可用肿瘤远侧与近侧的短路手术，也可作结肠造口术。如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、
6、感染中毒等症状放疗放疗化疗化疗局部介入等治局部介入等治疗疗饮食护理：1.进食清淡易消化的食物，避免进食硬、粗糙、辛辣、油腻的食物。2.腹泻时避免进食牛奶、豆浆、番薯等产气的食物，避免增加肠蠕动和增加排便的次数，并按医生嘱咐服止泻药 3.恶心、呕吐、食欲下降时少量多餐进食，注意休息。护理护理皮肤护理皮肤护理：1.保持皮肤清洁、干燥，穿宽松的衣服，特别是内衣裤；照射的皮肤不要涂含金属的药油、药膏、贴胶布等,以免加重皮肤反应；若皮肤出现破损时要及时告诉医护人员，按医嘱用药。2.注意观察肛门周围的皮肤有无水肿及感染。按时消毒，便后用温开水坐浴并遵医嘱予抗生素预防感染，减轻吻合口处、肛门周围水肿，减轻里
7、急后重感，促进吻合口愈合。心理护理心理护理：1.1.向病人讲解有关疾病的知识向病人讲解有关疾病的知识 2.2.告知病人放疗的副反应和放疗期间的注告知病人放疗的副反应和放疗期间的注意事项意事项 3.3.嘱病人家属多陪伴并给予心理支持。嘱病人家属多陪伴并给予心理支持。术前护理术前护理 （1 1）心理护理：需作永久性人工肛门时，会给病人心理护理：需作永久性人工肛门时，会给病人带来生活上不便和精神上的负担，应关心病人，讲带来生活上不便和精神上的负担，应关心病人，讲明手术的必要性，使其能以最佳心理状态接受手术明手术的必要性，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。治疗。（2 2）加强营养，纠正贫血，增强机体抵
8、抗力。尽量加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。尽量给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力。饮食，以增加对手术的耐受力。（3 3）充分的肠道准备充分的肠道准备 （4 4）术前术前3 3日给肠道抗生素抑制肠道细菌，日给肠道抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染。预防术后感染。（5 5）术前术前3 3日给流质，术前日给流质，术前1 1日禁食，以减日禁食，以减少粪便和容易清洗肠道。少粪便和容易清洗肠道。（6 6）术前术前1 1日根据病情行全肠道灌洗，同日根据病情行全肠道灌洗，同时应观察灌洗效果。时应观察灌洗效果。2、术后护理、术后护
9、理 （1）观察病人的生命体征及病情变化，观察观察病人的生命体征及病情变化，观察伤口渗血情况。伤口渗血情况。（2 2）术后禁食、胃肠减压至肠蠕动恢复后可术后禁食、胃肠减压至肠蠕动恢复后可进食。饮食应循序渐进。进食。饮食应循序渐进。（3 3）保持引流通畅，并遵医嘱定时冲洗引流保持引流通畅，并遵医嘱定时冲洗引流管。管。（4 4）长期置尿管者，应每日清洗尿道口，长期置尿管者，应每日清洗尿道口，预防尿路感染。预防尿路感染。（5 5）保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，可涂保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，可涂用氧化锌软膏或紫草油。用氧化锌软膏或紫草油。（6 6）作好作好人工肛门人工肛门的护理。的护理。一是饮食调理。饮
10、食调理是保持粪便成形，培养定时排便习惯的首要条件。注意每日三餐定时定量，尽量不吃零食，饮食以少渣、高营养物为主，少食奶油、猪油制品。二要防止人工肛门口狭窄。手术后第二周开始，就应该学会自我扩肛，戴上乳胶手套，食指涂上液体石蜡油或食用麻油，轻轻伸入人工肛门口内，通过狭窄环，然后轻轻转动手指，12分钟后退出，每天两次，保持大便如食指粗细为宜。因为成形粪便通过人工肛门时有一定的扩张作用，防止肛门口狭窄。如果出现了腹泻，应及早治疗。三是正确使用集粪袋。注意袋口松紧适度，切勿压迫肛门口，裤腰带应系在袋口之上，每次排便后换一个集粪袋。在家时如情况许可，可以取下集粪袋，有利于人工肛门的透气和干燥。四要保护好
11、肠黏膜和肛周皮肤。人工肛门口肠黏膜稍高于周围皮肤，容易受摩擦刺激，出现出血、水肿和糜烂。平时内裤应宽松，裤腰的松紧带不可压迫在人工肛门口上，外裤最好是背带裤。保持好肛周皮肤的清洁，每天用温水轻轻擦洗肛周皮肤，尤其是排便后要立即清洗，擦干后，扑撒爽身粉或滑石粉。病人洗澡应洗淋浴，避免脏水进入到人工肛门内。危险信号危险信号肠癌在我国发病率较高。由于肠癌早期症状不典型，甚至无症状，经常会被误诊，误诊率高达30%。以下10个症状，可视为肠癌的危险信号：1.大便中有脓血、粘液。2.大便习惯改变，次数增多或腹泻，里急后重。3.大便带血或出现黑色粪便。4.大便形状发生改变，变稀、变扁或带槽沟。5.腹泻与便秘
12、交替出现。6.突发的体重减轻。7.原因不明的贫血。8.腹胀、腹痛、消化不良、食欲减退。9.肛门部或腹部有肿块。10.发现有多发性息肉或乳头状腺瘤。如遇以上情况，应立即到医院进行检查，以免误诊、漏诊而耽误治疗。1 1、饮食饮食:宜选用高蛋白、高热量、低脂肪，宜选用高蛋白、高热量、低脂肪，易消化食物，并根据大便的性状、次数、量易消化食物，并根据大便的性状、次数、量等进行加减增补。等进行加减增补。2 2、排便节制功能的训练排便节制功能的训练 提肛运动提肛运动 ：排便反射训练：排便反射训练：3 3、保持心情愉快，心理平衡，保持肛、保持心情愉快，心理平衡，保持肛门周围皮肤保持清洁、干燥。门周围皮肤保持清
13、洁、干燥。4 4、每隔、每隔2 23 3个月复查一次，第二年每个月复查一次，第二年每半年复查一次，第三年每年复查一次，半年复查一次，第三年每年复查一次，直至终生。直至终生。5 5、坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩、坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发。固性治疗，预防复发。病人一般情况评估病人姓名：王荣耀 性别：男 年龄：75岁 住院号：2016005930床号：12床职业：退休 文化程度：大专 婚姻：已婚 民族：汉入院诊断：中医：泄泻 西医：1.结肠癌 2.慢性胃炎 3、反流性食管炎 神志：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏睡、深昏睡、痴呆口腔黏膜：完整、异常 义齿：无、有皮肤：完整、
14、不完整舌象：红、苔白腻 脉象：弦自理能力：部分依赖 饮食习惯：流质大便：正常、失禁、腹泻、便秘、便血、肠造瘘、其他小便：正常、失禁、尿频、尿潴留、保留导尿、人工瘘管、其他睡眠：正常、异常 药物辅助：无、有既往史：患者2年前因肺炎在市人医住院治疗,好转后出院。否认有高血压病、糖尿病病史，否认有手术外伤史，否认有肝炎结核病史，否认有药物食物过敏史。过敏史：药物：无 食物：无 其他：无病史介绍患者，男性，75岁。系“反复腹痛腹泻伴黑便4月余”于2016、8、30日入我院急诊科治疗。神清，精神可，步入病房，主动体位，患者4月来每进油腻饮食后出现腹部阵发性绞痛，既则腹泻，多泻稀水样便，时伴血样便，予以对
15、症治疗后腹泻可止。可出现黑便。以后反复发作，此次因喝肉汤后，出现腹痛腹泻伴血样便，予以对症治疗后泻止。病程中患者口干欲饮，纳差乏力，头晕黑蒙，腹胀时作，腰部酸胀，无里急后重，无肛门坠胀，无恶心呕吐，无呕血，无畏寒发热，体重减轻约6kg.2016-09-02请我科会诊，考虑结肠癌，转我科治疗。患者无腹痛、腹泻，无血便，无呕吐及畏寒发热。目前诊断：1.结肠癌 2.慢性胃炎 3、反流性食管炎。T 36，P 72次/分，R 19次/分，BP 140/70mmHg 病史介绍于2016年9月11日在全麻下行乙状结肠癌根治术，术后留置导尿管一根，引流尿液色黄清；吻合口旁放置28#腹腔引流管一根，引流少许淡红
16、色血性液体。术后患者在镇痛泵维持下未诉特殊不适，切口外敷料干燥无渗血渗液。术后予以禁食、心电监护、低流量吸氧。9月12日停心电监护、吸氧；9月18日停禁食；9月14日拔除尿管。术后恢复良好，无不适主诉。辅助检查2016-8-31 大便常规检验报告：白细胞+P，红细胞+P，隐血 阳性 P。尿常规检验报告：隐血-，蛋白质+-g/L P，白细胞 未见，红细胞 未见。临检检验报告：白细胞 5.40*109/L，中性细胞数 3.70*109/L，中性细胞比率 67.20%，淋巴细胞比率 21.10%，红细胞 4.38*1012/L，血红蛋白 114.00 g/L，红细胞压积 0.37，平均红细胞体积 8
17、5.40 fL，平均血红蛋白量 26.00 pg，血小板 243.00*109/L，RH血型 阳性 P，超敏C反应蛋白 11.7 mg/L。生化检验报告：谷丙转氨酶 10 U/L，谷草转氨酶 19 U/L，总蛋白 55.6 g/L，白蛋白 32.9 g/L，总胆红素 10.4 umol/L，直接胆红素 3.1 umol/L，间接胆红素 7.4 umol/L，尿素 3.4 mmol/L，肌酐 64 umol/L，尿酸 298 umol/L，总胆固醇 4.0 mmol/L，高密度脂蛋白 0.81 mmol/L，血糖 7.10 mmol/L，钾离子 2.94 mmol/L，钠离子 140.6 mmo
18、l/L，氯离子 102.4 mmol/L。免疫检验报告：甲胎蛋白 1.23 ng/ml，总甲状腺素 7.63 ug/dl，总三碘甲状原氨酸 0.92 ng/ml，促甲状腺激素 5.32 uIU/ml，糖类抗原125 4.4 IU/mL，癌胚抗原 3.32 ng/ml。2016-9-6 生化检验报告：钾离子 3.43 mmol/L，钠离子 133.2 mmol/L。2016-9-13 临检检验报告：白细胞 12.00*109/L，中性细胞数 10.30*109/L，中性细胞比率 85.40%，淋巴细胞比率 9.40%，血红蛋白 109.00 g/L。生化检验报告：总蛋白 58.8 g/L，白蛋白
19、 33.5 g/L，白球比 1.3。2016-08-30入院查心电图：1.窦性心律2.不完全右束支阻滞3.多导联T波低平、倒置改变。2016-8-31 彩超检查报告：肝胆胰脾泌尿系左肾囊肿。肝胆胰脾未见明显异常。胃镜：1、浅表-萎缩性胃炎（单纯性）2、胃息肉（已摘除）3、反流性食管炎（A级）。2016-9-5 CR检查报告：胸部正位片1.两肺目前未见明显异常。2.钡剂灌肠造影示乙状结肠占位性病变可能性大。结肠镜显示距离肛门15cm处有一肿块，质地硬。肠镜病理为腺癌。中医辨证分析中医四诊合参，患者证属泄泻-湿热伤中证。湿热伤中证，湿热蕴结，伤及脾胃，清浊不分，混杂而下则泄泻腹痛，湿热下迫大肠，即
20、“暴注下迫皆属于热”则泻下急迫，势如水注，泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热均为湿热熏灼之象，热伤津液则身热烦渴，湿热下注则小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑为湿热偏盛之征，证机概要是湿热壅滞，损伤脾胃，传化失常。护理问题1P.排便异常 与病情有关2P.腹痛腹胀 与病情有关3P.纳差 与病情及感染引发炎症有关4P.焦虑 与害怕手术及担心术后愈合有关 5P.疼痛 与手术创伤有关6P.有感染的危险 与各种导管及机体抵抗力下降有关7P.饮食调理的需要 与纳差，术后禁食 有关8P.知识缺乏 与缺乏疾病相关知识及术前后相关知识有关护理问题9P.睡眠型态的改变 与担忧病情及术后不适有关10P.生活自理能
21、力缺陷 与术后卧床，害怕疼痛有关11P.皮肤完整性受损危险 与长期卧床有关12P.潜在引流不畅 与管道堵塞扭曲脱落有关13P.潜在并发症：术后出血、静脉血栓、口腔炎、切口感染、吻合口瘘等。护理措施 1I:1I:排便异常排便异常(1)观察患者大便的情况，排便的次数、性状、色、量、有无其它不适。以及是否是血便等。(2)严重者观察患者的神志，循环情况。发现异常立即报告医生。(3)遵医嘱给予药物治疗，观察用药后的反应及疗效。(4)血便者观察是否有继续出血的征象。(5)做好饮食调护。1O1O：患者未腹泻，未解血便：患者未腹泻，未解血便护理措施2I:2I:腹痛腹痛 腹胀腹胀1、休息：卧床休息，尽量取平卧位
22、2、给予患者心理安慰，嘱勿紧张焦虑。3、遵医嘱予以对症药物治疗，并观察疗效。4、嘱活动宜缓，宜家人陪同。1O1O：无腹痛腹胀：无腹痛腹胀护理措施3I:纳差 1、加强口腔护理。2、根据病情合理安排健康饮食。食物注意色、香、味、适合患者口味。3、创造有利于患者进餐的环境。室温适宜、安静，空气流通。1O1O：患者胃纳有所好转：患者胃纳有所好转护理措施4I：焦虑（1）加强病人的心理疏导，多陪伴患者（2）各种操作动作轻柔，减少对患者刺激 （3）讲解疾病相关知识，告知疾病是可以控制的（4）为患者营造一个安静舒适的环境。4O：患者目前情绪较稳定，配合治疗护理措施5I：疼痛（1）嘱病人卧床休息，保持床单干燥，
23、平整，无渣屑，促进舒适（2）与病人聊天，转移其注意力，指导家人给予心理支持（3）待患者病情稳定后，协助病人取半卧位，减轻腹壁张力，缓解疼痛（4）镇痛泵的应用，按时巡视病房，评估病人疼痛程度，随时调节镇痛泵的速度（5）协助取舒适体位，各引流管妥善固定，防止引流管牵拉刺激痛（6）咳嗽时，双手按压伤口减轻痛疼5O5O：患者疼痛减轻：患者疼痛减轻护理措施护理措施6I6I：有感染的可能：有感染的可能1、加强病情观察，生命体征观察：定时测体温，一般每日测量一次。2、做好各种引流管的护理3、加强生活护理。注意营养，避免过劳，4、控制院内感染的发生，减少探视人员，避免发生交叉感染；严格无菌操作。5、保持空气新
24、鲜，每日紫外线消毒2次，定期监测病房的空气培养。开窗通风时要注意保暖。定期擦拭消毒病房地面、床头柜等。6O6O：无感染发生：无感染发生护理措施 7I：饮食调理的需要饮食调理的需要1、合理安排进餐环境，室内舒适、清洁，以愉悦心情，促进食欲。鼓励患者少量多餐，尤其是食欲减退、引起腹胀的患者。2、指导患者合理饮食，清淡易消化流质饮食。3、经常评估患者的营养状况，包括每日的进食量，体重和实验室有关指标的变化。7O：患者营养摄入能满足机体需要护理措施8I8I：知识缺乏：知识缺乏（1）讲解疾病的病因病理、发病机制、治疗方法和转归，使其了解疾病相关知识 （2）讲解各项检查的注意事项，使配合检查（3）向病人及
25、家属讲解各引流管的引流目的及注意事项（4）术后给予抗感染，营养补液等治疗，以促进恢复（5）术后第一天床上适当活动，第二天取半卧位，第三天下床，床边活动，循序渐进，逐渐增加活动量8O8O、病人阶段性的对相关知识得到了解并能配合、病人阶段性的对相关知识得到了解并能配合 9I：睡眠型态的改变(1)给变予改舒适卧位，枕头适中，病室安静。疼痛较剧可遵医嘱给予止痛剂。(2)给予安静的睡眠环境，以心理安慰。(3)必要时可遵医嘱给予安眠药，或是耳穴埋豆等治疗。9O：睡眠已改善 护理措施 10I：生活自理能力缺陷（1）关心体贴病人，加强巡视，加强口腔护理，皮肤护理，会阴护理等生活需要（2）指导家人做好生活护理，
26、满足患者需要（3）将物品放置易取处 （4）鼓励并协助患者早下床活动，逐渐恢复自理10O：生活需要得到满足护理措施 11I：皮肤完整性受损的危险（1）保持床单元干燥，平整，无渣屑，促进舒适（2）协助翻身，按摩身底受压部位皮肤，观察受压皮肤情况，以防压疮（3）观察引流管口周围皮肤情况，注意有无刺激症状（4）鼓励并协助其早下床活动11O：皮肤完整,无压疮发生护理措施护理措施12I:潜在引流不畅（1）妥善固定，定时挤捏，防止扭曲、受压、堵塞等，胃肠减压管注意观察置入长度，防止往外滑脱，班班交接（2）观察引流液的颜色、性质及量的变化，如有异常及时汇报医生并及时处理，作好记录 （3）每日更换各引流袋，严格无菌操作（4）指导患者及家属，翻身及下床活动时妥善固定，防止滑脱12O：期间引流通畅 13I:潜在并发症（1）密切观察患者病情的变化如：神志、主诉、生命体征（2）遵医嘱予以定期检查 （3）加强巡视，发现异常及时报告医生。13O：未发生其余并发症护理措施出院指导1、合理安排作息时间，劳逸结合，避免过度劳累2、养成良好的生活习惯，3、合理饮食，4、继续治疗，定期复查