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1、高血糖高血脂高尿酸血症行政院衛生署新竹醫院內科 楊宏智醫師糖尿病的定義n糖尿病就是高血糖造成的疾病n當血糖升高時糖分就會從尿中排出-糖尿病n血糖升高是由於體內主要降低血糖的賀爾蒙（胰島素）發生問題n胰島素分泌不足或身體對胰島素反應不佳皆可引起糖尿病n血糖升高可能引起急性症狀及慢性併發症 行政院衛生署新竹醫院新陳代謝科不正常血糖的診斷n正常血糖空腹小於110毫克公合75克葡萄糖2小時後小於140毫克公合n糖尿病空腹大於126毫克公合75克葡萄糖2小時後大於200毫克公合n葡萄糖耐受不良 75克葡萄糖2小時後140-200毫克公合n空腹血糖不良空腹110-126毫克公合 行政院衛生署新竹醫院新陳代
2、謝科糖尿病的分類胰島素依賴型（第一型）n多半青少年發生n胰島素分泌嚴重不足n需胰島素才能維持生命非胰島素依賴型（第二型）n多半中年後發生n胰島素分泌不足/反應不佳n不需胰島素維持生命（但可能需胰島素控制血糖）行政院衛生署新竹醫院新陳代謝科糖尿病在台灣地區的盛行率埔里研究（民國80年）30歲以上n全部糖尿病 10.3%n已知糖尿病 5.6%n研究新發現糖尿病 4.7%n隨年齡增加而盛行率增加金門研究（民國80年）30歲以上n全部糖尿病 6.5%n已知糖尿病 2.0%n研究新發現糖尿病 4.5%n隨年齡增加而盛行率增加行政院衛生署新竹醫院新陳代謝科糖尿病的病因胰島素依賴型（第一型）n分泌胰島素之蘭
3、氏小島受免疫反應破壞n免疫反應的產生與病毒感染、食物過敏及遺傳因素有關非胰島素依賴型（第二型）n真正病因不明n大多是先對胰島素反應不佳，再產生胰島素分泌不足而引起n與肥胖及遺傳因素有密切關係行政院衛生署新竹醫院新陳代謝科糖尿病與遺傳的關係胰島素依賴型（第一型）親屬得病之機率n同卵雙胞胎30-50%n父親傳給子女5%n母親傳給子女1%n具完全相同HLA基因的兄弟姊妹25%n具一半相同HLA基因的兄弟姊妹5%n具完全不同HLA基因的兄弟姊妹1%非胰島素依賴型（第二型）親屬得病機率n同卵雙胞胎 50-90%n父母一人得病，子女得病機率較一般人增加二倍（一生中得病機率20-30%）n父母都得病，子女得
4、病機率較一般人增加四倍（一生中得病機率30-50%）行政院衛生署新竹醫院新陳代謝科糖尿病的症狀n輕度血糖升高多半沒有任何症狀n中度以上的血糖升高可能產生三多症狀（多吃、多喝、多尿）、疲倦、體重減輕、視力模糊等n長時期糖尿病則可能產生各種慢性併發症的症狀行政院衛生署新竹醫院新陳代謝科糖尿病的診斷n有糖尿病的典型症狀加上任何時間血糖大於200毫克公合n空腹血糖大於126毫克公合n75克葡萄糖耐糖試驗2小時血糖大於200毫克公合n除了血糖極度上升外，診斷糖尿病需在不同日再確定一次行政院衛生署新竹醫院新陳代謝科糖尿病的慢性併發症糖尿病特有的併發症n糖尿病視網膜病變n糖尿病腎病變n糖尿病神經病變n糖尿病
5、足糖尿病增加其他疾病發生的機會n心肌梗塞n腦中風n周邊血管疾病n白內障行政院衛生署新竹醫院新陳代謝科糖尿病慢性併發症的預防及治療n良好的血糖控制可以防止大部份的糖尿病慢性併發症n血糖愈接近正常，併發症產生的機會愈小n早期併發症還有方法治療，對已形成症狀的併發症，大多缺乏根本治療，只能做症狀減輕行政院衛生署新竹醫院新陳代謝科飲食飲食運動運動藥物藥物糖尿病的治療行政院衛生署新竹醫院新陳代謝科 飲食對血糖的影響醣類脂肪蛋白質米飯、麵食85%15%瘦肉、魚30%70%蛋 40%60%鮮奶40%30%30%豆類40%60%n造成餐後血糖上升絕大部份是醣類的影響n蛋白質的代謝物雖可在肝臟轉變成葡萄糖，但在
6、一般狀況對餐後血糖影響不大n脂肪的代謝物在人體無法變成葡萄糖，所以對餐後血糖無直接影響n早餐前血糖高低主要的影響因素是夜間肝臟製造的葡萄糖，除了受到前一天醣類攝取量的影響，還受到總營養成份熱量的影響。行政院衛生署新竹醫院新陳代謝科 糖尿病病人飲食的要點n糖尿病飲食並非只要減少糖份及醣類的攝取，如此是可以降低餐後血糖上升的幅度，但餐前的血糖還要看總熱量的攝取，在一天攝取總熱量不變的狀況，減低醣份攝取的比例對平均血糖的影響並不太顯著n在攝取總熱量不變的狀況，減低醣份攝取的比例，表示增加蛋白質與脂肪的攝取。增加蛋白質的攝取，對有腎病變的病人會加速腎功能的減退n增加脂肪的攝取則較易使人增胖，另外脂肪中
7、的飽和脂肪酸會使血中膽固醇上升，對血糖也有間接不良影響，飽和脂肪酸的來源包括了動物性油脂（如肥肉、豬油、奶油）及一部份的植物性油脂（如糕餅中常用的椰子油）行政院衛生署新竹醫院新陳代謝科 糖尿病病人飲食的要點 n營養成份的比例對糖尿病控制重要性不大，真正糖尿病飲食的要點為限制總熱量的攝取n辦公室工作的男性一天每公斤體重約需要25大卡，有中度體力勞動者則大約需要30大卡，女性的需要量較男性稍低。n根據衛生署對國人營養狀況的調查，成年男性每日每公斤體重平均攝食34大卡，女性則為28大卡，糖尿病病人的食量應比根據體重的平均食量減二成行政院衛生署新竹醫院新陳代謝科 糖尿病病人飲食的要點n糖尿病常合併體重
8、過重，理想體重的計算公式如下身高（公分）-80 x 0.7=男性理想體重（公斤）身高（公分）-70 x 0.6=女性理想體重（公斤）n對超過理想體重的糖尿病病人的飲食控制方式，一般而言，就是在長期可以適應的狀況下儘量減少食量，直到達到理想體重為止n對明顯肥胖的病人達到理想體重幾乎是不可能的，能夠減輕5公斤對糖尿病就有相當的幫助，即使無法做到減輕體重，減低食量也可以改善血糖n對本來就瘦又吃得不多的病人，則不應該再減少食量，如果血糖控制不好，應使用其他治療方式行政院衛生署新竹醫院新陳代謝科運動運動的好處降低血糖、血壓、血脂、體重增強體力精神舒適運動可能的危險激烈運動可能誘發急性心臟病眼底傷害骨骼肌
9、肉傷害行政院衛生署新竹醫院新陳代謝科如何運動n運動種類差別不大，隨個人的喜好n運動頻率一週三次以上才有明顯效果，若要減肥最好每日運動n運動強度”中度”運動較適當達到每分鐘最大心跳(220-年齡）的60-79%n每次運動時間20-60分鐘（視運動強度）n真正運動前後至少有5分鐘的軟身運動行政院衛生署新竹醫院新陳代謝科糖尿病人控制目標n空腹血糖90-130毫克公合n飯後血糖小於180毫克公合n糖化血色素 小於7%n血壓小於130/80毫米汞柱n膽固醇小於200毫克公合n中性脂肪小於200毫克公合n高密度膽固醇 大於40毫克公合行政院衛生署新竹醫院新陳代謝科糖尿病的預防n大部份的糖尿病是可藉由改變生
10、活方式來預防n最近美國對8萬多位護士追蹤16年的研究發現91%的糖尿病發生可由下列5個因素決定n肥胖n飲食習慣n運動n抽煙n飲酒行政院衛生署新竹醫院新陳代謝科糖尿病的預防n美國一項研究將3000多位葡萄糖耐受不良的病人分為三組1.一般生活型態指導組2.一般生活型態指導加上糖尿病藥物組3.加強生活型態介入組n在3年的追期，與第一組比較，第二組糖尿病發生率減少了31%，第三組糖尿病發生率減少了58%糖尿病的預防n最近歐洲對500多位體重過重葡萄糖耐受不良(糖尿病前身)患者所做3年的追蹤，發現下列五項與是否發生糖尿病有密切的關係n體重減輕5%n脂肪攝取總熱量30%n飽和脂肪酸攝取15克/1000大卡
11、熱量n運動4小時/週n60位做到4項以上者沒有一位變成糖尿病n60位一項也沒有做到者1/3變成糖尿病行政院衛生署新竹醫院新陳代謝科高血脂症n高膽固醇血症n高三酸甘油酯血症n混合高血脂症n原發性n單基因遺傳(12%人口)n多基因遺傳n續發性n糖尿病n甲狀腺功能低下症n女性賀爾蒙n洒精n腎病症候群膽固醇總膽固醇正常:小於200 mg/dl偏高邊緣:200-240 mg/dl過高:大於240 mg/dln低密度脂蛋白膽固醇(LDL)理想:小於100 mg/dl接近理想:100-130 mg/dl偏高邊緣:130-160 mg/dl過高:160-190 mg/dl非常高:大於190 mg/dln高密度
12、脂蛋白膽固醇(HDL)過低:小於40 mg/dl一般:40-60 mg/dl高:大於60 mg/dln極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL)總膽固醇(mg/dl)心血管疾病死亡率(每千人)總膽固醇和心血管疾病之關係總膽固醇與心血管疾病之關係男性女性高血脂外的心血管疾病危險因子n年齡:男性:大於45歲女性:大於55歲n早發性心血管疾病之家族史父親55歲前，母親65歲前發生心肌梗塞或猝死n抽煙n高血壓n糖尿病膽固醇控制的標準n心血管疾病危險因子2項n總膽固醇240mg/dln低密度脂蛋白膽固醇160mg/dln心血管疾病危險因子2項n總膽固醇200mg/dln低密度脂蛋白膽固醇130mg/dln已有心血
13、管疾病或糖尿病n總膽固醇160mg/dln低密度脂蛋白膽固醇100mg/dl高膽固醇血症的治療n藥物n史塔丁(Statin)類藥物n飲食n低膽固醇n低飽和脂肪酸高膽固醇血症的藥物治療n膽固醇無論是偏高或正常，史塔丁類藥物都可以使膽固醇下降n膽固醇即使在“正常”範圍內，使用史塔丁類藥物也可以減少心血管疾病發生機率n史塔丁類藥物一般副作用不大n理論上任何人使用史塔丁類藥物都可能有好處，但是因其價格較為昂貴，故在產生心血管疾病機會較大的人使用，才合乎成本效益高膽固醇血症的飲食治療n飽和脂肪酸攝取小於總熱量的7%n膽固醇攝取一天小於200 mgn增加膠體纖維的攝取（一天10-25 gm)n增加植物醇類
14、(sterol/stanol)的攝取(一天2gm)高膽固醇食物n內臟n肝350mg/100克n腰450mg/100克n臘腸150mg/100克n海鮮n魷魚250mg/100克n墨魚250mg/100克n蝦150mg/100克n蟹100mg/100克 n蛋黃250mg/個n肥肉100mg/100克n動物性油酯n牛油250mg/100克n奶油150mg/100克n乳酪100mg/100克膽固醇只存在於動物食物中常見油脂脂肪酸比例常見高飽和脂肪酸食物n高脂乳製品n全脂牛奶n乳酪n奶油n冰淇淋n高脂肉類（肥肉）n動物性油n一部份植物性油（糕餅中常含此類油脂）n椰子油n棕櫚油三酸甘油酯正常:小於200
15、mg/dl偏高邊緣:200-400 mg/dl過高:400-1000 mg/dl非常高:大於1000 mg/dl高三酸甘油酯血症n因常合併其他心血管疾病危險因子（特別是高密度脂蛋白膽固醇過低），是否是獨立的心血管疾病危險因子仍有爭論n未有研究證實用藥物來治療高三酸甘油酯血症可以減低心血管疾病的機率n三酸甘油酯若合併高密度脂蛋白膽固醇過低是會增加心血管疾病機率，應考慮藥物治療n若三酸甘油酯大於1000mg/dl，有可能造成急性胰臟炎，需用藥物治療高三酸甘油酯血症的治療n生活型態的改變n減輕體重n規則運動n戒煙n限制酒類飲用n避免高醣類食物攝取n藥物治療n纖維酸類藥物代謝症候群n高血壓n高血糖n高
16、三酸甘油酯血症（常合併高密度脂蛋白膽固醇降低）n肥胖n微蛋白尿n以上疾病常合併發生，認為可能與胰島素抗阻性有關，會明增加心血管疾病發生率高尿酸血症n定義為血中尿酸大於7mg/dln血中尿酸大於此值即超出尿酸在血中的溶解度，而可能產生沈積n人口中的2-10%有高尿酸血症n產生原因n尿酸合成過多n尿酸排泄減少n合併前二者尿酸n嘌呤(DNA或RNA組成份之一)的代謝物n血中尿酸來自n體內代謝生成（主要）n食物中的嘌呤n血中尿酸值與年齡及性別有關n孩童尿酸值一般只有3-4mg/dln成年男性及停經後婦女血中尿酸一般在6-7mg/dln停經前女性血中尿酸一般在5-6mg/dl無症狀高尿酸血症n一般對健康
17、無太大妨害n最大的問題是可能發作痛風n血中尿酸值大於9mg/dl，在一年內有5%的機會產生痛風n血中尿酸值7-9mg/dl，在一年內有0.5%的機會產生痛風n一般不建議藥物治療高尿酸血症的併發症n痛風性關節炎n尿酸腎結石n尿酸腎病變:很少見，主要發生在大量（癌）細胞死亡時痛風n一般人口的1-3%曾有痛風發作n男性是女性的10倍n平均發作年齡n男性40歲n女性55歲n發作方式n突然關節紅腫熱痛n絕大部份是單一關節發作n發作前幾天發作關節可能有先兆n部份有明顯的誘因如外傷、合併疾病、手術、藥物、飲食失控等痛風好發關節肘關節(5%)腕關節(5%)指關節(15%)膝關節(10%)第一蹠趾關節(50%)
18、足部及踝關節(15%)普林含量高的食物 發芽豆類、黃豆雞肝、雞腸、鴨肝、豬肝、豬小腸、牛肝等白鯧魚、鰱魚、虱目魚、吳郭魚、四破魚、白帶魚、吻仔魚、鯊魚、烏魚、海鰻、沙丁魚等小管、草蝦、牡蠣、蛤蜊、蚌蛤、干貝等小魚干、扁魚干豆苗、黃豆芽、蘆筍紫菜、香菇肉汁、濃肉湯（汁）、雞精等酵母粉高尿酸血症的飲食控制n避免普林含量高的食物 n嚴格的飲食控制只能降低血中尿酸值1-2 mg/dln飲食控制仍有幫助，特別是急性發作時n最容易誘發痛風的食物為啤酒內臟與海鮮 n酒精在新陳代謝的過程中會產生乳酸它會干擾尿酸排出使尿酸滯留在人體。啤酒等釀造酒在釀造過程中會因酵母菌大量繁殖造成普林的增加更容易刺激尿酸上昇n黃豆在非發作期仍然可以適量攝取