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1、院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准。00分）考核项目考核标准1、无菌物品有效期使用，容器开启nt注明日期、时间。2、使用中消毒草液浓度合格，按规定i进行浓度监测，记录壳里盛.3、配制的消毒草液注明名称、浓度和时间，现用现配。4、一般诊疗用品体温表、引流版、止血带、nil药杯等）每次用后及时消洁消稳处理，混化瓶由供应室统一回收消洗消毒，每日更换，使用前力n：灭菌水。5、用后的仪器（l监护仪、I吸痰器等及时消洁消毒草处理，有记录。消毒手6、运送工具（担架、轮摘等）保持消沽，每日消莓，120 4哥隔离次接送病人后及时对车用品进行消洁消毒处理，污染时随无菌时消毒手，记录完整技术7
2、、溶酶24h使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现自己，超过2h后不得使用。8、棉球、,1il棒、纱布等院注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得越过24h。9、静脉穿刺一入一带一消莓，执行一人一针一管一灭菌。注射时跟！伏、酒精擦抵消毒2i毡，爱尔腆消毒一池，直径5c田。60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml消毒液开启后有效期7天手消毒液开启后有效期30天10、空气消毒记录完整，使用中灯无灰尘，强度不低于70uW/cm.考核方法分值拍分标准现场查看38分一处看资料不符合f口2分1 1、循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有消王军记录及消洗维护记录。12、拖布、布巾分开使用，分开i宵洗，
3、拖布标识清楚，消毒后悬挂隙干。13、床单位终末消毒草及时、彻底，擦床头泉有专用巾，一桌一巾，一用一消毒。14、医疗区域无工作人员生活用品，治疗室、换药室等保持清洁，寇则消毒，无可见灰尘，无卫生死角。物品橱物品摆放次序正确，先期先用15、进治疗室、换药室衣帽整沽，操作时戴口罩。16、床上用品每周更换一次，有污染时随时更换，禁止在病房、走廊消点污染的被n臣.17、六项指示卡粘贴在病历上18、手术科室备皮方法及备皮时机符合要求。19、感染病人与非感染病人分开安置，MORO病人无法单独芳：iti.时，同种病原体病人同室隔离，用物挝定，感染丑ii防控制措施落实到位，有自查记录。l、掌握洗孚与孚消毒手相关
4、知识，手卫生知识知晓率100%,现场查看12分一处挽手正确率100%，依从性达到医院目标值提问不符合孚卫生2、规配置与使用速效孚消毒草液，出！东单顺序归挡。如2分3、水龙头、皂ft等设施i宵洁无污梯，肥皂干燥，消法存放，提倡使用洗手液。4、接触不同病人成为不同病人操作时洗孚或手消毒。5、正确使用孚套，一次性手王军不得重复使用。6、工作时间孚部无饰品，不留长指甲，无美甲一次性1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除现场查看12分一处不符医疗用品外包装后方可入无菌物品橱。一次性无菌医疗用品施用随看资料J写医疗废物开，使用前先盘查有无破损、漏气、有效期等。如2分2、一次性医疗用品（如针
5、管无重复使用现象。3、医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生活：应圾4、在适当的位置和高度放置利吉普盒，并规使用，无益底分离现象。锐吉普直接放入（防渗漏、防束Jj伤）利器余，注明开启时间，外加黄袋。5、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。感染性废物日产日消，损伤性废物不超过48小时。废弃的胎盘在应有数量和重量记录。6、科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务利。医院l、做发病例24h棋1a感染病例报告卡，出现流行趋势、暴发现场查看16分一处感染时立即报告，发现多重耐药菌感染和定植病人及时与院感看资料不符合i监测科联系、报告。如2分2、掌握医院感染诊断标准，无错报
6、、漏娘和jg报。3、医院感染报告卡、调查表填写无溺项，病程记录中有医院感染情况记录。4、消i古孚术切口感染率1.5%。5、临床科室有医院感染暴发的应急预案有重点部位、重点环节、危险因素评估，对侵袭性操作所放感到与有监控记录。6、权极开展院感病例筛盔和目标性监测，有细菌耐药性、抗菌药物i监控资料，感染病例资料完路，应用质量管理工具进行汇总分析，有整改措施，体现持续质量改选。7、每月3日前报上个月的各种报表导尿、导tr、呼吸机、手术、新生儿等。8、环娩卫生学及消毒灭菌效果监视，g达标，资料完整。组织1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，专题讨论有现场查看4分一处管理记录，感染控制l孚册记录完
7、整。提问不符合2、管理小组及各类人员分工消楚，职责明确。如l2分在lW,、l科室每月组织医院感染知识学习2次，记录规，有考试，有现场查看8分一处教育评价，无代签名现象。看资料不符合2、每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。提问f口2分3、有科室年度医院感到是知识培训ti划4、院感知识知晓旦在100%，现场考核键问栩关知识，回答正确、完狸。职业l、掌握职业防护知识，执行标准预防。现场查看10分一处防护2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后提问不符合立即上报、填表，并采取相应的措施。如2分3、科室体检资料归挡，完鹅。4、孩照职业防护分级原则进行适度、适时防护，配备必要的防护用
8、品并正确使用。5、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识第二部分医技科室医院感染管理考核标准（100分考核项目考核标准考核方法分值如分标准l、无菌物品有效期使用，容吉普开启时注明日期、时间现场查看42分一处2、使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度i监测，记录完不符合理甚fll 3分3、配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。4、一般诊疗用品（湿化瓶、寻流瓶、止血带等）每次用后消毒及时消洁消毒处理，1显化瓶由供应窒统一回收消洗消莓，隔离每人更换，使用前加灭菌水。引流瓶等用50伽1g/L有效无菌氯消王军液浸泡30分钟后用冷开水或无菌水冲J争隙干，有技术效期7夭。5、用后的仪器及时消洁、消王军处
9、理，有记录。6、i容酶24h使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配、越过2h后不得使用。7、;Jil球、似棒、纱布等应注明开启时间，一经打开，使用时间寂长不得越过24h.8、静脉穿草I入一带一消悉，执行一人一针ti一灭菌包指针灸针。注射时面埋伏、酒精擦拭消毒2趟，爱尔曲曲消幸每一池，直径主主5cm。60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml大瓶消毒液开启后有效期7夭。孚消毒草液开启后有效期30夭。9、空气消毒记录充弦，紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm.循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有消毒记录及清洗维护记录10、拖布、布巾分开使用，分开消洗，拖布标识i宵楚，消毒草后悬挂U,班子。