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1、预防保健科工作相关制度1.公共卫生工作质量检查标准（1）市公共卫生服务质量整体评估标准（医疗机构）2.传染病管理制度3.传染病首诊负责制度4.突发公共卫生事件与传染病疫情监测报告制度5.传染病报告制度6.传染病疫情报告管理制度7.传染病疫情信息网络直报制度8.门诊日志登记制度9.传染病病例登记和转诊制度10.传染病标本采样送检制度11.肺结核患者转诊制度12.传染病疫情自查制度13.传染病管理奖惩制度14.传染病疫情报告轮班制度15.慢性非传染性疾病报告管理制度16.死亡病例报告管理制度17.精神疾病报告管理制度18.疑似职业病报告管理制度19.疑似食物中毒报告制度20.医院职业暴露管理制度2
2、1.传染病监测工作制度（1）不明原因肺炎监测工作规（2）疟疾监测工作规（3）麻疹监测工作规（4）感染性腹泻监测工作规（5）手足口病监测工作规22.传染病归口管理制度（1）结核病归口管理制度（2）麻风病归口管理制度（3）性病规管理制度1.公共卫生工作质量检查标准（1）市公共卫生服务质量整体评估标准（区级2014版）市公共卫生服务质量整体评估指标一览表（医疗机构）类别权重评估项目分值主要评估指标疾病报告管理49%法定传染病报告60 39 种法定传染病漏报率和报告质量指标慢性非传染性疾病报告120 5 种疾病（恶性肿瘤、脑卒中、急性心梗、高血压、糖尿病）报告率和报告质量严重精神障碍报告80 严重精神
3、障碍报告率及报告质量疑似职业病报告40 疑似职业病报告制度及落实情况死因报告60 死因报告率及报告质量传染病监测70 不明原因肺炎、疟疾、麻疹、AFP、流感、手足口病、感染性腹泻等监测指标传染病归口管理60 结核、麻风、性病等规管理疾病控制措施51%艾滋病梅毒乙肝母婴阻断50 孕产妇艾滋病梅毒乙肝筛查率、已感染孕产妇及新生儿干预率预防接种50 产科疫苗管理及新生儿接种率；犬伤门诊接种规情况感染性疾病门诊建设50 门诊设置、相关配备及运转情况医院消毒管理40 消毒药物购进使用、消毒合格率医疗废弃物处理30 医疗废弃物包装、存放、处置交接情况突发公共卫生处置20 应急物资储备、突发公共卫生报告及协
4、助处置情况公共卫生行政处罚10 遵守公共卫生相关法律法规情况放射防护60 放射防护资质及设备配备情况健康教育与健康促进100 健康教育常规活动、专项活动、健康知识知晓率及健康行为形成率等指标妇幼保健100 妇幼专项检查结果合计100%1000 评估项目分值评价容及指标评价方法及评分标准得分传染病报告60 1.法定传染病网络直报（10 分）2.法定传染病漏报率（10 分）3.法定传染病报告及时率、完整率及准确率（20 分）4.法定传染病报告管理（20 分）1.查询每月国家传染病报告管理系统运行是否正常，有无登录国家网子系统，无误报预警信息记录得10 分。一个月无国家网登录记录扣5分；市区CDC
5、收到误预警信息记录扣5 分。2.根据市区 CDC 法定传染病漏报调查结果，法定传染病漏报率2%，扣 10 分。3.1 按照法定传染病报告时限要求进行报告，一未及时报告卡片扣1 分，扣完 10 分为止。根据国家传染病报告系统全年报告记录，统计结果纳入年终考核。3.2 报告卡填写完整率、准确率均 95%，每降低 1%扣 1 分，扣完为20 分止。根据全市或辖区督导检查记录，统计结果纳入年终考核。4.1 医院建立传染病报告培训、自查、信息反馈机制。每年开展医护人员传染病报告培训1 次以上，得2 分；每季将常规疫情分析报告向临床医生反馈，得2 分；每月开展传染病漏报自查 1 次，得 6 分，缺 1 次
6、扣 0.5 分。4.2 医院 HIS 系统实现法定传染病报告即时填报功能（报告信息化），并已全面使用，得10分。无信息化扣10 分；报告信息化未全面使用扣 5 分（年终现场考核）。慢性非传染性疾病报告120 1.恶性肿瘤、脑卒中、急性心梗、高血压、糖尿病报告率（30 分）2.恶性肿瘤、脑卒中、急性心梗报告报告质量（20 分）3.恶性肿瘤病理学或组织学诊断比例（MV%）每季督导考核，年终检查现场复核。1.恶性肿瘤、脑卒中、急性心梗报告率 95%；每降低 1%各扣 1 分，恶性肿瘤10 分，脑卒中和急性心梗10 分，扣完为止。高血压报告率得分=报告率/80%5 分。糖尿病报告率得分=报告率/80%
7、5 分。2.从诊断时间到报告时间不超过1 个月为报卡及时；报告卡片填写无缺项为完整，无错误项为准确。报卡及时率、完整率和准确率均95%，每降低 1%扣 1 分，扣完为20 分止。3.恶性肿瘤病理学或组织学诊断比例（MV%）66%，扣 10 分。报告卡 ICD 编码为 C26、C39、C48、C76、C77、C78、C79 和 C80 占报告卡评估项目分值评价容及指标评价方法及评分标准得分66%；部位不明所占比例（O&U%）5%（20 分）4.高血压、糖尿病报告报告质量（20分）5.35 岁以上人群首诊测血压率 90%（20 分）6.慢性报告管理（10 分）比例（O&U%）5%，扣 10 分。4
8、.高血压、糖尿病报告报告质量：从诊断时间到报告时间不超过1 个月为报卡及时；报告卡片填写无缺项为完整，无错误项为准确。报卡及时率、完整率和准确率均60%，高血压、糖尿病满分各10 分，不及60%按比例得分。5.医院门诊信息系统中增加首诊测血压模块（5分），首诊测血压率得分=（测压人数/应测压人数 100%）/90%15 分。6.建立慢性病登记报告相关制度，得 5分。医院信息系统实现精神病报告卡网络即时填报得5分。精神疾病报告80 1.新发病例报告率（35 分）2.报告及时率（10分）3.报病核心信息完整率（10 分）4.严重精神障碍会诊与转诊（10 分）5.报告制度与培训（10 分）6.报告信
9、息化（5分）1.开展严重精神障碍（包含癫痫所致精神障碍、精神分裂症、偏执性精神病、分裂情感性障碍、双相障碍、精神发育迟滞）报告工作。抽查纸质报告卡，与病案信息资料、医生门诊日志、联络会诊单和报告网络管理数据库相核对，获取相关数据。报告率95%得 20 分，每降低1%扣 1 分，60%不得分。报告率=实际报告病例数/应报告病例数 100%。2.要求从诊断时间到报告时间不超过10 日，报病及时率95%得 10 分，每降低1%扣 0.5 分，低于 75%不得分。报病及时率=及时上报卡片数/已上报卡片数 100%。3.报病核心信息完整率90%得 10 分，每降低 1%扣 0.5 分，低于70%不得分。
10、报病卡核心信息完整率=填写项目数/应填写项目总数 100%。4.查看会诊与转诊记录，无转诊酌情扣分。5.制定严重精神障碍报告制度得5 分，未制定不得分。医院组织医务人员开展常见精神疾病防治知识培训1次/年（5 分），未举办扣5 分。6.医院信息系统实现严重精神障碍报告卡网络即时填报得5 分。评估项目分值评价容及指标评价方法及评分标准得分1.建立疑似职业病报告机制（8 分）2.职业病防治知识的培训（16 分）1.根据国家、省市的法律法规，结合单位实际情况，建立合理的、责任明确的疑似职业病报告制度和程序。无制度和程序不得分，有不合理者酌情扣分。年终现场考核。2.1每年至少组织1次关于职业病防治知识
11、方面的培训，培训对象包括门诊、急诊、住院部医师等，有培训得6 分，无培训不得分。年终现场考核。疑似职业病报告40 3.疑似职业病报告（16 分）2.2 随机抽查门诊、急诊、住院部医师10 人，采用统一考题考核他们对职业病的发现能力及信息报告掌握水平（总分10 分），10 人平均成绩为此项得分。年终现场考核3.1 通过查询门诊日志、住院病历等资料，发现1 例疑似职业病漏报者扣5 分，发现1 例无职业史描述者扣1 分，扣完 10 分为止。采用年中抽查、年终现场考核的方式进行评估。3.2 查阅所报告的疑似职业病档案，未按要求向监督机构报告、未告知用人单位和劳动者，发现 1 例扣 1 分，总分6 分。
12、（因用人单位和劳动者无法联系或失去联系而未告知不扣分）采用年中抽查、年终现场考核的方式进行评估。死因报告60 1.死因报告登记率 100%(10 分)2.报告及时率 90%（10 分）3.死因诊断不明比例（10 分）4.死因不准确率（10 分）5.死亡证填写（20分）根据国家死亡病例报告系统统计结果及季度督导考核结果。1.现场查看死因报告记录，死因报告登记率达到 100%得 10 分，每降低1%扣 1 分，扣完为止。（死因报告登记率=医疗机构实际报告死亡病例数/医疗机构同期死亡病例 100%）。2.报告及时率 90%得 10 分，每降低 1%扣 1 分，扣完为止。3.死因诊断不明比例1%，得
13、10 分，4%不得分，在 1%4%之间每上升0.1%扣 0.3 分。4.死因不准确率1%，得 10 分。4%不得分，在 1%4%之间每上升0.1%扣 0.3 分。5.现场抽查 20死亡医学证明书，发现一处不符合规扣1 分，与网上信息核对，每发现一评估项目分值评价容及指标评价方法及评分标准得分处不一致扣1 分，扣完20 分为止。传染病监测70 1.不明原因肺炎监测（10 分）2.疟疾监测（10分）3.麻疹监测（10分）4.AFP 病例监测（10 分）5.流感监测（10分）6.感染性腹泻监测（10 分）7.手足口病监测1-4 项根据平时督导及报告结果评分，不在现场考核。5-7 项为哨点医院监测，根
14、据网络监测系统统计数据评分，不在现场考核，非哨点医院不得分。1.不明原因肺炎数据上报及时得4 分（I 类监测医院在每周二完成上周数据报告，II 类监测医院在每月10 日前完成上月数据报告）。报告数据准确完整得4 分（抽查原始数据）。配合疾控中心开展流行病学调查和采样，得2 分。2.疟疾“三热”病人血检率 90%，得 2 分，未达到不得分。血片质量（要求同时制作厚薄血片且染色规清晰）合格率 90%得 3 分，未达到不得分。复核镜检结果判定一致率达到100%得 5分。抽查10%阴性血片和全部阳性血片，每降低 1%扣 1 分，至扣完5 分为止。3.报告疑似麻疹病例采血率 90%得 4 分，本单位有麻
15、疹实验室的，7 天结果反馈率80%得 3分；本单位无麻疹实验室的，24 小时送检率 80%得 3 分。每项未达到扣相应分值。4.无漏报和迟报病例得4 分，发现1 例漏报或迟报扣 2 分，扣完 4 分为止；协助区 CDC 采集病例粪便标本，采集率100%得 6 分，1 例未采集扣 21 分，扣完2分为止。5.全年病例标本采集量：市级医院 380 份，区级医院 200份。标本采集得分=已采集数/应采集数 6 分。每周统计上报一次，将统计数据录入网络信息系统。缺报1 次扣 1 分，扣完4 分为止。评估项目分值评价容及指标评价方法及评分标准得分（10 分）6.哨点医院全年完成600 份粪便标本采集。标
16、本采集得分=标本采集数/600 3分；完成10 种目标菌的初步分离、鉴定，病原菌检出阳性率不低于 15%，得 2 分。阳性菌株标每月及时送CDC 得 2 分。病例个案信息及相关门诊数据及时录入市疾病控制信息管理系统得3 分。信息不完整或不准确扣1 分。7.哨点医院平均每月标本采集20 份，标本采集得分=标本采集数/20 5分。每月按周统计相关科室门诊数、疑似手足口病病例数等数据报送CDC 得 5 分，有缺报1 次扣 2 分。传染病归口管理60 1.结核病归口管理（24 分）1.1 结核病 X 线诊断和报告（10 分）1.2 结核病转诊管理（10 分）1.3 抗结核药品管理（4 分）2.麻风病归
17、口管理（16 分）2.1 病例报告与转诊（6 分）2.2 制度与培训（7分）1.每季度督导，年终评估复核。1.1 抽查放射科胸片50，无漏诊疑似肺结核病人得 2 分，漏诊不得分。抽查放射科工作日志疑似肺结核诊断50 例（不够50 例全查），报告率达 98得 4 分；网络报告录入准确98 得 4 分；每项未达标不得分，扣相应分值。1.2 抽查放射科工作日志疑似肺结核诊断50 例（不够 50 例全查）与转诊单存根核对，转诊率 98 得 4 分；报告转诊次日前主动到结防机构就诊为转诊到位，转诊到位率达38%得 4分；每项未达标不得分，扣相应分值。转诊信息填写完整规得2 分，每缺、漏1 项扣 0.5
18、分，扣完 2 分为止。1.3 抽查住院肺结核病人病历15 份，无出院带药得 2 分；抗结核药品处方分别独立存放并专项管理登记本得2 分；每项不符合要求不得分，扣相应分值。2.每季度督导，年终评估复核。2.1发现疑似麻风病人在2天转诊或报告慢病机构，得 2 分，不及时的每例扣0.5 分。疑似麻风病人登记、报告、转诊资料完整规，得 2 分；每发现一处错漏扣0.2 分。转诊到慢病机构的到位率达 85%，得 2 分，不符合不得分。2.2 抽查相关医务人员（皮肤科医生、神经科门诊及体检科的外科医生）熟悉疑似麻风病转诊制评估项目分值评价容及指标评价方法及评分标准得分2.3 诊断能力（3分）3.性病规管理（
19、20分）3.1 病例报告（4分）3.2 重点性病规管理（8 分）3.3 信息录入（5分）3.4 诊疗知识培训（3 分）度和流程，得3 分；无制度流程扣3 分，有制度流程医务人员不熟悉扣2 分。相关医务人员接受区级以上“麻风防治专业知识”培训率 90%，得 4 分，每下降5%扣 1 分，低于75%不得分。2.3 抽查皮肤科医生、神经科门诊及体检科的外科医生各 1-2 名问卷调查或访谈，全部熟悉麻风病相关知识得3 分，1 人不熟悉扣1 分，扣完 3分为止。3.每季度督导，年终评估复核。3.1 抽查梅毒、淋病、尖锐湿疣、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染五种性病50 例（不够50 例全查），报告率 9
20、8，得 2 分，网络报告录入准确率95，得 2 分，每项率未达到要求扣相应分值。3.2 抽查报告病例梅毒20 例，淋病 10 例，生殖道沙眼衣原体感染10 例（例数不足，则全查），每种性病的正确诊断率和规治疗率均达到70%或以上，得8 分，每降 1%扣 0.2 分。不具备性病诊疗资质的医疗机构，应将患者转介至有诊疗资质的机构，不按规定转介病人，此项不得分。3.3 抽查 10 份梅毒病历（不够 10 例全查），信息完整且及时、准确地录入梅毒母婴项目信息系统，得5 分，信息不完整、录入不及时或录入不准确，每例每项扣0.5 分。3.4 从事性病诊疗服务医务人员应每年接受性病相关知识培训，培训率60%
21、，得 1 分；抽查5 名性病相关医务人员进行知识调查均合格得2 分，每名人员不合格扣0.4 分。评估项目分值评价容及指标评价方法及评分标准得分艾滋梅毒乙肝母婴阻断50 1.艾滋病梅毒乙肝筛查（16 分）1.1 筛查率 95%1.2 检测结果录入率98%2.艾滋病干预措施（10 分）3.梅毒干预措施（10 分）4.乙肝干预措施（10 分）5.项目管理（4 分）根据项目信息管理系统统计数据，结合专项督导和专题调查结果，现场抽查复核评分。1.孕产妇艾滋病、梅毒、乙肝筛查率均 95%，得 8 分，每种病筛查率每降低1%扣 1分，扣完8 分为止。筛查结果市妇幼信息管理系统录入率 98%，得 8分，每降低
22、1%扣 1 分，扣完 8 分为止。录入率=信息系统统计孕产妇筛查数/检验室实际检测人数*100%2.感染 HIV 产妇及所生儿童服用抗病毒药物干预得 5 分，1 例未干预扣5 分。阳性产妇及所生婴幼儿的首次随访采血送检工作6 周完成，得 5 分，1 例不符合扣5 分。3.感染梅毒的孕产妇及其所生婴儿规治疗率 90%，随访管理率 95%；性伴（配偶）检测率 70%。每降 1%扣 1 分，扣完10 分为止。4.HBsAg 阳性产妇新生儿乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白接种率95%。每降低1%扣 1 分，扣完10 分为止。5.有指定专人负责项目组织协调和统筹管理工作，得 2 分；有组织项目人员参加培训得2
23、分。预防接种50 1.接种人员资质（8 分）2.疫苗冷链管理（12 分）3.新生儿疫苗接种率（15 分）4.犬伤处理规（10分）季度督导考核，年终抽样复查1.妇产科、急诊科接种人员取得预防接种人员培训考核合格证，发现1 名无证扣1 分，扣完 8 分为止。2.乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白、卡介苗、狂犬疫苗及狂犬免疫球蛋白储存温度符合要求3分，发现一种储存错误扣3 分。有狂犬免疫球蛋白储备2 分，无储备扣2 分。储存疫苗冰箱温度记录完整得3 分，记录不全或错误扣1 分。疫苗领用登记账物相符得4 分，抽查1 种疫苗账物复核，账物不符扣4 分。3.根据市妇幼信息系统统计，乙肝疫苗和卡介苗接种率 90%，得
24、 6 分，每苗每降低1%扣 1分，扣完6 分为止。抽查1 个月出生新生儿，市妇幼保健管理系统录入率 98%，得 9 分，每降低 1%扣 1 分，扣完9 分为止。评估项目分值评价容及指标评价方法及评分标准得分5.报表统计上报（5 分）4.专用冲洗设施齐全得2 分，设施不全得扣1分；有接种告知记录得2 分；有提供狂犬免疫球蛋白接种服务得2 分。犬伤登记实现信息化管理得 4 分，无信息化不得分。5.新生儿及犬伤接种月报表及时上报得5 分，缺报或不及时报1 次扣 1 分，扣完5 分为止。感染性疾病门诊建设50 1.门诊设置（18分）2.防护用品配备（8 分）3.采样工具配备（8 分）4.门诊日志及消毒
25、记录（8 分）5.门诊有效运转（8 分）1.分别设置肠道、发热诊室得5 分；设有分诊台、治疗室、隔离留观室、专用卫生间得8 分，每缺一项扣1 分。诊室设有洗手设备和干手器材，并能正常使用得5 分。2.备有足够的个人防护用品（外科口罩、N95口罩、防护服、医用帽、手套、护目镜、鞋套、手消毒液）得8 分，每缺一项扣1 分。3.发热门诊有采样用棉签、专用试管、样品保存液、冷藏设备，缺一项或试剂超过有效期扣1 分。肠道门诊有采样用棉签、试管、碱性蛋白胨液或CB 保存液、冰箱，缺一项或试剂超过有效期扣1 分。4.门诊日志规完整（就诊日期、性别、职业、现住址、初步诊断、发病日期、初诊或复诊）得 5 分。每
26、日有病人排泄物、门诊器械、桌面、地面、室空气等消毒记录，得3 分。不符合要求每项次扣1 分，扣完8 分为止。5.结合日常督导、暗访情况，并现场查阅门诊日志及 HIS 系统记录综合评估，医院预检分诊工作落实，门诊有效运转，得8 分。医院消毒管理40 1.消毒药品使用管理（6 分）2.清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术的落实情况（6 分）3.医院感染控制管理（6 分）季度督导考核，年终复查。1.对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核得3 分；消毒剂正确使用得3 分。抽查 3 种消毒剂，任何一种无卫生许可批件，扣 3 分，使用方法错误扣3 分。2.严格执行医疗器械器具的消毒工作技术规得2
27、 分；严格执行隔离技术规得2 分；严格执行手卫生规及无菌操作技术规得2 分。3.对全体工作人员进行医院感染相关培训，有培训记录得3 分。对医院感染及相关危险因素评估项目分值评价容及指标评价方法及评分标准得分4.医院消毒效果自查（6 分）5.消毒效果检测合格率（8 分）6.消毒效果专项检测合格率（8 分）进行监测、分析并采取控制措施得3 分。4.现场查看工作方案和原始记录，医院每月自查一次，少一次扣1 分，扣完6 分为止。5.每年委托市/区疾控中心消毒效果监测不少于2 次，检测合格率达100%得 8 分。未检测1 次扣 4 分，检测合格率每降低1%扣 1 分，扣完 8分为止。6.专项检查检测合格
28、率100%得 8 分，合格率每降低 1%扣 1 分，扣完8 分为止。医疗废物处理30 1.使用专用包装物、容器及警示标识（6 分）2.实行分类收集（6 分）3.医疗废物运输工具及暂存点消毒（6 分）4.危险废物转移联单制度（12 分）季度督导考核，年终复核。1.包装物符合医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定，包装物使用有效封口得 2 分；每个包装物外表均有警示标识及中文标签得2 分；医疗废物暂存设施有标识得2分。2.按照医疗废物的分类进行包装得3 分；高危险废物收集前进行了相应处理得3 分。3.医疗废物暂时贮存时间不超过2 天得 3 分。运输工具及暂存点有定期清洗消毒记录得3分。4.
29、按规定将危险废物转移联单填写保存并交付相关单位得3 分；对院的医疗废物交接进行称重登记，得3 分；院收集的医疗废物总量与转运至医疗废物集中处置中心的重量一致（医疗废物的交接登记与转移联单的登记量一致）得3 分；与集中处置单位有签约合同得3 分。突发公卫处置20 1.应急物品储备齐全(10 分)2.突发公共卫生事件处置(10 分)1.个人防护用品，物品、物体表面及空气消毒药械齐全，得10 分，每缺一项扣2 分；扣完10 分为止。2.突发公共卫生事件（包括传染病暴发、接种不良反应、食物中毒、职业病等重大影响事件）报告情况和协助处置情况。以市级专业机构提供资料评分，发生1 宗未及时报告扣5 分；发生
30、 1 宗不积极协助处置扣5 分。行政处罚10 遵守公共卫生相关法律法规因违反公共卫生相关法律法规，受到行政处罚或记分，一宗扣 5 分，两宗以上扣10 分。以市评估项目分值评价容及指标评价方法及评分标准得分区级卫生监督机构提供资料评分。放射防护60 1.放射诊疗许可证 20 分2.诊疗日常管理落实 30 分3工作人员职业健康管理10 分获得放射诊疗许可证并开展相应工作，未持有放射诊疗许可证一票否决，扣60 分。1.核查医疗机构所有放射诊疗设备清单（含体检科、手术室、放射科、核医学科、放治疗科等）。查看设备与许可证副本登记情况，超许可围从事放射诊疗每项扣10 分；未能按期 放射诊疗许可证校验的扣5
31、 分；执业地址与核准地址不一致扣10 分。扣完20 分为止。2.按以下标准进行评分，2.1-2.5 扣完 30 分为止。2.1 放射工作场所配备受检者个人防护用品，发现任一场所未根据实际需要配备齐全（铅围脖、性腺防护铅裙、铅衣、铅眼镜），扣20 分。结合日常监督，每发现一场次未使用扣5 分。2.2 提供年度卫生行政部门监督文书，监督意见书限期整改意见未按时落实扣5 分。2.3 提供年度放射工作场所卫生防护检测报告，每缺 1 场所扣 5 分；检测不合格未及时整改，每场所扣5 分。2.4 提供年度射线装置影像质量控制检测报告，每缺 1 台扣 10 分；检测不合格未及时整改，每台扣 10 分。2.5
32、 新改扩建放射诊疗建设项目卫生审查情况，未能提交预评价审查、竣工验收卫生行政审查文件，每缺一项扣10 分。3.提供放射工作人员一览表，按以下标准进行评分，扣完10 分为止。3.1 放射工作人员持放射工作人员证上岗，每缺 5%扣 5 分。3.2 现场抽查510 位体检、介入、泌尿外科、心科、骨科、放射科等接触射线工作人员，核查年度个人剂量、体检、培训情况，每缺一项次扣 1 分。健康教育与健100 1.健康教育常规活动（20 分）1.1 每年新编健康教育资料2 种，健康教育宣传栏门诊部 6 期，住院部 4期，每少一期（种）扣 1 分。共 12 分。评估项目分值评价容及指标评价方法及评分标准得分康促
33、进2.健康教育行专项活动（20 分）3.健康知识知晓率和健康行为形成率（20 分）4.健康促进医院创建（20分）5.无烟医疗机构创建（20 分）1.2 每年组织、指导或参加义诊、咨询、讲座等健康教育活动4次，每少一次扣2 分。（有时间、主题、参加人员、总结、照片，缺少一项均视为无效）。共8 分。2.1 每年开展针对病人或本院职工健康危险因素的行为干预项目，有实施方案得3 分，有实施记录等佐证资料得6 分，有总结得 2 分，共 11 分。2.2 每 2 年对本院职工开展1 次健康素养（含健康危险行为监测）、健康状况监测及健康需求调查，每缺一项容扣3 分，共 9 分。3.根据专项调查结果，病人专病
34、健康知识及医护人员健康知识知晓率分别要求90%，病人及医护人员健康行为形成率分别要求 85%，每率每降低 5%扣 1 分，共 20 分，扣完为止。4.有申报创建健康促进医院得5 分，有公示承诺书得 3 分，有实施方案得3 分，有基线评估得 3 分，有实施干预得3 分，有阶段评价与总结得 3 分，共 20 分。5.1 戒烟门诊：专设或在相关诊室加设戒烟门诊得 2 分，开通并公布戒烟咨询得2 分，有咨询记录得 2 分，共 6 分。5.2 禁烟标志：随机抽查5 个点，电梯、门诊大厅、候诊室、就诊室、住院病房、办公室、楼梯等地方显要位置贴禁烟标志，每少一个禁烟标志扣 1 分，共 5 分，扣完为止。5.
35、3 禁止吸烟：随机查看室场所及室外非吸烟区，每发现1 个烟头扣1 分，发现病人及其家属吸烟者无人劝阻1 次扣 1 分，发现工作人员室抽烟 1 个扣 2 分，共 7 分。扣完为止。5.4 无烟销售：随机抽查医院的商店、小卖部、自动货员柜和流动售货车等无烟草制品销售，得 2 分，有销售不得分。妇幼保健100 妇幼保健项目（100 分）以当年度妇幼评估结果折算2.传染病管理制度1、疫情管理人员定时收集传染病卡片并进行审核，对有疑问的卡片或填写不规的卡片要及时向填写人员查询、核对，准确无误后及将疫情信息进行网络直报，并做好登记。2、对已报告的传染病卡片当诊断变更、死亡或误报时要及时做出订正报告，并重新
36、填写传染病报告卡，卡片类别订正项，并注明原报告病名。3、定期对已上报的传染病卡片进行查重，对重卡进行剔除。4、发 现 本 年 度 漏 报 的 传 染 病 病 例，应 及 时 补 报。5、对甲类传染病和按照甲类管理的乙类传染病病人、疑似病人和病原携带者，其他传染病和不明原因的疾病暴发、少见传染病和本地已消除的传染病的报告信息，立即上报院领导和当地疾病控制机构，经疾 病 控 制 机 构 确 认 后，按 照 法 定 时 限 通 过 网 络 报 告 信 息。6、疫情分析资料要及时向主管领导报告，使主管领导及时掌握动态。7、传染病报告记录资料要保存3 年，网络直报的疫情信息和相关资料定期导出，制成电子文
37、档双重备份。8、传 染 病 疫 情 管 理 相 关 资 料 分 类 归 档 保 存。9、疫情管理人员未经许可，不得转让或泄露信息报告系统操作账号和密码，密码要一个月更换一次。10、对 疫 情 信 息 资 料 做 好 工 作，不 得 泄 密。3.传染病首诊负责制度1、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊的法定传染病病人或疑似病人的诊断、各项登记、传染病报卡、转科和转院等工作负责到底。2、所有执行诊疗活动的医务人员均为法定的传染病疫情报告责任人。3、首诊医师除按要求进行诊疗活动外，必须按要求填写门诊日志（包括、年龄、性别、住址、诊断及处理情况），不得漏项并妥善保管备查。4、首诊医师在发现
38、法定传染病病人或疑似病例时，须按要求填写传染病报告卡并登记在传染病登记本上，按照规定时限将传染病报告卡送医院防保科。发现甲类或者按照甲类管理的乙类传染病时，应立即报告防保科，再由防保科向罗湖区疾病预防控制中心及医院相关领导报告，同时采样至罗湖区CDC 送检。5、首诊医师接诊和处理传染病病人应采取必要的防护措施，应按照规定程序和防护等级着装、消毒，防止医源性感染，避免交叉感染。6、不具备传染病诊疗条件的科室，首诊医师须及时将病人转到本院感染科或市第三人民医院，并按要求做好转诊登记。4.突发公共卫生事件与传染病疫情监测报告制度为加强突发公共卫生事件与传染病疫情监测报告管理工作，提供及时、科学的防治
39、决策信息、有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件与传染病的危害，保障公众生命安全，根据中华人民国传染病防治法特制定本办法。1组织机构：突发事件应急处理指挥小组：组长：喜琢院长副组长：天峰院长助理成员：贾艳丽医务科主任林汉群院办公室主任邱传旭社康与公卫管理中心主任宋艳玲护理部主任以娟院感科主任伟玲药剂科主任伟平总务科主任黄秀梅物流中心主任2报告程序：2.1 严格执行突发公共卫生事件应急条例。若发生突发公共卫生事件及发生传染病暴发疫情，在采取紧急处理措施的同时按照突发事件应急报告程序在规定的时间以最快的速度逐级上报。如下图：首诊医生第一时间报告医务科、防保科（现场核实）首诊医生完整准确填写传染病
40、报告卡疫情专干核实报告卡并报告区、市疾病控制中心，报告主管院长、院长1 小时之完成网络直报2.2 周六、周日，节假日及夜间应立即报告总值班，总值班按程序上报。3对突发公共卫生事件与传染病疫情隐瞒、谎报、迟报等行为要追究责任。4疫情控制4.1 发生突发公共卫生事件与传染病暴发流行时，突发事件应急处理指挥小组立即组织医务人员按照预防控制预案进行防治，采取一切措施切断传染病疫情的传播途径，做好消毒隔离，并立即上报上级卫生行政部门。4.2 即封闭传染病病原体污染的场所、相关物品、医疗废物及可能造成传染病扩散的场所。并按规定对场所实施消毒处理。4.3 对病人、病原携带者立即予以隔离治疗。4.4 对疑似病
41、人确诊前在指定场所单独隔离治疗。4.5 对病人、病源携带者、疑似病人的密切接触者，在指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防措施。4.6 对诊断明确、需住院治疗的传染病病人及疑似传染病病人，病情允许应及时转诊至定点集中收治医疗机构。5.传染病报告制度1、门诊各科室必须建立门诊日志。2、每天当班的接诊医生必须依接诊顺序在门诊日志上认真填写病人、性别、年龄、现住址、职业、发病日期、就诊日期、诊断名称等14 项基本信息，不得漏项，并保存备查。3、门诊及住院医生发现法定报告的传染病，或其他重点监测传染病，必须逐项在医院 HIS 系统中填写传染病报告卡，并及时传送到医院防保科。4、临床医生发现鼠疫、霍乱
42、甲类传染病，或肺炭疽、非典型肺炎等按照甲类进行管理的传染病，需立即上报医院防保科、医务科，并今早采取疫点处理措施，及时做好抢救病人的工作。医院防保科立即报告区疾控中心，并在2 小时填报传染病报告卡进行网络直报。5、发现乙类、丙类传染病以及其他重点监测传染病，需在24 小时填报传染病报告卡，医院防保科在24 小时进行网络直报。6、接诊医生发现短时间局部地区发生多例传染病暴发疫情时，必及时报告医院防保科，防保科核实暴发疫情，并在24 小时报告给区疾控中心。6.传染病疫情报告管理制度1、执行职务（在岗）的医务人员、卫生防疫人员为责任疫情报告人。2、责任疫情报告人发现甲类或乙类中按照甲类进行管理的传染
43、性非典型肺炎、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人或疑似病人时，应于 2 小时向防保科报告，并填报传染病报告卡。3、责任疫情报告人发现其他乙类、丙类传染病或疑似传染病病人以及规定的其他重点监测传染病病人时，应于24 小时填报传染病报告卡。4、每月 25-30 日为医院传染病疫情漏报检查日，并于下月初在全院进行通报。5、每月按时将疫情报告结果反馈给医务科及质控科，作为医疗质量管理的一部分，与绩效奖金挂钩。7.传染病疫情信息网络直报制度为了进一步加强传染病疫情信息报告管理，确保报告系统的有效运行，充分发挥网络直报的优势，规本院的传染病疫情报告管理工作，提高报告的效率与质量，为疾病预防控制提供及时、准确的监测信
44、息，依据中华人民国传染病防治法、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法、传染病信息报告管理规等相关法律法 规，结 合 本 院 实 际 情 况，制 定 工 作 制 度 如 下：1、我院为法定传染病疫情责任报告单位，我院执行职务的医务人员为责任报告人。2、传 染 病 报 告 实 行 谁 接 诊，谁 报 告，首 诊 医 生 负 责 制。3、责任报告人在发现法定传染病病例后，根据诊断结果，按照规定时限及时填写传染病报告卡进行报告。发现漏报的应及时补报。4、疫情管理人员应及时审核传染病报告卡，进行错项、漏项、逻辑错误等检查，如发现上述问题，立即向报告人进行核实、补充或订正，将 审 核 后 的
45、传 染 病 报 告 卡 及 时 录 入 网 络 直 报 系 统。5、网络直报人员收集到传染病报告卡片后，应该按照规定的时限和程序通过网络直报系统进行实时报告，以便上级疾病预防控制部门对信 息 进 行 审 核、监 测、统 计 分 析 和 预 测、预 警。6、已报告病例如果诊断发生变更、死亡时，责任报告人应及时进行订正报告，并重新填写传染病报告卡，卡片类别选择订正项，并注明原报告病名。7、疫情管理人员应每月对上月报告的传染病疫情进行监测、分析，并上报预防保健科和主管院长。8、责任报告人和疫情管理人员应严格保护传染病病人、病原携带者、疑 似 病 人、密 切 接 触 者 涉 及 个 人 隐 私 的 有
46、 关 信 息、资 料。9、传染病报告卡应按编号装订，传染病报告卡及传染病报告记录应按有关规定保存，保存期限三年。10、传染病责任报告人、疫情管理员、网络直报员瞒报、缓报、谎报传染病疫情的，给予直接责任人及其主管领导行政处分，并给予相当经济处罚。11、网络直报人员应保障网络直保系统有关设备和运行环境的安全，保障计算机功能正常发挥。经常检查直报系统安全状况，发现问题及时处理。12、网络直报人员应对网络直报系统的、密码等资料妥善保管，密码每月至少更改一次，一般应在 8 位以上，应有数字与英文字母组合，并严格。8.门诊日志登记制度门诊日志登记工作是医院传染病管理工作的重要容之一。门诊日志登记的质量直接
47、关系到传染病疫情的调查,处理和控制。为规医务人员的门诊日志登记,制定本制度。1、门诊部与传染病有关的科室要建立门诊日志，详细登记接诊病人。2、门诊日志要按照日志规定的项目填写详细、齐全，容要保证真实可靠。3、对门诊日志上登记需上报的传染病要做出明显标志，疫情上报后，医院疫情管理人员要加盖疫情已报章。4、对疑似传染病和确诊的传染病病例，要登记其具体容（如：、性别、年龄、发病日期、诊断日期、工作单位、家庭详细住址等），14岁以下儿童要登记家长及病人其所在学校、班级等容。5、要经常核查所登记的门诊日志，发现问题及时补充、改正。6、年度结束后，对全年的门诊日志核查无误后，按规定要求存入资料室，以备后查
48、，在贮存过程中要做好防水、防火、防盗等措施，以保证门诊日志的妥善保管。9.传染病病例登记和转诊制度1、门诊日志和登记本，包括门（急）诊、检验科、放射科等，对传染病病例，要详细记录就诊病人的基本情况，项目齐全，书写规，14岁以下儿童必须注明家长。初诊病人，注明“传染病卡已报”，复诊病人注明“复诊”字样，首诊发现传染病人立即转传染科门诊或当地传染病医院。2、临床科室、检验科、放射科等必须建立传染病登记本，记录项目和容与门诊日志及出入院登记本相一致，且在一定时间段，二者人数相符合。3、预防保健科应建立全院传染病登记本，对各科室报告的传染病病例 信 息，详 细 登 记，并 定 期 进 行 汇 总 分
49、析。4、不具备传染病诊疗条件的科室，在发现传染病病人或疑似病例时，要认真、详细地做好登记，及时填写传染病报告卡并转到本院的传染科或当地传染病专科医院。10.传染病标本采样送检制度1.采样要及时。外环境标本应在消毒前采集，病人标本应在发病初期使用抗菌药物前采集。2.采样要有针对性。根据线索调查与流行病学特征，确定采样时间、地点与对象，临床标本要根据临床诊断的病种、病型和症状采样。3.采样过程中，要严格执行无菌操作，注意个人防护，严禁用手直接接触标本。4.采集的标本要分类，按照要求放入不同采样容器，贴上标签并填写详细送检单，注明采样的时间、地点、数量、采样者等。5.标本采集后，应立即专人专车送检，
50、不能及时送检标本要放置于冰箱进行保存。标本运送过程中注意生物安全。11.肺结核患者转诊制度根据卫生部办公厅关于进一步加强肺结核病疫情报告和病人管理的通知及 关于进一步加强全市肺结核病防治工作的通知的要求，凡到我院就诊的肺结核病人均按照本制度进行登记、转诊。一、在我院诊断为疑似肺结核病人均转到罗湖区慢性病防治院进行诊治。二、首诊医生发现首次诊断的肺结核病例或疑似病例，应于24 小时填报疫情报告卡，同时填写肺结核病人转诊单一式三份，填写时要注意写明病人的详细地址和联系。第三联病人携带，并嘱其到罗湖区慢性病防治院就诊，第一、二联交交由至疾病控制科。三、临床医生、放射科医生应对结核病防治知识和政策进行