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1、.病历全程质量监控评价与反馈制度.1 沙河市中医院病历全程质量时监控、评介、反馈制度.2 三级病历质量控制体系.3 病历全程质量监控评价与反馈制度 病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、创建等级医院的关键环节，为了提高医院病历书写质量和病案管理水平，为医院创建等级医院奠定坚实的基础。重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，实现病案全程质量监控，是全面提高病案质量的关键所在。为此，我院特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下：四级监控体系（一）一级监控：各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组。职责：负责对本科运行病历和出
2、院病历的全面质量检查。（二）二级监控：由医务处、病案室、院感科、护理部、门诊部等职能科室组成考核小组。职责：医务处、病案室负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和病历书写基本规范 落实情况的检查；院感科负责医院内感染、传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查；门诊部负责各诊室及住院病人门诊病历的质量检查。（三）三级监控：由病案室管理人员和终末质控人员组成。职责：负责对病案首页的专项检查（如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合 ICD-10、ICD-9-CM3 要求，各项诊断符合的判断是否正确，主要医疗信息有无漏填、错填等情况）、出院病
3、历书写规范性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查，对单项否决的项目检查。（四）四级监控：由病案委员会委员组成。职责：每年对运行病历和出科病历随机检查 二、质控方法（一）环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监控中，狠抓病案形成的各个环节。1、临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现。1）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性，检查无问题后方可签名。2）各医疗组长或质控医师经常抽查本组运行病历记录情况，对出院病案进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为 100%，严禁不合格病历出科。3）科室质控小组每月进
4、行一次病历书写质量分析会，对存在的问题进行分析和讨论，提出整改措施和处罚意见。科主任把病案质量管理作为科室管理工作的一项重要内容去抓，随时检查科室质控记录，抽查在架病历，及时发现问题解决问题。2、医务处、病案室每月抽查运行病历书写情况；重点抽查新入院病人、危重病人、手术病人的病历记录是否及时，病历书写制度和医疗核心制度的落实情况。3、护理文书质控 1）临床各科建立护理文件书写质量检查登记本，由质控护士对每份出院病历进行质控。2）护士长每周进行一次抽查。.4、门诊部：门急诊各诊室门诊病历及住院病人门诊病历随机抽查考核。（二）终末质量控制 1、终末质控人员：负责对出院病案的质量检查，质控率为 10
5、0%。对查出的问题随时反馈、及时修改并做好缺陷记录。对回病案室之前已被复印的病历即使查出缺陷也不再返修，避免不必要的纠纷发生。2、终末质控护士：对每份出院病案进行质控，做好缺陷登记，对缺陷病历及时反馈限时修改，并计算出合格率反馈各临床科室。3、护理部每月抽查终末质控后的病历，发现缺陷病历与终末质控护士的奖金挂钩。4、医院专家组（病案委员会委员）：每年根据病历书写基本规范为基础，全国三级综合医院病历质量评价标准所列内容逐项评审，求出科室及个人得分，评选出优秀病历个人奖及集体奖。5、院感科：每月派专人到病案室检查出院病案，检查医师是否有漏报传染病和院内感染的情况。三、病案质量评价依据 1、以卫生部
6、 2010 年 3 月 1 日要求执行的病历书写基本规范为基础。2、病历质量必须符合卫生部医政司印发的全国三级医院病历质量评价标准和医疗质量万里行活动检查标准、全国病案信息技术资格考试指导、贵州省护理文件规范（试行）中有关的质量要求。四、反馈：对病案质量检查结果及时反馈 1、病案室终末质控人员检查出的问题随时反馈并修改，不便修改的必须告诫本人，使其引以为戒，避免类似问题再次出现。2、月各质量检查小组将检查结果上报质量控制办公室，质控办汇总后反馈给各相关科室，并在科主任例会上进行讲评。3、病案委员会定期召开病案质量分析会议，听取各部门的病案质控情况汇报，提出整改意见，对不明确的问题经讨论后达成共
7、识统一执行。4、考核小组每月督查科室一级质控记录本，目的是为了让科室更好的落实医院的管理制度，不断提高病历书写质量，对科室做的好的进行通报表扬，不好的进行处罚。五、奖惩措施 1、杜绝出现丙级病历，若发现一份扣款 1000 元（其中副主任医师或科主任承担 200 元，主治医师承担 300 元，住院医师承担 500 元）。2、凡医疗考核小组定期督查、终末质控人员和专家组终末质控发现的缺陷，按我院病历质量管理处罚规定执行。3、对院及以上评出的优秀病案者给予奖励。沙河市中医院病历全程质量时监控、评介、反馈制度 一、基本原则。以病历为中心，保障医疗安全，巩固医疗质量，确保医疗服务的有效性和案件性。保证医
8、疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生。在全面执行.2008 年河北省医疗机构住院病历书写规范细则和 2002 年国家中医局中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）的基础上，对我院临床病历质量进行实时监控考核。二、考核项目及办法。（一）考核项目为河北省住院病历书写质量评估标准的全部内容。（二）检查全部入档病历，每周二为业务查房日，另外每周不定期抽查现运行病历。抽查病历不少于现有病人数的 13。（三）受检病历由检查者与科室共同随机抽定。（四）对病历质量控制实行医疗组长负责制，每个科室为一个医疗小组，科主任和护士长为第一责任人，每个科室主任或指定一名副主任为组长，负责病历质量。受检
9、科室安排人员参加考评。发现问题及时沟通交流，确认，入档病历必须由组长在河北省住院病历书写质量评估标准表格上签字后方可入档。（五）病历归档的时限性。患者出院时，由医护人员携带病历办理出院手续，收费处将病历号登记后报病案备案，出院病历要求于病人出院后 7 天内完整入档。三、考核结果的界定及执行。（一）考核结果实行否决制。按照河北省住院病历书写质量评估标准扣分，满分 100分，90 分以上为甲级病历，60-89 分为乙级病历，59 分以下为丙级病历，要求甲级病历达到 100%。（二）对不合格病历实行经济处罚并限期整改。一是对未达到甲级病历的，实行追踪监测。同一医师一年内连续三次出现乙级病历的，予以全
10、院通报批评，连续二次发现丙级病历的，予以延迟晋升晋级一年；病历质量落实到组，每月接受院病历质控小组抽查，对首次发现的乙级运行病历、归档病历和丙级病历的，由医务科反馈到科室，由科室医疗小组组长签字确认后生效，每份乙级病历扣罚科室 50100 元、每份丙级病历扣罚科室 100-200 元，并限期一周内完成病历整改，再次发现的，加倍扣罚；三是每个医疗组每月准备甲级病历二份，包括所有死亡病历、疑难危重病历，其病案号必须在次月 5 日前上报病案室备查，所有出院病历于患者出院后 7 天内入病案室，未按时上报或按时入档的每份病历扣罚科室 50 元；四是每两周进行一次病历质量总结，每季度组织一次全院病历质量评
11、比，评比范围是每个医疗组准备的甲级病历，对前三名的个人予以奖励，全年进行统计总结，对总成绩在全院前三名的科室给予奖励。（三）对于急需复印的现运行病历必需由相关的医护人员或病案室管理人员复印，不允许病人私自携带复印，发现一次，每份病历扣罚当事人 50 元。（四）门诊处方不合格扣 10 元张,二类毒麻及精神类处方，不合格扣 20 元/张。（五）各种检查申请单不合格扣 10 元张。（六）对所有扣罚的数额上交院财务，不得他用。（七）考核由医务科完成。临床科室有权监督考核工作。（八）本考核办法自 2009 年 5 月起生效。三级病历质量控制体系 一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量
12、控制体系并定期开展工作。1、一级质控小组由科主任、科室质控医师、科护士长、科质控护士组成。负责本科室或本病区病历质量检查。各科组成人员名单如下。.外科质控小组：刘云 吴建国 龙珊琳 内科质控小组：赖祥玉 侯春堂 赵秀容 刘蓉 妇产科质控小组：杨中叶 梁远欣 蒋云香 一级科质控的实施方法：由科质控小组对科室运行病历管理及质量监控，发现问题及时纠正，并对责任人进行批评指正，组织科内医护人员学习病历质量控制相关知识，提高病历书写质量。科质控小组对出院病历按照病历质量考核评分标准进行科内评定后上交病案室归档。附四川省红十字会大英新区医院病历质量评分表。各科室电脑存档位置：中间电脑病历存档文件夹，如文件
13、丢失可到 医务科重新复制。2、二级质控部门为医务科质控办，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每 2 周进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。二级质控的实施方法：医务科质控办每月一次对各科室运行病历进行抽查评定，严格病历质量考核评分标准找出病历中书写错误、遗漏、不规范等各种问题，形成书面意见，并提出整改意见，并与责任人进行相关问题的沟通，使其认识到问题所在，明确正确的书写方法。对归档病历每月抽查一次，每为医师书写病历抽查 2 份。严格按病历质量考核评分标准进行评分，书写详细的扣分理由，并形成书面整改意见，一式二份医务科质控办保存一份，返回科质控小组，由科质控小组主持完成整改。（病历奖惩实施细则另行制定）3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每 3 月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。组成人员名单：刘荣 刘云 龙珊琳 赖祥玉 赵秀容 曾相碧 杨中叶 蒋云香 三级质控的实施方法：由院长或业务副院长召集相关组成人员对运行和归档病历进行抽查，并主持完成全院各科室病历质量的评价，形成书面整改意见及提高病历书写水平的方法，组织医护人员学习。所有实施记录均应存档。医务科