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1、骨科患者镇痛合理选择镇痛药物第1页，本讲稿共19页美国疼痛学会1995年，提出将疼痛列为第5大生命体征亚太地区疼痛论坛2001年，提出“消除疼痛是患者的基本权利”国际疼痛学会(IASP)2002年8月第10届，与会专家达成基本共识，即慢性疼痛是一种疾病孙燕等,麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材，2004:2.国际社会对疼痛越来越关注第2页，本讲稿共19页人一生中疼痛发病率为24%-37%PAIN马弘等,继续医学教育,2007(21)16:30-31.第3页，本讲稿共19页陈冬萍，现代实用医学，2007(19)7:587-588疼痛强度大，VAS评分6-10分局部炎症反应强烈，可加重疼痛创伤患
2、者多数为年轻，创伤时应激性溃疡发生可能性较高关节置换者多为老年人，属于胃肠道高风险人群镇痛要求高：需要尽早开展功能锻炼，希望能够控制运动性疼痛骨科患者镇痛药物选择应考虑患者人群特点第4页，本讲稿共19页出血是术后再次入院常见原因占再次入院患者比例()MuyibatA,etal.JArthroplasty.2013;(12):1-4.此项研究纳入行TKA术后再次入院的121例患者，旨在评估TKA术后造成再次入院原因骨科术后患者镇痛药物选择应考虑出血风险第5页，本讲稿共19页DVT是骨科术后常见并发症静脉血栓栓塞症：指血液在静脉内不正常地凝结,使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。深静脉血
3、栓形成:可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。中国骨科大手术后深静脉血栓形成发生率(%)一项亚洲7个国家19个骨科中心407例人工全髋、人工全膝关节置换及髋关节周围骨折手术后DVT发生率调查研究表明,经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2%。中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南J/CD.中华关节外科杂志:电子版,2009,3(3):380-383.第6页，本讲稿共19页2009年中华医学会骨科学分会发表的共识指出骨科术后常规使用肝素抗凝药物预防措施物理预防措施基本预防措施手术尽量轻柔规范使用止血带术后抬高患肢，避免静脉回流障碍常规静脉血栓知识
4、宣教术中和术后适度补液建议患者改善生活方式足底静脉泵间歇充气加压装置梯度压力弹力袜推荐与药物预防联合应用 普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素Xa因子抑制剂维生素K拮抗剂中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 J/CD.中华关节外科杂志:电子版,2009,3(3):380-383.第7页，本讲稿共19页骨科患者术后镇痛药物选择应慎重TextTextinhereinhere患者出血风险患者出血风险患者人群、疼患者人群、疼痛特点、抗感痛特点、抗感染药物使用染药物使用联合抗凝药联合抗凝药物使用物使用第8页，本讲稿共19页药物类别非阿片类药物(主要为NSAIDs)阿片类镇痛药辅助
5、镇痛药主要作用1解热、镇痛、抗炎、抗风湿等消除或减轻疼痛改变对疼痛的情绪反应抗抑郁抗惊厥镇静催眠局部麻醉调节激素水平等镇痛特点用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗2对炎症性疼痛疗效更优3对慢性钝痛镇痛作用良好1对运动痛的疗效更优4主要用于急性疼痛和中重度慢性疼痛及癌痛的治疗1对静息痛有较好的疗效3对运动痛疗效较差3增强阿片类及非阿片类药物的镇痛效果对伤害性疼痛作用弱4对某种疼痛状态有效5各类药物主要药理作用及镇痛特点不同1.徐建国主编.疼痛药物治疗学.北京:人民卫生出版社,2007:79,95,1322.中华医学会骨科学分会.骨科常见疼痛的处理专家意见.中华骨科杂志.2008,28(1):78
6、-793.中华人民共和国卫生部.麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材.2004:15,28,29,754.GeorogeShortenetal.PostoperativePainManagement:anevidence-basedguidetopractice:189-1905.宋文阁主译.临床疼痛学.第3版.山东:山东科学技术出版社,2004:232第9页，本讲稿共19页1.宋文阁主译.临床疼痛学.第3版.山东:山东科学技术出版社,2004:2122.各产品说明书阿片类镇痛药与多种药物存在相互作用所有的1抗组胺药丁酰苯+增强镇静三环类抗抑郁药增强镇静加强呼吸抑制中枢神经抑制物质加重中枢神经
7、抑制阿片类药物相互作用的药物说明2吗啡、哌替啶抗凝药增强抗凝血作用可待因抗胆碱药加重便秘、尿潴留芬太尼、哌替啶单胺氧化酶抑制剂兴奋性反应(包括癫痫发作、心律失常、高热)可待因、芬太尼肌松药呼吸抑制第10页，本讲稿共19页非选择性NSAIDs增加胃肠道不良事件发生率安慰剂(n=41)酮咯酸30mgqidIV(n=40)*P0.001酮咯酸vs安慰剂*StuartI.Harris,etal.Harris,JClinGastroenterol2004;38:575-580内窥镜可见胃十二指肠溃疡发生率第11页，本讲稿共19页非选择性NSAIDs影响血小板功能Robert J.Noveck,et al
8、.Clin Drug Invest 2001;21(7):465-476020406080100基线基线给药前给药前30min2 h4 h6 h第第8天天*P0.001酮咯酸酮咯酸vs安慰剂安慰剂*安慰剂安慰剂(n=15)酮咯酸酮咯酸 30mg qid IV(n=15)平均血小板聚集百分率平均血小板聚集百分率(%)0255075100125150175200*酮咯酸酮咯酸30mg qid IV(n=15)安慰剂安慰剂(n=15)*P0.05vs安慰剂安慰剂 给药后给药后2小时出血时间平均变化小时出血时间平均变化(秒秒)抑制血小板聚集抑制血小板聚集延长出血时间延长出血时间第12页，本讲稿共19页
9、帕瑞昔布具有卓越的胃肠道安全性帕瑞昔布组(n=41)安慰剂组(n=41)酮咯酸组(n=40)内窥镜可见的胃肠道粘膜糜烂及溃疡发生率(%)帕瑞昔布胃肠道粘膜糜烂及溃疡发生率显著低于非选择性NSAID酮咯酸StuartI.Harris,etal.Harris,JClinGastroenterol2004;38:575-58.*P=NS帕瑞昔布钠组vs.安慰剂组*P0.001酮咯酸组vs.帕瑞昔布钠组、安慰剂组第13页，本讲稿共19页帕瑞昔布不影响出血时间与非选择性NSAID酮咯酸不同，帕瑞昔布不影响出血时间RobertJ.Noveck,etal.ClinDrugInvest2001;21(7):4
10、65-476非老年组帕瑞昔布钠40mgbidIV组(n=15)安慰剂组(n=15)酮咯酸30mgqidIV组(n=15)0100200300400500基线给药前30min2h4h6h第8天*P0.05帕瑞昔布钠组vs酮咯酸组*出血时间(秒)第14页，本讲稿共19页帕瑞昔布不影响血小板功能与非选择性NSAID酮咯酸不同，帕瑞昔布不影响血小板聚集帕瑞昔布钠40mgbidIV组(n=14)安慰剂组(n=20)酮咯酸15mgqidIV组(n=20)020406080100基线给药前30min2h4h6h第8天*+P0.001酮咯酸组vs安慰剂组*P=NS帕瑞昔布钠组vs安慰剂组血小板聚集百分率(%)
11、老年组1030507090*P0.001帕瑞昔布钠组vs酮咯酸组RobertJ.Noveck,etal.ClinDrugInvest2001;21(7):465-476+P0.001酮咯酸组vs安慰剂组第15页，本讲稿共19页ADP-诱导的血小板聚集(%)*P0.05vs用药前/帕瑞昔布组BajajP,etal.CurrentTherapeuticResearch.2004;65:383-397.帕瑞昔布不影响血小板聚集研究设计：一项前瞻性、单中心、随机、评估者盲、单剂量、平行分组对照研究，纳入80例年龄1865岁行阴囊积水术、睾丸切除术等手术患者，分为帕瑞昔布组(n=40，40mgIM)和双
12、氯芬酸组(n=40，75mgIM)，在麻醉诱导前30-45min分别给予试验药物。比较帕瑞昔布与双氯芬酸的术后疗效及安全性。研究结果：与双氯芬酸组相比，行普通外科手术的患者应用帕瑞昔布对血小板功能影响较小。第16页，本讲稿共19页帕瑞昔布不影响肝素调节的凝血参数两组之间无显著差异活化部分凝血活酶时间(秒)一项开放性、标签、单中心、两个治疗周期的药效学研究，纳入23例患者，分为期(单独使用肝素)、期(帕瑞昔布40mgBID+联合肝素)，期第一天患者静脉注射UFH(肝素)初始剂量(4000U)，接下来的36h中继续输入10-14U/kg，以达到aPTT基线值的1.53.0倍，两天洗脱期后，aPTT
13、稳定者进行期治疗，连续6天静注帕瑞昔布40mg，第5天，患者接受4000UUFH，接下来的36h继续输入10-14U/kgUFH。期开始的第一天静注帕瑞昔布前30min、静注后1h、5h搜集患者aPTT、PT和血小板数，第5天搜集患者早晨帕瑞昔布、6、8、12、16、18、20、24、36、42h的aPTT、PT和血小板数，UFH静注后的12-24h同样搜集患者的aPTT、PT和血小板数。NoveckRJ,etal.JournalofClinicalPharmacology.2004;44:474-480.第17页，本讲稿共19页帕瑞昔布可与抗感染药物配伍1.帕瑞昔布说明书2.氟比洛芬酯说明书骨科术后普遍使用抗感染药物，镇痛应选择可与抗感染药物合用的药物使用科室相互作用药物药物作用帕瑞昔布氟比洛芬酯手术科室洛美沙星、诺氟沙星、依诺沙星常用于抗感染治疗禁与其合用新喹诺酮类抗菌素(氧氟沙星等)慎与其合用第18页，本讲稿共19页总结社会各界对疼痛越来越关注骨科患者术后疼痛有其独特的特点骨科镇痛药物选择应考虑其独特特点，及联合抗感染药物、抗凝药物使用和出血风险等规避可能的风险帕瑞昔布抗炎镇痛、卓越胃肠道安全性及不影响出血时间和抗凝药物疗效可与抗感染药物联合使用第19页，本讲稿共19页