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1、临床危急值的管理第1页，本讲稿共17页掌 握l危急值的定义l护士遇到“危急值”该怎么做？l危急值的临床意义及处理l思考第2页，本讲稿共17页危急值的定义临床危急值：“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。护理危急值：是指护士通过观察或测量获得的可以危及患者生命的症状、体征和测量值。第3页，本讲稿共17页护士遇到“危急值”该怎么做？接到危急值报告后护士在护理工作中获取登记在危急值登记本上护理危急信息后记录后及时复读给报告者确认再次评估
2、判断、确认无误通知主管值班医生和责任护士根据医嘱积极处理，并准确记录对患者病情进行再次评估，并观察处理效果继续观察，维持相应治疗护理危急值解除危急值解除未解除未解除十分钟内处理分钟内处理第4页，本讲稿共17页危急值的临床意义及处理一：检验科危急值标准生生化化项项目目项目项目预警值预警值操作流程及措施操作流程及措施血清钾6.5mmol/L高钾：减少钾的来源，停用含钾的食物及药物。静脉注射钙溶液，拮抗钾对心肌的作用 低钾：口服或静滴钾血清钠165mmol/L高钠：停止输入一切含氯液体，改输注低渗液体，多饮水 低钠：补钠血清钙3.5mmol/L高钙：扩充血容量，增加尿钙排泄，减少骨的重吸收，治疗原发
3、疾病。低钙：治疗原发病，口服钙和维生素D制剂或静注钙血糖GLU25mmol/L高血糖：监测血糖，运动治疗，饮食治疗，健康教育，药物治疗。低血糖：口服葡萄糖或含糖食物，必要时静脉注射葡萄糖。第5页，本讲稿共17页一：检验科危急值标准危急值的临床意义及处理生生化化项项目目项目项目预警值预警值操作流程及措施操作流程及措施总胆汁酸纠正胆道梗阻，多吃富含纤维的食物尿淀粉酶1500U/L病因治疗：胆石症及时手术。避免诱因：如戒酒，不暴饮暴食，治疗高脂血症血淀粉酶500U/L血糖GLU25mmol/L高血糖：监测血糖，运动治疗，饮食治疗，健康教育，药物治疗。低血糖：口服葡萄糖或含糖食物，必要时静脉注射葡萄糖
4、。血气PH7.6碱中毒时遵医嘱使用稀释的盐酸溶液静注，不严重的输注等渗盐水,或葡糖糖盐水,同时见尿补钾。酸中毒时遵医嘱使用碱性液如5%碳酸氢钠第6页，本讲稿共17页一：检验科危急值标准危急值的临床意义及处理 生生化化检检查查 无无菌菌部部位位项目项目预警值预警值操作流程及措施操作流程及措施血气paCO280mmHg 肺通气不足：立即给予吸痰，吸氧（低流量），必要时气管切开，使用呼吸机辅助呼吸；肺换气过度：立即给予面罩吸氧。血气paO240mmHg吸氧脑脊液GLU3g/L病因治疗无菌部位：如血液、脊髓、脑脊液胸腹水细菌培养阳性早期强效抗真菌治疗第7页，本讲稿共17页一：检验科危急值标准危急值的临
5、床意义及处理 血血液液常常规规 项目项目预警值预警值操作流程及措施操作流程及措施白细胞计数1.0*109/L低：预防感染。高：控制感染，必要时进行骨髓检查血红蛋白200g/L低：补铁，叶酸等，必要时输血高：必要时放血治疗血小板1000*109/L低：增加血小板治疗 高：若无失血史及脾切除史，检查是否有恶性疾病的存在；抗血小板药治疗凝血酶原时间30s我科室常见于肝脏疾病，故应遵医嘱治疗D-二聚体5mg/L升高与肝脏疾病，血栓形成，恶性肿瘤有关，密切观察病情，配合医生治疗第8页，本讲稿共17页二、肝胆神经外科护理危急值（一般类）危急值的临床意义及处理项目项目预警值预警值操作流程及措施操作流程及措施
6、体温体温39，提示：感染、输液反应、中枢性高热、消化道漏等；体温35，提示：中枢神经系统能不良；麻醉药、等药物中毒；败血症等。体温升高：卧床休息，遵医嘱使用柴胡、安痛定，物理降温；体温降低：保暖、提高室温、必要时配合抢救脉搏120P50次/分，提示：120次/分，心动过速可能发热、休克、心衰等严密观察患者的脉搏情况，卧床休息，根据患者的病症遵医嘱用药心率心率150次/分，患者诉心慌、扪及脉搏节律不整齐、强弱不等，脉率心率，提示：快速房颤绝对卧床休息血压收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg,提示高 血 压 3级；收 缩 压 80mmHg和（或）舒 张 压50mmHg，提示：休克、出血
7、血压升高：卧床休息，遵医嘱使用降压药，密切观察血压；血压降低：迅速取平卧位，及时报告医生，做相应的处理（如使用升压药：多巴胺、间羟胺等）。第9页，本讲稿共17页二、肝胆神经外科护理危急值（一般类）危急值的临床意义及处理项目项目预警值预警值操作流程及措施操作流程及措施意识嗜睡：意识障碍中最轻的一种 意识模糊：较嗜睡深的意识障碍 昏睡：较严重的意识障碍 昏迷：分浅昏迷和深昏迷，最严重的意识障碍，提示病情危重的信号采取适当的体位（如颅压高者：头高位1530度）；吸氧、吸痰；监测意识瞳孔的变化；瞳孔一侧瞳孔直径5提示同侧颅内血肿或肿瘤等疾病引起的小脑幕裂孔疝;双侧散大提示颅内压增高、颅脑损伤，濒死状态
8、；瞳孔150次/分，患者诉心慌、扪及脉搏节律不整齐、强弱不等，脉率心率，提示：快速房颤绝对卧床休息小便预警值：24小时尿量400ml或每小时尿量=200ML/h提示：腹腔内切口出血引流液呈胆汁样提示：胆漏加强巡视宣教，严密观察生命体征，配合医生积极处理第11页，本讲稿共17页三、肝胆神经外科专科护理危急值危急值的临床意义及处理项目项目预警值预警值操作流程及措施操作流程及措施手术切口患者自觉切口剧痛及突然松开感，切口处有大量淡红色液体流出，严重时并发肠管或网膜脱出提示：切口裂开可能加强心理护理，协助医生处理切口，抗感染SPO2术后500ml；提示：出入量不平衡准确记录24小时出入量皮肤与粘膜皮肤
9、色泽苍白、青紫、发花，四肢潮湿、厥冷，提示休克抗休克治疗，严密监测生命体征，注意保暖情绪及心理患者情绪极度差、有轻生念头加强巡视，多与病人沟通，启动防自杀预案第13页，本讲稿共17页思考1、危急值报告登记的内容时间，接听电话人员，危急值报告者，患者姓名，床号住院号，危急值项目结果2、病例：护士接获检验科低钾血症的危急值报告首先复述核实无误后正确记录立即汇报床位医生并记录通知责任护士查看病人，了解患者有无腹胀、恶心呕吐、乏力嗜睡等低钾表现，初步分析引发低钾血症的原因。测量脉搏，必要时心电监护。低钾时脉搏缓而弱，心电图显示T波低平，出现U波。医生查看病人后下达口服和静脉补钾医嘱。第14页，本讲稿共
10、17页提问立即静脉用药，严格掌握静脉补钾原则（速度不宜过快，每小时不超过1.5g，剂量不宜过多每日不超过68g，浓度不宜过高不超过3g/L，见尿补钾，尿量超过30ml/h），配送药片指导患者餐后服药减少胃肠道反应。此时已了解患者近几日进食较少，且长期应用排钾利尿剂，遵医嘱停用排钾利尿剂并告知患者，指导进食含钾丰富食物如香蕉、橙汁、红枣、香菇等等。密切观察患者病情，注意病人安全，防体位性低血压及乏力甚至跌倒，加强陪护。了解低钾症状有无改善，及时抽血复查电解质。做好护理记录。第15页，本讲稿共17页护士正确处理危急值的意义积极挽救病人生命，增加病人的信任和安全感。正确记录危急值，使其有据可查，具有法律意义。提高护理危重患者的质量，体现护理服务水平。第16页，本讲稿共17页第17页，本讲稿共17页