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1、慢性咳嗽诊断指南第1页，本讲稿共20页咳嗽的诊断与治疗指南的意义咳嗽的诊断与治疗指南的意义克服以往的习惯思维局限克服以往的习惯思维局限提出了合理的诊治思路提出了合理的诊治思路对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗疗第2页，本讲稿共20页咳嗽的分类（按照病程）咳嗽的分类（按照病程）3周周3-8周周8周周急性咳嗽亚急性咳嗽慢性咳嗽国内外通常按照咳嗽的持续时间将咳嗽分为国内外通常按照咳嗽的持续时间将咳嗽分为3类：类：第3页，本讲稿共20页普通感冒普通感冒急性气管急性气管-支气管炎支气管炎急性鼻窦炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作慢性支气管
2、炎急性发作支气管哮喘支气管哮喘急性咳嗽的病因急性咳嗽的病因 最常见第4页，本讲稿共20页最常见的原因为最常见的原因为感冒后咳嗽感冒后咳嗽细菌性鼻窦炎细菌性鼻窦炎哮喘哮喘感冒后咳嗽：感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍感冒后咳嗽：感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽亚急性咳嗽的病因亚急性咳嗽的病因 第5页，本讲稿共20页初诊患者主要因咳嗽，伴有或不伴咳痰、发热等症状求医临床评估咳嗽已持续多长时间？咳嗽时间3周咳嗽时间38周咳嗽时间8周急性咳嗽感冒急性支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎支气管哮喘亚急性咳嗽感冒后咳嗽(感染后咳嗽)细菌性鼻窦炎支气
3、管哮喘X线胸片检查有明确病变肺炎肺结核肺癌慢性阻塞性肺疾病其它无明确病变咳嗽变异型哮喘鼻后滴流综合征嗜酸粒细胞性支气管炎胃食管返流性咳嗽支气管扩张支气管内膜结核变应性咳嗽心理性咳嗽咳咳嗽嗽病病因因诊诊断断流流程程第6页，本讲稿共20页询问病史询问病史体格检查体格检查无效无效针对性治疗针对性治疗通气功能通气功能+激发试验，诱导痰检查激发试验，诱导痰检查明确诊断明确诊断选择性检查选择性检查有有 效效鼻窦片鼻咽镜鼻窦片鼻咽镜食管食管pH值值纤支镜纤支镜PNDsGER针对性治疗针对性治疗可疑诊断可疑诊断CTSPT、IgEA C其其 它它有有 效效CVA其它其它E B无无 效效明显病变明显病变停用停用A
4、CEI是是否否X线胸片线胸片是否服用是否服用ACEI无明显病变无明显病变PNDs慢慢性性咳咳嗽嗽病病因因诊诊断断流流程程注：ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；SPT：过敏原皮试，IgE:免疫球蛋白E；CVA：咳嗽变异型哮喘；PNDs：鼻后滴流综合征(鼻炎/副鼻窦炎)；EB：嗜酸细胞性支气管炎；GER：胃食管反流；AC：变应性咳嗽 第7页，本讲稿共20页慢性咳嗽病因诊断程序应用原则慢性咳嗽病因诊断程序应用原则重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病史重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病史根据病史选择有关检查，由简单到复杂根据病史选择有关检查，由简单到复杂先检查常见病，后少见病先检查常见病，后少见病诊
5、断和治疗两者应同步或顺序进行诊断和治疗两者应同步或顺序进行第8页，本讲稿共20页急性咳嗽的治疗急性咳嗽的治疗临床上通常采用上述药物的复方制剂临床上通常采用上述药物的复方制剂首选第一代抗组胺药首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗，可有效缓伪麻黄碱治疗，可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。解打喷嚏、鼻塞等症状。咳嗽明显者选用中枢性镇咳药，如右美沙芬咳嗽明显者选用中枢性镇咳药，如右美沙芬或可待因等或可待因等第9页，本讲稿共20页感冒后咳嗽的治疗感冒后咳嗽的治疗常为自限性，通常能自行缓解常为自限性，通常能自行缓解抗菌药物治疗无效抗菌药物治疗无效可可以以短短期期应应用用中中枢枢镇镇咳咳药药、抗抗组组胺胺药药等等，
6、如如惠惠菲菲宁宁第10页，本讲稿共20页慢性咳嗽的治疗慢性咳嗽的治疗慢性咳嗽的病因相对复杂慢性咳嗽的病因相对复杂明确病因是治疗成功的关键明确病因是治疗成功的关键病因治疗同时应考虑兼顾症状治疗病因治疗同时应考虑兼顾症状治疗多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素第11页，本讲稿共20页不明原因性慢性咳嗽病因的不明原因性慢性咳嗽病因的特异性治疗方案特异性治疗方案CVAPNDSEBGERC普通感冒普通感冒,非变应非变应性鼻炎性鼻炎,血管舒缩血管舒缩性鼻炎性鼻炎,全年
7、性鼻全年性鼻炎炎慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎变应性鼻炎变应性鼻炎吸入糖皮质激素治疗吸入糖皮质激素治疗首选第一代抗组胺药（马来酸氯苯那敏）和减充首选第一代抗组胺药（马来酸氯苯那敏）和减充血剂（盐酸伪麻黄碱）血剂（盐酸伪麻黄碱）首选第二代抗组胺药首选第二代抗组胺药(氯雷他定、阿斯咪唑氯雷他定、阿斯咪唑)鼻腔吸入糖皮鼻腔吸入糖皮质激素质激素;色甘酸钠吸入、改变环境、避免变应原刺激色甘酸钠吸入、改变环境、避免变应原刺激抗生素抗生素 3W;第一代抗组胺剂第一代抗组胺剂+减充血剂减充血剂 3W;鼻用减充血剂鼻用减充血剂 1W;鼻吸入糖皮质激素鼻吸入糖皮质激素 3个月个月15吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素生活方式调整
8、、抑酸药、促动力药生活方式调整、抑酸药、促动力药第12页，本讲稿共20页常用复方镇咳祛痰药的组成常用复方镇咳祛痰药的组成右美沙芬复方镇咳药更为安全，值得推荐和推广镇咳药镇咳药祛痰剂祛痰剂抗组胺药抗组胺药肾上腺能药肾上腺能药新泰洛其新泰洛其联邦止咳露联邦止咳露奥亭止咳露奥亭止咳露棕色合剂棕色合剂惠菲宁惠菲宁磷酸可待因磷酸可待因 10mg/10ml磷酸可待因磷酸可待因 10mg/10m磷酸可待因磷酸可待因 9mg/10ml复方樟脑酊复方樟脑酊 1.2ml/10ml 甘草流浸膏甘草流浸膏 1.2ml/10ml氢溴酸右美沙芬氢溴酸右美沙芬 20mg/10ml.愈创木酚磺酸钾愈创木酚磺酸钾 140mg/
9、10ml氯化铵氯化铵 0.22g/10ml愈创木酚甘油醚愈创木酚甘油醚 0.2g/10ml酒石酸锑钾酒石酸锑钾 2.4mg/10ml曲普利定曲普利定 1.4mg/10ml马来酸氯苯那敏马来酸氯苯那敏 2mg/10ml马来酸氯苯那敏马来酸氯苯那敏 4mg/10ml马来酸氯苯那敏马来酸氯苯那敏 4mg/10ml盐酸麻黄碱盐酸麻黄碱6mg/10ml盐酸麻黄碱盐酸麻黄碱8mg/10ml盐酸麻黄碱盐酸麻黄碱10mg/10ml伪麻黄碱伪麻黄碱60mg/10ml第13页，本讲稿共20页不同中枢性镇咳药的差异不同中枢性镇咳药的差异抑制呼吸中枢、成瘾性无呼吸中枢抑制作用、无成瘾性中枢性非依赖性镇咳药中枢性依赖性
10、镇咳药右美沙芬右美沙芬可待因可待因作用于N-甲基-D-天冬氨酸受体和Sigma受体，具有中枢和外周镇咳作用作用于阿片受体，中枢镇咳作用镇咳作用相当或略强分类分类作用机理作用机理疗效疗效安全性安全性第14页，本讲稿共20页不同中枢性镇咳药的差异不同中枢性镇咳药的差异因此，因此，WHO认为：认为：“右美沙芬是一种可取代可待因的镇咳药物右美沙芬是一种可取代可待因的镇咳药物”抑制呼吸中枢、成瘾性无呼吸中枢抑制作用、无成瘾性中枢性非依赖性镇咳药中枢性依赖性镇咳药右美沙芬右美沙芬可待因可待因作用于N-甲基-D-天冬氨酸受体和Sigma受体，具有中枢和外周镇咳作用作用于阿片受体，中枢镇咳作用镇咳作用相当或略
11、强分类分类作用机理作用机理疗效疗效安全性安全性第15页，本讲稿共20页右美沙芬作为非依赖性中枢镇咳药，没有成瘾性和抑制呼吸右美沙芬作为非依赖性中枢镇咳药，没有成瘾性和抑制呼吸作用作用,是目前临床上应用最广的镇咳药是目前临床上应用最广的镇咳药1989年年,世界卫生组织认为：世界卫生组织认为：“右美沙芬是一种可取代右美沙芬是一种可取代可待因的镇咳药可待因的镇咳药”其镇咳效果与可待因相当，但没有依赖性和抑制呼吸等其镇咳效果与可待因相当，但没有依赖性和抑制呼吸等副作用副作用右美沙芬成分的优势右美沙芬成分的优势第16页，本讲稿共20页第第1代和第代和第2代抗组胺药的区别代抗组胺药的区别普普通通感感冒冒引
12、引起起的的咳咳嗽嗽以以及及一一些些非非过过敏敏性性原原因因引引起起的的PNDS并并非非由组胺介导，选用第由组胺介导，选用第2代抗组胺药治疗很可能无效代抗组胺药治疗很可能无效在采用抗组胺药进行治疗时有必要对咳嗽的病因进行甄别在采用抗组胺药进行治疗时有必要对咳嗽的病因进行甄别H1受体受体胆碱能受体胆碱能受体第第1代抗组胺药代抗组胺药第第2代抗组胺药代抗组胺药拮抗拮抗第17页，本讲稿共20页l虽然麻黄碱和伪麻黄碱均具有收缩血管、松弛支气管平滑肌、虽然麻黄碱和伪麻黄碱均具有收缩血管、松弛支气管平滑肌、兴奋中枢等作用，但伪麻黄碱对血管的选择性更高，能够有选兴奋中枢等作用，但伪麻黄碱对血管的选择性更高，能够有选择性地收缩鼻部毛细血管，口服给药时，对中枢兴奋和升高血择性地收缩鼻部毛细血管，口服给药时，对中枢兴奋和升高血压作用较弱压作用较弱麻黄碱与伪麻黄碱的区别麻黄碱与伪麻黄碱的区别第18页，本讲稿共20页咳嗽案例分析以及用药经验分享咳嗽案例分析以及用药经验分享（需要选手发展，占据分数（需要选手发展，占据分数50%）第19页，本讲稿共20页 谢谢！谢谢！第20页，本讲稿共20页