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1、产前出血 原因早期出血早期出血 流产流产(先兆先兆 不全不全 完全完全 )葡萄胎葡萄胎 异位妊娠异位妊娠晚期出血晚期出血 前置胎盘前置胎盘 胎盘早剥胎盘早剥脐带帆状附着血管破裂脐带帆状附着血管破裂胎盘边缘血窦破裂胎盘边缘血窦破裂 子宫破裂子宫破裂宫颈病变宫颈病变第1页/共44页 前前 置置 胎胎 盘盘Placenta PreviaPlacenta Previa定义定义:妊娠妊娠2828周后，胎盘位周后，胎盘位于子宫下段，甚至胎盘下缘于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，位置达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部。低于胎儿先露部。第2页/共44页前置胎盘前置胎盘(placenta prev
2、ia placenta previa)病病 因因 子宫内膜病变(多次宫内手术史)胎盘面积过大(双胎)胎盘异常(副胎盘)受精卵滋养层发育迟缓第3页/共44页前置胎盘前置胎盘(placenta previa placenta previa)分分 类类完全性前置胎盘完全性前置胎盘 （中央性中央性）宫颈内口全部被胎盘组织覆盖第4页/共44页前置胎盘前置胎盘(placenta previa placenta previa)分分 类类部分性前置胎盘部分性前置胎盘宫颈内口部分被胎盘组织所覆盖第5页/共44页前置胎盘前置胎盘(placenta previa placenta previa)分分 类类边缘性前置
3、胎盘边缘性前置胎盘胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘达到但不超过宫颈内口第6页/共44页前置胎盘前置胎盘症状症状 妊娠晚期妊娠晚期无诱因无诱因、无痛性无痛性、反复反复阴道出血阴道出血+完全性完全性:出血早出血早,于于2828周左右周左右+边缘性边缘性:出血较晚出血较晚,易与先兆早易与先兆早 产及先兆临产混淆产及先兆临产混淆 +部分性部分性:介于二者间介于二者间第7页/共44页前置胎盘前置胎盘 出血原因：妊娠晚期或临产后，子宫下段渐伸展、颈管消失、颈口扩张胎盘不能相应地伸展，前置部分的胎盘自其附着处剥离，使血窦破裂造成出血。第8页/共44页 前置胎盘前置胎盘体征体征全身状况全身状况:与阴道出血量相关与
4、阴道出血量相关腹部腹部 宫高与停经月份相符宫高与停经月份相符胎位胎位 清清,可有胎位异常可有胎位异常,如抬头高浮如抬头高浮胎心胎心 正常或异常正常或异常宫缩宫缩 无无;有宫缩时子宫可放松有宫缩时子宫可放松子宫体压痛子宫体压痛 (-)(-)耻骨联合上胎盘杂音耻骨联合上胎盘杂音 (+)(+)第9页/共44页前置胎盘前置胎盘辅助检查辅助检查 B B超超:34:34周周,显示胎盘边缘距内口显示胎盘边缘距内口 5 CM;5 CM;达或覆盖内口达或覆盖内口 (准确准确95%)95%)内诊内诊:必要时在一定条件下做必要时在一定条件下做 胎盘检查胎盘检查 +阴道分娩阴道分娩 胎膜破口距胎盘边缘胎膜破口距胎盘边
5、缘7CM 7CM+CS CS术中术中 胎盘位于下段或覆盖内口胎盘位于下段或覆盖内口 第10页/共44页前置胎盘前置胎盘(placenta previaplacenta previa)鉴鉴 别别 诊诊 断断 胎盘早剥 帆状胎盘血管前置破裂 胎盘边缘血窦破裂 宫颈病变出血第11页/共44页前置胎盘前置胎盘(placenta previa placenta previa)对母儿影响对母儿影响 产后出血 植入性胎盘 产褥感染 早产 围产儿死亡率高第12页/共44页前置胎盘前置胎盘(placenta previa placenta previa)治治 疗疗 原原 则则 抑制宫缩 止血 纠正贫血 预防早产
6、 预防感染 适时终止妊娠第13页/共44页前置胎盘前置胎盘(placenta previa placenta previa)治治 疗疗 原原 则则根据前置胎盘分类,孕产次,孕妇及胎儿状况,出血量,是否临产来决定选择期待治疗或终止妊娠.第14页/共44页前置胎盘前置胎盘(placenta previaplacenta previa)治治 疗疗 方法：方法：期待疗法期待疗法适应证:妊娠 34周;胎儿存活;胎重2kg 阴道出血不多;孕妇一般情况好 方 法：绝对卧床;禁肛查或阴检;宫缩抑制剂;促胎肺成熟;治疗贫血;预防感染第15页/共44页前置胎盘前置胎盘(placenta previa placen
7、ta previa)治治 疗疗 方法：方法：终止妊娠终止妊娠适应证：妊娠36周以上或已临产，大量出血 期待疗法后出血增加 胎儿宫内窘迫方 法：剖宫产：完全性前置胎盘;边缘性或 部分性前置胎盘;出血量多；胎位异常 阴道分娩：经产妇、边缘性或部分性 前置胎盘出血少,母胎情况好,头盆相称，估计短期内可结束分娩者第16页/共44页前置胎盘前置胎盘(placenta previa placenta previa)社区保健与宣传(计划生育,避孕,戒烟等)孕期保健与产科管理早诊断,及时处理预防预防第17页/共44页第18页/共44页 胎胎 盘盘 早早 剥剥 Placental AbruptionPlacen
8、tal Abruption 定义定义 妊娠妊娠2020周后周后或分娩期或分娩期 正常位置正常位置的胎盘的胎盘 在胎儿娩出前在胎儿娩出前 部分或全部从子宫壁剥离部分或全部从子宫壁剥离第19页/共44页 孕妇血管病变(妊娠高血压疾病,慢性肾病,等)机械性因素(外伤,宫内治疗,等)子宫腔内压力骤减(双胎分娩,放羊水,等)子宫静脉压力骤升(长时间仰卧位,等)胎盘早剥胎盘早剥 病 因第20页/共44页底蜕膜出血形成血肿使胎盘与子宫壁分离底蜕膜出血形成血肿使胎盘与子宫壁分离胎盘早剥胎盘早剥 病 理第21页/共44页第22页/共44页 严重内出血时，血液可渗入子宫肌层严重内出血时，血液可渗入子宫肌层 使肌纤
9、维分离、断裂、变性使肌纤维分离、断裂、变性 当血液浸及子宫浆膜层时，子宫表面出现当血液浸及子宫浆膜层时，子宫表面出现 紫兰色瘀斑，尤其在胎盘附着处更明显紫兰色瘀斑，尤其在胎盘附着处更明显胎盘早剥胎盘早剥 出 血 类 型子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中(uteroplacentaluteroplacental apoplexy apoplexy)第23页/共44页胎盘早剥胎盘早剥分类分类 根据胎盘剥离面积可分为根据胎盘剥离面积可分为 轻型轻型1/3 1/31/3 根据出血类型分为根据出血类型分为 外出血型外出血型 (显性出血显性出血)内出血型内出血型 (隐性出血隐性出血)混合型混合型第24页/共44页产
10、后检查产后检查:胎盘母体面有血块压迹胎盘早剥胎盘早剥临 床 表 现 度度(轻型轻型)：多发生于分娩期，以外出血为主 胎盘剥离面不超过胎盘的1/31/3主要症状：主要症状：阴道出血，出血量较多 可伴有轻微腹痛腹部检查腹部检查 子宫软，胎盘剥离处局部轻压痛 子宫大小与孕周相符 胎位、胎心音清楚第25页/共44页胎盘早剥胎盘早剥 临 床 表 现度：度：妊娠晚期多发，以内出血为主 胎盘剥离面积超过胎盘的1/31/3 多见于重度妊高征主要症状：主要症状：突发持续性腹痛 无/少量阴道出血，重者休克 贫血程度与阴道出血量不符腹部检查：腹部检查：子宫呈板样、持续紧张、压痛 大于孕周、宫底可不断升高 胎心音多消
11、失第26页/共44页胎盘早剥胎盘早剥临 床 表 现度度(重型重型)：以内出血为主 胎盘剥离面积超过胎盘的1/2 根据凝血功能分为a和b 主要症状：主要症状：突发持续腹痛,无/少量阴道出血 伴有休克表现 贫血程度与阴道出血量不符腹部检查：腹部检查：子宫呈板样、压痛、比孕周大 随血肿增大，宫底可不断升高 胎心音多消失第27页/共44页 胎盘早剥胎盘早剥辅 助 检 查：B超胎盘胎盘PHPH血肿第28页/共44页血常规 (血红蛋白,血小板)凝血功能(PT,TT,INR,APTT,纤维蛋白原,3P)肾功能 胎盘早剥胎盘早剥辅 助 检 查：实验室检查第29页/共44页 病史:有血管病变、外伤等相关诱因有血
12、管病变、外伤等相关诱因 症状:腹痛、出血腹痛、出血 体征:子宫、胎心子宫、胎心 辅检:B超超 血化:Hb、肾功、凝血功能、肾功、凝血功能胎盘早剥胎盘早剥诊 断：要点要点第30页/共44页 前置胎盘(placenta previa)先兆子宫破裂(threatened uterus rupture)胎盘早剥胎盘早剥 鉴别诊断第31页/共44页鉴别诊断 前置胎盘 胎盘早剥 先兆子宫破裂-诱因 无 血管病变or外伤 头盆不称or子宫手术史腹痛 无 有，剧痛 子宫强直收缩，剧痛阴道出血 外出血，与 内or外出血，出血 少,血尿 全身状况吻合 量与全身状况不符子宫 软，与孕周符合 硬，与孕周不符 病理缩复
13、环胎儿 胎位清，胎心好 胎位不清，胎心弱or无 胎位不清，胎心变慢阴道检查 胎先露与手指间 胎先露与手指间无软 胎先露与手指间无织感 有软组织感 组织感胎盘检查 无血块压迹，胎 有血块压迹 无特殊变化 膜破口距胎盘边缘 7cm并发症 产后出血，感染 DIC，产后出血，急性 产后出血，感染 肾功能衰竭-第32页/共44页凝血功能障碍螺旋动脉破裂胎盘后血肿胎盘剥离组织凝血活酶释放激活母体凝血系统DIC肺肾等器官内微血栓凝血因子消耗纤溶系统激活FDP大量产生第33页/共44页胎盘早剥胎盘早剥 对母亲的影响 剖宫产率增加 产后出血率增加 DIC 贫血 胎儿急性缺氧 新生儿窒息 早产 围产儿死亡率增加
14、对胎儿的影响第34页/共44页阴道分娩指证阴道分娩指证 轻型 或宫口已开大或宫口已开大 短时间能分娩者短时间能分娩者 注意 人工破膜人工破膜,腹带包腹带包裹压迫胎盘裹压迫胎盘,阻止剥阻止剥离促进宫缩离促进宫缩,宫口开宫口开全手术助产全手术助产,缩短产缩短产程程胎盘早剥胎盘早剥治疗原则:一旦确诊，及时终止妊娠剖宫产指证剖宫产指证 轻型 胎儿窘迫需要抢救胎儿窘迫需要抢救 破膜后产程无进展破膜后产程无进展 产妇情况不佳产妇情况不佳 重型 不管胎儿存活与否不管胎儿存活与否 初产妇宫口未开大初产妇宫口未开大 短时不能结束分娩短时不能结束分娩 第35页/共44页胎盘早剥胎盘早剥并发症治疗纠正休克DIC-补
15、充血容量及凝血因子防止肾功衰竭加强产后宫缩,防治产后出血第36页/共44页防治妊娠期高血压疾病避免腹部外伤避免长时间仰卧避免宫内压力的急骤下降胎盘早剥胎盘早剥 预 防第37页/共44页第38页/共44页第39页/共44页 3535岁岁,第一胎妊第一胎妊3636周周,有慢性高血压病史有慢性高血压病史,现现合并妊高征合并妊高征,血压血压160/100 mmHg,160/100 mmHg,突然发生突然发生剧烈腹痛剧烈腹痛,恶心恶心,呕吐呕吐,出汗出汗,血压下降至血压下降至60/40mmHg,60/40mmHg,有少量阴道出血有少量阴道出血,子宫体较硬子宫体较硬,收缩与间歇不明显收缩与间歇不明显,胎心
16、不清胎心不清,阴道检查阴道检查:宫宫口未开口未开,应采取哪项措施应采取哪项措施?病历第40页/共44页n.立即抢救孕妇休克立即抢救孕妇休克,如胎儿已死可对待自然分娩如胎儿已死可对待自然分娩n.抢救孕妇休克抢救孕妇休克,尽快进行剖宫产终止妊娠尽快进行剖宫产终止妊娠n.立即人工破膜立即人工破膜,加催产素静点加催产素静点n.立即人工扩张宫口立即人工扩张宫口,剥膜剥膜,再加催产素静点再加催产素静点n.扩大宫口行碎胎术扩大宫口行碎胎术.讨论第41页/共44页前置胎盘的处理前置胎盘的处理,哪项错误的哪项错误的?处理原则为止血及补充血容量处理原则为止血及补充血容量 依依孕孕周周,前前置置类类型型,出出血血多多少少,有有无无休休克克决决定定是是否否用用期期待疗法待疗法 根据胎次根据胎次,胎位胎位,胎儿是否存活综合分析决定处理胎儿是否存活综合分析决定处理 B B超根据胎盘与宫口的位置确诊前置胎盘类型超根据胎盘与宫口的位置确诊前置胎盘类型 不论宫口开大与否不论宫口开大与否,均禁忌行人工破膜均禁忌行人工破膜.第42页/共44页第43页/共44页感谢您的观看。第44页/共44页