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1、生命体征（vital signs）：是维持生命的基本征候 体温 脉搏 呼吸 血压第1页/共154页第一节 体温的评估与护理第2页/共154页学习目标 一、正确评估正常体温及生理变化二、解释发热的概念；正确区分发热 的过程、程度及热型三、详述高热的护理四、叙述体温过低及护理五、正确的测量体温第3页/共154页一、正常体温及生理变化（一）体温的形成体温(body/core temperature):指身体内部的温度,又称体核温度。体表温度（surface/shell temperature)产热散热第4页/共154页复习相关知识人体热量的来源是什么？人体产热和散热的主要器官分别是？产热和散热的主要
2、方式有哪些？当环境温度高于人体温度时，人体主要以哪种方式散热？给病人冰敷降温，运用的是何种散热方式？体温调节中枢的部位？第5页/共154页营养物质营养物质(糖、脂肪、蛋白质糖、脂肪、蛋白质)氧化分解氧化分解释放能量释放能量产热1.产热增加产热因素故:热主要是由人体新陈代谢和骨骼 肌运动产生。（二）产热与散热复习相关知识a a交感交感N N兴奋兴奋代谢率上升代谢率上升 b b甲状腺激素甲状腺激素代谢率上升代谢率上升c c骨骼肌运动：骨骼肌运动：寒冷环境中寒冷环境中寒战寒战产热产热体温升高体温升高第6页/共154页故：散热器官是皮肤、呼吸、排泄2散热1 1）radiationradiation：在
3、低温环境中的主要散热方式：在低温环境中的主要散热方式2 2）conductionconduction：4 4）evaporationevaporation：在环境温度高于人体皮肤温度时的在环境温度高于人体皮肤温度时的主要散热方式。主要散热方式。（二）产热与散热复习相关知识人体以物理方式散热人体以物理方式散热3 3）convectionconvection：第7页/共154页一、正常体温及生理变化 F=F=9/5+32 9/5+32 =（F-32F-32）5/95/9部位部位平均温度平均温度正常范围正常范围口温口温37.037.0（98.6 F 98.6 F）（36.337.236.337.2，
4、97.399.0 F 97.399.0 F）肛温肛温37.537.5（99.5 F 99.5 F）腋温腋温36.536.5（97.7 F 97.7 F）（36.537.736.537.7，97.799.9 F 97.799.9 F）（36.037.036.037.0，96.898.6 F 96.898.6 F）（一）正常体温第8页/共154页（二）生理变化：体温波动0.51内一、正常体温值及生理变化1 1昼夜：昼夜：2626时最低，时最低，13181318时最高时最高2 2年龄：年龄：婴幼儿成年老年婴幼儿成年老年3 3性别：女性男性。女性排卵后排卵前性别：女性男性。女性排卵后排卵前4 4肌肉活
5、动肌肉活动5 5、药物、药物6 6、其他：环境、情绪、其他：环境、情绪第9页/共154页二异常体温体温过高机体在致热原作用下，使体温调节中枢的调定点机体在致热原作用下，使体温调节中枢的调定点上移，导致体温超过正常范围上移，导致体温超过正常范围腋下温度超过腋下温度超过3737，口腔温度超过37.5，一昼夜温度波动在1 以上原因：感染性发热与非感染性发热原因：感染性发热与非感染性发热体温过高（体温过高（hyperthermia,fever,pyrexiahyperthermia,fever,pyrexia）：）：第10页/共154页分为四度：（以口温为标准）（以口温为标准）异常体温异常体温 发热
6、分度u 低热 37.537.9u 中热 38.038.9 u 高热 39.040.9u 超高热 41 人体最高耐热为40.641.4,高达43 则很少存活，直肠温度持续超过41 可引起永久性脑损伤,高热持续42 以上24h常导致休克等严重并发症第11页/共154页异常体温异常体温 发热 过程高热持续期高热持续期体温下降期体温下降期分为三个阶段：体温上升期体温上升期特点特点表现表现 产热散热，体产热散热，体温上升。温上升。皮肤苍白、干皮肤苍白、干 燥，燥，畏寒、寒战畏寒、寒战产热产热 散热，体温维散热，体温维持在较高水平持在较高水平热性面容；心率增加；头热性面容；心率增加；头痛、惊厥、昏迷、恶心
7、、痛、惊厥、昏迷、恶心、便秘、腹胀、口干、尿少便秘、腹胀、口干、尿少散热产热，体散热产热，体温下降。温下降。大量出汗、皮肤潮大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低湿、皮肤温度降低 防止虚脱防止虚脱第12页/共154页异常体温异常体温 发热 热型 constant fever特点：特点：T T 持续在持续在39403940 持续数天或数周持续数天或数周 24h24h波动范围不波动范围不 超过超过1 1常见病：常见病：急性传染病急性传染病如：伤寒如：伤寒肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎第13页/共154页异常体温异常体温 发热 热型 Remittent fever特点：特点：l l高温在高温在39 39 以
8、上以上l l24h24h波动范围波动范围 超过超过1 1以上以上l l最低最低T T仍高于正常仍高于正常常见病：常见病：败血症败血症 风湿热风湿热化脓性感染化脓性感染第14页/共154页异常体温异常体温 发热 热型 Intermittent fever特点：特点：l l高热与正常体温高热与正常体温 交替有规律地交替有规律地 反复出现反复出现l l高温在高温在3939以上以上 数小时或几天数小时或几天l l低温在正常范低温在正常范 围或以下数小围或以下数小 时或几天时或几天常见病：常见病：见于疟疾见于疟疾第15页/共154页异常体温异常体温 发热 热型 Irregular fever特点：特点：
9、l发热无规律发热无规律l持续时间不定持续时间不定常见病：常见病：流感流感癌性发热癌性发热第16页/共154页 采取药物和物理降温采取药物和物理降温 较好的是物理降温：全身和局部较好的是物理降温：全身和局部 降温后降温后3030分钟分钟进行体温测量进行体温测量 异常体温异常体温 发热 异常体温异常体温 发热 高热病人护理降温第17页/共154页病情观察异常体温异常体温 发热 高热病人护理观察T、P、R、BP伴随症状发热的原因及诱因治疗效果测量体温高热病人每高热病人每4h4h测测T T一次，一次，T T恢复恢复正常正常3d3d后后改为每日改为每日2 2次次。物理降温物理降温30min30min后测
10、后测T1T1次次，观察出入量异常体温异常体温 发热 第18页/共154页异常体温异常体温 发热 高热病人护理补充营养、水份高热量、高蛋白、高维生素高热量、高蛋白、高维生素易消化流质或半流易消化流质或半流少量多餐少量多餐多饮水，每日多饮水，每日3000ml3000ml必要时按医嘱静脉补液必要时按医嘱静脉补液第19页/共154页促进患者舒适异常体温异常体温 发热 高热病人护理p休息p口腔护理p皮肤护理异常体温异常体温 发热 第20页/共154页异常体温异常体温 发热 高热病人护理心理护理经常探视病人，耐心解释、安慰经常探视病人，耐心解释、安慰p体温上升期体温上升期p高热持续期高热持续期p体温下降期
11、体温下降期第21页/共154页异常体温体温过低体温过低：体温低于正常范围体温不升：T 100次/min成人：P 60次/min第45页/共154页2023/3/15脉律异常：间歇脉 intermittent pulse在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（代偿性间歇），称间歇脉或过早搏动。第46页/共154页2023/3/15 绌 脉 pulse deficit在同一单位时间内脉率少于心率称绌脉，亦可称短绌脉。触诊时可感知脉搏快慢不一，强弱不等。听诊时心率快慢不一，心音强弱不等。第47页/共154页2023/3/15脉搏强弱异常：full(boundin
12、g)pulse 当心输出量增加，动脉充盈度大，脉压较大时，脉搏强大有力。第48页/共154页2023/3/15 small pulse 当心输出量减少，动脉充盈度降低时，脉搏细弱无力，扪之如细丝，称丝脉，亦可称细脉。脉搏强弱异常：第49页/共154页2023/3/15 alternans pulses 是一种节律正常，而强弱交替出现的脉搏。主要由于心室的收缩强弱交替出现而引起，为心肌损害的一种表现。脉搏强弱异常：第50页/共154页2023/3/15 water hammer pulse脉搏骤起骤落，急促而有力，有如洪水冲涌。主要是由于收缩压偏高，舒张压偏低使脉压增大所致。脉搏强弱异常：第51
13、页/共154页2023/3/15 dicrotic pulse正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波（降中波），但比脉搏波的上升支低，不能触及。病理情况下，此波增高而被触及称重搏波。与血管紧张度下降有关脉搏强弱异常：第52页/共154页2023/3/15 paradoxical pulse 当平静吸气时，脉搏明显减弱甚至消失的现象，称奇脉。常见于心包积液和缩窄性心包炎，是心包填塞的重要体征之一脉搏强弱异常：第53页/共154页2023/3/15脉搏紧张度和动脉管壁异常：早期硬化仅可触知动脉壁弹性消失，呈条索状；严重时动脉壁不仅硬，且有迂曲和呈结节状。第54页/共154页脉搏的测量脉搏的测量
14、p部位部位p方法方法p注意事项注意事项第55页/共154页 部位：靠近骨骼的浅表大动脉均可扪及靠近骨骼的浅表大动脉均可扪及 最常用、最方便的诊脉部位：最常用、最方便的诊脉部位：桡动脉桡动脉第56页/共154页股 动 脉颞 动 脉颈 动 脉肱 动 脉桡 动 脉足 背 动 脉胫 后 动 脉腘 动 脉第57页/共154页Which position is more comfortable for pts?第58页/共154页注意事项：1.异常脉搏应测量1分钟，细弱难测时，应测心尖搏动1分钟2.不可用拇指测脉第59页/共154页3.对有短绌脉的病人，应由两人测量。以分数式记录，如心率96次，脉率76次
15、，记录为96/76/min(心率/脉率/min)。第60页/共154页第三节 血压的评估及护理第61页/共154页 识记：1.能准确陈述血压的正常值范围。2.能准确陈述高血压、低血压、临界高血压的划分标准。理解：1.能正确解释下列概念：收缩压、舒张压、脉压、平均动脉压。第62页/共154页2.2.能说明血压的生理性变化。能说明血压的生理性变化。3.3.能说明血压计的构造能说明血压计的构造(主要是汞柱式主要是汞柱式)及其及其保管。保管。运用：运用：1.1.能正确归纳测量血压的注意事项。能正确归纳测量血压的注意事项。2.2.能正确测量血压，做到态度认真、方法正能正确测量血压，做到态度认真、方法正确
16、、操作规范。确、操作规范。3.3.能准确识别血压的异常变化，并能采取相能准确识别血压的异常变化，并能采取相应的护理措施。应的护理措施。第63页/共154页2023/3/15血压(blood pressure BP.)是指血液在血管内流动时对血管壁的侧压力血压的定义：第64页/共154页2023/3/151.1.收缩压收缩压2.2.舒张压舒张压3.3.脉压脉压4.4.平均动脉压平均动脉压平均动脉压舒张压1/3脉压 第65页/共154页2023/3/15循环系统内有血液充盈血压的形成心脏有射血功能 大动脉发生弹性回缩 第66页/共154页2023/3/15心脏每搏输出量心率影响血压的因素外周阻力主
17、动脉和大动脉管壁的弹性循环血量和血管容量的比例第67页/共154页2023/3/15正常血压范围成人，安静时：收缩压 90139 mmHg(12.018.6 kpa)舒张压 6089 mmHg(8.012.0 kpa)脉 压 3040 mmHg(4.05.3 kpa)平均动脉压 100 mmHg(13.3 kpa)左右第68页/共154页2023/3/15国际统一计量单位kpa(千帕斯卡)，或用mmHg(毫米汞柱)。两者换算公式为：1 kpa=7.5 mmHg 1 mmHg=0.133 kpa计量单位 第69页/共154页2023/3/15血压的生理性变化1.1.年年 龄龄2.2.性性 别别3
18、.3.昼夜和睡眠昼夜和睡眠4.4.环环 境境5.5.体体 型型6.体 位7.7.部部 位位8.8.运运 动动第70页/共154页2023/3/15二、异常血压的评估和护理1.1.高血压高血压categorySystolic(mmHg)Diastolic(mmHg)Optimal BPHigh normal BP 120120139808089Grade 1(mild)1401599099Grade 2(moderate)160179100109Grade 3(severe)180110Isolate systolic hypertension ISH14090第71页/共154页2023/3/
19、152.2.低血压低血压收缩压 90mmHg(12.0 kpa)舒张压 60mmHg(8.0 kpa)第72页/共154页2023/3/153.3.脉压变化脉压变化(1)脉压减小脉压 30mmHg(3.9 kpa)(2)脉压增大脉压 40mmHg(5.3 kpa)第73页/共154页 异常血压的护理1、环境：安静、舒适、温湿度适宜2、饮食：易消化、低脂肪、低胆固醇、高维生素，含纤维素3、生活规律：充足睡眠4、情绪：稳定5、坚持运动6、加强监测：“四定”时间、部位、体位、血压计7、健康教育：戒烟酒；保持大便通畅；规律生活第74页/共154页2023/3/15血压计的种类和构造1.血压计的种类 2
20、.血压计的构造 第75页/共154页Mercury sphygmomanometer Aneroid Sphygmomanometers Digital Sphygmomanometers第76页/共154页2023/3/151.直接测量法2.间接测量法 测量血压的方法第77页/共154页Image of child in supine position with central venous pressure catheter inserted into right atrium.Heart with catheter in place has been made visible.第78页/
21、共154页2023/3/15上肢肱动脉、下肢腘动脉测量部位 肱动脉较表浅，方便测量，测得数值较准确。第79页/共154页Use stethescope and blood pressure cuff第80页/共154页Rescuer palpates brachial artery第81页/共154页Rescuer applies BP cuff第82页/共154页Rescuer inflates BP cuff,then.第83页/共154页slowly releases air第84页/共154页Blood Pressure by Palpation第85页/共154页2023/3/154
22、.避免误差注意事项3.如发现血压听不清或异常时须重复测量1.血压计应定期校验，防止误差。2.需密切观察血压者，应做到“四定”5.偏瘫、肢体外伤、手术患者测血压，应选择健侧肢体第86页/共154页 仔细品味这图片，你看哪些地方不妥？第87页/共154页1、四定：？2、偏瘫者，应在健侧测量。3、排除影响血压值的外界影响因素？袖带过宽BP;袖带过窄BP 袖带过松BP；袖带过紧BP 手臂低于心脏水平BP；手臂高于心脏水平BP4、如发现血压不清或异常时，应重测，先驱尽袖带内空气，使 汞柱降至“0”，稍等片刻。5、防止血压计本身造成的误差。第88页/共154页作业：1、缓脉是指每分钟少于 而速脉是指每分钟
23、大于 。2、间歇脉是指：3、脉搏短绌是指4、洪脉见于 细脉见于 等患者5、甲亢、主动脉关闭不全的患者有可能出现 等6、测脉搏时要注意不能用 指诊脉，为偏瘫患者测脉时应在 侧60次/分100次/分 在规律或不规律的脉搏间隔中漏去一次搏动，脉律发生不规则、不均匀。指单位时间内脉搏少于心率，见于心房纤颤甲亢、高热、主动脉瓣关闭不全 大出血、休克、主动脉瓣狭窄洪脉、水冲脉拇健第89页/共154页 思考题1、测量血压时，下列哪项不妥 （）A、血压计要定期检查 B、打气不可过猛 C、听不清应立即重测 D、偏瘫患者应在健肢测E、用后袖带内空气要放尽，平卷C2、坐位测量血压，应使肱动脉平 （）A、第二肋软骨
24、B、第三肋软骨 C、第四肋软骨 D、第五肋软骨 E、第六肋软骨C3、测血压时，袖带缠得过紧可使血压 （）A、偏高 B、偏低 C、收缩压偏低，舒张压偏高D、收缩压偏高，舒张压偏低 E、大于心脏舒张压B第90页/共154页 第四节 呼吸的评估 及护理第91页/共154页教教 学学 目目 标标 1、能正确陈述呼吸评估的主要内容 2、能举例说明影响呼吸变化的因素 3、能正确列举各种异常呼吸的常见原因 4、正确识别呼吸的异常情况，并提 出 相应护理措施 第92页/共154页一、正常呼吸的生理性变化（一）呼吸的过程(自学）（二）呼吸调节(自学）第93页/共154页（三）正常呼吸及其生理性变化（三）正常呼吸
25、及其生理性变化 正常呼吸运动：两侧基本对称，节律均匀，深浅度适中，呼吸频率成人为1620次/minR:P1:4男性及儿童腹式呼吸为主，女性胸式呼吸为主第96页/共154页生理变化生理变化年龄 新生儿44次/min。性别 女高于男活动：情绪 血压 大幅度变动时可反射性地影响呼吸 其他第97页/共154页三、异常呼吸型态三、异常呼吸型态 频率异常 深浅度异常 节律异常 声音异常形态异常呼吸困难第98页/共154页呼吸的测量第110页/共154页Rescuer assesses infants respirations.第111页/共154页Attention不引起患者自控呼吸正常呼吸测量30秒，异
26、常呼吸测量1分钟危重患者测棉絮被吹动的次数第112页/共154页措施：给氧，协助患者戒烟，协助患者有效咳 嗽，辅助排痰（如背部扣击），湿化痰 液，体位引流，吸痰，药物治疗等病例：患者李某，男，65岁，退休工人，烟龄45年，2包/日，既往有慢性咳嗽、咳痰史，近1周来，患者发热，痰量增多、粘稠不易咳出，自述咳嗽无力、呼吸困难。第113页/共154页促进呼吸功能的护理技术（一）清除呼吸道分泌物的护理技术1.有效咳嗽2.叩击3.体位引流4.吸痰法（二）氧气疗法第114页/共154页既有的呼吸道疾病，呼吸短促害怕疼痛某些药物的抑制作用方法不正确有效咳嗽（effective coughing）1、不能有效
27、咳嗽的原因第115页/共154页改变身体姿势缩唇呼吸增加活动度伤口按压促进痰液排出，如湿化等有效咳嗽（effective coughing）2、有助于有效咳嗽的方法第116页/共154页结合其他措施手呈背隆掌空状，由下而上，由外向内不可在乳房组织、脊椎、肋骨以下部位或 伤口处施行不可在裸露的皮肤上进行患者不觉疼痛操作时暂停吸氧 叩击（percussion）第117页/共154页体位引流（postural drainage）定义：置患者于特殊体位，将肺与支气管所存积的分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外禁忌证：严重高血压、心力衰竭、高龄、极度衰弱、意识不清等患者第118页/共154页第1
28、19页/共154页体位引流实施要点患肺高位引流每日小于30ml，可停止引流结合其他措施配合深呼吸和咳嗽监测：a.患者的反应 b.引流液每日24次，1530min/次，空腹时进行第120页/共154页吸痰目的：1、保持呼吸道通畅，改善呼吸2、预防并发症，减少感染第121页/共154页吸痰方法：1、电动吸引器吸痰法2、中心吸引装置吸痰法3、注射器吸痰法4、口对口吸痰法负压第122页/共154页Wall-mounted model machine第123页/共154页 Electric machine第124页/共154页第125页/共154页吸痰法注意事项:严格执行无菌操作每根吸痰管只用1次吸痰盘
29、内用物应更换消毒1-2次/d(2)正确掌握吸痰要领动作轻柔，旋转提拉每次吸痰不超过15s正确控制负压（成人40.0-53.3kPa，小儿40.0kPa）第126页/共154页吸痰法注意事项:（3）妥善保养吸引器每次连续使用2h及时倾倒储液瓶（80%6.69.3Kpa 6.6kpa中度 烦躁 明显 明显 6080%46.6Kpa 9.3Kpa重度 昏迷 显著 严重/三凹症 60%11.9kPA用氧指标：PaO26.6KPa（50mmHg）2.缺氧程度的判断第130页/共154页3.供氧装置氧气筒及氧气表装置 第131页/共154页氧浓度与氧流量的换算公式:氧浓度%=21+4 X 氧流量(L/mi
30、n)氧气筒内的氧气量氧气筒内的氧气可供应的时间第132页/共154页氧气管道装置3给氧装置第133页/共154页 鼻导管法鼻塞法面罩法头罩法氧气枕法单侧鼻导管法双侧鼻导管法单侧鼻塞法双侧鼻塞法4、给氧的方法第134页/共154页氧气枕第135页/共154页装表冲气门接氧气表通气管湿化瓶输氧管查氧气流出情况 核对病人及解释给氧连接鼻导管调流量检查流出情况比量并插入鼻导管固定记录停氧拔出鼻导管是否出现并发症用氧装置是否通气缺氧是否改善观察及评价关总开关操作流程取下输氧管关流量开关记录并整理床单元给氧法第136页/共154页1、用氧前检查装置有无漏气，是否通畅2、安全用氧，做好四防：防火、防震、防油
31、、防热。3、吸氧时先调节流量后插管，中途调节流量先拔管后调节，停氧时先拔管后关流量开关4、密切观察氧疗效果及呼吸道是否通畅5、选择合适的湿化液6、氧气筒内氧气不可用尽（当压力表为0.5MPa或 5Kg/cm2时便不可再用）7、“空”“满”标志应明显8、加强用氧监测注意事项第137页/共154页5.5.家庭供氧方法家庭供氧方法氧立得小型氧气瓶第138页/共154页6.氧疗监护缺氧症状实验室检查氧气装置氧疗副作用第139页/共154页氧疗副作用氧疗副作用氧中毒肺不张呼吸道分泌物干燥眼晶状体后纤维组织增生呼吸抑制第140页/共154页 细菌、虫卵、癌细胞痰标本采集目的痰标本采集目的常规痰标本观察量、
32、性状检查痰液中的致病菌 痰培养标本24小时痰标本第141页/共154页 痰常规标本采集方法痰常规标本采集方法 能自理的患者 以清晨第一口痰为宜。晨起后用清水漱口。深吸气后用力咳出气管深处的痰液。不可混入漱口液、唾液、鼻涕等。无法咳痰或不合作患者 用由下向上叩击病人背部，帮助其咳痰。用集痰器收集。第142页/共154页常规痰标本采集第143页/共154页痰培养标本采集方法痰培养标本采集方法p清醒合作:清晨收集，先用漱口溶液漱口，再用清水漱口深吸气后用力咳出12口痰于培养皿或瓶中，加盖，及时送验 p昏迷患者或无力咳嗽者:可用吸引器吸痰，但吸引管及集痰器均需要无菌 p操作过程中注意无菌操作 第144
33、页/共154页一 次 性 吸 痰 管第145页/共154页 集 痰 器 第146页/共154页2424小时痰标本小时痰标本p500ml广口玻璃瓶，内盛少量清水p嘱病人将早晨醒来7时未进食前漱口后第一口痰开始留取，至次日7时未进食前漱口后第一口痰作为结束，将所有的痰液全部留在容器中送验第147页/共154页咽拭子标本采集咽拭子标本采集目的 从咽部和扁桃体上取分泌物作细菌培养或病毒分离，协助诊断第148页/共154页操作步骤及要点操作步骤及要点 操作前准备核对指导患者张口发“啊”音，用长棉签蘸无菌 生理盐水以敏捷、轻柔动作，擦拭两侧腭弓、咽及扁桃体上的分泌物。将长棉签插入试管中，送验。第149页/共154页注意事项p做真菌培养时，须在口腔溃疡面采集分泌物p避免交叉感染p棉签不能触及其它部位，防止标本污染p避免在患者进食后2h内采集，防止呕吐第150页/共154页思考题：1、适用高浓度、高流量吸氧的疾病是（）A、慢性支气管炎 B、肺心病 C、急性肺水肿D、大叶性肺炎 2、提示用氧的动脉血氧指标是（）A、低于9.3Kpa B、低于8.6Kpa C、低于7.6Kpa D、低于6.7Kpa 3、氧疗效果最好的是（）A、低张性缺氧 B、血液性缺氧 C、循环性缺氧D、组织性缺氧CDA第151页/共154页第152页/共154页第153页/共154页感谢您的观看。第154页/共154页