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1、呼吸衰竭和休克的识别婴儿和儿童的心跳呼吸停止很少是突发事件，往往是呼吸和循环功能进行性恶化而导致的终末结果。无论疾病初发状况或疾病发展过程如何，当疾病恶化时，其最终的共同路径是发生心衰和可能出现心跳呼吸停止。一旦心跳停止、脉搏消失，预后很差。若临床医师能判断出呼吸衰竭或休克的临床表现并立即给予治疗，通常可预防心跳呼吸停止的发生。第1页/共52页多种病因呼吸衰竭 休克心肺功能衰竭心跳呼吸骤停死亡 心肺复苏 神经损害 神经功能恢复 第2页/共52页一、呼吸衰竭 呼吸衰竭的临床特点是没有足够的通气或氧合。它可以由肺部疾病、气道病变、气道阻塞或缺乏足够的呼吸做功等原因。发生呼衰前可有一个代偿期，病人通
2、过增加呼吸频率（气促）或呼吸深度（呼吸深快）来维持足够的气体交换。代偿期出现呼吸做功增加，以呼吸困难、气促、鼻扇、辅助呼吸机参与呼吸、吸气三凹征和心动过速等临床体征为特征。第3页/共52页传统的呼衰的定义强调动脉血气分析，然而，这种诊断方法存在以下一些问题：首先先是动脉血气不能获得或有可能延误开始治疗的时机；第二、单纯血气分析常常不能帮助诊断，而必须对病人疾病发展趋势和对治疗的反映做出评估；第三、血气结果的分析需要考虑病人临床表现和病人的基础状况。第4页/共52页二、休克 休克是机体不能输送足够的氧和营养物质以满足组织代谢需要的一种临床综合症，它引起器官和组织灌注不足与功能不全的临床表现，如少
3、尿和乳酸酸中毒。休克时心输出量可以正常、增高或降低；血压也可以正常、增高或下降。休克分为代偿性和失代偿性两种类型，在代偿性休克时血压正常，失代偿性休克以低血压为特征，且通常是低心输出量。第5页/共52页三、呼吸衰竭的评估 正常自主呼吸做功较小，且是平静的呼吸状态。正常的呼吸频率与年龄呈负相关，新生儿呼吸频率最快，年长儿童呼吸频率减慢。在平静呼吸时，新生儿呼吸频率40-60次分，1岁婴儿24次分，18岁大约12次分。在兴奋、焦虑、运动、疼痛和发热时，呼吸频率增快。第6页/共52页婴儿和儿童呼吸停止的高危表现 1 呼吸频率增快，呼吸做功增加或呼吸音减弱 2 意识状态改变或对父母和疼痛的反应减弱 3
4、 肌张力降低 4 青紫第7页/共52页呼吸功能的评估1、呼吸频率2、呼吸做功3、通气量4、皮肤粘膜颜色第8页/共52页四、休克的评估 当心功能不全导致器官灌注不足时即发生休克。此时机体不能输送足够的代谢基质和除去代谢产物，导致无氧代谢、乳酸堆积、细胞受损，然后发生心血管衰竭、多脏器功能不全，随后很快死亡。第9页/共52页休克的主要异常休克的主要异常气道 通气 呼吸 氧运输 循环 灌注 第10页/共52页心血管参数之间的联系心血管参数之间的联系 前负荷 搏出量 心肌收缩力 后负荷 心输出量 心率血压 全身血管阻力 第11页/共52页心输出量心输出量=心率心率搏出量搏出量不充足 代偿 增加心率 增
5、加外周血管阻力 可能增加搏出量第12页/共52页五、快速心肺功能评估1、总体评估2、初级评估3、二级评估4、三级评估第13页/共52页总体评估对危重或外伤患儿最初的视觉和听觉评估应在接触患儿数秒钟内完成，要对患儿做出外观、呼吸做功和循环的最初判断。外观：肌张力，交流，可安慰性，注视凝视，说话哭闹。呼吸做功：呼吸做功增加（如鼻扇 三凹征）、呼吸减弱或消失，异常声音（如喘息、呻吟、喉鸣）。循环：皮肤颜色异常（如苍白或发花）或出血。第14页/共52页初级评估Airway 气道Breathing 呼吸Circulation 循环Disability 脑功能Exposure 暴露第15页/共52页Air
6、way 气道 判断气道是否通畅，确定是否可以通过简单方法（如摆正体位、仰头提颏、吸痰、手法解除气管异物、气道辅助装置）打开并维持气道通畅，或需要高级气道管理（气管插管、清除异物、环甲膜穿刺放置鼻咽通气道、或NCPAP）第16页/共52页Breathing呼吸、呼吸频率（正常呼吸频率表）年龄年龄 呼吸频率（次呼吸频率（次分）分）婴儿（婴儿（1 1岁）岁）30-6030-60幼儿（幼儿（1-31-3岁）岁）24-4024-40学龄前儿童（学龄前儿童（4-54-5岁）岁）22-3422-34学龄期儿童（学龄期儿童（6-126-12岁）岁）18-3018-30青少年（青少年（13-1813-18岁）岁
7、）12-1412-14第17页/共52页、呼吸做功 呼吸做功常常产生鼻扇和呼吸三凹征 点头呼吸、呻吟、吸气性喘息和呼气延长是呼吸做功明显增加的体征 出现呻吟说明患儿肺泡萎陷和肺容量不足，如有肺水肿、肺炎或肺不张等第18页/共52页3、潮气量 通过观察胸廓扩张和听诊肺部呼吸音来评估。第19页/共52页4、气管或肺部声音 要评估呼吸音的强度和音调，以及所有肺野呼吸音是否双侧对称。呼吸音听诊的区域包括前、后胸壁和腋下。第20页/共52页5、经皮氧饱和度第21页/共52页Circulation 循环一、心血管功能1、皮肤颜色、温度n n四肢温度n n皮肤颜色n n红润红润n n发花发花n n苍白苍白n
8、 n紫绀紫绀第22页/共52页2、心率和心律 小儿正常心率表 50-9050-90 7575 60-10060-100 1010岁岁 60-9060-90 8080 60-14060-140 2 2岁岁-10-10岁岁 75-16075-160 130130 100-190100-190 3 3月月-2-2岁岁 80-16080-160 140140 85-20585-205新生儿新生儿-3-3月月睡眠时心率睡眠时心率（次（次 分）分）平时心率平时心率（次分）（次分）清醒时心率清醒时心率（次（次 分）分）年龄年龄第23页/共52页3、脉搏 中心和外周中央和远端血管搏动的触摸中央和远端血管搏动的
9、触摸第24页/共52页4、毛细血管再充盈时间温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒第25页/共52页5、血压取决于心输出量（血流量）和体循环阻力第26页/共52页二、终末器官功能1、脑灌注（意识状态）小儿意识从正常到减退可以按AVPU分为：清醒 Alert 对声音有反应 responsive to Voice 对疼痛有反应 responsive to Painful 无反应 Unresponsive 第27页/共52页2、皮肤灌注 皮肤灌注减少是休克的早期体征。皮肤花纹、苍白、毛细血管再充盈时间延长（2秒）和外周青紫常表明皮肤灌注差，但有时新生儿和多血症患儿肢端发绀可以是正常情况。第28页/共
10、52页3、肾脏灌注（尿量）正常小儿平均尿量每小时1-2mlkg尿量1ml kg为少尿尿量0.5ml kg为无尿第29页/共52页Disability脑功能1、AVPU2、Glasgow昏迷评分表3、瞳孔对光反射第30页/共52页Exposure 暴露去除衣服以便更好的观察外伤（如：烧伤、挫伤、出血）；触摸肢体以评估损伤，测量中心温度；保暖防止低体温。第31页/共52页30秒完成初级评估后，要分辨出威胁生命的情况，并迅速采取相应处理措施。开放气道 用一手维持头后仰以伸展颈部，另一手的食指 即抬高下颌角使气道开放。急通过抬高下颌向前上方抬起。若疑有颈椎损伤 救者用双手的各2-3个手指在不能用此法。
11、下颌角处向前上方抬高下颌。外伤者：外伤者：托颌法非医务人员不推荐使用压额举颌法压额举颌法第32页/共52页有脉搏而无自主呼吸:只进行人工呼吸，给予每分钟12-20次/分，直到婴儿恢复自主呼吸。l如未触到脉博或心率小于60次/分，且有体循环不足表现时开始胸外按压：按压部位：双乳头连线正下方之胸骨上 按压频率：100次/分，不小于80次/分 按压深度：胸骨下陷达胸廓前后径1/3-1/2。第33页/共52页心肺复苏：单人施救 30:2、双人施救 15：2 进行5个循环或2分钟后再次评估。第34页/共52页1.双掌按压法双掌按压法 适用于成人和适用于成人和适用于成人和适用于成人和 8 8岁以上年长儿岁
12、以上年长儿岁以上年长儿岁以上年长儿第35页/共52页2、单掌按压法（1-8岁）第36页/共52页3.平卧位双指按压法平卧位双指按压法 复苏者一手置于患儿后背，另一手食指和中指置于复苏者一手置于患儿后背，另一手食指和中指置于两乳头连线水平两乳头连线水平，向后，向后背按压。注意消除死腔背按压。注意消除死腔 第37页/共52页双指按压法双指按压法第38页/共52页4.单掌环抱按压法单掌环抱按压法用于新生儿和早产儿用于新生儿和早产儿复苏者一手四指置于患儿后背，拇指置于前胸复苏者一手四指置于患儿后背，拇指置于前胸部位同前部位同前第39页/共52页5.双手环抱按压法双手环抱按压法 用于婴儿和新生儿用于婴儿
13、和新生儿 第40页/共52页心脏按压有效的表现 按压时可触及动脉搏动按压时可触及动脉搏动扩大的瞳孔缩小，光反射恢复扩大的瞳孔缩小，光反射恢复口唇、甲床颜色好转口唇、甲床颜色好转肌张力增强或有不自主运动肌张力增强或有不自主运动出现自主呼吸出现自主呼吸第41页/共52页 不同年龄基本生命支持方法 （见下表）第42页/共52页操作操作 188岁和成人岁和成人启动急救系统启动急救系统 5 5个循环个循环CPRCPR后启动后启动EMS EMS 对神志不清者立即启动对神志不清者立即启动EMSEMS（EMS)EMS)对目击突然发生意识丧失立即启动对目击突然发生意识丧失立即启动EMS EMS 如缺氧致心跳停止
14、如缺氧致心跳停止通畅气道通畅气道 压额压额-抬颏，推下颌（有创伤者）抬颏，推下颌（有创伤者）开始开始 2 2次有效呼吸，每次次有效呼吸，每次11.511.5秒秒 2 2次有效呼吸，每次次有效呼吸，每次不进行胸外按压不进行胸外按压 约每分钟约每分钟12201220次次 1 1秒，约每分钟秒，约每分钟1212次次进行胸外按压进行胸外按压 约每分钟约每分钟810810次次气道异物阻塞气道异物阻塞 背部叩击背部叩击/胸部按压法胸部按压法 腹部冲压法腹部冲压法触脉搏触脉搏 肱动脉肱动脉 颈动脉颈动脉按压部位按压部位 胸骨下胸骨下1/21/2（乳线下）（乳线下）胸骨下胸骨下1/21/2（乳线间）（乳线间）
15、按压方式按压方式 双手环抱按压法，双手环抱按压法，单掌按压法单掌按压法 双掌按压法双掌按压法 双指按压法双指按压法 双掌按压法双掌按压法 按压深度按压深度 胸廓前后径的胸廓前后径的1/31/2 1/31/2 约约4 4 5cm5cm按压频率按压频率 约约100100次次/分分按压按压/通气比率通气比率 3030：2 2（1 1位施救者）位施救者）3030：2 2 1515：2 2（2 2位施救者）位施救者）（1 1位或位或2 2位施救者）位施救者）AEDAED除颤除颤 不推荐使用不推荐使用 院外：院外：5 5个循环个循环CPRCPR后用后用AEDAED，使用常人电极板使用常人电极板 尽量使用适
16、合尽量使用适合1818岁电能。岁电能。院内或院外突然发生：院内或院外突然发生：尽快使用尽快使用AEDAED第43页/共52页病例病例-1-1急救室一年龄为3周的新生儿病史：呕吐和腹泻查体：喘息样呼吸、心率减慢、紫绀患儿的生理状态如何？该如何处理？第44页/共52页插管和纯氧加压通气后，患儿情况如下：心率180次/分，收缩压50mmHg周围性紫绀外周血管脉搏触摸不到对静脉穿刺无反应病人的生理状态如何？病因是什么？第45页/共52页对治疗产生反应对治疗产生反应生命体征改善灌注仍不良第46页/共52页胸片胸片心脏大小如何？第47页/共52页病例病例-2患儿年龄3天、病史：易激惹伴呕吐一次查体：喘息样呼吸、心率减慢、紫绀病人的生理状态如何？开始的治疗有那些？第48页/共52页插管和纯氧加压通气后，患儿情况如下：心率180次/分，收缩压40mmHg中央红润周围性紫绀外周血管脉搏触摸不到对静脉穿刺无反应病人的生理状态如何？下一步的治疗有那些？第49页/共52页液体复苏后胸片第50页/共52页第51页/共52页感谢您的观看！第52页/共52页