ARDS机械通气治疗.pptx

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1、崇德 精医 博爱 奉献定义定义急性呼吸窘迫综合症（急性呼吸窘迫综合症（ARDS）是指心源性以外）是指心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。性呼吸衰竭。急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种急性、弥）是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症呼吸危重症之一，重症ARDS患者的重症监护病房患者的重症监护病房（ICU）病死率在）病死率在40%50%。机械通气是救治机械通气是救治ARDS患者的关键医疗措施，合患者的关键医疗措施，合理的机械通气

2、治疗策略可以显著降低病死率，反理的机械通气治疗策略可以显著降低病死率，反之则会进一步加剧病情的恶化。之则会进一步加剧病情的恶化。第1页/共31页崇德 精医 博爱 奉献肺炎肺炎肺外脓毒症肺外脓毒症胃内容物的吸胃内容物的吸入入大面积创伤大面积创伤肺挫裂伤肺挫裂伤胰腺炎胰腺炎 吸入引起的损吸入引起的损伤伤危险因素严重烧伤严重烧伤非心源性休克非心源性休克药物过量药物过量大量输液或输液相大量输液或输液相关的急性肺损伤关的急性肺损伤肺血管炎肺血管炎溺水溺水第2页/共31页崇德 精医 博爱 奉献 机械通气的应用指征机械通气的应用指征FiOFiO2 250%50%，PaOPaO2 260mmHg;60mmHg

3、;虽然虽然PaOPaO2 260mmHg60mmHg，但但PaCOPaCO2 245mmHg45mmHg或或pHpH7.3;7.3;虽然虽然PaOPaO2 260mmHg60mmHg，但在氧疗过程但在氧疗过程中中PaOPaO2 2急剧下降，对增加急剧下降，对增加FiOFiO2 2反应反应不佳者不佳者第3页/共31页崇德 精医 博爱 奉献通气模式的选择通气模式的选择完全支持通气模式完全支持通气模式:CMVCMV部分支持通气模式：如部分支持通气模式：如SIMVSIMV、PSVPSV、CPAPCPAP部分支持通气的优越性：部分支持通气的优越性：防止呼吸肌萎缩防止呼吸肌萎缩呼吸机易于和自主呼吸协调呼吸

4、机易于和自主呼吸协调对血流动力学的影响较小对血流动力学的影响较小气压伤发生率低气压伤发生率低通气不足或过度的发生机会和程度较少通气不足或过度的发生机会和程度较少易于逐渐过渡到撤机易于逐渐过渡到撤机第4页/共31页崇德 精医 博爱 奉献通气模式的选择通气模式的选择压力目标通气模式压力目标通气模式:如如PCVPCV、PSVPSV等等容积目标通气模式容积目标通气模式:如如VCVVCV、IMVIMV等等压力目标通气的优越性：压力目标通气的优越性：改善气体分布和改善气体分布和V/Q比值比值增加人机协调增加人机协调降低气道峰压降低气道峰压第5页/共31页崇德 精医 博爱 奉献通气参数的调节（一）通气参数的

5、调节（一）吸氧浓度吸氧浓度(FiOFiO2 2）目标目标SaO2:90%以上以上FiO2:60%以下以下目标不达标，首先考虑目标不达标，首先考虑PEEP是否最佳，不要盲目调整吸是否最佳，不要盲目调整吸氧浓度氧浓度PEEPPEEP的生理意义的生理意义使萎陷的肺泡复张使萎陷的肺泡复张使肺泡内压增加使肺泡内压增加促进肺泡表面活性物质生成促进肺泡表面活性物质生成减少肺损伤减少肺损伤肺泡过度扩张致肺泡过度扩张致VILIVILI的发生的发生过高过高PEEPPEEP可能使心输出量下降可能使心输出量下降第6页/共31页崇德 精医 博爱 奉献通气参数的调节（二）通气参数的调节（二）潮气量潮气量PEEPPEEP和

6、潮气量的调节在和潮气量的调节在ARDSARDS的机械通的机械通气中占有最为重要的地位，与氧合和通气中占有最为重要的地位，与氧合和通气效果具有直接的关系，两者的调节应气效果具有直接的关系，两者的调节应相互兼顾。相互兼顾。目前推荐以呼吸静态压力容积曲线目前推荐以呼吸静态压力容积曲线（P PV V曲线曲线）指导两者的调节）指导两者的调节。第7页/共31页PV曲线曲线FRCCOPDAsthmaNALI/ARDSUIPLIPPEEPiPV第8页/共31页PEEP的选择的选择等于或稍高于LIP(+23cmH2O)812cmH2O(或1015cmH2O)第9页/共31页PEEPPEEP的选择的选择肺复张之后

7、最初将PEEP设置为10 cmH2O然后将FiO2减小到最低水平，维持SpO2 90 95%每2030分钟降低PEEP 2 cmH2O，直至患者SpO2下降氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦确认,则需重复肺复张操作,然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水平对于多数ARDS患者,PEEP介于8 15 cmH2O之间10第10页/共31页PEEP的选择的选择0.30.40.40.50.50.60.70.70.70.80.90.90.91.0558810101012141414161820-24FiO2PEEP根据氧浓度（根据氧浓度（FiO2)选择选择PEEP的方法的方法第1

8、1页/共31页PEEPPEEP的选择的选择12符合符合ARDSARDS标准标准的患者，较高的患者，较高水平的水平的PEEPPEEP可可以降低死亡率以降低死亡率。对于肺损伤较对于肺损伤较轻的患者，高轻的患者，高水平的水平的PEEPPEEP有有害。害。JAMA,March 3,2010Vol 303,No.9 865第12页/共31页ARDS呼吸生理学特点呼吸生理学特点呼吸中枢兴奋性改变 表现为：呼吸增强、增快，RR显著增快，呼吸 性碱中毒 氧耗-氧供病理性依赖 局部代偿机制耗竭第13页/共31页ARDSARDS的呼吸支持治疗的呼吸支持治疗14无创无创机械通气机械通气常规氧疗常规氧疗CRRTCRR

9、TECMOECMO有创有创机械通气机械通气第14页/共31页氧疗的方式氧疗的方式15鼻导管鼻导管文丘里面罩文丘里面罩简单面罩简单面罩非重吸式面罩非重吸式面罩第15页/共31页氧氧 疗疗氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基本手段；氧疗的目的是纠正低氧血症，使动脉氧分压（PaO2）达到60-80mmHg；ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。16第16页/共31页无创机械通气无创机械通气(NIV)17非机械非机械通气通气无创无创机械通气机械通气有创有创机械通气机械通气第17页/共31页 无创机械通气无创机械通气在不同疾病中的

10、推荐级别在不同疾病中的推荐级别18基础疾病依据级别建议COPDA推荐哮喘C选用辅助拔管（COPD)A指南心源性肺水肿A推荐肺炎C选用ALI/ARDSC选用免疫抑制患者A推荐手术后呼吸衰竭B指南拔管后呼吸衰竭C指南拒绝插管C指南插管前氧合B选用辅助纤支镜检查B指南第18页/共31页无创机械通气的使用流程无创机械通气的使用流程1.开始用低的压力，吸气压6-10cmH2O，呼气压3-5 cmH2O；2.根据患者的耐受性逐渐增加吸气压至10-20 cmH2O，呼气压8-15cmH2O，以达到缓解气促，减慢呼吸频率，理想的人机同步性为目标。3.注意监测血氧饱和度4.检查漏气，必要时调整固定带的张力。5.

11、对躁动的病人考虑使用浅镇静剂6.监测血气（开始1-2小时后，以后按需而定）第19页/共31页无创机械通气的常见问题无创机械通气的常见问题患者不耐受连接方法不当缺乏正确的操作次序和逐渐适应过程人-机的同步性差严密监护不够PaO2持续不升面罩或管路存在严重漏气给氧方法不当适应症选择不当经鼻/面罩通气时的体位问题病人的进食、咳痰问题耳及鼻副窦气压伤、胃肠胀气问题面部皮肤压伤问题鼻胃管的管理20第20页/共31页ARDS无创机械通气禁忌症无创机械通气禁忌症 神志不清；血流动力学不稳定；气道分泌物明显而且气道自洁能力不足;因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩；上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及

12、上腹部手术；危及生命的低氧血症如NIV治疗12h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用NIV。若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIV治疗失败，应及时改为有创通气21第21页/共31页有创机械通气有创机械通气时机选择肺保护性通气策略肺复张PEEP的选择气道压力释放通气自主通气俯卧位通气镇静镇痛22第22页/共31页有创机械通气的时机选择有创机械通气的时机选择ARDS患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时；ARDS患者呼吸作功明显增加,表现为严重的呼吸困难时；ARDS患者应积极进行有创机械通气治疗23急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006).中国危重病急救医学2006 年1

13、2 月第18 卷第12 期第23页/共31页 呼吸力学指导下的个体化肺保护通气策略常规肺保护通气策略常规肺保护通气策略ECMOECMO一氧化氮吸入高频振荡通气一氧化氮吸入高频振荡通气压力控制反比通气或压力释放通气压力控制反比通气或压力释放通气肺复张手法和俯卧位通气肺复张手法和俯卧位通气无效无效试用试用无反应无反应试用试用24第24页/共31页俯卧位通气（俯卧位通气（Prone）降低胸内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体流动，明显改善氧合。对氧合指数低于88、SAPS49分的患者可降低病死率。推荐意见：常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气。25第25页/共

14、31页俯卧位通气俯卧位通气改善胸膜腔压力梯度改善顺应性胸壁促进分泌物的清除26ClosingClosingpressurepressureClosing Closing pressurepressure第26页/共31页俯卧位通气俯卧位通气实施困难27第27页/共31页总结总结ARDS的治疗流程的治疗流程2828 300 250 200 150 100 50重度 ARDS中度 ARDS轻度 ARDS低潮气量通气无创通气低-中水平 PEEP损伤程度损伤程度高水平 PEEP神经肌肉阻滞剂高频通气俯卧位通气体外清除CO2体外膜肺干干预预强强度度PaO2/FiO2氧合指数氧合指数第28页/共31页小结小结ARDS是一种以急性低氧呼吸衰竭为特征的窘迫综合症肺源性因素和肺外源性因素毛细血管渗漏、炎症反应、间质水肿、增生、纤维化、肺泡损伤FRC减少、肺顺应性降低、肺泡陷闭无创通气、有创通气（肺保护通气策略）第29页/共31页第30页/共31页感谢您的观看。第31页/共31页