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1、慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)本质特点部分可逆、进行性发展的气流受限性疾病病因肺对有害微粒或气体产生不适当的慢性炎症反应吸烟是主要危险因素第1页/共36页COPD病理学改变病理学改变第2页/共36页COPD病理生理病理生理内径2mm的中央气道内径2mm的外周气道气道纤维化和胶原沉积气道狭窄、气流受限肺实质（呼吸性细支气管、肺泡和毛细血管）结构破坏、含气量肺气肿、肺弹性回缩力肺血管第3页/共36页气道分泌物，纤毛功能气流受限，肺过度充盈（hyperinflation）内径2mm的外周气道狭窄肺实质改变气体交换障碍V/Q失调
2、肺动脉高压导致肺心病，慢性右心功能不全，全心功能不全全身影响 体循环淤血临床表现COPD病理生理病理生理第4页/共36页COPD病理生理改变病理生理改变第5页/共36页相关概念相关概念肺过度充盈（pulmonary hyperinflation）FRC较预计值升高松弛容量（Vr，relaxation volume）呼气末，肺的弹性回缩力与胸廓的弹性牵拉力相等时的肺容量有时，规定FRC=Vr肺动态过度充盈（pulmonary dynamic hyperinflation）呼气末肺容量高于Vr“动态过度充盈”与“过度充盈”的关系第6页/共36页呼吸力学呼吸力学呼吸系统阻力气道阻力弹性阻力？过度充盈
3、的作用过度充盈的影响因素肺弹性回缩力减小气道阻力升高呼气时间短动态过度充盈的作用PEEPi吸气功增加第7页/共36页第8页/共36页COPD患者呼吸系统阻力在出现呼吸衰竭时主要表现为吸气负荷动态过度充盈及PEEPi在其中起重要作用呼吸肌疲劳，无力导致通气，出现呼吸衰竭第9页/共36页慢支与慢支与COPD诊断 肺功能 FEV1、FEV1/FVC分型 红喘 瘦 肺气肿、肺大疱明显、残气量明显增加 紫肿 胖 右心功能不全 全心功能不全 肺心病 急性加重期 感染？营养？电解质紊乱？第10页/共36页机械通气机械通气无创、有创机械通气的目标和目的尽可能保持自主呼吸支持力度适当 CO2 pH BE 第11
4、页/共36页COPD无创通气无创通气Leger RC 1989;34:73第12页/共36页第13页/共36页无创、有创的区别具有相同的具有相同的正压通气正压通气原理原理两者的两者的根本根本区别：区别：呼吸机与患者的连接方式不同，呼吸机与患者的连接方式不同，无创通气：以口无创通气：以口/鼻面罩和患者相连鼻面罩和患者相连有创通气：需建立有创人工气道有创通气：需建立有创人工气道 （气管插管或气管切开气管插管或气管切开）第14页/共36页无创通气和有创通气优劣的比较无创通气不需建立有创人工气道无创通气不需建立有创人工气道 呼吸机相关肺炎等严重并呼吸机相关肺炎等严重并 发症明显减少发症明显减少 患者易
5、于接受患者易于接受 上、停呼吸机调节余地大上、停呼吸机调节余地大 无法提供有效的气道管理无法提供有效的气道管理 不能确保通气支持水平不能确保通气支持水平第15页/共36页无创通气应用时机无创通气应用时机 患者患者需要正压通气需要正压通气不太需要有创人工气道不太需要有创人工气道的保护和支持时的保护和支持时应用应用无创通气无创通气第16页/共36页无创通气应用时机的把握无创通气有创通气非机械通气第17页/共36页适应证与禁忌证适应证与禁忌证适应证适应证:1.任何中重度呼衰无禁忌证者任何中重度呼衰无禁忌证者2.各种呼衰无指证或拒绝有创通气各种呼衰无指证或拒绝有创通气者者3.预防呼衰：如外科术后支持预
6、防呼衰：如外科术后支持4.康复治疗，家庭机械通气康复治疗，家庭机械通气禁忌证禁忌证:1.病情需要保证气道安全病情需要保证气道安全2.非高碳酸血症所致神志改变非高碳酸血症所致神志改变3.频繁呕吐、严重腹胀、近期胃部频繁呕吐、严重腹胀、近期胃部损伤损伤4.急性面部损伤急性面部损伤5.心血管情况不稳定心血管情况不稳定第18页/共36页NPPV在急性呼衰中的应用在急性呼衰中的应用COPD急性加重COPD急性加重时NPPV应用指征1.中重度气促伴有使用辅助呼吸肌或反常呼吸2.轻中度酸中毒（PH7.307.35）和高碳酸血症（PaCO24560mmHg)3.RR25次/分Chest.2003 Aug;12
7、4(2):699-713 第19页/共36页中中 断断 标标 准准1、不能耐受面罩2、不能改善气体交换或呼吸困难3、需气管插管来处理分泌物或保护气道4、血流动力学不稳定5、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著 室性心律失常6、因CO2潴留而神志不清病人，治疗30分 钟后 神志无改善第20页/共36页无创的模式无创的模式Mode：A/C(pressure or volume)or PSTidal volume：6 to 10 ml/kg,keep plateau pressure 80 l/minFlow waveform：Volume ventilation deceleratingFIO2：m
8、inimum to maintain target PaO2Wean using spontaneous breathing trialsIf weaning fails consider extubation to NPPV第22页/共36页无创注意事项无创注意事项1、禁忌症2、适应症 意识 配合程度3、医护关注程度4、支持效果5、何时停止，何时转有创？第23页/共36页无创必须注意的无创必须注意的循环 恶化正压通气 CO、BP 二氧化碳 体循环、肺循环支持水平漏气胃管第24页/共36页有创机械通气有创机械通气无创有创直接有创人工气道的建立 气管插管 气管切开第25页/共36页人工气道建立人
9、工气道建立必须注意：1、指征难插管的指征 2、镇静药物 给予？3、循环大静脉 盐水 抢救药物 4、简易呼吸器的使用 血氧饱和度监测90%5、通气低水平，潮气量小？尤其是初始 第26页/共36页有创机械通气有创机械通气模式？医生的选择 原则：1、机械通气的目标和目的 2、尽可能保持自主呼吸 3、支持力度适当 CO2 pH BE第27页/共36页建建 议议1、潮气量（VT）或气道压力（Paw）目标潮气量68ml/kg，平台压不超过30cmH2O和/或气道峰压不超过35-40cmH2O，保证基本分钟通气量，PaCO2值逐渐恢复到缓解期水平。2、通气频率（f）潮气量，保证基本的分钟通气量，10-15次
10、/分即可。3、吸气流速（flow）选择较高的峰流速（40-60L/min），吸呼比（I:E）1:2，延长呼气时间。流速波形递减波。第28页/共36页建建 议议4、外源性PEEP（PEEPe）控制通气时PEEPe一般不超过PEEPi的80%，否则会加重DPH。5、吸氧浓度（FiO2）低水平。高水平，提示存在合并症和/或并发症，如肺不张、肺栓塞、气胸、心功能不全等。第29页/共36页与机械通气相关的问题与机械通气相关的问题1、容量 机械通气多？脱机少？2、营养 糖、脂肪、氮量、微量元素3、电解质 低氯血症明显 纠正低钾血症第30页/共36页脱脱 机机指征：诱发因素有效控制：先决条件；神志清楚，可主动配合；自主呼吸能力恢复；通气及氧合功能良好：PaO2/FiO2250mmHg，PEEP5-8cmH2O，pH7.35，PaCO2达缓解期水平血流动力学稳定：无活动性心肌缺血，未使用升压药治疗或升压药剂量较小。第31页/共36页脱脱 机机脱机模式：SIMV+PSVPSV注意容量！第32页/共36页序贯治疗序贯治疗有创无创肺部感染控制窗？序贯？第33页/共36页总总 结结判断上机指征 无创 有创气管插管是一关 切记参数调整 恢复先前不同分型不同方法脱机是难点 注意容量等特别注意并发症 气胸第34页/共36页谢谢谢谢第35页/共36页感谢您的观看。第36页/共36页