《HCi浙江省台州医院质控部病历书写常见错误剖析培训.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《HCi浙江省台州医院质控部病历书写常见错误剖析培训.pptx（77页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、完整住院病历结构图完整住院病历结构图初步、修正诊断初步、修正诊断体格检查体格检查首次病程录首次病程录 病程记录病程记录 知情谈话知情谈话个人、家族史个人、家族史现病、既往史现病、既往史病史小结病史小结初步诊断初步诊断诊断依据诊断依据鉴别诊断鉴别诊断诊疗计划诊疗计划上级医师查房上级医师查房病情辅检记录病情辅检记录手术记录手术记录会诊记录会诊记录出院、死亡出院、死亡记录记录主主 诉诉入院72小时内术前知情谈话术中术后谈话有创操作特殊检查麻醉同意书输血同意书第1页/共77页主诉 包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求用简炼的文字，准确表达患疾病的特征
2、，一般不超过用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过2020个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体上知道疾病的诊断。上知道疾病的诊断。主诉包括内容（略）。主诉包括内容（略）。如发热、咳嗽、胸痛如发热、咳嗽、胸痛2 2天、提示肺炎诊断；活动后心悸、天、提示肺炎诊断；活动后心悸、气促气促2 2年、下肢水肿年、下肢水肿1 1周，提示心脏病等。周，提示心脏病等。主诉虽然文字不多，但书写错误却比较常见：主诉虽然文字不多，但书写错误却比较常见：1.1.主诉用体征主诉用体征2.2.有症状，部分主诉用病名有症状，部分主诉用病名3.3.以次要症状为
3、主诉以次要症状为主诉4.4.主要症状描述笼统主要症状描述笼统5.5.主诉无时限主诉无时限6.6.主诉中症状和时限均颠倒主诉中症状和时限均颠倒7.7.主诉既无症状又无体征主诉既无症状又无体征8.8.患者有明显症状，主诉不可患者有明显症状，主诉不可”要求化疗入院要求化疗入院“第2页/共77页主诉：腹部肿块主诉：腹部肿块2 2个月。个月。现病史：患者自诉，现病史：患者自诉，2 2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块为隐痛性，同时扪及腹部肿块.起病以来体重明显下起病以来体重明显下降降.(.(体格检查、门诊资料略体格检查、门诊资料略)初步诊断：腹
4、痛原因待查：肝癌？胃癌？初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？评析评析 主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块）肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块）而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应以腹痛、消瘦为主诉。以腹痛、消瘦为主诉。错误示例错误示例1.主诉用体征第3页/共77页2.有症状，部分主诉用病名主诉：发现乙肝主诉：发现乙肝4 4年，呕血，黑便年
5、，呕血，黑便3 3天。天。现病史：患者诉现病史：患者诉4 4年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就医，诊断为医，诊断为“乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎”，给予护肝（药名不详）等治疗，给予护肝（药名不详）等治疗，症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。3 3天前无明显天前无明显诱因出现黑便、呕血诱因出现黑便、呕血.(.(体格检查、门诊资料略）体格检查、门诊资料略）初步诊断：初步诊断：上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃粘膜病变？压性胃粘膜病变？肝炎后肝
6、硬化（失代偿期）；肝炎后肝硬化（失代偿期）；病毒性肝炎，病毒性肝炎，乙型。乙型。评析评析从从现现病病史史中中可可见见，患患者者4 4年年前前有有乏乏力力、纳纳差差等等症症状状，故故主主诉诉不不应应该该用用“发发现现”乙乙肝肝4 4年年，应应该该直直接接用用症症状状。故故本本例例主主诉诉应应该该是是乏乏力力、纳纳差差4 4年年，呕呕血血，黑黑便便3 3天天。本本例例入入院院诊诊断断主主次次排排列列也也错错误误，应该是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出血）在后。应该是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出血）在后。错误示例错误示例第4页/共77页3.以次要症状为主诉主诉：腹胀、纳差主诉：腹胀、纳差20
7、20天。（现病史略）天。（现病史略）既往史：患者四肢关节疼痛既往史：患者四肢关节疼痛2 2年，活动后心悸、气促年，活动后心悸、气促1 1年。年。体格检查：体格检查：.二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3 3级收缩期吹级收缩期吹 风样杂音风样杂音.初步诊断初步诊断:风湿性心脏病风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全二尖瓣狭窄及关闭不全 。评析评析 主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后，临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后，可以作出初步诊断，
8、在全面分析的基础上，选择有重要诊断意可以作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断意义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症状。本例主诉应为：关节疼痛状。本例主诉应为：关节疼痛2 2年，活动后心悸、气促年，活动后心悸、气促1 1年，腹年，腹胀胀2020天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。错误示例错误示例第5页/共77页错误示例错误示例4.主要症状描述笼统主诉：全身抽搐主诉：全身抽搐2020年，右侧肢体乏力年，右侧肢体乏力1 1个月。个月。现病史：患者现病史：患者2020
9、年前无明显诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧年前无明显诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧肢体，以后波及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续肢体，以后波及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续1-21-2分分钟，可自行缓解，每月发作钟，可自行缓解，每月发作2-32-3次。患者次。患者1 1个月前出现右侧肢体乏个月前出现右侧肢体乏力，抽搐频繁发作，力，抽搐频繁发作，3-53-5天天1 1次次.初步诊断初步诊断:脑胶质瘤脑胶质瘤;继发性癫狂。继发性癫狂。评析评析从现病史可知，患者从现病史可知，患者2020年来反复发作抽搐，但年来反复发作抽搐，但“抽搐抽搐2020年年”给予的印象似乎是持续抽搐。因此，在抽搐
10、之前给予的印象似乎是持续抽搐。因此，在抽搐之前应冠以应冠以“反复发作反复发作”或或“间歇间歇”一词，以表明其频度。一词，以表明其频度。第6页/共77页错误示例错误示例主诉：全身抽搐发作主诉：全身抽搐发作3 3次。次。现病史：患者现病史：患者2 2年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室 -腹腔分流术后，症状缓腹腔分流术后，症状缓解出院解出院.1.1年年8 8个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，术个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，术后痊愈出院后痊愈出院.2.2天前再次抽搐天前
11、再次抽搐3 3次次.初步诊断初步诊断:脑室脑室 -腹腔分流术后腹腔分流术后;脑积水。脑积水。5.主诉无时限评析评析 主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写3 3次，不当。一定次，不当。一定要有时限，必要时可以在一定时限内写明发作次数，如写为要有时限，必要时可以在一定时限内写明发作次数，如写为“间歇间歇（或阵发）抽搐（或阵发）抽搐2 2天天”，甚或写为，甚或写为“间歇抽搐间歇抽搐2 2天天3 3次次”（此处（此处3 3次有次有画蛇添足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述）。画蛇添足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述）。本例现病史已本例现病史已2 2
12、年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为：年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为：反复抽搐反复抽搐2 2年，发作年，发作2 2天。另外天。另外“痊愈出院痊愈出院”不当，因为此前均因脑不当，因为此前均因脑积水住院，本次又诊断脑积水，显然积水住院，本次又诊断脑积水，显然“痊愈痊愈”不合逻辑。不合逻辑。第7页/共77页主诉：心前区剧痛主诉：心前区剧痛5 5小时，伴胸小时，伴胸闷、气促闷、气促4 4天。天。现病史：患者无明显诱因，现病史：患者无明显诱因，4 4天天前开始胸闷、气促，活动后加前开始胸闷、气促，活动后加剧剧.5.5小时前，突然出现心前小时前，突然出现心前区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后区剧
13、烈疼痛，伴胸闷，胸骨后压榨感，大汗淋漓，四肢厥冷压榨感，大汗淋漓，四肢厥冷.（体格检查、门诊资料略）（体格检查、门诊资料略）初步诊断：初步诊断：冠心病（心肌梗冠心病（心肌梗死及心律失常型），急性下壁、死及心律失常型），急性下壁、右室心肌梗死，心功能右室心肌梗死，心功能IIIIII级，级，心律失常（二度房室传导阻滞）心律失常（二度房室传导阻滞）；肺部感染。肺部感染。错误示例错误示例6.主诉中症状和时限均颠倒评析评析 书写病历时，主诉中如果有书写病历时，主诉中如果有2 2个或个或2 2个以上的时限，应从最长时限写起，个以上的时限，应从最长时限写起，最后为最短时限，而不是以症状的轻重最后为最短时限，
14、而不是以症状的轻重区别先后。也就是说，不可把症状重者区别先后。也就是说，不可把症状重者排列在先，轻者在后。例如，一患者间排列在先，轻者在后。例如，一患者间歇性上腹隐痛歇性上腹隐痛5 5年，近年，近4 4天呕吐咖啡色天呕吐咖啡色液体，应腹痛在前，呕吐咖啡色液体在液体，应腹痛在前，呕吐咖啡色液体在后；又如，一患者，头痛、头昏后；又如，一患者，头痛、头昏3 3年，年，突起高热、咳嗽突起高热、咳嗽2 2天，应天，应3 3年者在前，年者在前，2 2天者在后，先后不可倒置。本例原主诉天者在后，先后不可倒置。本例原主诉前者前者5 5小时，后者小时，后者“伴胸闷、气促伴胸闷、气促4 4天天”，“伴伴”字颇令人
15、费解，完全不符合字颇令人费解，完全不符合逻辑，因为前者仅逻辑，因为前者仅5 5小时，伴随症状何小时，伴随症状何以有以有4 4天？本例主诉应为：胸闷、气促天？本例主诉应为：胸闷、气促4 4天，心前区剧痛天，心前区剧痛5 5小时。小时。第8页/共77页主诉：因颅咽管瘤术后主诉：因颅咽管瘤术后6 6个月，加重个月，加重1 1天入院。天入院。现病史：其母代诉，患者于现病史：其母代诉，患者于6 6个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊愈出院愈出院.术后常有头痛。近周又头痛，乏力，并神志改变，进行性加重而术后常有头痛。近周又头痛，乏力，并神志改变，进行性加重而昏迷
16、昏迷.（体格检查、门诊资料略）（体格检查、门诊资料略）初步诊断：颅咽管瘤术后。初步诊断：颅咽管瘤术后。错误示例错误示例7.主诉既无症状又无体征评析评析患者第一次入院主诉是：头痛患者第一次入院主诉是：头痛4 4年，加重年，加重1010天。天。住院中经手术病理切片诊断为颅咽管瘤。故本例住院中经手术病理切片诊断为颅咽管瘤。故本例主诉可写为：头痛主诉可写为：头痛4 4年半，昏迷年半，昏迷1 1周。周。“痊愈出院痊愈出院”也属错误，因为术后至今仍经常头痛，近也属错误，因为术后至今仍经常头痛，近1 1周周昏迷，而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后。昏迷，而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后。第9页/共77页主诉：发现
17、急性淋巴细胞性白血病主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1 1年余，要求化疗入院。年余，要求化疗入院。现病史：患者于现病史：患者于1 1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病细胞性白血病L2L2型型.病情缓解出院病情缓解出院.近近1 1周来头昏，发热，体温周来头昏，发热，体温38-3938-39 C C，四肢，四肢和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入院。和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入院。体格检查：体格检查：T38.8T38.8 C,R20C,R20次
18、次/分分,P120,P120次次/分分,BP130/60mmHg,BP130/60mmHg,发育正常发育正常,营养中等营养中等,自自动体位动体位,神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点.口腔粘膜散在溃疡多处，大者口腔粘膜散在溃疡多处，大者2cm x 1.5cm.2cm x 1.5cm.初步诊断：急性淋巴细胞性白血病初步诊断：急性淋巴细胞性白血病L2L2型。型。错误示例错误示例8.8.患者有明显症状，主诉不可患者有明显症状，主诉不可“要求化疗入院要求化疗入院”评析评析 由现病史可知，患者由现病史可知，患者1 1年前有发热、贫血等症状入院，年前有发热、贫血等症状入
19、院，诊断为急性白血病，本次诊断为急性白血病，本次1 1周来有发热、出血、贫血的症周来有发热、出血、贫血的症状和体征，不应写状和体征，不应写“要求化疗要求化疗”入院。只有在患者无任入院。只有在患者无任何症状和体征的情况下，按计划接受化疗时，才能写要何症状和体征的情况下，按计划接受化疗时，才能写要求化疗入院。本患者患白血病求化疗入院。本患者患白血病1 1年余，经过住院治疗，病年余，经过住院治疗，病情有一段相当长的缓解期（无症状期），近情有一段相当长的缓解期（无症状期），近1 1周再出现症周再出现症状。因此，主诉可书写为：发现白血病状。因此，主诉可书写为：发现白血病1 1年，发热、全身年，发热、全身
20、出血点出血点1 1周。如果周。如果1 1年多以来，症状持续不断，无无症状年多以来，症状持续不断，无无症状期，亦不可书写为发现白血病期，亦不可书写为发现白血病1 1年，而应该以症状为主诉。年，而应该以症状为主诉。第10页/共77页现病史 是是病病史史中中的的主主体体部部分分，它它记记述述疾疾病病从从起起病病就就诊诊时时，疾疾病病的的发发生生、发发展展及及其其变变化化经经过过及及诊诊治治情情况况。包包括括八八个个内内容容，可可写写成成一一个个自自然然段段，或把一般情况另写一个自然段。或把一般情况另写一个自然段。现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。现病史是入院记录的核心部分，也是错误
21、最常发生的部分。1.1.主诉中有主诉中有“胸闷、气促胸闷、气促”，现病史中未描述，现病史中未描述2.2.“尿量减少尿量减少200-300ml”200-300ml”，但无时限，但无时限3.3.现病史中病情发展、诊治经过简单现病史中病情发展、诊治经过简单4.4.入院前重要治疗药物记录不详入院前重要治疗药物记录不详5.5.不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史6.6.主诉、现病史多处错误主诉、现病史多处错误常见错误常见错误 第11页/共77页错误示例主诉：胸闷、气促，反复水肿主诉：胸闷、气促，反复水肿5 5个月。个月。现病史：患者现病史：患者2 2月月2
22、525日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不应，不伴抽搐，经当地输液等日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不应，不伴抽搐，经当地输液等治疗治疗1 1小时后苏醒，心电图示小时后苏醒，心电图示“心肌缺血心肌缺血”，次日发现双下肢水肿，凹陷性，后渐行，次日发现双下肢水肿，凹陷性，后渐行加重，当地治疗（用药不详）效果不显著，后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤，加重，当地治疗（用药不详）效果不显著，后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤，合并主动脉瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全.病程中无声嘶、腹痛、发热、咯血等，精神、食欲差，有病程中无声嘶、腹痛、发热、咯血等，精神、食欲差，有时夜间不能平卧，睡眠差，小便不多，大便干结，体
23、重稍下降。（体格检查略）时夜间不能平卧，睡眠差，小便不多，大便干结，体重稍下降。（体格检查略）门诊资料（门诊资料（6 6月月2 2日，我院）：心脏彩超：主动脉夹层动脉瘤，心脏扩大，主动脉瓣关日，我院）：心脏彩超：主动脉夹层动脉瘤，心脏扩大，主动脉瓣关闭不全。闭不全。初步诊断：升主动脉夹层动脉瘤，主动脉瓣关闭不全，心脏扩大，心功能初步诊断：升主动脉夹层动脉瘤，主动脉瓣关闭不全，心脏扩大，心功能IVIV级。级。评析评析 详细描述主诉中的症状，是书写现病史的最重要内容之一，本例详细描述主诉中的症状，是书写现病史的最重要内容之一，本例主诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何记录和描述。其原因不外主诉中有
24、胸闷、气促，但在现病史中无任何记录和描述。其原因不外乎两种，病史中无此内容，主诉书写错误，或现病史遗漏，两者均为乎两种，病史中无此内容，主诉书写错误，或现病史遗漏，两者均为错误。由本例初步诊断可知，是主诉正确，现病史记录遗漏。错误。由本例初步诊断可知，是主诉正确，现病史记录遗漏。第12页/共77页主诉：双侧腰痛主诉：双侧腰痛5 5年余，年余，加重伴少尿加重伴少尿1010天。天。现病史：患者自诉现病史：患者自诉5 5年前年前无明显诱因，出现双侧腰无明显诱因，出现双侧腰背部疼痛，为持续性隐痛，背部疼痛，为持续性隐痛，无尿频、尿急、尿痛及肉无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿眼血尿.近近1010天来症状天来
25、症状加重加重,伴有尿量减少伴有尿量减少,约约200-300ml,200-300ml,伴乏力、恶心、伴乏力、恶心、食欲不振食欲不振.（体格检查、（体格检查、门诊资料略）门诊资料略）初步诊断：初步诊断：双肾多发性双肾多发性结石并双肾积水；结石并双肾积水；肾功肾功能衰竭。能衰竭。错误示例评析评析 本例患者有肾功能衰竭，诊本例患者有肾功能衰竭，诊断依据之一为尿量减少断依据之一为尿量减少1010天，但天，但在病史中仅记录尿量在病史中仅记录尿量200-360ml200-360ml，未记录时限。尿量和时限密切，未记录时限。尿量和时限密切相关，若为相关，若为1212小时小时200-300ml200-300ml
26、，则不可谓之少尿，经查首次病程则不可谓之少尿，经查首次病程记录及入院后病程记录，乃记录及入院后病程记录，乃2424小小时尿量时尿量200-300ml200-300ml，故，故“尿量减尿量减少少”成立。记录某些数量（尿、成立。记录某些数量（尿、痰、出血量等）应有时限，否则痰、出血量等）应有时限，否则无法判断其正常、异常和异常的无法判断其正常、异常和异常的程度。程度。第13页/共77页错误示例主诉：头、颈、背部疼痛主诉：头、颈、背部疼痛1 1个月，加剧个月，加剧1 1周。周。现病史：患者现病史：患者1 1个月前无明显诱因出现头颈部疼痛，呈持续性痛，个月前无明显诱因出现头颈部疼痛，呈持续性痛，活动后
27、加剧，向腰背部放射，休息可减轻，无呕吐及视物旋转。活动后加剧，向腰背部放射，休息可减轻，无呕吐及视物旋转。入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射.入院诊断入院诊断:颈颈5 5、6 6椎间盘脱出症。椎间盘脱出症。评析评析现病史为描述本次疾病过程中的症状及其发展演变、诊疗经过等。现病史为描述本次疾病过程中的症状及其发展演变、诊疗经过等。本例书写病情演变过于简单，缺诊治内容。同时写有本例书写病情演变过于简单，缺诊治内容。同时写有“入院时症入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射”，此为多余之词，
28、此为多余之词，也是不实之词，因为疼痛是一种症状，不可能被医师看见，其性也是不实之词，因为疼痛是一种症状，不可能被医师看见，其性质、放射更不能查知。书写病历时，要避免使用类似词语。质、放射更不能查知。书写病历时，要避免使用类似词语。第14页/共77页错误示例错误示例错误示例错误示例:主诉：心前区剧痛，伴心悸、气促3天。现病史：患者于3天前下午，无明显诱因突感心前区剧痛，伴胸闷、心悸、气促，大汗淋漓，立即送当地医院，诊断为急性心肌梗死，给予抗休克、溶栓、抗心衰等处理.在我院急诊室给予低分子肝素、硝酸甘油、吗啡.体检检查：T36C，P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg，发育正常，营养
29、中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮肤有多处大块瘀斑，青紫色.初步诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能IV级；肺部感染。评析本例为急性心肌梗死患者，入院时病程3天，入院前的治疗情况如何，对入院后治疗、预后有重大关系，尤其是溶栓、抗凝治疗相当重要，故现病史不能仅记录“溶栓”2字，还应详细记录用药时间、药名、剂量。若无法收集到资料，应于溶栓后面加以“用药时间、药名、剂量不详”。对于抗凝药物也应详细记录，因患者已有出血倾向（皮肤瘀斑），经查阅急诊室病历，于住院前1天2PM处方：低分子肝素0.4ml皮下注射，立即，每天2次。现病史应如实记录。第15页/共77页评 析 主诉：呕血、黑便主诉
30、：呕血、黑便1 1天。天。现病史：患者昨凌晨现病史：患者昨凌晨4 4时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红色，时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红色，含血块，量约含血块，量约500ml500ml，伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血，伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血1 1次，约次，约100ml100ml，昨上、下午各大便，昨上、下午各大便1 1次，均为黑便，总量约次，均为黑便，总量约600ml.600ml.既往史既往史:患者于患者于3 3个月前个月前,因右上腹疼痛因右上腹疼痛2 2个月第一次住入我院个月第一次住入我院,经剖腹经剖腹探查并活检探查并活检,病理检查病理检查,诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转
31、移诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移,行行50%50%乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院.入院诊断入院诊断:上消化道大出血上消化道大出血;十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。错误示例错误示例本本例例基基础础疾疾病病为为十十二二指指肠肠癌癌，此此次次上上消消化化道道出出血血为为其其并并发发症症，其其病病史史应应该该从从右右上上腹腹痛痛开开始始，而而不不应应从从上上消消化化道道出出血血开开始始。故故本本例例主主诉诉宜宜为为：右右上上腹腹痛痛5 5个个月月，呕呕血血、黑黑便便1 1天天。现现病病史史由由5 5个个月月前前右右上上腹腹开开
32、始始（上上述述既既往往史史部部分分移移入入现现病病史史）。其其次次，入入院院诊诊断断宜宜基基本本疾疾病病在在先先，并并发发症症在在后后，即即：十十二二指指肠肠癌癌，腹腹腔腔、肝肝脏脏转转移移，并并上上消消化化道道出出血血。或或书书写写为为：十十二二指指肠肠癌癌并并腹腹腔腔、肝肝脏脏转转移移；上上消消化化道道出出血血。其其中中，以以第第一一种种书书写写方方法法为为好。好。第16页/共77页主诉：因发现非霍奇金淋巴瘤主诉：因发现非霍奇金淋巴瘤8 8个月、腹胀个月、腹胀4 4天第七次入院。天第七次入院。现病史：患者于现病史：患者于8 8个月前因腹胀、腹痛在个月前因腹胀、腹痛在XXXX医院剖腹探查，确
33、诊为医院剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（B B细胞型，无裂细胞型），于细胞型，无裂细胞型），于20002000年年2121日日-12-12月月5 5日在我院第一次入院，予以日在我院第一次入院，予以CHOPCHOP方案一疗程，症状减轻出院方案一疗程，症状减轻出院.(.(第六次第六次)出院后出院后,一般情况逐渐变差一般情况逐渐变差,精神欠佳精神欠佳,四肢软四肢软,乏力乏力,腹胀腹胀,呼吸困难呼吸困难,要求化疗第七次入院。要求化疗第七次入院。入院诊断：非霍奇金淋巴瘤入院诊断：非霍奇金淋巴瘤错误示例错误示例本例再入院记录有多处错误。本例再入院记录有多处错误。现病史开始为腹胀、腹痛，经诊
34、断、治疗后症状减轻出院，此后现病史开始为腹胀、腹痛，经诊断、治疗后症状减轻出院，此后5 5次住院均为次住院均为“疗效欠疗效欠佳出院佳出院”，或，或“自觉症状好转出院自觉症状好转出院”，以上表明症状从未消失，故不宜用病名作主诉，应，以上表明症状从未消失，故不宜用病名作主诉，应以症状作主诉，可用以症状作主诉，可用“腹胀腹胀8 8个月个月”描述；描述；“剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤”不妥，应为不妥，应为“病理检查确诊为非霍奇金淋巴瘤病理检查确诊为非霍奇金淋巴瘤”；“于于20002000年年2121日日”，无月份，不知是何月？，无月份，不知是何月？“于于20002000
35、年年2121日日-12-12月月5 5日在我院第一次入院日在我院第一次入院”，“入院入院”一词不妥，应是住院，入院为一词不妥，应是住院，入院为某日（或某日、时、分），此处为期间，应该用某日（或某日、时、分），此处为期间，应该用“住院住院”一词；一词；主诉中有主诉中有“腹胀腹胀4 4天天”，但现病史中无此时限，更无详细描述；，但现病史中无此时限，更无详细描述；“要求化疗第七次入院要求化疗第七次入院”不妥，患者仅为要求化疗而入院？入院后仅行肿瘤化疗吗？否，不妥，患者仅为要求化疗而入院？入院后仅行肿瘤化疗吗？否，一定是综合治疗，故一定是综合治疗，故“要求化疗第七次入院要求化疗第七次入院”为多余之言，
36、且矛盾甚多，应删除之。为多余之言，且矛盾甚多，应删除之。第17页/共77页 包括患者过去的健康状况和疾病情况，按发病先后记录，诊断肯定者用病名但加引号，诊断不肯定者简述其症状。同时治疗疾病，如高血压等应记入现病史中。既往史1.既往史中多项缺陷2.用药史记录过简，导致入院误诊第18页/共77页本例缺陷有：既往所患疾病如诊断肯定者，可写病名，但是应加以引号，本例中脑梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引号；过去所患疾病，应按发病先后次序记录，因此，冠心病应放在前列腺肥大之后；“胃切除术”太笼统，是大部切除还是全部切除、为何手术，是什么疾病应写明；“需长期留置导尿2年”，这前瞻性词语，既往史中不应使用，实
37、际是患者已长期留置导尿2年，一字之差，面目皆非。1.既往史中多项缺陷 错误示例 主诉：右小腿烫伤10天。（现病史略）既往史：15年前行胃切除术，10年前患脑梗死，此后遗留右侧偏瘫，有冠心病病史3年，发现前列腺肥大5年。需长期留置导尿2年。初步诊断：右小腿烫伤三度10%；脑梗死后遗症；冠心病；前列腺肥大。评 析第19页/共77页本例入院诊断药物性肝炎，认为是长期服用羟基脲所致，但对于用药史记录过于简单，未详细记录其用量、用药时间等。根据入院后病程记录记载，8年前在本院诊断为慢性粒细胞性白血病，间断服用羟基脲，近半年停药。住院中经多种检查，最后诊断为病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。入院时，如果深入询
38、问用药史，对药物性肝炎至少不会肯定诊断。因此，对于目前诊断与过去用药有关的患者，对于其用药史，一定要详细询问其用量、疗程、停药时间等，并详细记录，不可想当然，一提了之。尤其是诊断为药物引起的疾病，没有足够依据不要轻易诊断，更不可确定诊断。当怀疑疾病诊断与某些药物（或毒物等）有关时，可以提出疑诊，不可贸然书写为肯定诊断。须知，病历是具有法律效应的文件，肯定某些（某一）事物为疾病的原因时，需十分慎重，否则会引起法律纠纷。2.用药史记录过简，导致入院误诊 评 析错误示例主诉：腹泻、乏力2周，双下肢水肿1周。（现病史略）既往史：有慢性粒细胞性白血病史，间断服用羟基脲治疗。（体格检查略）门诊资料：肝功能
39、结果：AST149.0u/L,ALT88.2u/L,TP47.5g/L,ALB22.9g/L,GLO24.6g/L,A/G0.9,TBIL338.9umol/L,DBIL155.3umol/L,TBA104.4umol/L。诊断依据：明显消化系统症状；长期服用羟基脲病史；肝功能明显异常；曾经住本院诊断为慢性粒细胞性白血病。入院诊断：药物性肝炎；慢性粒细胞性白血病。第20页/共77页是是临临床床医医师师的的基基本本功功之之一一，对对于于阳阳性性体体征征应应详详细细记记录录，对对于于重要阴性体征，亦应记录。重要阴性体征，亦应记录。体格检查意识障碍书写错误意识障碍书写错误皮肤巩膜黄染，不是皮肤巩膜黄
40、染，不是“黄疸黄疸”腹部体征用词模棱两可腹部体征用词模棱两可体征与症状矛盾体征与症状矛盾第21页/共77页错误示例错误示例1.意识障碍书写错误主诉：反复咳嗽主诉：反复咳嗽1010年，气促年，气促3 3年，双下肢水肿年，双下肢水肿2 2周。（病史略）周。（病史略）体格检查：体格检查：T37.8T37.8,P104,P104次次/分分,R22,R22次次/分分,BP130/78mmHg,BP130/78mmHg,发育发育良好良好,营养中等，慢性重病容，意识不清营养中等，慢性重病容，意识不清.(.(门诊资料略门诊资料略)初步诊断：初步诊断：支气管肺炎；支气管肺炎；慢性支气管炎；慢性支气管炎；弥漫性阻
41、塞性弥漫性阻塞性肺气肿；肺气肿；慢性肺源性心脏病，肺性脑病。慢性肺源性心脏病，肺性脑病。本例为慢性肺源性心脏病患者，神志有改变，而描述本例为慢性肺源性心脏病患者，神志有改变，而描述为意识不清，过于笼统。意识障碍程度简要分为嗜睡、为意识不清，过于笼统。意识障碍程度简要分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（又可分为轻度昏迷、中度昏意识模糊、昏睡、昏迷（又可分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷），高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄。迷和深度昏迷），高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄。书写病历时应按此分度进行描述，不能用书写病历时应按此分度进行描述，不能用“神志不清神志不清”、“神志糊涂神志糊涂”、“意识不清意识不清”
42、等类似词语。等类似词语。第22页/共77页错误示例错误示例2.皮肤巩膜黄染，不是“黄疸”主诉：右上腹痛主诉：右上腹痛1010天，皮肤巩膜黄疸天，皮肤巩膜黄疸1 1周。周。现病史：患者近现病史：患者近1010天来右上腹部疼痛，隐痛，不放射，近天来右上腹部疼痛，隐痛，不放射，近1 1周来皮肤和巩膜逐渐变黄周来皮肤和巩膜逐渐变黄.体格检查体格检查:.:.神清合作，发育好，营养可以，皮肤巩膜轻度黄疸，无出血点神清合作，发育好，营养可以，皮肤巩膜轻度黄疸，无出血点.初步诊断初步诊断:胆石症胆石症,胆囊炎。胆囊炎。评析评析皮肤巩膜皮肤巩膜“黄染黄染”和和“黄疸黄疸”的含义不同。前者指皮的含义不同。前者指皮
43、肤巩膜的颜色变黄，称为黄染；后者专指血清胆红素肤巩膜的颜色变黄，称为黄染；后者专指血清胆红素浓度增高，使得皮肤巩膜染成黄色。导致皮肤黄染的浓度增高，使得皮肤巩膜染成黄色。导致皮肤黄染的常见原因是黄疸，它既是症状，又是体征。但是，过常见原因是黄疸，它既是症状，又是体征。但是，过量食用含有胡萝卜素的食物，如胡萝卜、西红柿、南量食用含有胡萝卜素的食物，如胡萝卜、西红柿、南瓜、柑橘等，也可以导致皮肤颜色黄染；老年人球结瓜、柑橘等，也可以导致皮肤颜色黄染；老年人球结膜可有微黄色脂肪堆积，这时虽然皮肤或巩膜的颜色膜可有微黄色脂肪堆积，这时虽然皮肤或巩膜的颜色为黄色，但是血清胆红素浓度并无增高，这些临床上为
44、黄色，但是血清胆红素浓度并无增高，这些临床上称为假性黄疸。因此，患者诉说皮肤变黄，或（和）称为假性黄疸。因此，患者诉说皮肤变黄，或（和）临床医师行体格检查时，发现皮肤巩膜变黄，应该描临床医师行体格检查时，发现皮肤巩膜变黄，应该描述为皮肤巩膜黄染，而不能记录为黄疸。只有在检测述为皮肤巩膜黄染，而不能记录为黄疸。只有在检测血清胆红素之后，才能确定是黄疸还是假性黄疸。血清胆红素之后，才能确定是黄疸还是假性黄疸。第23页/共77页错误示例错误示例3.腹部体征用词模棱两可主诉：畏寒、发热主诉：畏寒、发热6 6天，低血压天，低血压6 6小时。小时。现病史：患者现病史：患者6 6天前无明显诱因，出现畏寒、发
45、热，体温在天前无明显诱因，出现畏寒、发热，体温在3939 C C左右，腹隐痛，无呕吐左右，腹隐痛，无呕吐.体格检查体格检查:.:.腹软腹软,未见肠型及蠕动波未见肠型及蠕动波,肝脾未扪及肝脾未扪及,压痛、反跳痛不明显压痛、反跳痛不明显.诊断：肾综合征型出血热。诊断：肾综合征型出血热。评析评析 “压痛、反跳痛不明显压痛、反跳痛不明显”一词，含义非常模糊，一词，含义非常模糊，可以理解为无压痛和反跳痛，也可以理解为轻度压可以理解为无压痛和反跳痛，也可以理解为轻度压痛和反跳痛。作为有法律效应的病历，用词一定要痛和反跳痛。作为有法律效应的病历，用词一定要准确，避免使用模棱两可或一词多意的词，这是基准确，避
46、免使用模棱两可或一词多意的词，这是基本要求，也是避免医疗纠纷的重要一环。就体征来本要求，也是避免医疗纠纷的重要一环。就体征来说，首先决定是阳性还是阴性（有或无），可能和说，首先决定是阳性还是阴性（有或无），可能和必要时再加以分度。必要时再加以分度。第24页/共77页错误示例错误示例4.体征与症状矛盾主诉：突起意识障碍主诉：突起意识障碍2 2天。天。现病史：患者前日上午打扫室内卫生时，突然出现神志不清，口角流涎，打鼾，小便现病史：患者前日上午打扫室内卫生时，突然出现神志不清，口角流涎，打鼾，小便 失禁失禁.体格检查体格检查:T37.3:T37.3 C,P110C,P110次次/分分,R30,R3
47、0次次/分分,BP180/120mmHg,BP180/120mmHg,发育正常发育正常,营养中等营养中等,急性急性 重病容重病容,昏迷状态昏迷状态 .眼球向各方运动协调眼球向各方运动协调,无复视无复视.(.(门诊资料略门诊资料略)初步诊断：初步诊断：脑出血（左基底核，破入脑室）；脑出血（左基底核，破入脑室）；原发性高血压原发性高血压IIIIII期。期。评析评析 本例为脑出血急性期患者，主诉为意识障本例为脑出血急性期患者，主诉为意识障碍，体格检查碍，体格检查“昏迷状态昏迷状态”，应该无法检查患，应该无法检查患者眼球活动及复视与否，但入院记录中有肯定者眼球活动及复视与否，但入院记录中有肯定描述。经
48、查阅首次病程记录为：无法检测眼球描述。经查阅首次病程记录为：无法检测眼球运动和复视。此例提醒书写病历时要注意症状运动和复视。此例提醒书写病历时要注意症状和体征、体征与体征的一致性，保持真实，避和体征、体征与体征的一致性，保持真实，避免矛盾免矛盾 第25页/共77页诊诊断断需需用用病病名名，不不可可用用症症状状或或体体征征代代替替。若若一一时时诊诊断断未未明明，可可书书写写某某症症状状（体体征征）原原因因（性性质质）待待查查，其其后后列列出出最最大大可可能能的的3 3个个诊诊断断病病名名。入入院院若若有有多多个个诊诊断断，应应每每一一诊诊断断列列为为一一行行，加加以以排排序序。诊诊断断排排列列原
49、原则则（从从略略）。过过去去患患的的疾疾病病目目前前仍仍在在服服药药，有有相相应应症症状状体体征征及及辅辅检检依依据据可可作作为为次次要要诊诊断断。出出院院诊诊断断与与初初步步诊诊断断不不符符合合，出出院院时时应应写写修修正正诊诊断断。新新发发现现疾疾病病，出出院院时时应应写写补充诊断。补充诊断。初步（出院）诊断诊断排序把基本疾病和并发症倒置诊断排序把基本疾病和并发症倒置诊断表达矛盾诊断表达矛盾无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症诊断中呼吸衰竭未分型诊断中呼吸衰竭未分型诊断诊断4 4、5 5无依据无依据常见错误第26页/共77页诊断排序把基本疾病和并发症倒置主诉：车祸后
50、腹痛、神志不清主诉：车祸后腹痛、神志不清2 2小时。小时。（病史、体格检查、门诊资料略）（病史、体格检查、门诊资料略）初步、（入院）诊断：初步、（入院）诊断：失血性休克；失血性休克；肝破裂；肝破裂；左胫、腓骨闭合性骨左胫、腓骨闭合性骨折；折；全身多处软组织损伤；全身多处软组织损伤；肋骨骨折待排。肋骨骨折待排。错错误误示示例例评评 析析 本例为车祸引起肝破裂、骨折、软本例为车祸引起肝破裂、骨折、软组织多处损伤，同时有失血性休克。失组织多处损伤，同时有失血性休克。失血性休克为创伤后的并发症，不宜列为血性休克为创伤后的并发症，不宜列为第一诊断，本例第一诊断应为肝破裂。第一诊断，本例第一诊断应为肝破裂