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1、20102010年的新指年的新指南南心律失常指南更新年欧洲心房颤动处理指南AHA心肺复苏与急救指南欧洲复苏理事会复苏指南AHA,ACCF预防院内尖端扭转性室速建议以上指南涵盖了心律失常急诊治疗的全部内容第1页/共63页2010 年年ESC 房颤治疗指南房颤治疗指南于于2010年年8月月28日日ESC大会公布大会公布第2页/共63页2010ESC指南的重要更新胺碘酮在新指南中的地位胺碘酮用于节律控制胺碘酮用于室率控制胺碘酮用于特殊人群总结第3页/共63页2010ESC指南重要更新房颤分类房颤分类 增加了长期持续性房颤的概念增加了长期持续性房颤的概念新发AF：首次出现房颤的患者阵发性AF：自行终止
2、，发作时间在48小时到7天持续性AF：房颤持续时间超过7天或者需要通过电或药物复律终止长期持续性AF：采用节律控制时，发颤持续超过1年永久性AF：患者接受心律失常状态，并不再追求节律控制新定义的房颤类别新定义的房颤类别第4页/共63页2010 ESC指南重要更新房颤的自然进程和处理房颤的自然进程和处理措施的定位措施的定位第5页/共63页新指南首次把新指南首次把“住院住院”与与“死亡、卒中死亡、卒中”一起列入前三位的房一起列入前三位的房颤治疗目标颤治疗目标预后预后房颤患者房颤患者1.死亡死亡死亡率增加死亡率增加1倍。倍。2.卒中卒中（包括缺血性卒中与脑出血）（包括缺血性卒中与脑出血）卒中风险增加
3、，房颤更易导致卒中风险增加，房颤更易导致严重卒中。严重卒中。3.住院房颤患者入院更频繁，导致生房颤患者入院更频繁，导致生活质量下降活质量下降4.生活质量与运动耐量生活质量与运动耐量从无影响到明显受限。从无影响到明显受限。由于心悸和其它相关症状，导由于心悸和其它相关症状，导致明显的障碍。致明显的障碍。5.左室功能左室功能从无变化到心动过速型心肌病从无变化到心动过速型心肌病伴急性心衰。伴急性心衰。2010 ESC指南重要更新房颤治疗目标的更新房颤治疗目标的更新 第6页/共63页对房颤患者的治疗目标对房颤患者的治疗目标综合治疗，需要考虑房颤的多重影响短期：症状控制短期：症状控制长期：心血管期：心血管
4、终点点降低房颤负荷降低发病率和心血管住院预防血栓栓塞降低死亡率第7页/共63页2010 ESC指南重要更指南重要更新新房颤处理流程第8页/共63页2010 ESC指南重要更新指南重要更新关于非瓣膜病房颤栓塞危险分层关于非瓣膜病房颤栓塞危险分层继续沿用了CHADS2评分提出了新的CHA2DS2-VASc评分主要危险因素和临床相关的非主要危险因素的概念主要用于补充CHADS2评分中1分（中危）的分层第9页/共63页危险因素危险因素评分评分充血性心衰充血性心衰/左室功能不全左室功能不全1高血压高血压1年龄年龄75岁岁2糖尿病糖尿病1卒中卒中/TIA/血栓栓塞血栓栓塞2血管疾病血管疾病1年龄年龄657
5、4岁岁1性别（女性）性别（女性）1总分总分92010 ESC指南重要更新血栓风险评分血栓风险评分更新更新 CHA2DS2-VASc评分评分新增新增原原CHADS2 评分标准为评分标准为1分分总分从总分从CHADS2 中中6分增加到分增加到9分分第10页/共63页2010 ESC指南重要更新指南重要更新血栓风险评分血栓风险评分更新更新 主要风险主要风险/非主要非主要风险风险第11页/共63页一项主要危险因素或多于两项非主要危险因素口服抗凝药口服抗凝药(华法林华法林)评分评分 2 2评分评分 =1=1一项非主要危险因素口服抗凝药口服抗凝药或阿司匹林或阿司匹林.推荐推荐:口服抗凝药口服抗凝药.评分评
6、分 =0=0没有危险因素阿司匹林或不抗凝阿司匹林或不抗凝.推荐推荐:不抗凝不抗凝IBIAIBIAIIaBIIaB2010 ESC指南重要更新确定了基于确定了基于CHA2DS2-VASc评分系统的抗凝策略评分系统的抗凝策略第12页/共63页阵发房颤的抗凝卒中的发生依赖于危险因素，而阵发房颤、持续房颤、永久性房颤卒中的风险无差别阵发房颤依据风险积分接受口服抗凝药治疗Eur Heart J 2010;31:967975.第13页/共63页2010ESC房颤指南新指南同样强调了在初始抗凝治疗前评价出血风险的重要性推荐使用HAS-BLED出血风险评分3分的患者被视为高风险患者，在开始抗栓治疗后需要特别注
7、意和定期随访第14页/共63页对对3分者，无论使用华法林还是阿司匹林，分者，无论使用华法林还是阿司匹林，都要谨慎且密切随访都要谨慎且密切随访2010 ESC指南重要更新指南重要更新增加增加了了HAS-BLED出血风险出血风险评分评分u“高血压”SBP160 mm Hgu“肾功能异常”长期透析或肾移植或血清肌酐200mol/Lu“肝功能异常”慢性肝病（例如肝硬化）或显著肝紊乱u“出血”指既往出血史和（或）出血易感性，u“INRs易变”指INRs不稳定u“药物/酒精应用”指同时应用的药物，如抗血小板药物、非甾体类抗炎药物或酗酒等第15页/共63页出血风险尽管现在的抗凝治疗更多在老年患者中进行，颅内
8、出血率较以往减少，现在报道的发生率在0.1-0.6%.可能与降低抗凝强度、仔细的调整剂量、更好的控制血压有关INR3.54.0增加颅内出血的风险INR2.0-3.0与更低的INR相比不增加出血风险大出血风险VKA与阿司匹林相似,尤其在老年人Lancet 2007;370:493503.第16页/共63页2010 ESC指南重要更新指南重要更新房颤转律抗凝流程房颤转律抗凝流程主要变化：主要变化：紧急转复，无论紧急转复，无论房颤发生多长时房颤发生多长时间，都要抗凝间，都要抗凝（肝素或（肝素或LMWHLMWH）TOETOE再次升为再次升为I I类类推荐推荐第17页/共63页I级：无症状II级：轻度症
9、状，日常活动不受影响III级：严重症状；日常活动受限IV级：“致残症状”；不能进行日常活动2010 ESC指南重要更新房颤症状房颤症状 EHRA分级分级第18页/共63页2010 ESC指南重要更新室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法第19页/共63页节律控制方法抗心律失常药物导管消融电复律第20页/共63页室率控制方法抗心律失常药物导管消融（房室结改良）第21页/共63页1、主要目的是减轻房颤相关症状2、抗心律失常药物维持窦律的效果不高3、在临床上AAD治疗效果也只体现在减少房颤的发作而非消除4、如果一种AAD无
10、效可以选用另一种AAD5、药物的致心律失常作用或心外副作用较常见6、选择AAD要主要考虑其安全性而非疗效2010 ESC指南重要更新抗心律失常药物维持窦律的原则的原则第22页/共63页2010ESC指南的重要更新胺碘酮在新指南中的地位胺碘酮用于节律控制胺碘酮用于室率控制胺碘酮用于特殊人群总结第23页/共63页达比加群、维纳卡兰、决奈达隆等新型药物值得关注但是，胺碘酮在2010ESC指南中的地位仍得到了提高维纳卡兰维纳卡兰达比加群达比加群决奈达隆决奈达隆2009-2010年，房颤的药物治疗有了重大突破年，房颤的药物治疗有了重大突破胺碘酮第24页/共63页胺碘酮用于房颤药物复律的推荐级别提高胺碘酮
11、用于房颤药物复律的推荐级别提高静脉胺碘酮推荐用于器质性心脏病患者新发房颤的治疗（IA）2006ACC/AHA/ESC指南中，胺碘酮用于药物复律的推荐级别为IIa电复律前应用胺碘酮，可增加复律的成功率，并减少房颤复发（IIaB）第25页/共63页新发房颤（新发房颤（48h）的处理流程）的处理流程血流动力学稳定的器质性心脏病患者，应选择静脉胺碘酮。第26页/共63页心脏复律的药物应用第27页/共63页心脏复律的药物应用氟卡胺6h转复率67%-92%，大多数1h转复对房扑或持续性房颤无效避免用于缺血及心功能不全患者普罗帕酮转复时间30min-2h，转复律41%-91%对房扑或持续性房颤无效避免用于缺
12、血及心功能不全患者弱阻滞作用，避免用于严重阻塞性肺疾病第28页/共63页心脏复律的药物应用胺碘酮转复时间晚于氟卡胺、普罗帕酮数小时24h转复率80%-90%可用于器质性心脏病患者伊布利特90min转复律50%对房扑转复好于房颤重要的不良反应多形性室速第29页/共63页心脏复律的药物应用心脏复律的药物应用不同药物转复作用的比较几项研究比较氟卡胺与普罗帕酮，只有一项研究显示氟卡胺转复效果好于普罗帕酮（90%vs64%)一项研究伊布利特转复率71%、普罗帕酮49%，但伊布利特组10%患者出现非持续性室速药物转复率间比较的研究尚不足以得出孰优孰劣的结论，药物的选择依赖于禁忌症、副作用、药物成本等第30
13、页/共63页心脏复律的药物应用心脏复律的药物应用转律药物小结无器质性心脏病患者转律-氟卡胺、普罗帕酮有器质性心脏病患者转律胺碘酮15-120min转复率50%伊布利特有效，但严重的促心律失常作用不能忽视第31页/共63页胺碘酮仍是节律控制的胺碘酮仍是节律控制的重要重要选选择择根据原发心脏疾病，以下药物均可用于节律控制：胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔（IA）。胺碘酮维持窦律的疗效优于其他药物（IA），但由于其器官毒性，一般在其他药物治疗失败或禁忌时选用（IC）。NYHAIII-IV级，或近期不稳定（一月内有失代偿发作）的NYHAII级心衰患者，应选择胺碘酮（IB）。第32页/共63
14、页胺碘酮能更有效的维持窦律，预防房颤复发胺碘酮能更有效的维持窦律，预防房颤复发Roy D,et al.N Engl J Med.2000 Mar 30;342(13):913-20.Singh BN,et al.N Eng J Med 2005;352:186172.CTAF study00100200300400500600Days of Follow-up房颤未复发的患者(%)20406080100p0.001胺碘酮胺碘酮(n=201)索他洛尔或普罗帕酮索他洛尔或普罗帕酮(n=202)胺碘酮 vs.索他洛尔 p0.001胺碘酮 vs.安慰剂 p0.001索他洛尔 vs.安慰剂 p0.001
15、0.00.10200400600800Days10000.20.30.40.50.60.70.80.91.0索他洛尔胺碘酮安慰剂维持窦律的概率全体患者全体患者*Day 0 为随机后28天.SAFE-T study第33页/共63页根据基础病理情况选择抗心律失常药根据基础病理情况选择抗心律失常药第34页/共63页2010ESC指南的重要更新胺碘酮在新指南中的地位胺碘酮用于节律控制胺碘酮用于室率控制胺碘酮用于特殊人群总结第35页/共63页胺碘酮在室率控制中的推荐急性室率控制急性室率控制紧急情况下或低血压时，控制房颤伴心衰患者的心室率，推荐静脉给予洋地黄或胺碘酮（IB）。预激综合征时，推荐的药物为I
16、类抗心律失常药物或胺碘酮（IC）。第36页/共63页急性心室率的控制急性期室率控制目标80-100bpm第37页/共63页胺碘酮在室率控制中的推荐长期室率控制长期室率控制预激导致的房颤（或有房颤病史者），推荐的室率控制药物为普罗帕酮或胺碘酮（IC）。当其他方法无效或禁忌时，口服给予胺碘酮可能可控制心室率（IIbC）。第38页/共63页室率控制的目标室率控制的目标N Engl J Med 2010;362:1363-73对于持久性房颤，宽松（HR110bpm）与严格（HR80bpm）心室率控制策略效果相似，且更容易实现治疗目标。第39页/共63页2010ESC指南的重要更新胺碘酮在新指南中的地位
17、胺碘酮用于节律控制胺碘酮用于室率控制胺碘酮用于特殊人群总结第40页/共63页胺碘酮在心衰患者中的应用胺碘酮在心衰患者中的应用严重(NYHAIII-IV级)或近期(4周内)不稳定心衰伴房颤患者，维持窦律的抗心律失常药物仅限于胺碘酮（IC）胺碘酮是房颤药物复律或使电复律易化的合理选择（IIaB）血流动力学不稳定的急性心衰或低LVEF的患者，推荐胺碘酮作为室率控制的初始治疗（IB）第41页/共63页胺碘酮在特殊患者中的应用胺碘酮在特殊患者中的应用静脉给予胺碘酮推荐用于减慢ACS患者房颤的快速心室反应（IC）在具有术后房颤高危风险的患者中，心脏术前应给予胺碘酮作为预防治疗（IIa A）胺碘酮应考虑用于
18、肥厚型心脏病患者的节律控制与窦律的维持（IIa C）第42页/共63页静脉胺碘酮在房颤中的使用方法静脉胺碘酮在房颤中的使用方法无论是转复还是控制室率，用法都是一样负荷量：5mg/kg，1小时给入维持量：50mg/小时用药至转复（或宣布失败）或室率控制在80-100次/分若需要，可接口服。第43页/共63页总结总结2010 ESC房颤指南对药物治疗房颤指南对药物治疗的观念的观念2010ESC房颤指南回答了2006年指南中未能解决的一些问题，更贴近临床，更具有可操作性强调了房颤处理的整体观念抗凝治疗受到了前所未有的重视，定位为改善预后的措施，口服抗凝药物地位提高，抗血小板地位下降节律或室率控制的主
19、要目的是减轻房颤相关症状急性期的治疗，传统老药胺碘酮地位稳定长期治疗中，药物的安全性重于疗效，决奈达隆受到了推崇第44页/共63页谢谢第45页/共63页AHA心肺复苏指南中胺碘酮在室上性快速心律失常中的应用胺碘酮在室上性快速心律失常中的应用特点：多通道阻滞剂（钠，钾，钙，非竞争性/阻滞剂适应症：稳定的不规整窄QRS心动过速（房颤）稳定的规整窄QRS心动过速控制预激伴房性心律失常由于旁路传导造成的快速室率第46页/共63页AHA心肺复苏指南中胺碘酮在室上性快速心律失常中的应用胺碘酮在室上性快速心律失常中的应用用法：负荷量：150mg，10分钟给入。必要时刻重复维持量：1mg/分钟，6小时；以后减
20、为0.5mg/分维持24小时总量不超过2.2克副作用：心动过缓，低血压，静脉炎这一用法更像在宽QRS心动过速中的推荐第47页/共63页2010年年AHA心肺复苏和心血管急救指南心肺复苏和心血管急救指南在在2010年年AHA大会上公布大会上公布第48页/共63页首个首个2010欧洲复苏理事会复苏指欧洲复苏理事会复苏指南南同时公布同时公布第49页/共63页胺碘酮在高级心肺复苏中的应用胺碘酮在高级心肺复苏中的应用AHA心肺复苏指南在CPR,3次除颤和肾上腺素后使用胺碘酮第50页/共63页胺碘酮在高级心肺复苏中的应用胺碘酮在高级心肺复苏中的应用药物治疗：静脉或骨内径路肾上腺素每3-5分钟一次胺碘酮用于
21、顽固性室颤/室速第51页/共63页胺碘酮在高级心肺复苏中的应用胺碘酮在高级心肺复苏中的应用由于能够改善自助循环的恢复（ROSC）率和入院存活率，胺碘酮是心脏骤停的一线抗心律失常药用于CPR，除颤和血管加压药物无效的室颤/室速（IIb,LOEB）第52页/共63页室颤室颤/无脉搏室速时胺碘酮的用法无脉搏室速时胺碘酮的用法300mg，快速静注（或骨内）若仍有复发可再次给150mg，快速静注（或骨内）若转复成功，可持续静脉给药，900mg/24小时（ERS心肺复苏指南）第53页/共63页胺碘酮在宽胺碘酮在宽QRS心动过速中的应用心动过速中的应用欧洲复苏理事会复苏指南室速或未明确的宽室速或未明确的宽Q
22、RS心动过速心动过速胺碘酮胺碘酮300mg，20-60分钟静注，以分钟静注，以后后900mg/24小时小时第54页/共63页胺碘酮的用法胺碘酮的用法ERS心肺复苏指南胺碘酮300mg，根据患者血流动力学情况在10-60分钟内给入以后24小时静滴900mg若心律失常复发时可以重复150mg全天最大推荐剂量2克以往没有提出过对稳定的心动过速给300mg负荷量第55页/共63页胺碘酮在宽胺碘酮在宽QRS心动过速中的应用心动过速中的应用AHA心肺复苏指南对稳定的室速或可能的室速，静脉抗心律失常药或电复律是较好的治疗策略若静脉用抗心律失常药，可考虑用普鲁卡因胺（IIa,LOEB），胺碘酮（IIb,LOE
23、B）或索他洛尔（IIb,LOEB）普鲁卡因胺和索他洛尔不应用于长QT者若使用其中一种无效，不应在没有专家会诊的情况下使用第二种药第56页/共63页胺碘酮在宽胺碘酮在宽QRS心动过速中的用法心动过速中的用法AHA心肺复苏指南负荷量：150mg静注10分钟需要时可以重复24小时最大用量:2.2克300mg的剂量伴有更多的低血压（溶剂所致）新的水溶性胺碘酮已批准在美国使用，无此副作用第57页/共63页美国AHA/ACCAHA/ACC专家委员会20102010年2 2月公布了院内预防扭转性室速的专家建议院内预防扭转性室速的专家建议第58页/共63页我国专家建议我国专家建议11月发表于中华心血管病杂志第
24、59页/共63页药源性长药源性长QT药物引起的QT间期延长已经引起了空前的注意药物引起QT延长和扭转性室速成为用药安全性关注的最重要的问题已有一些药物因为有QT延长和扭转性室速的报道而撤市美国FDA发布了指南（S7B），要求所有药品在上市前都要进行对QT间期影响的试验。所有药品在早期临床试验中都要进行全面QT试验，以确定后期试验的变化（E14）我国在药品审评中也开始要求进行这方面的试验第60页/共63页胺碘酮较少引起尖端扭转性室速胺碘酮较少引起尖端扭转性室速AHA院内预防扭转性室速的专家建议长期使用胺碘酮明显延长QT，但很少引起TdP与其他选择性延长中层细胞复极的高危药物不同，胺碘酮是心肌各层一致性延长（仅为推测，尚需证实）因此只有QT延长，但无跨室壁离散度的增加，而后者是发生折返性心律失常的必要基础另一可能的机制是胺碘酮抑制了可最终产生心律失常的生理性晚钠电流第61页/共63页小 结胺碘酮的应用胺碘酮的应用根据2010年更新的各项指南，静脉胺碘酮仍是心律失常急救的主要药物从安全性角度，静脉胺碘酮可用于各种器质性心脏病，急性缺血和心功能不全不同心律失常情况决定了用药的剂量和方法，急危患者快速大量，稳定患者慢速低量虽然必须根据患者的情况决定用药，仍强调足量使用效益/安全性是永恒的主题第62页/共63页感谢您的观看。第63页/共63页