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1、会计学1VTE 物理预防和护理管理物理预防和护理管理 可怕的可怕的可怕的可怕的VTEVTEVTEVTEn n波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡n n20092009年年2-182-18死死于肺栓塞于肺栓塞(PE)(PE)网坛黑天鹅美国网球名将小威廉姆斯20112011年年3 3月因月因PTEPTE导致职业生涯导致职业生涯提前结束提前结束第1页/共48页 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(VTE)(VTE)(VTE)(VTE)原因：原因：原因：原因：n n人体静脉血流与动脉血流不同，人体静脉血流与动脉血流不同，静脉内压力较小，血流相对缓静脉内压力较小，血流相对缓慢
2、慢n n静脉的回流主要靠肢体肌肉收静脉的回流主要靠肢体肌肉收缩运动的挤压，呼吸时胸腔的缩运动的挤压，呼吸时胸腔的负压和心跳的舒张功能负压和心跳的舒张功能n n偏瘫、卧床制动使得肌肉偏瘫、卧床制动使得肌肉“泵泵”的作用减少或缺失，导致静的作用减少或缺失，导致静脉血流滞慢脉血流滞慢 如果加上任何其他危险因如果加上任何其他危险因素，静脉血栓极易形成。素，静脉血栓极易形成。第2页/共48页 DVTDVTDVTDVT发生部位发生部位发生部位发生部位n n下腔静脉下腔静脉n n髂静脉髂静脉n n股深静脉股深静脉n n股总和股浅静脉股总和股浅静脉n n腘静脉腘静脉n n胫腓干静脉胫腓干静脉第3页/共48页第
3、4页/共48页 下肢下肢下肢下肢DVTDVTDVTDVT的分类的分类的分类的分类n n周围型周围型周围型周围型：也称小腿肌肉静脉丛血栓形成：也称小腿肌肉静脉丛血栓形成n n中央中央中央中央型型：也称髂股静脉血栓形成：也称髂股静脉血栓形成n n混合型混合型混合型混合型：即全下肢静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形：即全下肢静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成成第5页/共48页 第6页/共48页 肺栓塞（肺栓塞（肺栓塞（肺栓塞（PEPEPEPE）n n肺栓塞静脉血栓形成的常见合并症n n70%-95%是由于下肢或骨盆的深静脉血栓（DVT）脱落后随血循环进入肺动脉及其分支所导致第7页/共48页n n静脉血栓治疗不
4、及时、不到位，约50%人会发生肺栓塞n n肺栓塞的临床症状多种多样，但缺乏特异性，症状的严重程度差别很大，可以从无症状到血液动力学不稳定，5%-10%会发生致死肺栓塞。第8页/共48页 手术、创伤与手术、创伤与手术、创伤与手术、创伤与VTEVTEVTEVTEn n手术是发生手术是发生手术是发生手术是发生VTEVTEVTEVTE高危因素高危因素高危因素高危因素n n术前禁食水术前禁食水n n术后创伤修复凝血系统广泛激活术后创伤修复凝血系统广泛激活n n术后应用止血药物术后应用止血药物n n肿瘤细胞释放促凝物质肿瘤细胞释放促凝物质n n长时间麻醉及术后制动长时间麻醉及术后制动n n术后局部组织水肿
5、术后局部组织水肿n n术中损伤血管术中损伤血管第9页/共48页 制动与制动与制动与制动与VTEVTEVTEVTEn n急性偏瘫性卒中患者没有肝素预防情况下急性偏瘫性卒中患者没有肝素预防情况下DVTDVT发发生率生率23%-75%23%-75%，两周内，两周内PEPE发生率为发生率为0.8%0.8%。n n危重患者本身存在危险因素：手术、创伤、制动、危重患者本身存在危险因素：手术、创伤、制动、肌松剂、镇静剂、严重感染、心衰、呼吸衰竭、肌松剂、镇静剂、严重感染、心衰、呼吸衰竭、中心静脉只管（中心静脉只管（CVC).CVC).n n研究发现：飞行距离研究发现：飞行距离10001000公里的血栓发生率
6、是飞公里的血栓发生率是飞行距离行距离25002500公里公里5050倍，电脑前久坐也是倍，电脑前久坐也是VTEVTE高发高发的危险因素。的危险因素。第10页/共48页VTE-DVT-PTE VTE-DVT-PTE VTE-DVT-PTE VTE-DVT-PTE 一个需要整体理解的概念一个需要整体理解的概念一个需要整体理解的概念一个需要整体理解的概念n n静脉血栓栓塞症 （Venous thromboembolism,VTE)n n深静脉血栓 （Deep venous thrombosis,DVT)n n肺栓塞栓塞症 (Pulmonary thromboembolism,PTE)DVT与PTE是
7、VTE在不同阶段、不同部位的表现。第11页/共48页 VTEVTEVTEVTE的临床表现的临床表现的临床表现的临床表现慢性静脉血流不足静脉溃疡肺栓塞深静脉血栓第12页/共48页 PEPEPEPE总让我们猝不及防总让我们猝不及防总让我们猝不及防总让我们猝不及防n n 70%的致死性PE死后才被发现n n 5%-10%PE会发生猝死大约80%患者临床上是无症状的第13页/共48页静脉血栓栓塞症的静脉血栓栓塞症的静脉血栓栓塞症的静脉血栓栓塞症的NICE*NICE*NICE*NICE*指南指南指南指南评估评估VIEVIE和出血风险和出血风险具有具有VITEVITE危险因子的患者危险因子的患者 内科患者
8、内科患者外科患者和创伤患者外科患者和创伤患者如果明显制动时间如果明显制动时间如果麻醉如果麻醉+手术时间手术时间 90min90min或者或者3d3d或者或者如如果果手手术术部部位位包包括括骨骨盆盆或或者者下下肢肢并并且且麻麻醉醉+手手术术时时间间 60min60min或者或者如如果果预预计计走走动动小小于于正正常常状状态态，并并且且具具有有VTEVTE危危险险因因素素因炎症或者腹内疾患急性手术入院患者因炎症或者腹内疾患急性手术入院患者如果预计运动小于正常状态或者具有如果预计运动小于正常状态或者具有VTEVTE危险因子危险因子VTEVTE危险因子危险因子活性肿瘤或者肿瘤治疗活性肿瘤或者肿瘤治疗
9、使用激素避孕使用激素避孕年龄年龄6060岁岁 静脉曲张伴有静脉炎静脉曲张伴有静脉炎重重症症监监护护入入院院如如：心心脏脏疾疾病病代代谢谢疾疾病病、内内分分泌泌或或者者呼吸疾病呼吸疾病 一个或多个严重内科的疾病一个或多个严重内科的疾病脱水脱水已形成血栓已形成血栓肥胖（肥胖（BMIBMI 30kg30kg）个人或直系亲属具有个人或直系亲属具有VTEVTE病史病史使用激素替代治疗使用激素替代治疗第14页/共48页 静脉血栓栓塞症的静脉血栓栓塞症的静脉血栓栓塞症的静脉血栓栓塞症的NICENICENICENICE*指南指南指南指南n n具有高出血风险患者 具有以下风险所有患者pp活动性出血pp获得性出血
10、异常（如急性肝病）pp同时使用抗凝剂增加出血风险（例如Warfarin with inr2.0)pp腰椎穿刺/硬膜外和脊髓麻醉后4h或者前12hpp急性中风pp血小板减少症（血小板75*10pp单纯收缩性高血压（230/120mmhg)pp未治愈的遗传性出血异常（血友病）第15页/共48页 VTEVTEVTEVTE预防方法预防方法预防方法预防方法基本预防：早期下床、抬高肢体、术后术中补液多饮水，改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖血脂。物理预防：方便，安全，无副作用，推荐与药物预防联合应用。足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜药物预防：有出血副作用普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制剂第16
11、页/共48页物理预防物理预防物理预防物理预防原理原理原理原理:利用其机械原理促使下肢静脉回流加速、减少血液瘀滞、增加纤维蛋白溶解，降低高危人群的发生下肢静脉栓塞（DVT）的发生 最佳血流动力学最佳血流动力学最佳血流动力学最佳血流动力学n n血流峰值速度n n血液单向流动n n血液移动总量n n血流速度稳定性n n血液清除（静脉瓣膜后）第17页/共48页 VTEVTEVTEVTE物理预防优势物理预防优势物理预防优势物理预防优势物理方法有效时段药物空窗期减少出血的并发症可以尽早进入预防流程，弥补药物预防造成的空窗期（时间差）解决Virchow三联征的三个因素：凝血功能改变、保护血管壁、防止血液淤滞
12、。第18页/共48页物理预防的适应人群物理预防的适应人群物理预防的适应人群物理预防的适应人群n n有高出血风险的患者有高出血风险的患者n n高出血风险的髋部周围骨折的患者高出血风险的髋部周围骨折的患者n n骨科大手术（术中、术后是抗凝药物预防的空窗骨科大手术（术中、术后是抗凝药物预防的空窗期期）第19页/共48页物理预防方法物理预防方法物理预防方法物理预防方法n n梯度压力袜（GCS)n n动静脉脉冲系统(IPPS:足底静脉泵）n n间歇充气加压装置(IPC)第20页/共48页梯度压力数值梯度压力数值梯度压力数值梯度压力数值理想的压力梯度模式股静脉血液流速增加到最大！第21页/共48页 GCS
13、 IPPS IPPS 物理预防对物理预防对“VirchowVirchow三联征三联征”各因素的作用各因素的作用 IPCGCSIPC 血流淤滞 血管壁损伤 凝血功能异常第22页/共48页两种物理预防措施联合应用两种物理预防措施联合应用两种物理预防措施联合应用两种物理预防措施联合应用 中风患者中风患者背景背景作者作者Lacut.alLacut.al杂志杂志NEUROLOGYNEUROLOGY材料和方法材料和方法患者群体患者群体151151位中风患者位中风患者诊断测试方法：压力超声诊断测试方法：压力超声对照组：对照组：Kendall T.ED Kendall T.ED 抗血栓压力带抗血栓压力带治疗组
14、：治疗组：Kendall T.ED Kendall T.ED 腿长形抗血栓压力带腿长形抗血栓压力带 Kendall SCD Kendall SCD 大腿长压力系统大腿长压力系统结果：结果：对照组：对照组：DVTDVT发生率发生率15.9%15.9%。近端。近端DVTDVT发生率发生率4.3%4.3%治疗组：治疗组：DVTDVT发生率发生率4.7%4.7%。近端。近端DVTDVT发生率发生率2.3%2.3%在中风患者使用间歇充气压力装置联合梯度 压力带，相对单独使用梯度压力带，在第十天降低无症状DVT风险71%，在使用间歇压力装置联合压力梯度带足的病人中没有发现近端DVT第23页/共48页 梯度
15、压力袜梯度压力袜（Gradient compression Gradient compression stocking,GCSstocking,GCS）梯度压力袜又称抗血栓袜（TED）。它可以包裹下肢，并形成梯度压力，促进血液循环，从而达到抗血栓的作用。梯度压力袜简单、便宜，是最受欢迎的物理抗血栓法。第24页/共48页 GCSGCSGCSGCS作用机制作用机制作用机制作用机制n n包裹下肢形成压力，减少静脉的横截面积，从而增加血流速度，消除静脉瘀滞。n n踝关节周围压力高于近端压力，形成梯度压力，进一步促进血流速度。n n临床验证有效的压力模式：脚踝18mmHg、小腿14mmHg，膝部8mmH
16、g，大腿中部10mmHg，大腿上部8mmHg。n n这种压力模式确保血流速度提高138%，并能预防静脉肿胀，增加小腿肌肉泵的作用，促进静脉瓣膜功能，减少静脉瘀滞调节一些凝血因子的水平。第25页/共48页 GCSGCSGCSGCS作用力作用力作用力作用力第26页/共48页 抗血栓弹力袜组合常规护理组术后发生 DVT情况比较组别 例数 发生DVT x2值 P值 抗血栓弹力袜组 32 2 6.57 0.01常规护理组 32 10结果64例患者通过术后预防治疗，分别对两组患者的治疗效果进行比较，p0.05,差异有统计学意义，见表1.结果小时抗血栓弹力袜对预防老年髋部骨折术后深静脉血栓形成优于常规 护理
17、方法（p0.01).第27页/共48页 GCS GCS GCS GCS 的选择的选择的选择的选择 根据腿大小去选择各个型号 分别有足到小腿型的 有足到大腿型的 在抗血栓方面无明显差异,半长价格便宜，穿着 更舒适，而且半长不会形成“止血带”效应第28页/共48页GCS GCS GCS GCS 的选择的选择的选择的选择 根据压力的大小，有高、中、低压三种根据压力的大小，有高、中、低压三种根据压力的大小，有高、中、低压三种根据压力的大小，有高、中、低压三种n n低压（低压（18mmHg),18mmHg),用于保健预防及手术后不能活用于保健预防及手术后不能活 动者动者n n中压（中压（20-30mmH
18、g20-30mmHg），用于浅静脉曲张、血栓），用于浅静脉曲张、血栓 的治疗及预防，下肢肿胀；的治疗及预防，下肢肿胀；n n高压（高压（30-40mmHg30-40mmHg），用于静脉炎的治疗），用于静脉炎的治疗第29页/共48页 GCSGCSGCSGCS的应用的应用的应用的应用n尺寸：选择适宜尺寸的外。n核实开始使用：推荐至少在术前两小时开始穿上，然后持续经过术中、术后，知道患者完全能行走n在使用GCS期间，皮肤护理是重要的工作。第30页/共48页 GCS GCS GCS GCS的应用的应用的应用的应用确定适合的号型：（弹力袜分为小号S、中号M、大号 L、加大号XL）用软尺量出穿者腿部的三个
19、主要尺寸（厘米)；脚踝（脚脖子最细处）周长、小腿肚最大周长及大腿最大周长，以确定合适的号码。周长/号型S SM ML LXLXLXXLXXL脚踝16.5-20.520.5-24.524.5-2828-3232-35.5小腿26.5-3729-39.532-4334.5-44.537-49.5大腿39-5511.5-6149.5-6656-7166-81第31页/共48页 GCSGCSGCSGCS的穿着方法的穿着方法的穿着方法的穿着方法n一手伸进袜筒，捏住袜跟的部位，另一手把袜筒翻至袜跟；n把绝大部分袜筒反过来、展顺，以便脚能轻松地伸进袜头；n两手拇指与拇指在袜内侧，四指抓住袜身，把脚伸进袜内，
20、两手拇指向外掌紧袜子，四指与拇指协调把袜子拉向踝部；并把袜跟置于正确的位置，保证脚尖露出，以便血运情况。n把袜子腿部循序往回翻并向上拉，穿好后，将袜子贴身佛平；n经常检查患者使用情况，观察下肢血运，防袜跟卷在一个部位，做成局部压力突然增大而影响血液循环。第32页/共48页 弹力袜使用时间弹力袜使用时间弹力袜使用时间弹力袜使用时间1.对小腿深静脉或浅静脉血栓静脉炎，一般不需用单如果需用，但如踝部及小腿下部出现水肿，可用数周数周；2.对腘、股静脉血栓形成，一般使用不超过不超过6 6周周；3.对髂股静脉血栓形成，先使用3个月，以后间断取除，一般不超过不超过6 6个月个月，但如水肿出现，则需继续应用。
21、4.病人在早期，禁忌久坐及久站。对重型髂股静脉血栓形成病人，适当限制站立及坐位，并抬高患肢3个月，这样可促使下肢建立侧支静脉以减轻下肢水肿。第33页/共48页 GCSGCSGCSGCS的相关并发症、禁忌症的相关并发症、禁忌症的相关并发症、禁忌症的相关并发症、禁忌症并发症：并发症：皮肤刺激症状 下肢水肿 对于感觉有障碍的患肢还可能造成溃疡 型号不适合、穿着不适合的形态可能在近端形成“止血带效应”，阻断动静脉回流，促进血栓形成。禁忌症：禁忌症：下肢皮肤，严重的外周动脉病和糖尿病性外周性神经病。第34页/共48页 足底动静脉脉冲系统足底动静脉脉冲系统足底动静脉脉冲系统足底动静脉脉冲系统（interm
22、ittent pneumatic plantar intermittent pneumatic plantar intermittent pneumatic plantar intermittent pneumatic plantar stimulation ,IPPS)stimulation ,IPPS)stimulation ,IPPS)stimulation ,IPPS)动静脉脉冲系统通过模拟人类自然行走时足底形成的瞬间脉冲压力，从而促进下肢的静脉回流，IPPS除了 预防静脉血栓栓塞症，还可以消除水肿，减轻手术带来的疼痛。第35页/共48页 足底动静脉脉冲系统（足底动静脉脉冲系统（足底动
23、静脉脉冲系统（足底动静脉脉冲系统（IPPSIPPSIPPSIPPS）A-V脉冲系统6000型临床证实，有效预防DVT.快速减轻肢体水肿。硬底足套（lmpad)舒适，有效，在全世界已经有超过200万的病人接受过它的治疗。手垫（lmpadHand Cover快速减轻肢体水肿。第36页/共48页 间歇充气加压装间歇充气加压装间歇充气加压装间歇充气加压装（intermittent intermittent intermittent intermittent pneumaticomprssion,IPC)pneumaticomprssion,IPC)pneumaticomprssion,IPC)pneu
24、maticomprssion,IPC)IPCIPC是循环充气和放气装置。是循环充气和放气装置。该装置可从踝关节充气和放气开始，依次充气至下肢近端（远端气囊先充气形成较大的压力，近端气囊后充气形成较小的压力。第37页/共48页 IPCIPCIPCIPC不适用的情况不适用的情况不适用的情况不适用的情况n n充血心力衰竭充血心力衰竭n n肺水肿肺水肿n n下肢水肿下肢水肿n n已产生下肢深静脉血栓症已产生下肢深静脉血栓症n n下肢局部皮肤异常下肢局部皮肤异常n n下肢缺血性血管病下肢缺血性血管病n n下肢严重畸形下肢严重畸形第38页/共48页 IPCIPCIPCIPC可能出现的并发症可能出现的并发症
25、可能出现的并发症可能出现的并发症n n挤压下肢为栓塞的诱发因素挤压下肢为栓塞的诱发因素n n压迫神经血管压迫神经血管n n诱发骨筋膜室综合征诱发骨筋膜室综合征n n病人的抱怨不配合病人的抱怨不配合第39页/共48页 I I I IPC PC PC PC、IPPSIPPSIPPSIPPS优点优点优点优点小小腿腿或或大大腿腿部部位位充充气气加加压压产产生生40mmHG40mmHG的的压压力时力时股股静静脉脉可可产产生生35-60cm/s35-60cm/s的的血血流流速度速度腘静脉可产生腘静脉可产生55cm/s55cm/s的血流速度的血流速度在在 足足 部部 产产 生生130mmHG130mmHG的
26、的 压压力时力时股股静静脉脉可可产产生生30-55cm/s30-55cm/s的的血血流流速度速度股股静静脉脉最最少少可可产产生生20-40cm/s20-40cm/s的的血流速度血流速度第40页/共48页 物理预防的有效性物理预防的有效性物理预防的有效性物理预防的有效性 肺栓塞的发生率肺栓塞的发生率 皮下注射肝素（SCH）4%间歇充气加压装置（IPC）&1.5%皮下注射肝素（SCH）总体风险率下降（）62%表1P0.001Romas et al.在连续跟踪2251位心脏外科病人长达10年的研究证明，联合使用充气压力装置和皮下注射肝素，可以降低心脏外科手术后肺栓塞形成的风险达62%（见表1）p0.
27、001第41页/共48页 物理预防的安全性物理预防的安全性物理预防的安全性物理预防的安全性n n约约50%50%的的DVTDVT都形成与手术中都形成与手术中n n手术开始进行预防是必要的手术开始进行预防是必要的n n物理预防利用其机械加压的原理促进下肢静脉的物理预防利用其机械加压的原理促进下肢静脉的回流，减少血液淤滞，保护静脉血管壁回流，减少血液淤滞，保护静脉血管壁n n物理预防由于不干涉凝血机制，可以从术中就开物理预防由于不干涉凝血机制，可以从术中就开始预防始预防VTEVTE第42页/共48页 北京大学学院教授死于北京大学学院教授死于北京大学学院教授死于北京大学学院教授死于PEPEPEPEn
28、 n20062006年年1212月，北京大学人民医院心血管研究所研月，北京大学人民医院心血管研究所研究员的究员的4949岁医学教授熊卓为因腰椎滑脱在该院骨岁医学教授熊卓为因腰椎滑脱在该院骨科住院诊治，在骨科成功手术，手术后第科住院诊治，在骨科成功手术，手术后第7 7天，天，熊卓为抢救无效死亡。熊卓为抢救无效死亡。n n一审判决北大人民医院共计向熊卓为家属支付各一审判决北大人民医院共计向熊卓为家属支付各种补偿和损失共计种补偿和损失共计7070余万。余万。第43页/共48页 卫生部三级医院综合评审标准卫生部三级医院综合评审标准卫生部三级医院综合评审标准卫生部三级医院综合评审标准 第四章第四章 医疗
29、质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进手术后并发症的风险评估和预防措施到位手术后并发症的风险评估和预防措施到位【C C】1.1.医务人员熟悉手术后常见并发症。医务人员熟悉手术后常见并发症。2.2.手术后并发症的预防措施落实到位。手术后并发症的预防措施落实到位。3.3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者风险评估、有预防对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者风险评估、有预防“深深静脉栓塞静脉栓塞”、“肺栓塞肺栓塞”的常规与措施。的常规与措施。【B B】符合符合“C”,zC”,z并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措并主管部门
30、履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。施。【A A】符合符合“B”B”，并有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后，并有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。第44页/共48页 预防预防预防预防VTE-VTE-VTE-VTE-团队合作团队合作团队合作团队合作VTE预防预防患者患者医生医生护士护士患者患者家属家属第45页/共48页n nVTEVTEVTEVTE预防：我们任重而道远预防：我们任重而道远预防：我们任重而道远预防：我们任重而道远n nVTEVTEVTEVTE预防：我们义不容辞预防：我们义不容辞预防：我们义不容辞预防：我们义不容辞n nVTEVTEVTEVTE预防：贯穿患者在医院的始终预防：贯穿患者在医院的始终预防：贯穿患者在医院的始终预防：贯穿患者在医院的始终第46页/共48页第47页/共48页