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1、肺栓塞诊治要点肺栓塞诊治要点本讲稿第一页，共五十一页肺栓塞定义肺栓塞定义肺栓塞肺栓塞（P PE E）是以各种栓子阻塞肺是以各种栓子阻塞肺动脉系脉系统为其其发病原因的一病原因的一组疾病或疾病或临床床综合征的合征的总称称。包括包括：l肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症l脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征l羊水栓塞羊水栓塞l空气栓塞空气栓塞本讲稿第二页，共五十一页 血栓形成的三个基本条件血栓形成的三个基本条件血流淤滞（肥胖、妊娠、卧床、心衰等）血液凝固性增高（AT-缺乏、蛋白c 缺乏、蛋白s缺乏、肿瘤、口服避孕药等）静脉血管内皮损伤（静脉炎、导管、外伤、手术等）本讲稿第三页，共五十一页流行病学流行病学u肺血栓栓塞是
2、常见病肺血栓栓塞是常见病uPTEPTE的特点是三高：的特点是三高：高发病率高发病率 高死亡率，高死亡率，20%20%30%30%高误、漏诊率，高误、漏诊率，70%70%90%90%“多发而少见多发而少见”u不规范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶栓过滥不规范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶栓过滥u未能积极开展预防未能积极开展预防u正确诊断、及时治疗、死亡率可大幅下降正确诊断、及时治疗、死亡率可大幅下降本讲稿第四页，共五十一页评估静脉血栓评估静脉血栓冰山一角冰山一角致命的致命的致命的致命的 PTEPTE有症状的有症状的 DVT/PTE 安静安静/隐匿隐匿Silent DVT/PTE本讲稿第五页，共五十
3、一页PTEPTE的诊断策略的诊断策略-疑似诊断：u易患因素易患因素u临床特征性表现临床特征性表现u常规辅助检查常规辅助检查(血气、心电图、血气、心电图、X X线胸片线胸片)u血浆血浆D-dimerD-dimeru床旁超声检查床旁超声检查本讲稿第六页，共五十一页PTEPTE的诊断策略的诊断策略-确定诊断确定诊断 uCTCT肺血管造影肺血管造影u核素肺扫描核素肺扫描(V/Q(V/Q显像显像)u磁共振肺血管造影磁共振肺血管造影(MRPA)(MRPA)u肺动脉造影肺动脉造影本讲稿第七页，共五十一页临床表现临床表现-急性PTE症状无其他原因解释的呼吸困难：无其他原因解释的呼吸困难：最常见，劳力性呼吸困难
4、最常见，劳力性呼吸困难 胸痛：胸痛：多数为胸膜炎性疼痛；少数为胸骨下心绞痛样胸痛多数为胸膜炎性疼痛；少数为胸骨下心绞痛样胸痛发作发作咯血：咯血：咯血：常为少量咯血，大咯血少见；提示肺梗死提示肺梗死，多在肺梗死后多在肺梗死后24h24h内发生内发生晕厥：晕厥：常见于主肺动脉常见于主肺动脉PTEPTE巨大肺栓塞时可致患者巨大肺栓塞时可致患者休克甚至猝死休克甚至猝死 u传统诊断肺栓塞的传统诊断肺栓塞的“三联征三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血）（呼吸困难、胸痛、咯血）同时存在者仅占同时存在者仅占20%20%左右。左右。本讲稿第八页，共五十一页u呼吸频率加快,最常见体征 u心动过速u低血压：甚至休克u紫绀
5、u发热u肺部哮鸣音和/或湿啰音u胸腔积液体征uP2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音u下肢深静脉血栓体征 急性急性PTEPTE体征：本讲稿第九页，共五十一页516516例急性例急性PTEPTE临床表现临床表现 症状症状体征体征 呼吸困难呼吸困难88.688.6呼吸急促51.751.7 胸痛胸痛59.959.9发绀34.534.5 胸膜炎性45.245.2颈动脉充盈20.220.2 心绞痛性30.030.0湿啰音25.425.4 咳嗽咳嗽56.256.2哮鸣音8.58.5 咯血咯血26.026.0心动过速7.87.8 心悸心悸32.932.9三尖瓣区杂音41.941.9 晕厥晕厥13.013.0P2
6、亢进41.941.9惊恐和濒死感惊恐和濒死感15.315.3单侧或双侧下肢浮肿28.928.9下肢静脉曲张13.613.6本讲稿第十页，共五十一页仅仅26%26%的病人有较典型的心电图变化。的病人有较典型的心电图变化。主要表现心电轴显著右偏，主要表现心电轴显著右偏，右束支传导阻滞，并有典型的右束支传导阻滞，并有典型的S SQ Q T T波型（波型（导联导联S S波较深、波较深、导联导联Q Q波显著和波显著和T T波倒置）。波倒置）。上述变化常于起病后上述变化常于起病后5 524h24h内出现，大部分在数天或内出现，大部分在数天或2 23 3周后恢周后恢复。另外心电图检查也作为与急性心肌梗死的鉴
7、别的手段。复。另外心电图检查也作为与急性心肌梗死的鉴别的手段。心电图检查心电图检查本讲稿第十一页，共五十一页本讲稿第十二页，共五十一页其他检查胸部胸部X X线线表表现现:多有异常表多有异常表现，但缺乏特异性，但缺乏特异性动脉血气分析动脉血气分析:低氧血症和低碳酸血症低氧血症和低碳酸血症,肺泡肺泡-动脉血氧分压差动脉血氧分压差（P PA-aA-aDODO2 2）增加）增加,30mmHg血浆血浆D D二聚体二聚体:敏感性达敏感性达9292100100，特异性，特异性较低，低，仅为40404343左右。有左右。有较大的排除大的排除诊断价断价值，若其含量低于，若其含量低于500 g500 gL L，可
8、基本除外急性，可基本除外急性PTEPTE。超声心动图超声心动图:很少检出肺动脉内的血栓很少检出肺动脉内的血栓本讲稿第十三页，共五十一页螺螺旋旋CTCT肺肺动动脉脉造造影影：可可清清晰晰地地检检出出段段及及段段以以上上动动脉脉腔腔内内栓栓子子，表现为动脉腔内充盈缺损或截断征。表现为动脉腔内充盈缺损或截断征。放放射射性性核核素素肺肺通通气气/灌灌注注扫扫描描 ：呈呈肺肺段段分分布布的的灌灌注注缺缺损损区区，肺肺通通气气显显像像大大致致正正常常。对对无无肺肺通通气气扫扫描描的的医医院院，可可用用肺肺CTCT来来代代替替通气扫描通气扫描肺肺动动脉脉造造影影:阳阳性性表表现现为为动动脉脉腔腔内内充充盈盈
9、缺缺损损、截截断断征征、肺肺动动脉脉分分支缺支或粗细不均支缺支或粗细不均 肺栓塞的确诊性检查肺栓塞的确诊性检查本讲稿第十四页，共五十一页本讲稿第十五页，共五十一页鉴鉴 别别 诊诊 断断冠状动脉供血不足 急性心肌梗死心肌炎肺炎胸膜炎支气管哮喘肺不张急性呼吸窘迫综合症主动脉夹层高通气综合症等本讲稿第十六页，共五十一页与冠心病的鉴别与冠心病的鉴别宋某,男,56岁,劳力性呼吸 困难2月余，心电图示部分导联T波低平，诊为冠心病，治疗效果不明显，拟冠脉支架治疗,但术前冠状动脉造影发现冠状动脉正常，心脏彩超发现有肺动脉高压,行SCTPA，右肺动脉充盈缺损，诊断为肺栓塞。给予抗凝治疗，半月时复查CT，栓子基本
10、消失本讲稿第十七页，共五十一页本讲稿第十八页，共五十一页肺梗塞并发感染与肺炎鉴别肺梗塞并发感染与肺炎鉴别v细细菌菌性性肺肺炎炎往往伴有寒战、脓痰、菌血症等表现。抗生素治疗有效,但部分肺栓塞患者肺梗死继发肺部感染临床上也表现为发热、咳痰、血象高等表现，应注意鉴别。肺肺栓栓塞塞往往有高危因素（如血栓性静脉炎、肿瘤等），心电图常表现为SQT或右束支传导阻滞，T波倒置。超声心动图示右室扩大、右室壁运动减弱，SCTPA或V/Q扫描可资鉴别。本讲稿第十九页，共五十一页例：邱例：邱，男，男，5050岁，岁，发热，咳嗽、痰中带血，呼吸困难14天，1月前曾行半月板手术。在当地医院拍胸片示左下肺大片状阴影，按肺炎
11、治疗，效果不佳，到我院就诊，SCTPA示骑跨型血栓，遂给予溶栓（rt-PA），病情明显好转。本讲稿第二十页，共五十一页本讲稿第二十一页，共五十一页本讲稿第二十二页，共五十一页治疗后本讲稿第二十三页，共五十一页 急性肺栓塞危险分层：急性肺栓塞危险分层：急性肺栓塞危险分层：急性肺栓塞危险分层：-取代大、次大面积等术语取代大、次大面积等术语取代大、次大面积等术语取代大、次大面积等术语 PE相关早相关早期死亡风险期死亡风险 临床：临床：休克或低血压休克或低血压RVF RVF 心肌损伤心肌损伤 可能的治疗可能的治疗推荐推荐 高危高危15%溶栓或栓子溶栓或栓子切除术切除术 中危中危3-15%住院治疗住院治
12、疗 低危低危180mmHg，舒张压110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数90%90%）、）、T T1/21/2较长，较长，较少发生血较少发生血小板减少，一般不需监测凝血指标小板减少，一般不需监测凝血指标 ，适用于非大面积肺栓，适用于非大面积肺栓塞治疗及塞治疗及PTEPTE和和DVTDVT的院外治疗的院外治疗。本讲稿第四十四页，共五十一页 维生素K拮抗剂用用SH/LMWHSH/LMWH的的同时同时口服维生素口服维生素K K拮抗剂作为拮抗剂作为长期抗凝维持治疗。长期抗凝维持治疗。因维生素因维生素 K K拮抗剂对已拮抗剂对已活化的凝血因子无效，起效慢活化的凝血因子无效，起效慢，因此不适用，因
13、此不适用于血栓形成的急性期于血栓形成的急性期 。本讲稿第四十五页，共五十一页 口服抗凝剂的疗程临时性危险因素：危险因素去除后继续抗凝3个月初次发病且找不到明确危险因素：治疗36个月以上；复发病例/危险因素不能去除的病例：应更长期甚至终生抗凝，包括恶性肿瘤、易栓症、抗心磷脂抗体综合征、复发性VTE等。本讲稿第四十六页，共五十一页没有证据表明制动对于改善肺栓塞患者的预后有益 本讲稿第四十七页，共五十一页介入和手术治疗介入和手术治疗手术治疗 导管溶栓术、导管碎栓术、导管吸栓术等介入治疗应用不多,仅用于血流动力学不稳定者、大面积肺栓塞、溶栓疗法禁忌或无效者,目前在国外也只能在少数有条件的医院实施。目前
14、尚无证据表明下腔静脉滤器置入术可提高生存率或降低肺栓塞复发率,改用低分子量肝素治疗同样有效。但它可用于:急性静脉血栓,有抗凝和溶栓治疗禁忌证者;急性静脉血栓,抗凝和溶栓治疗后,仍反复发作的高危患者;大面积肺栓塞幸存者;肺动脉高压者行肺动脉内膜血栓切除术后。小部分急性肺栓塞和慢性反复肺栓塞者可发展成慢性肺动脉高压。常用治疗药物有抗凝药华法林、抗血小板聚集药、血管扩张药和抗心力衰竭药。必要时也可考虑肺动脉血栓内膜和静脉滤器置入。本讲稿第四十八页，共五十一页关于基层医院关于基层医院PTEPTE诊断的诊断的“灰区灰区”何为何为“灰区灰区”(gray zone)？-临床高度怀疑临床高度怀疑 -缺乏确诊依据缺乏确诊依据 处理原则处理原则 -“宁信其有，勿信其无宁信其有，勿信其无”-没有禁忌证，就是抗凝的适应证没有禁忌证，就是抗凝的适应证本讲稿第四十九页，共五十一页治疗方面常存在的问题治疗方面常存在的问题介入应用有点滥溶栓指征有点宽抗凝治疗有点晚抗凝疗程有点短本讲稿第五十页，共五十一页谢谢！本讲稿第五十一页，共五十一页