妊娠并发症及合并症.pptx

《妊娠并发症及合并症.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《妊娠并发症及合并症.pptx（58页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。

1、妊娠并发症及合并症妊娠并发症及合并症目 的熟悉可能危及生命的妊娠并发症熟悉可能危及生命的妊娠并发症及合并症及合并症l l妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病l l妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝l l围产期心肌病围产期心肌病围产期心肌病围产期心肌病制定诊断及治疗措施制定诊断及治疗措施第1页/共57页妊娠高血压疾病发病率：国内发病率：国内发病率：国内发病率：国内9.4%-10.4%9.4%-10.4%，国外，国外，国外，国外7%-12%7%-12%分类分类分类分类l l妊娠期高血压妊娠期高血压妊娠期高血压妊娠期高血压l l轻度子痫前期重

2、度子痫前期轻度子痫前期重度子痫前期轻度子痫前期重度子痫前期轻度子痫前期重度子痫前期子痫子痫子痫子痫l l慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期l l妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压第2页/共57页妊娠期高血压妊娠期首次出现、妊娠期首次出现、妊娠期首次出现、妊娠期首次出现、2020周后无蛋白尿、产后周后无蛋白尿、产后周后无蛋白尿、产后周后无蛋白尿、产后1212周恢复周恢复周恢复周恢复正常的高血压正常的高血压正常的高血压正常的高血压分类包括：分类包括：分类包括：分类包括：l l发展为先兆子痫的妇女发展为先兆子

3、痫的妇女发展为先兆子痫的妇女发展为先兆子痫的妇女l l以前未诊断的慢性高血压的妇女以前未诊断的慢性高血压的妇女以前未诊断的慢性高血压的妇女以前未诊断的慢性高血压的妇女l l一过性的妊娠期高血压一过性的妊娠期高血压一过性的妊娠期高血压一过性的妊娠期高血压l l产后方可确诊产后方可确诊产后方可确诊产后方可确诊第3页/共57页子痫前期妊娠妊娠20周后新开始的高血压伴周后新开始的高血压伴有蛋白尿有蛋白尿l l血压血压血压血压 140/90mmHg140/90mmHgl l蛋白尿（蛋白尿（蛋白尿（蛋白尿（+或或或或 0.3g/24h0.3g/24h）高血压和蛋白尿测定至少间隔高血压和蛋白尿测定至少间隔6

4、小时、二次以上小时、二次以上全身和全身和/或严重水肿，支持诊断，或严重水肿，支持诊断，但不是诊断标准但不是诊断标准第4页/共57页慢性高血压妊娠前或妊娠妊娠前或妊娠20周前血压升高周前血压升高 140/90mmHg妊娠期无明显加重妊娠期无明显加重无蛋白尿无蛋白尿高血压持续到产后高血压持续到产后12周后周后第5页/共57页妊娠期高血压疾病的高危因素初产妇初产妇初产妇初产妇孕妇年龄过小或超过孕妇年龄过小或超过孕妇年龄过小或超过孕妇年龄过小或超过3535岁岁岁岁双胎或多胎双胎或多胎双胎或多胎双胎或多胎既往病史既往病史既往病史既往病史/家族史家族史家族史家族史慢性高血压慢性高血压慢性高血压慢性高血压慢

5、性肾炎慢性肾炎慢性肾炎慢性肾炎抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病肥胖或营养不良肥胖或营养不良肥胖或营养不良肥胖或营养不良第6页/共57页眼睛眼睛小动脉痉挛小动脉痉挛视网膜出血视网膜出血视乳头水肿视乳头水肿一过性的盲一过性的盲点点呼吸系统呼吸系统肺水肿肺水肿ARDS肝脏肝脏包膜下出血包膜下出血肝脏破裂肝脏破裂造血系统造血系统HELLP综合征综合征DIC中枢神经系统中枢神经系统子痫发作子痫发作颅内出血颅内出血脑血管意外脑血管意外脑水肿脑水肿胰腺胰腺缺血性胰腺炎缺血性胰腺炎肾脏肾脏急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭子宫胎盘循环子宫胎盘循环胎儿生长受限胎

6、儿生长受限（FGR）胎盘早剥胎盘早剥胎儿受损胎儿受损胎儿死亡胎儿死亡子痫前期多系统的疾病多系统的疾病第7页/共57页子痫前期的预防补钙补钙l l似对危险因素增加或低钙饮食的妇似对危险因素增加或低钙饮食的妇似对危险因素增加或低钙饮食的妇似对危险因素增加或低钙饮食的妇女有好处女有好处女有好处女有好处小剂量阿斯匹林（小剂量阿斯匹林（75-81mg/d）第8页/共57页轻度子痫前期的处理3737周前保守治疗周前保守治疗周前保守治疗周前保守治疗观察进展为严重疾病观察进展为严重疾病观察进展为严重疾病观察进展为严重疾病产前监测产前监测产前监测产前监测l lNST,NST,羊水量的测量羊水量的测量羊水量的测量

7、羊水量的测量l l每每每每3 3周一次超声检查周一次超声检查周一次超声检查周一次超声检查l l每周、或每周二次化验检查每周、或每周二次化验检查每周、或每周二次化验检查每周、或每周二次化验检查l l血红蛋白、血小板血红蛋白、血小板血红蛋白、血小板血红蛋白、血小板l l尿蛋白、肌酐、尿酸、尿蛋白、肌酐、尿酸、尿蛋白、肌酐、尿酸、尿蛋白、肌酐、尿酸、ASTAST、ALTALT在在在在37-3937-39周分娩周分娩周分娩周分娩第9页/共57页头痛头痛视力紊乱视力紊乱肺水肿肺水肿肝功能异常肝功能异常右上腹或上腹部疼痛右上腹或上腹部疼痛少尿少尿肌酐上升肌酐上升血栓性血小板减少或溶血血栓性血小板减少或溶血

8、尿蛋白尿蛋白 2g/24h或随机尿蛋或随机尿蛋白白+血压血压160/110mmHg重度子痫前期的诊断第10页/共57页重度子痫前期的处理住院：卧床休息，密切监测住院：卧床休息，密切监测治疗目标治疗目标l l预防抽搐预防抽搐预防抽搐预防抽搐l l降压、预防脑出血降压、预防脑出血降压、预防脑出血降压、预防脑出血l l提前分娩，权衡母情况与胎儿成熟的状况提前分娩，权衡母情况与胎儿成熟的状况提前分娩，权衡母情况与胎儿成熟的状况提前分娩，权衡母情况与胎儿成熟的状况第11页/共57页孕妇评估症状评估症状评估l l头痛、视力变化、右上腹或上腹疼头痛、视力变化、右上腹或上腹疼头痛、视力变化、右上腹或上腹疼头痛

9、、视力变化、右上腹或上腹疼痛痛痛痛l l生命体征、神经系统的检查，深腱生命体征、神经系统的检查，深腱生命体征、神经系统的检查，深腱生命体征、神经系统的检查，深腱反射每反射每反射每反射每15-6015-60分钟一次，直至稳定分钟一次，直至稳定分钟一次，直至稳定分钟一次，直至稳定监测出入量（必要时放置监测出入量（必要时放置foley尿尿管）管）l l注意每小时尿量注意每小时尿量注意每小时尿量注意每小时尿量30ml30ml实验室检查同轻度子痫前期实验室检查同轻度子痫前期l l肝功能、血常规、凝血常规、尿液肝功能、血常规、凝血常规、尿液肝功能、血常规、凝血常规、尿液肝功能、血常规、凝血常规、尿液分析分

10、析分析分析第12页/共57页硫酸镁用于抗抽搐用于抗抽搐l l减慢神经肌肉的传导、降低中枢神经系统的激惹性减慢神经肌肉的传导、降低中枢神经系统的激惹性减慢神经肌肉的传导、降低中枢神经系统的激惹性减慢神经肌肉的传导、降低中枢神经系统的激惹性l l预防抽搐预防抽搐预防抽搐预防抽搐l l降低胎盘早剥的危险降低胎盘早剥的危险降低胎盘早剥的危险降低胎盘早剥的危险对降低血压无明显效果对降低血压无明显效果第13页/共57页硫酸镁使用指征传统用法，轻度及重度子痫前期在临传统用法，轻度及重度子痫前期在临传统用法，轻度及重度子痫前期在临传统用法，轻度及重度子痫前期在临产时都使用硫酸镁产时都使用硫酸镁产时都使用硫酸镁

11、产时都使用硫酸镁对轻度子痫前期使用硫酸镁有争议对轻度子痫前期使用硫酸镁有争议对轻度子痫前期使用硫酸镁有争议对轻度子痫前期使用硫酸镁有争议l l需治疗需治疗需治疗需治疗400400名妇女来预防一例子痫名妇女来预防一例子痫名妇女来预防一例子痫名妇女来预防一例子痫的抽搐的抽搐的抽搐的抽搐轻度妊娠期高血压（无蛋白尿）孕妇，轻度妊娠期高血压（无蛋白尿）孕妇，轻度妊娠期高血压（无蛋白尿）孕妇，轻度妊娠期高血压（无蛋白尿）孕妇，不需使用硫酸镁不需使用硫酸镁不需使用硫酸镁不需使用硫酸镁第14页/共57页硫酸镁的剂量及监测在在在在15-20min15-20min内给予内给予内给予内给予4-6g4-6g静脉负荷量

12、，接以静脉负荷量，接以静脉负荷量，接以静脉负荷量，接以1-2g/h1-2g/h的的的的滴速输入滴速输入滴速输入滴速输入正常肾功能者毒性少见正常肾功能者毒性少见正常肾功能者毒性少见正常肾功能者毒性少见以下情况需核对硫酸镁的水平以下情况需核对硫酸镁的水平以下情况需核对硫酸镁的水平以下情况需核对硫酸镁的水平l l尿量尿量尿量尿量30ml/30ml/小时小时小时小时l l血清肌酐上升血清肌酐上升血清肌酐上升血清肌酐上升l l发生有毒性的症状发生有毒性的症状发生有毒性的症状发生有毒性的症状第15页/共57页硫酸镁浓度mg/dlmg/dl正常正常正常正常1.31.32.62.6治疗浓度治疗浓度治疗浓度治疗

13、浓度4 4 8 8膝腱反射消失膝腱反射消失膝腱反射消失膝腱反射消失8 8 1010嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡10 10 1212呼吸窘迫呼吸窘迫呼吸窘迫呼吸窘迫12 12 1717麻痹麻痹麻痹麻痹15 15 1717心跳骤停心跳骤停心跳骤停心跳骤停30 30 3535拮抗剂是葡萄糖酸钙拮抗剂是葡萄糖酸钙拮抗剂是葡萄糖酸钙拮抗剂是葡萄糖酸钙1g1g缓慢（缓慢（缓慢（缓慢（3 3分钟以上）静脉注射分钟以上）静脉注射分钟以上）静脉注射分钟以上）静脉注射第16页/共57页重度子痫前期降压药物指征指征指征指征l l血压血压血压血压 160/110mmHg160/110mmHgl l或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压

14、 110mmHg110mmHgl l或平均动脉压或平均动脉压或平均动脉压或平均动脉压 140mmHg140mmHg拉贝诺尔：拉贝诺尔：拉贝诺尔：拉贝诺尔：a a，b b受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂l l始量：始量：始量：始量：100mg100mg，popo，2 2次次次次/天天天天l l最大量：最大量：最大量：最大量：240mg/d240mg/dl l副反应：头皮刺痛及呕吐副反应：头皮刺痛及呕吐副反应：头皮刺痛及呕吐副反应：头皮刺痛及呕吐硝苯地平：钙离子阻滞剂硝苯地平：钙离子阻滞剂硝苯地平：钙离子阻滞剂硝苯地平：钙离子阻滞剂l l剂量：剂量：剂量：剂量：10mg10mg口服，口服，

15、口服，口服，3 3次次次次/天天天天l l最大量：最大量：最大量：最大量：60mg/24h60mg/24hl l副反应：心悸、头痛、与硫酸镁有协同作用副反应：心悸、头痛、与硫酸镁有协同作用副反应：心悸、头痛、与硫酸镁有协同作用副反应：心悸、头痛、与硫酸镁有协同作用第17页/共57页重度子痫前期妊娠终止倾向于阴道分娩倾向于阴道分娩倾向于阴道分娩倾向于阴道分娩剖宫产剖宫产剖宫产剖宫产用于用于用于用于l l产科指征：羊水过少、胎盘早剥等产科指征：羊水过少、胎盘早剥等产科指征：羊水过少、胎盘早剥等产科指征：羊水过少、胎盘早剥等l l宫颈条件不成熟，不能短时间内经阴道分娩宫颈条件不成熟，不能短时间内经阴

16、道分娩宫颈条件不成熟，不能短时间内经阴道分娩宫颈条件不成熟，不能短时间内经阴道分娩l l胎盘功能减退，胎儿窘迫胎盘功能减退，胎儿窘迫胎盘功能减退，胎儿窘迫胎盘功能减退，胎儿窘迫麻醉麻醉l l硬膜外或全麻硬膜外或全麻硬膜外或全麻硬膜外或全麻第18页/共57页产后处理产后常很快地改善产后常很快地改善l l产后产后产后产后2424小时内抽搐的危险最大小时内抽搐的危险最大小时内抽搐的危险最大小时内抽搐的危险最大l l多尿是疾病过程好转的信号多尿是疾病过程好转的信号多尿是疾病过程好转的信号多尿是疾病过程好转的信号监测血压及尿量监测血压及尿量连续使用硫酸镁连续使用硫酸镁24-48h，直至病情稳定直至病情稳

17、定第19页/共57页子 痫子痫前期患者发生抽搐子痫前期患者发生抽搐子痫前期患者发生抽搐子痫前期患者发生抽搐病因不清病因不清病因不清病因不清l l脑水肿、缺血可能是原因脑水肿、缺血可能是原因脑水肿、缺血可能是原因脑水肿、缺血可能是原因血压常升高，但血压常升高，但血压常升高，但血压常升高，但20%20%的患者并不高（舒张压的患者并不高（舒张压的患者并不高（舒张压的患者并不高（舒张压90mmHg)100U/LALT100U/Ll l乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 （LDHLDH）600U/L600U/L血小板减少血小板减少血小板减少血小板减少l l血小板计数血小板计数血小板计数血小板计数1

18、00*10100*109 9/L/L第24页/共57页HELLP的鉴别诊断特发性血小板减少性紫癫特发性血小板减少性紫癫溶血性尿毒症性综合症溶血性尿毒症性综合症妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝胆绞痛、胆囊炎胆绞痛、胆囊炎肝炎肝炎胃食管返流病、胃肠炎、胰腺胃食管返流病、胃肠炎、胰腺炎炎第25页/共57页HELLP的处理同子痫前期同子痫前期同子痫前期同子痫前期l l稳定母亲：解痉、镇静、降压等稳定母亲：解痉、镇静、降压等稳定母亲：解痉、镇静、降压等稳定母亲：解痉、镇静、降压等l l评估胎儿是否受损评估胎儿是否受损评估胎儿是否受损评估胎儿是否受损l l确定合适的分娩时间及方式确定合适的分娩时间及方式确

19、定合适的分娩时间及方式确定合适的分娩时间及方式l l积极治疗妊娠期高血压疾病积极治疗妊娠期高血压疾病积极治疗妊娠期高血压疾病积极治疗妊娠期高血压疾病所有的孕妇在有症状或临产时都使用所有的孕妇在有症状或临产时都使用所有的孕妇在有症状或临产时都使用所有的孕妇在有症状或临产时都使用硫酸镁硫酸镁硫酸镁硫酸镁第26页/共57页妊娠期急性脂肪肝(AFLP)(AFLP)发生率发生率发生率发生率1/70001/700016,00016,000妊娠妊娠妊娠妊娠于妊娠晚期发生：于妊娠晚期发生：于妊娠晚期发生：于妊娠晚期发生：l l呕吐、腹痛、厌食、黄疸呕吐、腹痛、厌食、黄疸呕吐、腹痛、厌食、黄疸呕吐、腹痛、厌食、

20、黄疸l l可进展为肝衰、腹水、肾衰和脑病可进展为肝衰、腹水、肾衰和脑病可进展为肝衰、腹水、肾衰和脑病可进展为肝衰、腹水、肾衰和脑病鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断l lHELLPHELLP、肝炎、毒素引起的肝损伤、肝炎、毒素引起的肝损伤、肝炎、毒素引起的肝损伤、肝炎、毒素引起的肝损伤分娩是最重要的治疗部分分娩是最重要的治疗部分分娩是最重要的治疗部分分娩是最重要的治疗部分第27页/共57页急性脂肪肝-特点微血管脂肪累积，微血管脂肪累积，影响正常肝细胞的功能影响正常肝细胞的功能大体检查：小、软、黄、油腻肝脏大体检查：小、软、黄、油腻肝脏组织学异常是：肿胀的肝细胞伴中心核及胞浆组织学异常是：肿胀的肝

21、细胞伴中心核及胞浆充满微血管脂肪，充满微血管脂肪，而肝门周围不受累，有少而肝门周围不受累，有少量的肝细胞坏死量的肝细胞坏死第28页/共57页病因及病理发生 某些是由于隐性遗传性线粒体脂肪酸氧化的异某些是由于隐性遗传性线粒体脂肪酸氧化的异常。常。最常见的是最常见的是G1528C（E474Q）基因的突变，）基因的突变，在长链在长链3-脱氢辅酶脱氢辅酶A脱氧酶的突变脱氧酶的突变(LCHAD)第29页/共57页临床表现多发于孕晚期，少数发生于孕中期多发于孕晚期，少数发生于孕中期多发于孕晚期，少数发生于孕中期多发于孕晚期，少数发生于孕中期初产、男孩更多见初产、男孩更多见初产、男孩更多见初产、男孩更多见1

22、5%15%为多胎妊娠为多胎妊娠为多胎妊娠为多胎妊娠 症状可数日或数周，症状可数日或数周，症状可数日或数周，症状可数日或数周，包括乏力、厌食、恶心、呕包括乏力、厌食、恶心、呕包括乏力、厌食、恶心、呕包括乏力、厌食、恶心、呕吐、上腹痛即进行性黄疸，吐、上腹痛即进行性黄疸，吐、上腹痛即进行性黄疸，吐、上腹痛即进行性黄疸，某些持续孕晚期呕吐为某些持续孕晚期呕吐为某些持续孕晚期呕吐为某些持续孕晚期呕吐为其主要的症状其主要的症状其主要的症状其主要的症状 第30页/共57页临床表现约一半有高血压、蛋白尿、水肿提示为子痫前约一半有高血压、蛋白尿、水肿提示为子痫前期期常有严重的肝功能不良伴低纤维蛋白原血症、常有

23、严重的肝功能不良伴低纤维蛋白原血症、低白蛋白血症、低胆固醇血症、凝血时间延长低白蛋白血症、低胆固醇血症、凝血时间延长高胆红素血症常高胆红素血症常10mg/dl，ALT中度中度升高升高 第31页/共57页临床表现超声敏感性不高，超声敏感性不高，超声敏感性不高，超声敏感性不高，3/113/11，CT5/10CT5/10，MRI 0/5MRI 0/5随综合征的加重，明显常见的有低血糖随综合征的加重，明显常见的有低血糖随综合征的加重，明显常见的有低血糖随综合征的加重，明显常见的有低血糖60%60%发生有明显的肝性脑病，发生有明显的肝性脑病，发生有明显的肝性脑病，发生有明显的肝性脑病，55%55%有严重

24、的凝血障有严重的凝血障有严重的凝血障有严重的凝血障碍，约碍，约碍，约碍，约50%50%肾功能受损肾功能受损肾功能受损肾功能受损疾病严重时常胎死疾病严重时常胎死疾病严重时常胎死疾病严重时常胎死 第32页/共57页临床表现不典型病例临床受累相应较轻，实验室的异常溶不典型病例临床受累相应较轻，实验室的异常溶不典型病例临床受累相应较轻，实验室的异常溶不典型病例临床受累相应较轻，实验室的异常溶血、血浆纤维蛋白原的减少，表明该病发生已存在血、血浆纤维蛋白原的减少，表明该病发生已存在血、血浆纤维蛋白原的减少，表明该病发生已存在血、血浆纤维蛋白原的减少，表明该病发生已存在肝受累程度不同肝衰的强度亦不一致，最广

25、泛受累肝受累程度不同肝衰的强度亦不一致，最广泛受累肝受累程度不同肝衰的强度亦不一致，最广泛受累肝受累程度不同肝衰的强度亦不一致，最广泛受累时发生脑病时发生脑病时发生脑病时发生脑病 许多轻度病例未注意，常认为是先兆子痫许多轻度病例未注意，常认为是先兆子痫许多轻度病例未注意，常认为是先兆子痫许多轻度病例未注意，常认为是先兆子痫 第33页/共57页临床表现分娩可阻止肝功能急剧恶化分娩可阻止肝功能急剧恶化分娩可阻止肝功能急剧恶化分娩可阻止肝功能急剧恶化 恢复期恢复期恢复期恢复期1 1周至周至周至周至1010日日日日一过性的尿崩症常见，由于血管加压素的浓度增加一过性的尿崩症常见，由于血管加压素的浓度增加

26、一过性的尿崩症常见，由于血管加压素的浓度增加一过性的尿崩症常见，由于血管加压素的浓度增加所致所致所致所致当发生急性胰腺炎时，预后更坏，都有腹水当发生急性胰腺炎时，预后更坏，都有腹水当发生急性胰腺炎时，预后更坏，都有腹水当发生急性胰腺炎时，预后更坏，都有腹水予以支持治疗，可完全恢复予以支持治疗，可完全恢复予以支持治疗，可完全恢复予以支持治疗，可完全恢复 第34页/共57页临床表现凝集异常是妊娠脂肪肝突出的变化凝集异常是妊娠脂肪肝突出的变化主要是肝合成减少所致，亦与促凝物的消耗增主要是肝合成减少所致，亦与促凝物的消耗增加有关加有关几乎均有低纤维蛋白原血症，纤维裂介产物增几乎均有低纤维蛋白原血症，纤

27、维裂介产物增加，加，D-Dimer增加，偶有严重的血小板减少增加，偶有严重的血小板减少第35页/共57页AFLP的诊断低血糖低血糖低血糖低血糖l l50%50%的的的的AFLPAFLP发生发生发生发生ASTAST升高，但常升高，但常升高，但常升高，但常500IU/L500IU/L胆红素升高，胆红素升高，胆红素升高，胆红素升高，但常但常但常但常5mg/dl5mg/dl凝血酶及凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少凝血酶及凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少凝血酶及凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少凝血酶及凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少肝活检可诊断，但很少需做肝活检可诊断，但很少需做肝活检可诊断，但很少需做

28、肝活检可诊断，但很少需做第36页/共57页母儿预后 过去母死亡率为过去母死亡率为75%，现已明显的好转，研究，现已明显的好转，研究报道不一报道不一 胎儿死亡率过去为胎儿死亡率过去为90%,现为现为15-20%第37页/共57页处理可严密监测胎儿的情况下引产可严密监测胎儿的情况下引产有的推荐剖宫产，若手术分娩或阴道分娩有阴有的推荐剖宫产，若手术分娩或阴道分娩有阴道撕裂，严重的凝集问题增加母危险，需输入道撕裂，严重的凝集问题增加母危险，需输入不等量的不等量的FFP、冷沉淀物、全血、冷沉淀物、全血、RBC、血小、血小板板第38页/共57页处理 产后可自然消退产后可自然消退严重的病例，严重的病例，由于

29、母酸中毒及血浓缩，做出由于母酸中毒及血浓缩，做出诊断时胎儿已死，延迟分娩可增加母昏迷、低诊断时胎儿已死，延迟分娩可增加母昏迷、低血糖、肾衰的危险，也有加重酸中毒、严重出血糖、肾衰的危险，也有加重酸中毒、严重出血的危险血的危险 第39页/共57页处理产后肝功能不良开始好转，约于一周内，需加产后肝功能不良开始好转，约于一周内，需加强支持治疗。强支持治疗。母死亡：感染、出血、吸入、肾衰、胰腺炎、母死亡：感染、出血、吸入、肾衰、胰腺炎、GI出血、罕见肝移植，由于血管加压素的增加，出血、罕见肝移植，由于血管加压素的增加，可能发生尿崩症。可能发生尿崩症。第40页/共57页总 结孕期可有多种内科问题存在孕期

30、可有多种内科问题存在诊断的关键是有临床的警惕性、诊断的关键是有临床的警惕性、适当的化验或影像学的检查适当的化验或影像学的检查临床上的挑战是如何平衡母儿的临床上的挑战是如何平衡母儿的安全安全在疑难的病例会诊重要在疑难的病例会诊重要第41页/共57页妊娠合并心脏病妊娠、分娩、及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担妊娠、分娩、及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因，居加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因，居我国孕产妇死亡的第二位，为非直接产科死因的第一我国孕产妇死亡的第二位，为非直接产科死因的第一位。位。第42页/共57页妊娠对心血管系统的影响一、妊娠期：子宫

31、增大、母体代谢率增高、内分泌系统变化一、妊娠期：子宫增大、母体代谢率增高、内分泌系统变化需需氧及循环血量氧及循环血量血容量、血流动力学变化血容量、血流动力学变化1 1、总血容量增加：、总血容量增加：6 6周开始，周开始，32343234周高峰，产后周高峰，产后2626周恢复正周恢复正常。常。2 2、心率加快：血容量、心率加快：血容量心排出量心排出量、心率、心率。3 3、心音改变：孕晚期心脏移位、心排除量、心音改变：孕晚期心脏移位、心排除量、心率、心率心尖部第心尖部第一心音及肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻度收缩期杂音一心音及肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻度收缩期杂音第43页/共57页二、分娩期：

32、心脏负担最重二、分娩期：心脏负担最重血容量：每次宫缩约有血容量：每次宫缩约有250500ml250500ml血液入体循环、胎儿胎盘血液入体循环、胎儿胎盘娩出子宫缩小约娩出子宫缩小约500ml500ml血液入体循环血液入体循环血容量血容量 心排血量：每次宫缩心排血量心排血量：每次宫缩心排血量 24%24%血压血压、脉压、脉压 肺循环压增加：第二产程孕妇屏气肺循环压增加：第二产程孕妇屏气肺循环压增加，使左肺循环压增加，使左右分流变成右右分流变成右左分流左分流,紫绀紫绀血流动力学剧变：产后腹腔内压骤减、大量血液血流动力学剧变：产后腹腔内压骤减、大量血液内脏，内脏，血流动力学急剧变化血流动力学急剧变化

33、心脏病孕妇极易心衰心脏病孕妇极易心衰 三、产褥期：产后三、产褥期：产后3 3日内仍是心脏负担较重的时期日内仍是心脏负担较重的时期 血容量：子宫收缩血容量：子宫收缩部分血液入体循环，孕期组织间潴留液部分血液入体循环，孕期组织间潴留液也开始回到体循环也开始回到体循环血容量血容量 故仍应警惕心衰的发生故仍应警惕心衰的发生第44页/共57页妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响响一、先天性心脏病一、先天性心脏病1 1、左向右分流型先天性心脏病、左向右分流型先天性心脏病（1 1）、房间隔缺损：最常见（）、房间隔缺损：最常见（20%20%）。缺损面积）。缺损面积1cm1cm2

34、2多无症状；多无症状；（2 2）、室间隔缺损：缺损面积）、室间隔缺损：缺损面积 1cm1cm2 2/m/m2 2体表面积，无其他并发症，体表面积，无其他并发症，可顺利妊娠分娩。若缺损面积较大，常合并肺高压，出现紫绀和心可顺利妊娠分娩。若缺损面积较大，常合并肺高压，出现紫绀和心衰，宜早期人流。衰，宜早期人流。（3 3）、动脉导管未闭：较大分流的动脉导管未闭）、动脉导管未闭：较大分流的动脉导管未闭大量动脉血流大量动脉血流向肺动脉向肺动脉肺高压肺高压出现紫绀和心衰，宜早期人流。出现紫绀和心衰，宜早期人流。第45页/共57页2 2、右向左分流型先天性心脏病：法四、艾森曼格综合征。妊娠、右向左分流型先天

35、性心脏病：法四、艾森曼格综合征。妊娠期母儿死亡率期母儿死亡率30%50%30%50%，这类妇女不宜妊娠。，这类妇女不宜妊娠。3 3、无分流型先天性心脏病、无分流型先天性心脏病 （1 1）、肺动脉口狭窄：轻度狭窄可妊娠分娩；重度狭窄（瓣）、肺动脉口狭窄：轻度狭窄可妊娠分娩；重度狭窄（瓣 口面积口面积 60%60%以上）可发生右心衰，宜手术后再妊娠。以上）可发生右心衰，宜手术后再妊娠。(2(2）、主动脉狭窄：妊娠合并主动脉狭窄者较少见，预后）、主动脉狭窄：妊娠合并主动脉狭窄者较少见，预后较较 差。轻度者可严密观察下妊娠，重度者不宜妊娠。差。轻度者可严密观察下妊娠，重度者不宜妊娠。(3(3）、马方综

36、合征：又称夹层动脉瘤，死亡原因多为动脉）、马方综合征：又称夹层动脉瘤，死亡原因多为动脉管管 瘤破裂，不宜妊娠。瘤破裂，不宜妊娠。第46页/共57页 二、风湿性心脏病二、风湿性心脏病1 1、二尖瓣狭窄：占风湿性心脏病、二尖瓣狭窄：占风湿性心脏病2/33/42/33/4。妊娠血容量。妊娠血容量 心率心率左左室充盈时间室充盈时间左房左室受阻左房左室受阻肺淤血肺水肿。轻度者可耐受妊肺淤血肺水肿。轻度者可耐受妊娠，重度未手术者不宜妊娠娠，重度未手术者不宜妊娠2 2、二尖瓣关闭不全：妊娠外周阻力降低、二尖瓣关闭不全：妊娠外周阻力降低二尖瓣反流程度二尖瓣反流程度一般一般可耐受妊娠可耐受妊娠3 3、主动脉关闭

37、不全及狭窄：妊娠外周阻力降低、主动脉关闭不全及狭窄：妊娠外周阻力降低主动脉瓣关闭不主动脉瓣关闭不全反流程度全反流程度一般可耐受妊娠。严重主动脉瓣狭窄者需手术矫一般可耐受妊娠。严重主动脉瓣狭窄者需手术矫治后再妊娠。治后再妊娠。第47页/共57页妊娠合并心脏病对胎儿的影响1 1、不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，、不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显升高。发生率均明显升高。2 2、围生儿死亡率是正常妊娠的、围生儿死亡率是正常妊娠的2323倍。倍。

38、第48页/共57页妊娠合并心脏病的诊断妊娠合并心脏病的诊断诊断时应注意下列有意义的依据：一、病史：孕前心脏病史二、心功能异常症状：劳力性呼吸困难、咯血三、查体：发绀、颈静脉怒张、2级以上舒张期或3级以上粗糙全收缩期杂音、心包摩檫音等四、辅助检查：心电图；X线；超声心动图第49页/共57页心脏病患者心功分级心脏病患者心功分级一、主观分级一、主观分级I I级：一般体力活动不受限级：一般体力活动不受限II II级：一般体力活动稍受限，活动后心悸、轻度气短，休息时无症级：一般体力活动稍受限，活动后心悸、轻度气短，休息时无症 状。状。IIIIII级：一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻微日常工作即感级

39、：一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻微日常工作即感 不适、心悸、呼吸困难，或既往有心衰史。不适、心悸、呼吸困难，或既往有心衰史。IVIV级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心衰级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心衰 表现。表现。第50页/共57页二二、客客观观分分级级A A级级：无无心心血血管管病病的的客客观观依依据据B B级级：客客观观检检查查属属于于轻轻度度心心血血管管病病C C级级：属属于于中中度度心心血血管管病病患患者者D D级级：属属于于重重度度心心血血管管病病患患者者其其中中轻轻、中中、重重没没有有明明确确的的规规定定，可可将将患患者者的的两两

40、种种分分级级并并列列，如如I II I级级C C等等第51页/共57页心脏病患者耐受能力判断心脏病患者耐受能力判断一、可以妊娠：心功能一、可以妊娠：心功能IIIIII级、无心衰史、无其他并发症。级、无心衰史、无其他并发症。二、不宜妊娠：心功能二、不宜妊娠：心功能IIIIVIIIIV级、有心衰史、肺动脉高压、右向级、有心衰史、肺动脉高压、右向左分流、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细左分流、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细 菌性心内膜炎、心肌炎遗留有严重心律不齐、围生期心肌病遗菌性心内膜炎、心肌炎遗留有严重心律不齐、围生期心肌病遗留心脏扩大，上述患者孕期极易发生心衰。留心脏扩大，上

41、述患者孕期极易发生心衰。第52页/共57页常见并发症常见并发症一、心衰：心衰最易发生在妊娠一、心衰：心衰最易发生在妊娠32343234周、分娩期及产褥期。周、分娩期及产褥期。二、亚急性感染性心内膜炎：妊娠、分娩及产褥期易发生菌血症使二、亚急性感染性心内膜炎：妊娠、分娩及产褥期易发生菌血症使 病变的心脏易发生感染性心内膜炎。病变的心脏易发生感染性心内膜炎。三、缺氧和发绀：妊娠外周血管阻力降低三、缺氧和发绀：妊娠外周血管阻力降低发绀型先心病发绀加重；发绀型先心病发绀加重；肺动脉高压肺动脉高压右向左分流右向左分流缺氧发绀。缺氧发绀。四、静脉栓塞、肺栓塞：妊娠时血液处于高凝状态，若静脉压四、静脉栓塞、

42、肺栓塞：妊娠时血液处于高凝状态，若静脉压 静静 脉血流淤滞脉血流淤滞深部静脉血栓，一旦脱落肺栓塞可导致死亡。深部静脉血栓，一旦脱落肺栓塞可导致死亡。第53页/共57页妊娠合并心脏病的防治一、妊娠期一、妊娠期1 1、终止妊娠：凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠、终止妊娠：凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠1212周前行人工周前行人工流产。妊娠超过流产。妊娠超过1212周时，终止妊娠其危险性不亚于继续妊娠和分娩，周时，终止妊娠其危险性不亚于继续妊娠和分娩，因此应密切监护使之度过妊娠和分娩。对顽固性心衰的病例，应在因此应密切监护使之度过妊娠和分娩。对顽固性心衰的病例，应在严密监护下行剖宫取胎术。严密监护

43、下行剖宫取胎术。2 2、定期产前检查：能及早发现心力衰竭的早期征象。、定期产前检查：能及早发现心力衰竭的早期征象。2020周，周，1 1次次/2/2周；周；20 3220 32周，周，1 1次次/周；有早期心衰征象应立即住院；孕期周；有早期心衰征象应立即住院；孕期顺利者，亦应在顺利者，亦应在32383238周住院。周住院。第54页/共57页3 3、防治心衰、防治心衰：（1 1）、避免过劳及情绪激动。每日至少）、避免过劳及情绪激动。每日至少10h 10h 睡眠。睡眠。（2 2）、高蛋白、高纤维素、低盐、低脂肪饮食。孕期体重）、高蛋白、高纤维素、低盐、低脂肪饮食。孕期体重 10kg10kg，161

44、6周后盐入量周后盐入量45g/45g/日。日。（3 3）、防治各种心衰诱因：上呼吸道感染、贫血、心律失）、防治各种心衰诱因：上呼吸道感染、贫血、心律失 常等。常等。（4 4）、动态观察心脏功能：如超声心动图、心脏射血分数等。）、动态观察心脏功能：如超声心动图、心脏射血分数等。（5 5）、心衰治疗：与未孕者基本相同，但孕妇血液稀释肾小）、心衰治疗：与未孕者基本相同，但孕妇血液稀释肾小球滤过率球滤过率，因此同量药物在孕妇血中浓度偏低。心衰者原，因此同量药物在孕妇血中浓度偏低。心衰者原 则上待心衰控制后再处理产科，但严重心衰内科无效，也可则上待心衰控制后再处理产科，但严重心衰内科无效，也可 边控制心

45、衰边紧急剖宫产。边控制心衰边紧急剖宫产。第55页/共57页二、分娩期：妊娠晚期应选择适当的分娩方式二、分娩期：妊娠晚期应选择适当的分娩方式1 1、阴式分娩：心功能、阴式分娩：心功能IIIIII级，胎儿不大，胎位正常，条件良好者级，胎儿不大，胎位正常，条件良好者可考虑严密监护下阴式分娩。必要时镇静、会阴侧切、阴道可考虑严密监护下阴式分娩。必要时镇静、会阴侧切、阴道助产分娩。产后腹部压沙袋，避免产后出血。助产分娩。产后腹部压沙袋，避免产后出血。2 2、剖宫产：胎儿偏大，产道条件不佳及心功能、剖宫产：胎儿偏大，产道条件不佳及心功能IIIIVIIIIV级者均应选级者均应选择剖宫产。术中、术后严格限制输液量。不宜妊娠者同时输择剖宫产。术中、术后严格限制输液量。不宜妊娠者同时输卵管结扎。卵管结扎。三、产褥期：产后三、产褥期：产后3 3日内，尤其日内，尤其24h 24h 内仍是发生心衰的危险时期，内仍是发生心衰的危险时期，需充分休息抗感染。心功能需充分休息抗感染。心功能 IIIIII级者不宜哺乳。级者不宜哺乳。四、心脏手术指征：一般不主张孕期手术，尽可能在幼年、孕前四、心脏手术指征：一般不主张孕期手术，尽可能在幼年、孕前或分娩后再行心脏手术。或分娩后再行心脏手术。第56页/共57页感谢您的观看。感谢您的观看。第57页/共57页