脑卒中与胆固醇上海汪昕.pptx

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1、脑卒中与胆固醇的关系n 观察性研究n 临床试验第1页/共68页总胆固醇总胆固醇总胆固醇总胆固醇*对研究、年龄、性别、对研究、年龄、性别、对研究、年龄、性别、对研究、年龄、性别、DBP DBP、CAD CAD 和和和和 种族种族种族种族校正的校正的校正的校正的卒中卒中卒中卒中发生率发生率发生率发生率*mmol/L4.55.05.56.06.5175200225250mg/dL1.21.00.8 前瞻性观察研究45 个前瞻性队列研究共包括 450,000个体平均随访16年13,397 次卒中事件观察性研究胆固醇水平与卒中的风险Adapted from Prospective Studies Col

2、laboration.Lancet.1995;346:1647-1653.第2页/共68页观察性研究胆固醇水平与不同类型卒中的风险Iso H,et al.N Engl J Med.1989;320:904-910.第3页/共68页中国的观察性研究不同LDL-CLDL-C水平与不同类型心脑血管病的关系(多因素分析的多因素分析的RRRRRRRR值比较值比较)赵冬赵冬,中国人群中国人群10年心血管病发病危险的评估和应用年心血管病发病危险的评估和应用 心脏病学实践心脏病学实践2004-规范化治疗规范化治疗15-25页页0 01 12 23 34 45 560=180=180总心血管病事件总心血管病事件

3、第4页/共68页Sacco et al.Stroke.1997;28:1507-1517.既往认为发生首次卒中的危险因素明确的危险因素高血压种族/年龄/性别吸烟心脏疾病TIAs糖尿病可能的危险因素高凝状态和炎症高胰岛素血症和胰岛素抵抗纤维蛋白原血胆固醇升高第5页/共68页临床试验不同降脂治疗与降低卒中风险的作用存在差异 2 0 0 2 年 8 月 前 完 成 的 随 机 对 照 的 降 脂 研 究 6 5 项 研 究，2 0 0，6 0 7 人降 脂 干 预 的 方 法 包 括：他 汀、贝 特、树 脂、n-3 脂 肪 酸 和 饮 食 干 预只 有 他 汀 治 疗 可 以 显 著 减 少 卒 卒

4、 中 险Am J Med.2004;117:596-606第6页/共68页荟萃分析显示：贝特类药物不能减少卒中风险Am J Med.2004;117:596-606第7页/共68页荟萃分析显示：树脂类药物不能减少卒中风险Am J Med.2004;117:596-606第8页/共68页荟萃分析显示：N-3脂肪酸类药物不能减少卒中风险Am J Med.2004;117:596-606第9页/共68页荟萃分析显示：饮食干预不能减少卒中风险Am J Med.2004;117:596-606第10页/共68页荟萃分析显示他汀可以显著减少致死与非致死性卒中事件Am J Med.2004;117:596-

5、606第11页/共68页LDL-C每减少1.0mmol/L卒中危险性变化LDL-C降低1.0mmol/L,卒中总体减少10%(相对危险性0.90)#BMJ 2003:326;1-7第12页/共68页GISSIALLHAT-LLTPOSTCABCPROSPERWOSCOPSLIPDAFCAPS/TexCAPSHPSASCOT-LLACARESmait TsiatSSSSGREACEMIR ACLAmarenco et al.Stroke,2004,35组间LDL-C降低幅度（%）的差别Odds Ratios non log-scale他汀临床试验卒中事件相对危险度与LDL-C降低的关系第13页/

6、共68页他汀类药物预防脑卒中的临床试验第14页/共68页他汀类药物一二级预防历史有有冠心病或心梗冠心病或心梗伴高胆固醇患者伴高胆固醇患者冠冠心病心病/心梗高危的中心梗高危的中等胆固醇升高患者等胆固醇升高患者冠冠心病心病/心梗但胆固醇心梗但胆固醇正常患者正常患者非非冠冠心病心病/心梗的高胆固心梗的高胆固醇患者醇患者没没有冠心病史有冠心病史/心梗，一般心梗，一般TC及及LDL-C水平，但伴低水平，但伴低HDL-C水平患者水平患者4SPLAC I/II,KAPS,REGRESSCAREWOSCOPAFCAPS/TexCAPSHPS脑卒中患者组脑卒中患者组(SPARCLSPARCL)第15页/共68页

7、他汀与卒中：在不同人群中的研究CAD患者组(4S,CARE,LIPID,HPS,GREACE,TNT)高胆固醇血症患者组(WOSCOP)无高胆固醇血症患者组(AFCAPS/TEXCAPS)老年患者组(PROSPER,HPS)高血压患者组(ALLHAT,HPS,ASCOT)糖尿病患者组（CARDS,HPS)脑卒中患者组(SPARCL)第16页/共68页他汀类药物能够预防CAD患者脑卒中第17页/共68页他汀与卒中：在不同人群中的研究CAD患者组(4S,CARE,LIPID,HPS,GREACE,TNT)高胆固醇血症患者组(WOSCOP)无高胆固醇血症患者组(AFCAPS/TEXCAPS)老年患者

8、组(PROSPER,HPS)高血压患者组(ALLHAT,HPS,ASCOT)糖尿病患者组（CARDS,HPS)脑卒中患者组(SPARCL)第18页/共68页他汀类药物降低MI/心绞痛患者卒中发生率-40-30-20-100CARECARELIPIDLIPIDRRRRRR p=0.03-31%p=0.048-19%Simes et al.American College Cardiology,March 1998,Atlanta,GeorgiaSacks et al.N Engl J Med.1996;335:1001-94S4S-28%p=0.03第19页/共68页HPS脑卒中亚组分析 他汀类

9、药物 安慰剂 (10269)(10267)242 376 45 53 12 10 69 100 136 146 456 613 (4.4%)(6.0%)比率&95%CI0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.42.4%3.6%缺血原因 出血原因 蛛网膜下原因原因不明 无法诊断 所有卒中脑卒中病原学他汀药物优于安慰剂他汀药物差于安慰剂绝对风险降低1.3%所有卒中相对风险降低-25%第20页/共68页随访年限随访年限安慰剂安慰剂辛伐他汀辛伐他汀效益/1000(SE)2(1)7(2)10(2)13(3)14(4)15(10)Logrank p0.0001012345601234567卒中比例卒中

10、比例HPS:按年卒中第21页/共68页MIRACL:致死和非致死卒中00.511.520481216从双盲研究开始到发生事件的时间从双盲研究开始到发生事件的时间(周周)累计事件发生率累计事件发生率(%)相对危险相对危险=0.50p=0.045阿托伐他汀阿托伐他汀安慰剂安慰剂1.6%0.8%JAMA 2001;285:1711-8第22页/共68页强化治疗和常规治疗强化治疗和常规治疗强化治疗:患者在专科医院按照严格的治疗方案以达到NCEP的LDL-C 目标患者接受阿托伐他汀10 mg/d 治疗(可增加剂量达80 mg/d)以达到 NCEP的 LDL-C 目标thyros VG et al.Cur

11、r Med Res Opin.2002;18:220-228.常规治疗常规治疗:n n由医生选择决定患者的治疗；如果患者由医生选择决定患者的治疗；如果患者没有医生，则为他们指定一名医生没有医生，则为他们指定一名医生n n所有患者允许服用任何药物，包括他汀所有患者允许服用任何药物，包括他汀n n治疗包括生活方式改善治疗包括生活方式改善(饮食和运动饮食和运动)以以及降脂药物及降脂药物第23页/共68页主要终点相对危险的降低主要终点相对危险的降低主要终点相对危险的降低主要终点相对危险的降低thyros VG et al.Curr Med Res Opin.2002;18:220-228.%降低降低P

12、=0.0021 P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001 P=0.0032P=0.021总死亡率冠脉死亡率非致死性心梗不稳定心绞痛PTCA/CABG充血性心力衰竭脑卒中阿托伐他汀的平均剂量为阿托伐他汀的平均剂量为阿托伐他汀的平均剂量为阿托伐他汀的平均剂量为2424mg/mg/日，日，日，日，9595的患者达到的患者达到的患者达到的患者达到NCEP ATPIIINCEP ATPIII的治疗目标值的治疗目标值的治疗目标值的治疗目标值第24页/共68页入选患者入选患者l14个国家，个国家，250个研究个研究中心中心l3575 岁岁l5年内有过主要冠脉事年内有过主要冠脉事件件lL

13、DL 130250 mg/dLlTG 600 mg/dL主要终点：主要冠脉事件主要终点：主要冠脉事件(冠心病死亡，非致死性心梗冠心病死亡，非致死性心梗)TNT:治疗新目标研究治疗新目标研究阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀 10 10 mgmg阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀 80 80 mgmg750 例事件或随例事件或随访访5年年10,001 名患者名患者阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀 10 10 mgmg8 周周LDL-C 212 mg/dLLDL-C 212 mg/dL(5.5 mmol/L)(5.5 mmol/L)n nTG 400 mg/dLTG 8 mmo

14、l/LTC 8 mmol/L加用消胆加用消胆加用消胆加用消胆胺。胺。胺。胺。2年年Smilde TJ et al.Clin Drug Invest.2000;20:67-79.病人群病人群病人群病人群第51页/共68页 ASAPASAP 第2年脂质谱和脂蛋白谱改变百分数-42%-42%-51%-51%-29%-29%-34%-34%-41%-41%13%13%改变改变改变改变%TCTCLDL-CLDL-CTGTGIntent-to-treat population(N=325).立普妥立普妥立普妥立普妥 80 80 mg/mg/日日日日13%13%-18%-18%HDL-CHDL-C*P=0.

15、0001 vs 辛伐他汀辛伐他汀;P=0.002 vs 辛伐他汀辛伐他汀.*辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀 40 40 mg/mg/日日日日Smilde TJ et al.Lancet.2001;357:577-581.(4/160(4/160 患者患者患者患者+消胆胺消胆胺消胆胺消胆胺)(25/165(25/165 patients+patients+消胆胺消胆胺消胆胺消胆胺)第52页/共68页2 2 2 2年后阿托伐他汀组颈动脉年后阿托伐他汀组颈动脉IMTIMTIMTIMT发生逆转发生逆转Smilde TJ,et al.Lancet.2001;357:577-581.*P=0.0001

16、有显著性差异-0.0310.0360.036-0.04-0.04-0.03-0.03-0.02-0.02-0.01-0.010 00.010.010.020.020.030.030.040.04IMTIMT的变化(mm)mm)立普妥辛伐他汀*ASAPASAP第53页/共68页阿托伐他汀比辛伐他汀对CRP的降低幅度更大Van Wissen S,et al.Atherosclerosis.2002;165:361-366.*P150mg/dL，加用胆固醇吸收抑制剂）6 6个个月月IVUS主要终点:通过IVUS测定罪犯血管非PCI部位斑块体积变化的百分数IVUSOkazaki S,et al.Cir

17、culation.2004;110:1061-68第57页/共68页血脂变化p0.0001p0.0001Okazaki S,et al.Circulation.2004;110:1061-686个月间平均百分比改变第58页/共68页斑块体积改变6个月间平均百分比改变Okazaki S,et al.Circulation.2004;110:1061-68p0.0001第59页/共68页对照组的典型IVUS影像基线6个月后第60页/共68页阿托伐他汀20mg组的典型IVUS影像基线6个月后第61页/共68页他汀治疗的意义他汀，特别是强化他汀治疗可稳定斑块、降低再发事件、阻断/逆转斑块进展其作用主要

18、来源于他汀降低LDL-C的作用，部分来源与其抗炎、抗氧化、抗栓，达到稳定斑块作用Schwartz et al,A Heart J.2005;149:377-340.第62页/共68页他汀类药物防治脑卒中的顾虑第63页/共68页 出血性卒中是否增加？即使流行病学提示血胆固醇水平与脑卒卒中险的相关性不强，但是循证医学证据表明：他汀可以显著降低缺血性卒中的的风险 他汀并不增加出血性卒中的发生危险*Stroke.2004;35:000-000.*第64页/共68页 020406080100120瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀严重不良事件报告/百万处方140160Circulation.2005;

19、111:3051-3057 严重不良事件：报告的致死性、具有严重生命危险的事件 或导致患者住院治疗的事件。-他汀总体安全性好他汀总体安全性好-立普妥严重不良事件发生率低于其他他汀立普妥严重不良事件发生率低于其他他汀他汀肝脏和肌肉的安全性？他汀肝脏和肌肉的安全性？第65页/共68页总结虽然流行病学数据提示血胆固醇水平与脑卒卒中险的相关性不强，但是循证医学证据表明，降胆固醇治疗，特别是他汀治疗可以显著降低脑卒卒中险。对糖尿病及高血压等患者，在控制血压和血糖的的基础上，他汀类药物治疗可以进一步显著降低脑卒中的风险。积极降胆固醇治疗可延缓、阻断甚至逆转动脉粥样斑块的进展，降脂以外的作用也对防治脑卒中有

20、益。第66页/共68页卒中二期预防的依附率危险因素危险因素预防质量指征预防质量指征依附率依附率(%)(%)抗栓治疗抗栓治疗有有TIA/TIA/卒中病人出院时抗栓治疗卒中病人出院时抗栓治疗53-8053-80卒中单元卒中单元收住卒中单元的比例收住卒中单元的比例1818高血压高血压接受治疗接受治疗8686按照指南治疗按照指南治疗27-4427-44高血脂高血脂接受降脂药物接受降脂药物4242按照指南治疗按照指南治疗无资料无资料心房纤颤心房纤颤接受合适抗栓药物接受合适抗栓药物无资料无资料颈动脉狭窄颈动脉狭窄颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术无资料无资料吸烟吸烟接受戒烟建议接受戒烟建议100100接受戒烟文件接受戒烟文件6767戒烟病人比例戒烟病人比例0 0糖尿病糖尿病接受胰岛素或口服降糖药物接受胰岛素或口服降糖药物7676尽管治疗血糖仍升高尽管治疗血糖仍升高63-6963-69第67页/共68页感谢您的观看！第68页/共68页