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1、肺炎分类 患病环境 CAPCAP （经验治疗，首先应用，临床价值大）HAPHAP 病 因 细菌（针对病原菌治疗，指导调整抗生素）非典型病原体 病毒 真菌 物理化学因素 解 剖 大叶性（根据X X线来判断，临床价值不大）小叶性 间质性第1页/共60页社区获得性肺炎（CAPCAP)（community acquired pneumoniacommunity acquired pneumonia，CAPCAP）？指在医院外患上的感染性肺实质炎症，包括具有明确的潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。第2页/共60页CAPCAP的临床诊断依据有哪些？新近出现咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，
2、并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和（或）闻及湿啰音。WBC 10 x10WBC 10 x109 9/L/L或WBC 4x10WBC 25%)高发地区无合并症患者用药方案单用呼吸氟喹诺酮类(莫西沙星，吉米沙星或左氧氟沙星750 mg)(强烈推荐)内酰胺酶类+大环内酯类(强烈推荐)（中国，肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率较高）CAP的治疗第42页/共60页20072007年 IDSA/ATS CAPIDSA/ATS CAP经验性抗菌治疗的推荐方案住院非ICU患者 单用呼吸氟喹诺酮类 (强烈推荐)内酰胺酶类+大环内酯类(强烈推荐)住院ICU患者 头孢噻肟(头孢曲松或阿莫西林/舒巴坦)
3、加上 阿奇霉素(证据等级level II)或氟喹诺酮类 (强烈推荐)对哌拉西林过敏患者：呼吸氟喹诺酮类及阿奇霉素，强烈推荐特殊考虑如怀疑铜绿假单胞菌哌拉西林/他唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南或美罗培南 加上环丙沙星或左氧氟沙星(750mg)或上述任一内酰胺酶类药 如怀疑CA-MRSA添加万古霉素或利奈唑胺(中等推荐)CAP的治疗第43页/共60页未覆盖非典型病原菌患者死亡率更高P0.01P0.01（覆盖非典型病原菌：（覆盖非典型病原菌：经验性联合氟喹喏酮类）经验性联合氟喹喏酮类）经验性联合氟喹喏酮类）经验性联合氟喹喏酮类）治疗治疗CAPCAP时覆盖时覆盖/未覆盖非典型病原菌患者总体死亡率比较未覆盖
4、非典型病原菌患者总体死亡率比较1 1N=2220N=2220N=658N=658未覆盖未覆盖覆盖覆盖死亡率死亡率(%)(%)CAP的治疗第44页/共60页对于所有需要住院治疗的CAP患者，初始经验性治疗必须覆盖肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌等非典型致病原对于所有重症CAP患者，初始治疗必须覆盖非典型致病原美国等多个国家CAP诊治指南均主张我国2006年重新修订的CAP诊治指南中也指出CAP的治疗第45页/共60页我国CAPCAP初始经验性治疗的抗菌药物选择不同人群不同人群初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者(1)青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；(2
5、)多西环素(强力霉素)；(3)大环内酯类；(4)第一代或第二代头孢菌素(5)呼吸喹诺酮类(如左氧氟沙星、莫西沙星等)老年人或有基础疾病患者(1)第二代头孢菌素(头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等)单用或联合大环内酯类；(2)-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦)。单用或联合大环内酯类(3)呼吸喹诺酮类需入院治疗、但不必收住ICU的患者(1)静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；(2)静脉注射静脉注射呼吸喹诺酮类(3)静脉注射-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦)单用或联合静脉注射大环内酯类；(4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射
6、大环内酯类CAP的治疗第46页/共60页我国CAPCAP初始经验性治疗的抗菌药物选择不同人群不同人群初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择需入住ICU的重症患者无铜绿假单胞菌感染危险因素(1)头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类(2)静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；(3)静脉注射-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦)联合静脉注射大环内酯类；(4)厄他培南联合静脉注射大环内酯类有铜绿假单胞菌感染危险因素(1)具有抗假单胞菌活性的抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚安培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要
7、时还可同时联用氨基糖苷类；(2)或具有抗假单胞菌活性的抗生素联合静脉注射喹诺酮类(3)或静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类CAP的治疗第47页/共60页五.肺炎经验性抗菌药物的选择HAP的治疗第48页/共60页治疗早发HAPHAP推荐意见 IDSA/ATS IDSA/ATS推荐药物头孢曲松或莫西沙星,左氧氟沙星或氨苄西林/舒巴坦厄他培南 亚洲HAPHAP共识头孢曲松，头孢噻肟，莫西沙星或左氧氟沙星，阿莫西林/克拉维酸钾或氨苄西林/舒巴坦，厄他培南，三代头孢+大环内酯类，单酰胺菌素+克林霉素(对-内酰胺酶过敏患者)HAP的治疗第49页/共60页IDSA/ATS亚洲亚洲HAP共识共识头孢
8、吡肟，头孢他啶头孢吡肟，头孢他啶或或亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南或或哌拉西林哌拉西林/他唑巴他唑巴坦坦 环丙沙星环丙沙星,左氧氟沙星左氧氟沙星或或三代头孢三代头孢+大环内酯类大环内酯类或或阿米卡星阿米卡星,庆大霉素庆大霉素,妥布霉素妥布霉素+万古霉素万古霉素,利奈唑胺利奈唑胺头孢吡肟，头孢他啶头孢吡肟，头孢他啶或或亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南或或哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 环丙沙星，左氧氟沙星环丙沙星，左氧氟沙星或或阿米卡星阿米卡星,妥布霉素妥布霉素 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+氟氟喹诺酮类喹诺酮类或或氨基糖苷类氨基糖苷类+氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦或或环丙沙星
9、环丙沙星+氨基糖苷类氨基糖苷类+万古霉素万古霉素,利奈唑胺利奈唑胺+阿奇霉素或氟喹诺酮类阿奇霉素或氟喹诺酮类亚洲HAP与IDSA/ATS治疗晚发HAP推荐意见比较治疗晚发HAPHAP推荐意见HAP的治疗第50页/共60页亚洲HAP与IDSA/ATS治疗早发VAP推荐意见比较IDSA/ATS推荐药物推荐药物亚洲亚洲HAP共识共识推荐药物推荐药物头孢曲松头孢曲松 或或莫西沙星莫西沙星,左氧氟沙星左氧氟沙星 或或氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 或或厄他培南厄他培南头孢吡肟头孢吡肟 或或亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南 或或哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 环丙沙星环丙沙星,左氧氟沙星左氧氟沙星
10、 或或三代头孢三代头孢+大环内酯类大环内酯类 或或阿米卡星阿米卡星,庆大霉素庆大霉素,妥布霉素妥布霉素 万古霉素万古霉素,利奈唑胺利奈唑胺治疗早发VAPVAP推荐意见HAP的治疗第51页/共60页治疗晚发VAPVAP推荐意见头孢吡肟，头孢他啶或亚胺培南，美罗培南或哌拉西林/三唑巴坦 环丙沙星,左氧氟沙星或三代头孢+大环内酯类或阿米卡星,庆大霉素,妥布霉素+万古霉素,利奈唑胺亚胺培南，美罗培南或哌拉西林/三唑巴坦 环丙沙星,左氧氟沙星或阿米卡星,庆大霉素,妥布霉素 万古霉素,利奈唑胺或头孢哌酮/舒巴坦+氟喹诺酮类或氨基糖苷类+氨苄西林/舒巴坦 万古霉素,利奈唑胺或环丙沙星+氨基糖苷类 万古霉素,
11、利奈唑胺IDSA/ATS推荐药物亚洲HAP共识意见推荐药物HAP的治疗第52页/共60页耐药菌株抗药药物选择SongJH,etal.AmJInfectControl2008;36:S83-92SongJH,etal.AmJInfectControl2008;36:S83-92致病菌致病菌推荐级别推荐级别推荐抗菌药物推荐抗菌药物多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药铜绿假单胞菌1哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦或碳氢酶烯类或碳氢酶烯类 环丙沙星或氨基糖苷类环丙沙星或氨基糖苷类2多粘菌素多粘菌素b或粘菌素或粘菌素 环丙沙星环丙沙星MRSA1万古霉素或替考拉宁万古霉素或替考拉宁2利奈唑胺或替加环素利奈唑胺或
12、替加环素多重耐药不动杆菌多重耐药不动杆菌1头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦与与/或或替加环素替加环素2多粘菌素多粘菌素b或粘菌素或粘菌素产产ESBL肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌1碳氢酶烯类碳氢酶烯类或或替加环素替加环素2哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦产产ESBL大肠埃希菌大肠埃希菌1碳氢酶烯类碳氢酶烯类或或替加环素替加环素2哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦HAP的治疗第53页/共60页 ESBLsESBLs治疗原则 对严重感染，首选碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）；病情稳定后改药，根据药敏结果选用氨基糖疳类（阿米卡星、庆大霉素）、喹诺酮类（环丙沙星）；可选用含酶抑制剂的抗生素复合制剂（但对高产
13、酶株，同时具有AmpC酶菌株，酶抑制剂治疗不好）；可用头孢菌素（头孢西丁、头孢美唑）；避免使用青霉素及第三代头孢菌素。HAP的治疗第54页/共60页持续高产AcpC-AcpC-内酰胺酶菌的治疗选择 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南；氟喹诺酮类，阿米卡星；四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗；避免使用第三代头孢菌素与酶抑制剂复合制剂 HAP的治疗第55页/共60页六.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)抗菌治疗致致COPDCOPD患者加重的原因主要是感染患者加重的原因主要是感染80%20%20%80%80%感染因素所致感染因素所致 细菌感染细菌感染40-60%40-60%病毒感染病毒感染30%30
14、%非典型病原体非典型病原体5-10%5-10%20%20%非感染因素所致非感染因素所致 环境因素环境因素 服药依从性差服药依从性差第56页/共60页分级分级口服治疗口服治疗一线药物一线药物口服治疗口服治疗二线药物二线药物胃肠道外给药胃肠道外给药推荐药物推荐药物轻度加重轻度加重,无无危险因素危险因素如患者只有一个主要症状，无如患者只有一个主要症状，无需接受抗菌药物治疗需接受抗菌药物治疗-内酰胺酶类药内酰胺酶类药(青霉素青霉素,氨苄氨苄西林西林/阿莫西林阿莫西林)四环素四环素甲氧苄啶甲氧苄啶-内酰胺酶类内酰胺酶类/-内酰胺酶内酰胺酶类抑制剂类抑制剂(阿莫西林复合剂阿莫西林复合剂)大环内酯类大环内酯
15、类(阿奇霉素阿奇霉素,克拉克拉霉素霉素,柔红霉素柔红霉素)2/3代头孢菌素代头孢菌素酮内酯类酮内酯类泰利霉素泰利霉素中度加重中度加重,有有危险因素危险因素-内酰胺酶类内酰胺酶类/-内酰胺酶类内酰胺酶类抑制剂抑制剂(阿莫西林复合剂阿莫西林复合剂)氟喹诺酮类氟喹诺酮类莫西沙星莫西沙星吉米沙星吉米沙星,左氧氟沙星左氧氟沙星-内酰胺酶类内酰胺酶类/-内酰胺酶内酰胺酶类抑制剂类抑制剂(阿莫西林复合剂阿莫西林复合剂,氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦)2/3代头孢菌素代头孢菌素氟喹诺酮类氟喹诺酮类莫西沙星莫西沙星,左氧氟沙星左氧氟沙星重度加重重度加重,合合并绿脓并绿脓如患者可能合并铜绿假单胞菌如患者可能合并铜
16、绿假单胞菌感染感染氟喹诺酮类氟喹诺酮类环丙沙星环丙沙星,高剂量左氧氟沙星高剂量左氧氟沙星氟喹诺酮类氟喹诺酮类环丙沙星环丙沙星,高剂量左氧氟沙星高剂量左氧氟沙星抗绿脓头孢菌素抗绿脓头孢菌素20062006年GOLDGOLD推荐AECOPDAECOPD抗菌药物方案 AECOPDAECOPD的抗菌治疗第57页/共60页20072007年(修订版)中华医学会呼吸病学会推荐AECOPDAECOPD住院患者抗生素治疗方案 组别组别病原微生物病原微生物抗生素抗生素I级及级及级级COPD急性加重急性加重流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌青霉素青霉素内酰胺酶酶抑制剂内酰胺酶酶抑制剂
17、大环内酯类大环内酯类第第1/2代头孢菌素代头孢菌素多西环素多西环素左氧氟沙星等，一般可口服左氧氟沙星等，一般可口服级及级及级级COPD急性加重急性加重无铜绿假单孢菌感染无铜绿假单孢菌感染危险因素危险因素以上细菌及以上细菌及肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌大肠杆菌大肠杆菌肠杆菌属肠杆菌属-内酰胺类酶抑制剂内酰胺类酶抑制剂第第2或或3代头孢菌素代头孢菌素氟喹诺酮类氟喹诺酮类莫西沙星，左氧氟沙星及加替沙莫西沙星，左氧氟沙星及加替沙星星级及级及级级COPD急性加重急性加重有铜绿假单孢菌感染有铜绿假单孢菌感染危险因素危险因素以上细菌及以上细菌及铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌第第3代头孢菌素代头孢菌素亚胺培南、美洛培南等，也可联亚胺培南、美洛培南等，也可联合用氨基糖苷类合用氨基糖苷类氟喹诺酮类氟喹诺酮类(环丙沙星环丙沙星)AECOPDAECOPD的抗菌治疗第58页/共60页第59页/共60页感谢您的观看！第60页/共60页