肠炎性疾病学习.pptx

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1、概概 述述炎炎症症性性肠肠病病（inflammatory bowel disease，IBD）是是一一种种病病因因尚尚未未十十分分清清楚楚的的慢慢性性非非特特异异性性肠道炎症性疾病。肠道炎症性疾病。包包括括溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎(ulcerative colitis，UC)和和克克罗恩病罗恩病(Crohn disease，CD)。UC明明显显多多于于CD，目目前前已已成成为为消消化化系系统统常常见见疾疾病病和慢性腹泻的主要病因。和慢性腹泻的主要病因。第1页/共89页病因和发病机制病因和发病机制 免疫因素：免疫因素：IBD患患者者血血清清中中能能检检出出抗抗结结肠肠上上皮皮抗抗体体（例例如如抗

2、抗中中性性粒粒细细胞胞胞胞浆浆抗抗体体），提提示示本本病病发发生生可可能能与与自自身身免免疫疫反反应有关；应有关；肠肠管管固固有有层层中中有有淋淋巴巴细细胞胞、巨巨噬噬细细胞胞和和其其他他细细胞胞浸浸润润，提示提示IBD有免疫系统的激活；有免疫系统的激活；CD主主要要病病理理是是炎炎性性肉肉芽芽肿肿，这这是是迟迟发发型型变变态态反反应应常常见见的组织学变化；的组织学变化；各各种种促促发发因因素素作作用用于于易易感感者者，激激发发肠肠黏黏膜膜亢亢进进的的免免疫疫炎炎症症反反应应，参参与与的的多多种种炎炎症症细细胞胞及及免免疫疫细细胞胞释释放放抗抗体体、细胞因子和炎性介质，引起组织破坏和炎症性病变

3、；细胞因子和炎性介质，引起组织破坏和炎症性病变；应应用用肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素、其其他他免免疫疫抑抑制制药药物物、TNF-单单克隆抗体治疗克隆抗体治疗IBD取得一定疗效。取得一定疗效。第2页/共89页 遗传因素遗传因素 家家族族聚聚集集性性、种种族族差差异异（黑黑人人的的发发病病率率仅仅为为白白人人的的1/3、犹犹太太人人比比非非犹犹太太人人高高35倍倍），单单卵卵双双胎胎高高于于双双卵卵双胎，患者一级亲属发病率高，其配偶发病率不高。双胎，患者一级亲属发病率高，其配偶发病率不高。HLA-B27转转基基因因动动物物可可以以制制造造出出类类似似于于人人UC的的动动物物模型，模型，16号号染染

4、色色体体上上NOR2/CRAD15基基因因突突变变已已被被肯肯定定与与CD发病相关发病相关 第3页/共89页 感染因素感染因素 本本病病的的病病理理变变化化及及临临床床表表现现与与结结肠肠感感染染性性疾疾病病相相似似，因而认为本病可能与感染有关，因而认为本病可能与感染有关，许许多多病病毒毒和和细细菌菌（例例如如麻麻疹疹病病毒毒、副副结结核核分分枝枝杆杆菌菌）已已推推测测为为启启动动因因子子，但但尚尚未未查查出出肯肯定定的的与与致致病病有有关关的的病原体。病原体。结结肠肠炎炎的的鼠鼠模模型型显显示示，无无微微生生物物环环境境不不发发生生肠肠炎炎，当当肠道重新暴露于正常的菌群状态，则可触发肠道炎症

5、。肠道重新暴露于正常的菌群状态，则可触发肠道炎症。用用抗抗生生素素抑抑制制肠肠道道菌菌群群，或或用用促促生生态态剂剂能能使使IBD缓缓解解，提示正常的肠道菌群可能是提示正常的肠道菌群可能是IBD的催化剂。的催化剂。IBD患者可能存在肠道微生物免疫耐受的缺陷患者可能存在肠道微生物免疫耐受的缺陷。第4页/共89页 环境因素环境因素 吸吸烟烟能能促促进进血血栓栓形形成成，增增加加CD的的危危险险性性，但但能能有有预预防防UC的作用。的作用。快餐食品增加快餐食品增加CD、UC的发病率。的发病率。有有研研究究报报道道IBD发发病病率率的的增增高高与与冰冰箱箱的的普普及及具具有有一一致致性性，可可能能是是

6、由由于于食食物物在在冰冰箱箱内内保保存存，某某些些嗜嗜冷冷细细菌菌大大量量繁繁殖殖，具具有有基基因因易易感感性性的的人人通通过过进进食食嗜嗜冷冷细细菌菌（如如耶尔森菌）而致病。耶尔森菌）而致病。第5页/共89页发病机制发病机制IBD的的发发生生可可能能是是遗遗传传易易感感者者，在在环环境境外外来来因因素素的的刺刺激和体内菌群参与作用下，出现免疫调节异常所致。激和体内菌群参与作用下，出现免疫调节异常所致。CD和和UC有有相相同同的的流流行行病病学学和和临临床床特特征征，但但由由于于炎炎症症机制不同，而是不同的疾病。机制不同，而是不同的疾病。在在UC 的的免免疫疫反反应应主主要要由由Th2细细胞胞

7、介介导导，产产生生体体液液免免疫反应，而疫反应，而CD 则属于则属于Th1型炎症反应。型炎症反应。第6页/共89页第一节第一节 克罗恩病克罗恩病（Crohn disease）第7页/共89页概概 述述一种原因不明的胃肠道慢性炎症性肉芽肿性疾病。一种原因不明的胃肠道慢性炎症性肉芽肿性疾病。病病变变可可累累及及胃胃肠肠道道各各部部位位，而而以以末末段段回回肠肠及及其其邻邻近近结结肠肠为为主主，多多呈呈节节段段性性、非非对对称称性性分分布布。本本病病的的特特征征是是肠肠壁壁全层受累，病变呈跳跃性非特异性肉牙肿性炎症。全层受累，病变呈跳跃性非特异性肉牙肿性炎症。临临床床主主要要表表现现为为腹腹痛痛、腹

8、腹泻泻、腹腹块块、肠肠梗梗阻阻、瘘瘘管管形形成成、肛肛门门病病变变和和不不同同程程度度的的全全身身症症状状（发发热热、贫贫血血、营营养养障障碍及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等肠外损害碍及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等肠外损害）。）。本病有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。本病有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。15153030岁多见，欧美多见。岁多见，欧美多见。第8页/共89页病病 因因l至今仍不清楚，本病的发生与自身免疫有关，而至今仍不清楚，本病的发生与自身免疫有关，而某种细菌或病毒可激发这种免疫反应。某种细菌或病毒可激发这种免疫反应。第9页/共89页病病 理理 本本病病

9、有有淋淋巴巴管管闭闭塞塞、淋淋巴巴液液外外漏漏、粘粘膜膜下下水水肿肿、肠肠壁壁肉肉芽芽肿肿性性炎炎症症等等一一系系列列病病理理特特征征。病病变变可可累累及及全全消消化化道道的的任任何何部部位位，以以同同时时累累及及回回肠肠末末段段与与临临近近右右侧侧结结肠肠者者为为最最多多见见；其其次次为为只只累累及及小小肠肠（主主要要在在回回肠肠，少少数数见见于于空空肠肠）。病病变变局局限限在在结结肠肠者者较较少少见见。病病变变分分布布呈呈节节段段性性，组组织织学学特特征征是是全全壁壁性性肠肠炎炎，非非干干酪酪性肉芽肿病变，伴不同程度的纤维化。性肉芽肿病变，伴不同程度的纤维化。病理特点为：病理特点为：病变呈

10、节段性或跳跃性；病变呈节段性或跳跃性；呈炎症性改变且波及肠壁全层，黏膜水肿突入肠腔呈呈炎症性改变且波及肠壁全层，黏膜水肿突入肠腔呈 铺路石样改变、肉芽组织形成、肠壁增厚变硬、可引铺路石样改变、肉芽组织形成、肠壁增厚变硬、可引 起肠腔狭窄；起肠腔狭窄；早期鹅口疮样溃疡，随后溃疡增大，形成纵形和裂隙早期鹅口疮样溃疡，随后溃疡增大，形成纵形和裂隙 样溃疡，将粘膜分割呈鹅卵石样外观；样溃疡，将粘膜分割呈鹅卵石样外观；受累肠系膜水肿、增厚、淋巴结肿大；肠管间粘连，受累肠系膜水肿、增厚、淋巴结肿大；肠管间粘连，可行成内、外瘘。可行成内、外瘘。第10页/共89页急性期：粘膜表面呈充血水肿，并有口疮样溃疡急性

11、期：粘膜表面呈充血水肿，并有口疮样溃疡亚急性期：除急性期表现外，纤维组织增生明显。亚急性期：除急性期表现外，纤维组织增生明显。慢慢性性期期：粘粘膜膜下下层层有有大大量量肉肉芽芽组组织织增增生生，肠肠壁壁明明显显增增厚厚，变变硬硬，肠肠腔腔狭狭窄窄，狭狭窄窄可可呈呈单单个个或或多多个个不等。不等。第11页/共89页第12页/共89页第13页/共89页v肠肠的的中中部部肠肠壁壁增增厚厚、黏黏膜膜已已经经失失去去了了规规则则的的皱皱折折。浆浆膜膜的的表表面面有有略略带带红红色色的的坚坚硬硬的的脂脂肪肪组组织织已已蔓蔓延延在在其其表表面面。浆浆膜膜的的炎炎症症导导致致了了粘粘连连。炎炎症症的的部部位位

12、不不连连续续的贯穿整个肠。的贯穿整个肠。CrohnCrohn病（末段回肠，肉眼）病（末段回肠，肉眼）病（末段回肠，肉眼）病（末段回肠，肉眼）第14页/共89页黏膜表面有不规则的充血结节和局部的浅表溃疡。黏膜表面有不规则的充血结节和局部的浅表溃疡。小肠小肠小肠小肠CrohnCrohn氏病氏病氏病氏病(末段回肠，肉眼末段回肠，肉眼末段回肠，肉眼末段回肠，肉眼)第15页/共89页 有上皮样细胞、巨细胞和许多淋巴细胞。微生物特殊染色阴性。有上皮样细胞、巨细胞和许多淋巴细胞。微生物特殊染色阴性。CrohnCrohn病炎性肉芽肿的组成（结肠，高倍镜）病炎性肉芽肿的组成（结肠，高倍镜）病炎性肉芽肿的组成（结

13、肠，高倍镜）病炎性肉芽肿的组成（结肠，高倍镜）第16页/共89页 炎炎细细胞胞（兰兰色色浸浸润润）从从黏黏膜膜层层到到黏黏膜膜下下层层、肌肌层层均均有有浸浸润润，在在浆浆膜膜表表面面苍苍白白的的肉芽肿中心出现结节性浸润。肉芽肿中心出现结节性浸润。CrohnCrohn病穿壁性炎症（结肠，低倍镜）病穿壁性炎症（结肠，低倍镜）病穿壁性炎症（结肠，低倍镜）病穿壁性炎症（结肠，低倍镜）第17页/共89页 左左边边可可见见裂裂缝缝从从黏黏膜膜延延伸伸到到黏黏膜膜下下层层、肌肌层层，最最终终形形成成瘘瘘管管。瘘瘘管管可可在在肠肠袢袢间间、膀胱和皮肤形成。累及结肠的直肠周瘘管常见。膀胱和皮肤形成。累及结肠的直

14、肠周瘘管常见。CrohnCrohn病并发症瘘管（小肠，中倍镜）病并发症瘘管（小肠，中倍镜）病并发症瘘管（小肠，中倍镜）病并发症瘘管（小肠，中倍镜）第18页/共89页临临 床床 表表 现现一、消化系统表现一、消化系统表现 1腹腹痛痛-为为最最常常见见症症状状。多多位位于于右右下下腹腹或或脐脐周周，间间歇歇性性发发作作，餐餐后后加加重重，排排便便或或肛肛门门排排气气后后暂暂时时缓缓解解。如如持持续续性性腹腹痛痛、压压痛痛明明显显，提提示示炎炎症症波波及及腹腹膜膜或或腹腹腔腔内内脓脓肿肿形形成成。全全腹腹剧剧痛痛和和腹肌紧张可能是病变肠段急性穿孔所致。腹肌紧张可能是病变肠段急性穿孔所致。2腹腹泻泻-

15、粪粪便便多多呈呈糊糊状状，一一般般无无脓脓血血或或黏黏液液。特特点点是是间间歇歇性性发发作作，病病程程后后期期为为持持续续性性。病病变变涉涉及及结结肠肠下下段段或或直直肠肠者者，可可有黏液血便及里急后重，有黏液血便及里急后重，很少有脓血便很少有脓血便很少有脓血便很少有脓血便。3腹腹部部肿肿块块-以以右右下下腹腹与与脐脐周周为为多多见见，由由于于肠肠粘粘连连、肠肠壁壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致。增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致。4瘘瘘管管形形成成-是是克克罗罗恩恩病病的的临临床床特特征征之之一一。分分内内瘘瘘和和外外瘘瘘。内内瘘瘘可可通通向向其其他他肠肠段段、肠

16、肠系系膜膜、膀膀胱胱、输输尿尿管管、阴阴道道、腹腹膜膜后后等处。外瘘则通向腹壁或肛周皮肤。等处。外瘘则通向腹壁或肛周皮肤。5肛肛门门直直肠肠周周围围病病变变-包包括括肛肛门门直直肠肠周周围围瘘瘘管管、脓脓肿肿形形成成及肛裂等病变，是部分患者的首发症状。及肛裂等病变，是部分患者的首发症状。第19页/共89页二、全身表现二、全身表现 1 1发发热热 常常见见的的全全身身表表现现之之一一，由由于于肠肠道道炎炎症症活活动动或或继继发发感感染染引引起起。间间歇歇性性低低热热或或中中度度热热常常见见，少少数数呈呈驰驰张张热热伴伴毒毒血症。血症。2 2营营养养障障碍碍 主主要要表表现现为为消消瘦瘦、贫贫血血

17、、低低蛋蛋白白血血症症、维维生生素素缺缺乏乏、缺缺钙钙致致骨骨质质疏疏松松等等。因因慢慢性性腹腹泻泻、食食欲欲减减退退及及慢慢性消耗等所致。性消耗等所致。三、肠外表现三、肠外表现 可可有有杵杵状状指指、关关节节炎炎、虹虹膜膜睫睫状状体体炎炎、葡葡萄萄膜膜炎炎、结结节节性性红红斑斑、坏坏疽疽性性脓脓皮皮病病、口口腔腔溃溃疡疡、硬硬化化性性胆胆管管炎炎、慢慢性性肝炎等。肝炎等。偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病。偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病。第20页/共89页可发生在任何年龄，可发生在任何年龄，60小于小于40岁，男女发病率相当。岁，男女发病率相当。最最突突出出的的症症状状是是间间歇歇发发作作的的腹

18、腹部部不不适适和和疼疼痛痛（不不完完全全性性的的肠肠梗阻）。梗阻）。多多数数病病人人难难以以确确定定发发病病的的时时间间，症症状状隐隐匿匿、缓缓进进，病病程程较较长长，可可达达数数月月或或数数年年，病病程程呈呈慢慢性性、长长短短不不等等的的活活动动期期与与缓缓解解期期交交替替，有有终终生生复复发发倾倾向向。病病程程较较长长，症症状状越越来来越越重重，缓缓解解期期也也越越来来越越短短。少少数数急急性性起起病病，表表现现为为急急腹腹症症，酷酷似似急急性性阑阑尾尾炎或急性肠梗阻。炎或急性肠梗阻。第21页/共89页四、临床分型四、临床分型 1临临床床类类型型：按按疾疾病病行行为为可可分分为为狭狭窄窄型

19、型、穿穿通通型型和和非非狭狭窄非穿通型。窄非穿通型。2病病变变部部位位：参参考考影影像像学学和和内内镜镜检检查查结结果果，可可分分为为小小肠肠型、结肠型和回结肠型。型、结肠型和回结肠型。3严重程度：严重程度：参考临床表现作出。参考临床表现作出。轻度：轻度：无全身症状、腹部压痛、包块和梗阻者；无全身症状、腹部压痛、包块和梗阻者；重度：重度：明显腹痛、腹泻、全身症状和并发症；明显腹痛、腹泻、全身症状和并发症；中度：中度：介于其间者。介于其间者。第22页/共89页 活活动动度度与与严严重重度度均均反反映映CD的的严严重重程程度度，常常合合并并使使用用。参考参考CD活动指数（活动指数（CDAI）作出诊

20、断。简化）作出诊断。简化CDAI计算法：计算法：一般情况一般情况 0:良好；良好；1:稍差；稍差；3:不良；不良；4:极差。极差。腹痛腹痛 0:无；无；1:轻；轻；2:中；中；3:重。重。腹泻腹泻 稀便每日稀便每日1次记次记1分。分。腹块（医师认定）腹块（医师认定）0:无；无；1:可疑；可疑；2:确定；确定；3:伴触痛。伴触痛。并并发发症症（关关节节痛痛、虹虹膜膜炎炎、结结节节性性红红斑斑、坏坏疽疽性性脓脓皮皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等）病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等）每个每个1分。分。4分分为为缓缓解解期期，58分分为为中中度度活活动动期期，9分分为为中中度度活活动动期。期。

21、第23页/共89页并并 发发 症症 肠梗阻肠梗阻：(最常见最常见)腹腔内脓肿腹腔内脓肿 吸收不良综合征吸收不良综合征 急性穿孔或大量便血：急性穿孔或大量便血：(偶见偶见)中毒性结肠扩张：罕见中毒性结肠扩张：罕见 直肠或结肠黏膜受累者可发生癌变直肠或结肠黏膜受累者可发生癌变：1%。第24页/共89页诊诊 断断一、一、实验室检查实验室检查 贫贫血血常常见见且且与与疾疾病病严严重重程程度度平平行行；活活动动期期血血沉沉加加快快、C-反反应应蛋蛋白白升升高高，周周围围血血白白细细胞胞升升高高。血血清清白白蛋蛋白白常常有有降降低低。粪粪便便OB试试验验(+)。二、影像学检查二、影像学检查 X线钡餐和钡灌

22、肠：线钡餐和钡灌肠：粘膜皱襞粗乱，纵形性溃疡或裂沟，可见粘膜皱襞粗乱，纵形性溃疡或裂沟，可见“鹅卵石征鹅卵石征”；有有假假息息肉肉、多多发发性性肠肠腔腔狭狭窄窄、管管壁壁僵僵硬硬、近近端端肠肠管管扩扩张张、瘘瘘管管形成等；形成等；病病变变呈呈跳跳跃跃式式节节段段性性分分布布；可可见见“跳跳跃跃征征”（病病变变肠肠段段激激惹惹及及痉痉 挛，钡剂很快通过而不停留该处）；挛，钡剂很快通过而不停留该处）；狭窄部呈狭窄部呈“线样征线样征”（钡剂通过迅速而遗留一细条状影）。（钡剂通过迅速而遗留一细条状影）。CT：有利于显示腹腔、腹壁脓肿及鉴别诊断等有利于显示腹腔、腹壁脓肿及鉴别诊断等。第25页/共89页三

23、、结肠镜检查三、结肠镜检查 病变呈节段性分布，病变肠段之间黏膜正常；病变呈节段性分布，病变肠段之间黏膜正常；纵行或匐行性溃疡；纵行或匐行性溃疡；因因肠肠黏黏膜膜下下层层高高度度充充血血水水肿肿而而使使黏黏膜膜隆隆起起，呈呈鹅鹅卵石样外观；卵石样外观；多发炎性息肉；多发炎性息肉；肠腔狭窄；肠腔狭窄；活活检检为为非非干干酪酪坏坏死死性性肉肉芽芽肿肿。隐隐窝窝结结构构正正常常，杯杯状细胞不减少。状细胞不减少。第26页/共89页病病变变主主要要累累及及回回肠肠末末端端及及升升结结肠肠，粘粘膜膜粗粗大大紊紊乱乱，肠肠腔腔狭狭窄窄，可可见见典典型型的的“卵卵石石征征”（图图1箭箭头头）及及多多发发裂裂隙隙

24、状状溃疡。回肠末端可见细而长的钡影与肠管垂直的瘘道（图溃疡。回肠末端可见细而长的钡影与肠管垂直的瘘道（图2箭头）箭头）图图图图1 1图图图图2 2第27页/共89页一、诊断标准一、诊断标准 主主要要根根据据典典型型临临床床表表现现、X线线和和结结肠肠镜镜检检查查进进行行综综合合分分析析作作出出临临床床诊诊断断。但但必必须须排排除除肠肠道道感感染染性性疾疾病病或或非非感感染染性性疾疾病病及肠道肿瘤。阳性家族史有助于诊断。及肠道肿瘤。阳性家族史有助于诊断。世界卫生组织（世界卫生组织（WHO）推荐的）推荐的6个诊断要点，是：个诊断要点，是：非连续性节段性肠道病变；非连续性节段性肠道病变；肠黏膜呈铺路

25、卵石样表现或有纵行溃疡；肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡；全层性肠道炎症，伴有肿块或狭窄；全层性肠道炎症，伴有肿块或狭窄；非干酪样肉芽肿；非干酪样肉芽肿；肛裂或瘘管；肛裂或瘘管；肛周病变。肛周病变。在在排排除除肠肠结结核核等等病病变变的的基基础础上上可可以以诊诊断断，并并确确定定这这此此要要点点组组合合进进行行诊诊断断的的方方式式。具具备备疑疑诊诊；加加上上之之一一者可确诊；具备者可确诊；具备加上加上中的两项，也可确诊。中的两项，也可确诊。第28页/共89页 太原标准：太原标准分为临床诊断标准和病理诊断标准。太原标准：太原标准分为临床诊断标准和病理诊断标准。临床诊断标准：临床诊断标准：典典型

26、型的的临临床床表表现现：反反复复发发作作的的右右下下腹腹或或脐脐周周疼疼痛痛，可可伴伴有有呕呕吐吐、腹腹泻泻或或便便秘秘。阿阿弗弗他他口口炎炎偶偶见见。有有时时腹腹部部可可出出现现相相应应部部位位的的炎炎性性肿肿块块。可可伴伴有有肠肠梗梗阻阻、瘘瘘管管、腹腹腔腔或或肛肛周周脓脓肿肿等等并并发发症症。可可伴伴有有或或不不伴伴有有系系统统性性症症状状，如如发发热热、多多关关节节炎炎、虹膜睫状体炎等虹膜睫状体炎等 X线线表表现现：有有胃胃肠肠道道的的炎炎性性病病变变，如如裂裂隙隙状状溃溃疡疡、鹅鹅卵卵石石征征、假假息息肉肉、单单发发或或多多发发性性狭狭窄窄、瘘瘘管管形形成成等等，病病变变呈呈节节段段

27、性性分分布。布。CT可显示肠壁增厚的肠襻，盆腔或腹腔的脓肿。可显示肠壁增厚的肠襻，盆腔或腹腔的脓肿。内内镜镜检检查查：可可见见到到跳跳跃跃式式分分布布的的纵纵行行或或匐匐行行性性溃溃疡疡，周周围围粘粘膜膜正正常常或或增增生生呈呈鹅鹅卵卵石石样样，或或病病变变活活检检有有非非干干酪酪坏坏死死性性肉肉芽芽肿或大量淋巴细胞聚集。肿或大量淋巴细胞聚集。具具备备1为为临临床床可可疑疑，若若同同时时具具备备1和和2或或3，临临床床可可拟拟诊诊为本病。为本病。第29页/共89页l病理诊断标准病理诊断标准:1、肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死、肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死 2、镜下特点、镜下特点 节段性病变，

28、全壁炎；节段性病变，全壁炎；裂隙状溃疡；裂隙状溃疡；粘膜下层高度增宽粘膜下层高度增宽(水肿，淋巴管、血管扩张，水肿，淋巴管、血管扩张，纤维组织、淋巴组织增生等所致纤维组织、淋巴组织增生等所致)；淋巴细胞聚集；淋巴细胞聚集；结节病样肉芽肿。结节病样肉芽肿。确诊：具备确诊：具备1和和2项下任何四点。项下任何四点。可可疑疑：基基本本具具备备病病理理诊诊断断条条件件但但无无肠肠系系膜膜淋淋巴巴结结标标本本的的病理检查结果。病理检查结果。第30页/共89页鉴别诊断鉴别诊断溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎急性阑尾炎急性阑尾炎与与肠结核相鉴别：肠结核相鉴别：后后者者可可有有其其他他部部位位结结核核表表现现，病病灶灶

29、主主要要累累及及回回盲盲部部，不不呈呈节节段段性性分分布布，瘘瘘管管及及肛肛门门直直肠肠周周围围病病变变少少见见，结结核核菌菌素素实实验验有有助助于于鉴别诊断。鉴别诊断。与与结肠淋巴瘤相鉴别：结肠淋巴瘤相鉴别：前前者者粘粘膜膜有有铺铺路路石石样样改改变变，结结节节大大小小一一致致，境境界界模模糊糊不不清清。后后者者多多见见于于右右半半结结肠肠，特特别别是是盲盲肠肠和和回回肠肠末末段段，表表现现为为粘粘膜膜粗粗大大，结结节节大大小小不不一一，境境界界清清晰晰锐锐利利，一一般般不不引引起起回回盲盲部部狭狭窄窄，少少有有多多发。克罗恩病多呈节段性分布。发。克罗恩病多呈节段性分布。与与结肠癌相鉴别：结

30、肠癌相鉴别：前前者者所所致致肠肠腔腔狭狭窄窄与与肠肠壁壁增增厚厚程程度度不不成成比比例例，轻轻中中度度的的肠肠壁壁增增厚厚即即可可引引起起肠肠腔腔的的明明显显梗梗阻阻扩扩张张。结结肠肠癌癌多多表表现现为为局局部部肠肠壁壁增厚，范围较前者局限，无铺路石样改变。增厚，范围较前者局限，无铺路石样改变。第31页/共89页与肠结核鉴别与肠结核鉴别临床鉴别临床鉴别克隆病克隆病肠结核肠结核肠外结核灶肠外结核灶多无多无可有可有腹壁或器官脓肿腹壁或器官脓肿可有可有多无多无肛门直肠病变肛门直肠病变可有可有无无活动性便血活动性便血可有可有少见少见肠瘘肠瘘可有可有少见少见肠穿孔肠穿孔可有可有少见少见0T皮试阴性皮试阴

31、性可有可有少见少见血血ADA活性升高活性升高无无可有可有粪、尿查抗酸杆菌粪、尿查抗酸杆菌多阴性多阴性可有阳性可有阳性术后复发率术后复发率较高较高较低较低抗结核治疗抗结核治疗无效无效疗效较好疗效较好第32页/共89页与肠结核鉴别与肠结核鉴别病理鉴别病理鉴别克隆病克隆病肠结核肠结核裂隙状溃疡裂隙状溃疡多见多见少见少见淋巴细胞聚集淋巴细胞聚集常见常见可见可见粘膜下层增宽粘膜下层增宽常见常见可有可有淋巴管、血管扩张淋巴管、血管扩张常见常见可有可有粘膜下层闭锁粘膜下层闭锁少见少见可有可有肌层破坏肌层破坏少见少见可有可有淋巴结或肠壁内干酪样坏淋巴结或肠壁内干酪样坏死性肉芽肿死性肉芽肿无无常见常见第33页/

32、共89页治治 疗疗治治疗疗原原则则与与溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎相相似似，尽尽快快控控制制炎炎症症发发作作，缓缓解解症症状并维持缓解，防治并发症。状并维持缓解，防治并发症。药药物物治治疗疗上上应应掌掌握握分分级级（轻轻、中中、重重）、分分期期（活活动动期期、缓缓解期）、分段（疾病部位和范围）治疗的原则。解期）、分段（疾病部位和范围）治疗的原则。氨基水杨酸类药物应视病变部位选择氨基水杨酸类药物应视病变部位选择免疫抑剂制、抗生素和生物治疗剂用较为普遍。免疫抑剂制、抗生素和生物治疗剂用较为普遍。活动期：活动期：氨基水杨酸氨基水杨酸 甲硝唑甲硝唑 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 缓解期维持治疗：氨基水杨酸

33、类缓解期维持治疗：氨基水杨酸类 支持治疗支持治疗第34页/共89页一、一般治疗一、一般治疗 饮饮食食调调理理和和营营养养补补充充，应应给给予予高高热热量量、高高蛋蛋白白质质、低低脂脂少少渣渣食食物物，补补充充多多种种维维生生素素及及微微量量元元素素。病病情情重重者者则则禁禁食食，可可输输液液、白白蛋蛋白白。严严重重营营养养不不良良、肠肠瘘瘘及及短短肠肠综综合合症症者者，可可给给予予全全胃胃肠肠外外营营养养。解解痉痉止止痛痛、止止泻泻和和控控制制继继发发感感染染等等有有助助于于症症状状缓缓解解。所所有有患患者必须戒烟。者必须戒烟。二、药物治疗二、药物治疗 1活动期治疗活动期治疗 （1）氨基水杨酸

34、制剂）氨基水杨酸制剂 柳柳氮氮磺磺胺胺吡吡啶啶对对控控制制轻轻、中中型型患患者者的的活活动动性性有有一一定定疗疗效效，特特别别是是对对病病变变局局限限在在结结肠肠的的CD患患者者为为首首选选药药物物。由由于于水水杨杨酸酸偶偶氮氮磺磺胺胺吡吡啶啶是是在在结结肠肠被被细细菌菌分分解解为为5-氨氨基基水水杨杨酸酸发发挥挥抗抗炎炎作作用用，故故对对小小肠肠CD无无效效。美美沙沙拉拉嗪嗪对对病病变变在在回回肠肠和和结结肠肠者者均均有有效效，且且可可作作为为缓缓解解期的维持治疗用药；用法同期的维持治疗用药；用法同UC。第35页/共89页（2）糖皮质激素）糖皮质激素 是是目目前前控控制制病病情情活活动动最最

35、有有效效药药物物，适适用用于于活活动动期期，特特别别是是以以小小肠肠病病变变为为主主、有有肠肠外外表表现现者者效效果果较较好好。但但不不能能防防止止复复发发，长长期期大大量量用用药药，副副作作用用大大。一一般般推推荐荐泼泼尼尼松松3060mg/日日，待待病病情情缓缓解解后后递递减减药药量量，维维持持半半年年左左右右。病病情情严严重重者者可可用用氢氢化化可可的的松松或或甲甲基基泼泼尼尼松松龙龙直直接接静静脉脉给给药药。病病变变局局限限在在左左半半结结肠肠者者可可用用糖糖皮皮质质激激素保留灌肠。素保留灌肠。（3）免疫抑制剂）免疫抑制剂 早早期期复复发发、激激素素疗疗效效不不佳佳或或有有激激素素依依

36、赖赖的的患患者者，加加用用硫硫唑唑嘌嘌（AZA）22.5mg/kg/d或或6-巯巯嘌嘌呤呤（6-MP）0.751.5mg/kg/d，不不能能耐耐受受者者可可改改为为甲甲氨氨蝶蝶呤呤（MTX）每每周周1525mg，肌肌内内注注射射。该该类类药药显显效效时时间间约约需需36个个月月，维维持持用用药药时时间间一一般般12年年，可可使使病病情改善或缓解。注意白细胞减少等骨髓抑制表现。情改善或缓解。注意白细胞减少等骨髓抑制表现。（4）其他）其他 合合并并感感染染如如肛肛周周病病变变和和瘘瘘管管形形成成，可可用用甲甲硝硝唑唑或或环环丙丙沙沙星星等等抗抗菌菌药药物物治治疗疗。对对激激素素抵抵抗抗或或依依赖赖

37、、免免疫疫抑抑制制剂剂无无效效的的患患者者，使使用用促促炎炎细细胞胞因因子子拮拮抗抗剂剂TNF-单单克克隆隆抗抗体体（英英夫夫利利昔昔），可可显显著著提提高缓解率。高缓解率。第36页/共89页2缓解期的治疗缓解期的治疗 首首次次药药物物治治疗疗取取得得缓缓解解者者，可可用用5-ASA维维持持缓缓解解，药药物物剂剂量量与与诱诱导导缓缓解解的的剂剂量量相相同同；反反复复频频繁繁复复发发或或病病情情严严重重者者，在在使使用用糖糖皮皮质质激激素素诱诱导导缓缓解解时时，应应加加用用AZA或或6-MP，并并在在取取得得缓缓解解后后继继续续以以AZA或或6-MP维维持持缓缓解解，不不能能耐耐受受者者可可改改

38、用用小小剂剂量量MTX；使使用用英英夫夫利利昔昔诱诱导导缓缓解解者者，推推荐荐继继续续定定期期使使用用以以维维持持缓缓解解，但但最最好好与与其其他他免免疫疫抑抑制制剂剂联联合合使使用用。上上述述维维持持缓缓解解治治疗疗用用药药时时间间一一般般为为35年年甚至更长甚至更长。第37页/共89页l预后预后 本病可经治疗好转，也可自行缓解，但多本病可经治疗好转，也可自行缓解，但多数患者反复发作，迁延不愈，预后不佳，据统计数患者反复发作，迁延不愈，预后不佳，据统计10年病死率为年病死率为10%左右。左右。第38页/共89页手术手术适应症：适应症：并发的肠梗阻并发的肠梗阻慢性肠穿孔厚腹腔脓肿慢性肠穿孔厚腹

39、腔脓肿肠内瘘或外瘘肠内瘘或外瘘消化道出血消化道出血腹膜炎腹膜炎急性穿孔和不能控制的大量出血急性穿孔和不能控制的大量出血疑有癌变者。疑有癌变者。手术后复发率高。手术后复发率高。第39页/共89页l手术手术肠部分切除和吻合术肠部分切除和吻合术短路手术短路手术旷置手术旷置手术第40页/共89页第41页/共89页第42页/共89页第43页/共89页第二节第二节 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis）第44页/共89页定定 义义溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎（慢慢性性非非特特异异性性溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎），是是一一种种原原因因不不明明的的直直肠肠和和结结肠肠慢慢性性非非特特异异性

40、性炎炎症性疾病；症性疾病；病病变变主主要要限限于于大大肠肠黏黏膜膜与与黏黏膜膜下下层层，以以溃溃疡疡为为主主。可可发发生生在在大大肠肠任任何何部部位位，多多累累及及直直肠肠和和远远端端结结肠肠，可可向向近近端端扩扩展展，甚甚至至全全结结肠肠和和回回肠肠末末端；端；主要表现为腹痛、腹泻和黏液脓血便；主要表现为腹痛、腹泻和黏液脓血便；起病缓慢，症状轻重不一，常反复发作；起病缓慢，症状轻重不一，常反复发作；可可发发生生于于任任何何年年龄龄，多多见见于于20204040岁岁，男男女女发发病率无显著差异。病率无显著差异。第45页/共89页病因和发病机制病因和发病机制发病机制至今尚未明确，可能有：发病机制

41、至今尚未明确，可能有：一、感染因素一、感染因素 二、遗传因素二、遗传因素 三、免疫因素三、免疫因素 四、精神因素四、精神因素第46页/共89页始动因子始动因子 恒久因素恒久因素 免疫调节异常免疫调节异常 组织损伤组织损伤 临床症状临床症状 感染感染 腔内细菌腔内细菌 遗传易感性遗传易感性 PMN 腹泻腹泻 毒素毒素 细菌产物细菌产物 T细胞异常细胞异常 巨噬细胞巨噬细胞 出血出血NSAIDs 食物抗原食物抗原 IL1/1L1ra Tx，LT，PAF 腹痛腹痛 Thl vs Th2 O2，NO 体重下降体重下降 HLADR?组织蛋白酶组织蛋白酶 抗原递呈异常抗原递呈异常 补体补体 IFNTNF图

42、图 IBD的发病机制的发病机制第47页/共89页遗传因素遗传因素免疫调节异常免疫调节异常肠道屏障损伤肠道屏障损伤对致病原攻击对致病原攻击 易感性易感性局部（胃肠道）防御因素局部（胃肠道）防御因素 肠道易感性肠道易感性 肠黏膜通透性肠黏膜通透性 免疫致敏淋巴样组织免疫致敏淋巴样组织宿主防御因素宿主防御因素体液、细胞性免体液、细胞性免疫防御能力疫防御能力对外来致病原反对外来致病原反应性应性环境性致病原环境性致病原细菌、病毒、细菌、病毒、“毒素毒素”膳食微生物抗原化膳食微生物抗原化学品学品“敏感敏感”第48页/共89页病病 理理病病变变主主要要累累及及直直肠肠、乙乙状状结结肠肠，较较重重者者可可累累

43、及及降降结结肠肠或或全全结结肠肠，为连续性、非节段分布为连续性、非节段分布；病病变变早早期期有有粘粘膜膜弥弥漫漫性性炎炎症症，可可见见水水肿肿、充充血血与与灶灶性性出出血血，以以后后形成隐窝脓肿，融合成溃疡形成隐窝脓肿，融合成溃疡；炎炎症症常常局局限限于于黏黏膜膜和和黏黏膜膜下下层层，很很少少深深达达肌肌层层，肠肠壁壁增增厚厚不不明明显显，结肠袋变浅或消失；结肠袋变浅或消失；结结肠肠炎炎症症在在反反复复发发作作过过程程中中，大大量量新新生生肉肉芽芽组组织织增增生生，常常出出现现炎炎性息肉性息肉；少少数数暴暴发发型型或或重重症症患患者者溃溃疡疡累累及及肌肌层层或或浆浆膜膜层层，可可并并发发穿穿孔

44、孔，引引起弥漫性腹膜炎、结肠或直肠周围脓肿及瘘管；起弥漫性腹膜炎、结肠或直肠周围脓肿及瘘管；有活动期与缓解期的不同表现有活动期与缓解期的不同表现；少数患者有结肠癌变。少数患者有结肠癌变。第49页/共89页(1)(1)活动期：活动期：固固有有膜膜内内弥弥漫漫性性、慢慢性性炎炎细细胞胞及及中中性性粒粒细细胞胞、嗜嗜酸酸性性粒粒细细胞胞浸润；浸润；隐隐窝窝急急性性炎炎细细胞胞浸浸润润，尤尤其其上上皮皮细细胞胞间间中中性性粒粒细细胞胞浸浸润润、隐隐窝炎；甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；窝炎；甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；隐窝上皮增生，杯状细胞减少；隐窝上皮增生，杯状细胞减少；可见黏膜表层

45、糜烂可见黏膜表层糜烂,溃疡形成，肉芽组织增生。溃疡形成，肉芽组织增生。(2)(2)缓解期：缓解期：中性粒细胞消失，慢性炎细胞减少；中性粒细胞消失，慢性炎细胞减少；隐窝大小形态不规则，排列紊乱。隐窝大小形态不规则，排列紊乱。腺上皮与黏膜肌层间隙增大；腺上皮与黏膜肌层间隙增大；潘氏细胞化生。潘氏细胞化生。第50页/共89页 溃溃疡疡性性大大肠肠炎炎的的典典型型肉肉眼眼表表现现。在在右右下下方方的的已已状状结结肠肠有有严严重重的的炎炎症症沿沿着着升升结结肠肠向向上上蔓蔓延延。在在左左下下方方是是 末末段段回回肠肠的的部部分分的的回回盲盲瓣瓣，不不包包括括末末段段回回肠肠的的部部分分。溃溃疡疡性性大大

46、肠肠炎炎的的炎炎症症趋趋向向于于继继续续沿沿着着黏黏膜膜表表面面和和趋趋向向于于在在直直肠肠开开始始。黏黏膜膜已已经经受受侵侵蚀蚀，这这个个照照片片中中，显显示示的的仅仅仅仅是是黏黏膜膜的嵴，即所谓的的嵴，即所谓的“假息肉假息肉”。溃疡性结肠炎（肉眼）溃疡性结肠炎（肉眼）溃疡性结肠炎（肉眼）溃疡性结肠炎（肉眼）第51页/共89页 能在发红的炎性黏膜嵴中看清楚假息肉。在假息肉间仅仅存在肌层。能在发红的炎性黏膜嵴中看清楚假息肉。在假息肉间仅仅存在肌层。溃疡性大肠炎（肉眼）溃疡性大肠炎（肉眼）溃疡性大肠炎（肉眼）溃疡性大肠炎（肉眼）第52页/共89页l在这个严重的溃疡性大肠炎病历中可见假息肉。残留的

47、黏膜已经溃在这个严重的溃疡性大肠炎病历中可见假息肉。残留的黏膜已经溃烂脱落，充血。烂脱落，充血。第53页/共89页 溃溃疡疡性性大大肠肠炎炎的的炎炎症症最最初初限限制制在在黏黏膜膜，这这里里黏黏膜膜由由于于溃溃疡疡而而受受侵侵蚀蚀破破坏坏了了周周围的黏膜。围的黏膜。溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎(低倍镜低倍镜低倍镜低倍镜)第54页/共89页 在在高高倍倍镜镜下下，这这里里可可见见严严重重的的黏黏膜膜的的炎炎症症。结结肠肠黏黏膜膜上上皮皮表表明明缺缺少少杯杯状状细细胞胞。在在表表面面上上有有渗出物。急慢性炎症细胞都存在。渗出物。急慢性炎症细胞都存在。溃疡性结肠炎（高倍镜）溃疡性

48、结肠炎（高倍镜）溃疡性结肠炎（高倍镜）溃疡性结肠炎（高倍镜）第55页/共89页 急急性性溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎结结肠肠黏黏膜膜显显示示有有“隐隐窝窝脓脓肿肿”，其其中中可可见见腺腺腔腔内内有有中中性性白白细细胞胞渗渗出出。黏黏膜膜下下层层表表明明有有较较为为严严重重的的炎炎症症。不不典典型型炎炎症症中中腺腺体体缺缺少少杯杯状状细细胞和着色过深的核。胞和着色过深的核。溃疡性结肠炎伴小凹脓肿（中倍镜）溃疡性结肠炎伴小凹脓肿（中倍镜）溃疡性结肠炎伴小凹脓肿（中倍镜）溃疡性结肠炎伴小凹脓肿（中倍镜）第56页/共89页溃疡性结肠炎伴隐窝脓肿（高倍镜）溃疡性结肠炎伴隐窝脓肿（高倍镜）第57页/共89页

49、随随时时间间发发展展，有有溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎的的病病人人有有患患腺腺癌癌的的危危险险。在在上上图图中中左左边边可可见见很很多多正正常常的的腺腺体体，但是右边的腺体明显的发育不良，是第一个有可能发展成瘤的标志。但是右边的腺体明显的发育不良，是第一个有可能发展成瘤的标志。溃疡性结肠炎伴发育不良（中倍镜）溃疡性结肠炎伴发育不良（中倍镜）溃疡性结肠炎伴发育不良（中倍镜）溃疡性结肠炎伴发育不良（中倍镜）第58页/共89页临临 床床 表表 现现 起起病病多多数数缓缓慢慢，少少数数急急性性起起病病。病病程程呈呈慢慢性性经经过过，多多表现为发作期与缓解期交替，少数症状持续并逐渐加重。表现为发作期与缓解期

50、交替，少数症状持续并逐渐加重。一、消化系统一、消化系统 腹泻和黏液脓血便：腹泻和黏液脓血便：为最主要症状。以粘液血便为主；为最主要症状。以粘液血便为主；轻轻者者每每日日排排便便34次次或或腹腹泻泻与与便便秘秘交交替替出出现现，重重者者12小小时时1次；次；一般每次排便量少，仅一般每次排便量少，仅1020ml；病病变变仅仅限限于于直直肠肠者者，多多表表现现为为黏黏液液血血便便或或血血液液与与粪粪便便不不相相混混淆淆；如如病病变变仅仅累累及及右右侧侧结结肠肠者者，则则黏黏液液血血便便与与粪粪质质相相混混；如如病变累及直肠，多伴有里急后重、排便不尽感或排便窘迫感。病变累及直肠，多伴有里急后重、排便不