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1、糖皮质激素在神内疾病中的合理应用第1页，共33页，编辑于2022年，星期一甲强龙甲强龙 的分子结构特点及优势的分子结构特点及优势C1=C2双键增加抗炎活性 盐皮质激素活性减弱C6甲基化 亲脂性,组织渗透,快速到达靶位，抗炎性C9未氟化 HPA轴抑制弱 肌肉毒性少C11羟基化 使其无需肝脏转化，减轻肝脏负担HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F第2页，共33页，编辑于2022年，星期一HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3氢化可的松氢化可的松HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3强的松龙强的松龙强的
2、松强的松 O1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3FHO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3地塞米松地塞米松甲基强的松龙甲基强的松龙 CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3第3页，共33页，编辑于2022年，星期一皮质激素抗炎作用比较 激素 等效抗炎剂量 抗炎强度 无氟激素 氢化可的松 20 1 强的松 5 4 强的松龙 5 4 甲泼尼龙 4 5 含氟激素 去炎松 4 5 地塞米松 0.75 25*Data from PNU file*Data from PNU file第4页，共33页，编辑于2022年
3、，星期一皮质激素水钠潴留作用盐皮质激素活性2210000潴钠 高血压 水肿 心衰排钾 肌无力 代谢性碱中毒GCS氢化可的松强的松强的松龙甲泼尼龙去炎松地塞米松倍他米松*Data from PNU file*Data from PNU file第5页，共33页，编辑于2022年，星期一皮质激素的蛋白结合作用GCS 转运蛋白 白蛋白氢化可的松 100 100强的松 6 68强的松龙 58 61甲泼尼龙 1 74去炎松 1 -倍他米松 100地塞米松 100*Data from PNU file*Data from PNU file第6页，共33页，编辑于2022年，星期一激素受体亲和力GCS 氢化
4、可的松 强的松 强的松龙 甲泼尼龙 去炎松 倍他米松 地塞米松 Baxter Rousseau,human fetal lungBaxter Rousseau,human fetal lung受体亲和力10052201,190190710540第7页，共33页，编辑于2022年，星期一药代动力学半衰期生物半衰期(小时)8-1212-3612-3612-3624-4836-5436-54GCS 氢化可的松 强的松 强的松龙 甲泼尼龙 去炎松 倍他米松 地塞米松 血浆半衰期(分钟)90 60 200 180 300 100-300 100-300 Data from PNU fileData fr
5、om PNU file第8页，共33页，编辑于2022年，星期一HPA轴的抑制HPA抑制时间(天)1.25-1.501.25-1.501.25-1.501.25-1.502.253.252.75Data from PNU fileData from PNU fileGCS 氢化可的松 强的松 强的松龙 甲泼尼龙 去炎松 倍他米松 地塞米松 HPA抑制强度 1 4 4 5 5 50 50第9页，共33页，编辑于2022年，星期一常用糖皮质激素药动学特性比较*G.Delespesse,Corticotherapy*G.Delespesse,Corticotherapy血浆17-羟类固醇ug/100
6、ml正常分泌外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24 Hour DayON period24 Hour DayOFF period中效激素甲泼尼龙第10页，共33页，编辑于2022年，星期一常用糖皮质激素药动学特性比较*G.Delespesse,Corticotherapy*G.Delespesse,Corticotherapy长效激素地塞米松201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24 Hour period24 Hour period第11页，共33
7、页，编辑于2022年，星期一冲击治疗的益处临床治疗起效快速成功用于治疗对常规激素无反应的患者患者耐受性好副作用少减少口服维持治疗的激素用量并能快速减撤药第12页，共33页，编辑于2022年，星期一为什么甲强龙是唯一可用于冲击治疗的激素类药物激素受体结合速率高于其它激素类510倍起效时间快于各类激素药物约1.52倍HPA抑制作用弱水溶性强，能达到血浆高浓度，以快速控制症状生物半衰期短，无药物蓄积无盐皮质激素作用，安全性好 第13页，共33页，编辑于2022年，星期一甲强龙的冲击治疗给药方式甲强龙的冲击治疗给药方式短期内大剂量间歇式投药方式短期内大剂量间歇式投药方式,通常为通常为1g甲强甲强龙连续
8、使用或隔天使用的方式龙连续使用或隔天使用的方式第14页，共33页，编辑于2022年，星期一激素使用基本原则激素使用基本原则紧急治疗紧急治疗，应注意，应注意3L3L原则原则：时间时间-不要太晚（不要太晚（latelate）剂量剂量-不要太低（不要太低（lowlow）时限时限-不要太长（不要太长（longlong）短期冲击疗法短期冲击疗法：用于急性发作期及炎症加重时：用于急性发作期及炎症加重时治疗时限小于治疗时限小于1010天，可突然停药，无需减撤药天，可突然停药，无需减撤药如果并发感染，可同时抗感染或抗病毒治疗如果并发感染，可同时抗感染或抗病毒治疗第15页，共33页，编辑于2022年，星期一需用
9、激素治疗的神经疾病需用激素治疗的神经疾病多发性肌炎、皮肌炎多发性肌炎、皮肌炎多发性硬化多发性硬化重症肌无力重症肌无力格林巴利综合征格林巴利综合征 这些均为这些均为自身免疫性疾病自身免疫性疾病，需采用，需采用遏抑疗法遏抑疗法第16页，共33页，编辑于2022年，星期一遏抑疗法的基本原则遏抑疗法的基本原则当其它治疗无反应时当其它治疗无反应时应选用生物半衰期短的制剂应选用生物半衰期短的制剂应选用钠储留作用最小的制剂应选用钠储留作用最小的制剂应选用对应选用对HPAHPA轴抑制作用最小轴抑制作用最小的制剂的制剂应选用最小有效剂量和最短的可能治疗时间应选用最小有效剂量和最短的可能治疗时间第17页，共33页
10、，编辑于2022年，星期一多发性肌炎多发性肌炎/皮肌炎（皮肌炎（PM/DM）皮质类固醇激素是目前公认的治疗皮质类固醇激素是目前公认的治疗PM/DMPM/DM首选药物。首选药物。激素种类：激素种类：甲强龙、强的松龙、强的松。甲强龙、强的松龙、强的松。避免采用：地塞米松。避免采用：地塞米松。第18页，共33页，编辑于2022年，星期一多发性皮肌炎显著和持久的肾功能改善提高肌酐清除率减少蛋白尿提高肾小球滤过率作用机理第19页，共33页，编辑于2022年，星期一激素激素用法用法急性期（起病急性期（起病1 1个月内）个月内）：早晨，甲强龙早晨，甲强龙1000mg/d1000mg/d，静滴，连续，静滴，连
11、续3 3天天第第4 4天改为甲强龙天改为甲强龙80mg/d80mg/d，静滴，静滴，1 1周周 缓解期：激素减量缓解期：激素减量40mg40mg甲强龙相当于甲强龙相当于40mg 40mg 美卓乐（甲强龙片剂）或美卓乐（甲强龙片剂）或50mg50mg强的松强的松每周减每周减1 1片美卓乐或强的松，直至剩下片美卓乐或强的松，直至剩下30mg30mg强的松强的松/天天每周减半片，直至维持量每周减半片，直至维持量10mg10mg强的松强的松/天天总减量时间为总减量时间为5555周（约周（约1 1年）年）第20页，共33页，编辑于2022年，星期一重症肌无力作用机理降低淋巴细胞总数降低免疫球蛋白总量降低
12、血清中乙酰胆碱受体抗体浓度第21页，共33页，编辑于2022年，星期一重症肌无力激素通过与淋巴细胞浆内的激素受体结合而移位到细胞核内，进而改变细胞功能。激素受体多的细胞对激素敏感。淋巴细胞上各种激素受体的位点有个体差异。第22页，共33页，编辑于2022年，星期一重症肌无力重症肌无力基本方案：基本方案：小剂量递增疗法基本被否定小剂量递增疗法基本被否定大剂量递减疗法较常用，但有加重病情的危险，需大剂量递减疗法较常用，但有加重病情的危险，需住院密切观察下使用。住院密切观察下使用。中剂量起用，小剂量维持是一种较为安全有效的办中剂量起用，小剂量维持是一种较为安全有效的办法。法。第23页，共33页，编辑
13、于2022年，星期一大剂量递减疗法大剂量递减疗法重症急性期：冲击疗法重症急性期：冲击疗法甲强龙甲强龙1000mg/d1000mg/d，静滴，连续，静滴，连续3 3天天甲强龙甲强龙500mg/d500mg/d，静滴，连续，静滴，连续3 3天天甲强龙甲强龙240mg/d240mg/d，静滴，连续，静滴，连续3 3天天甲强龙甲强龙120mg/d120mg/d，静滴，连续，静滴，连续3 3天天美卓乐美卓乐60mg/d60mg/d，顿服，连续，顿服，连续3 3天天第24页，共33页，编辑于2022年，星期一大剂量递减疗法大剂量递减疗法激素减量方法有激素减量方法有2 2种种：继续快速减量，继续快速减量，3
14、2mg/d,3 d32mg/d,3 d；16mg/d,3 d16mg/d,3 d；8mg/d,3 d8mg/d,3 d；4mg/d,3 d4mg/d,3 d；而后停用。；而后停用。每周减每周减2 2次，每次减次，每次减8mg/d8mg/d，直至，直至36mg/d36mg/d；而后每周减；而后每周减1 1次，每次，每次减去隔日的次减去隔日的4mg4mg，直到隔日，直到隔日36mg36mg；再后，每；再后，每2 2周减周减1 1次，每次，每次减去隔日的次减去隔日的4mg4mg，直到停用。，直到停用。第25页，共33页，编辑于2022年，星期一中剂量启用，小剂量维持中剂量启用，小剂量维持静滴甲强龙静
15、滴甲强龙40mg-60mg/d40mg-60mg/d或口服美卓乐、强的松或口服美卓乐、强的松1mg/kg/d1mg/kg/d，持续持续1 1周。周。美卓乐美卓乐32mg/d32mg/d或强的松或强的松40mg/d40mg/d，持续，持续2 2周。周。美卓乐美卓乐24mg/d24mg/d或强的松或强的松30mg/d30mg/d，用至症状明显改善后每月减，用至症状明显改善后每月减1 1片，至维持量片，至维持量10-15mg/d10-15mg/d，维持，维持1 1年。年。稳定完全缓解稳定完全缓解1-21-2年者，原则上可考虑停用激素。年者，原则上可考虑停用激素。第26页，共33页，编辑于2022年，
16、星期一多发性硬化作用机理减少周围血淋巴细胞降低血清及脑脊液中免疫球蛋白减轻病变部位组织炎症/水肿,恢复神经传递功能稳定血脑屏障第27页，共33页，编辑于2022年，星期一多发性硬化多发性硬化时限：激素治疗时间控制在时限：激素治疗时间控制在4 4周内周内剂量：首次大剂量是至关重要的，短期每日一次大剂量：首次大剂量是至关重要的，短期每日一次大剂量冲击疗法可使部分患者免于复发。剂量冲击疗法可使部分患者免于复发。甲强龙甲强龙500-1000mg/d500-1000mg/d，静滴，连续，静滴，连续5 5天后改天后改为为80mg/d80mg/d，渐减至停药。，渐减至停药。隔日疗法益处不大。隔日疗法益处不大
17、。第28页，共33页，编辑于2022年，星期一格林巴利综合症（GBS）从理论上说，使用皮从理论上说，使用皮质质激素是合理的，但到目前为止，国际上对激素是合理的，但到目前为止，国际上对GBSGBS是否使用激素还存在争议。是否使用激素还存在争议。近来对常规剂量激素的使用持否定意见日趋增多。近来对常规剂量激素的使用持否定意见日趋增多。大剂量冲击疗法：甲强龙大剂量冲击疗法：甲强龙500-1000mg/d500-1000mg/d，静滴，每，静滴，每3 3天倍减，天倍减，1 1个月后减至个月后减至10mg/d10mg/d。时限：激素治疗时间控制在时限：激素治疗时间控制在6-76-7周内。周内。第29页，共
18、33页，编辑于2022年，星期一病毒性脑炎病理改变：脱髓鞘病变，炎症细胞浸润，脑实质充血、水肿、出血、坏死，胶质增生。激素冲击疗法：免疫抑制作用、改善神经传导功能、减轻脑水肿、促进损伤组织的功能恢复。第30页，共33页，编辑于2022年，星期一病毒性脑炎用法:甲强龙1g*3天(1-3疗程)强的松60-80或美卓乐48-64mg/d,隔1 周减 2-3片/d 直至减完。第31页，共33页，编辑于2022年，星期一其他面神经炎:64mg/d,每3天减半前庭性眩晕:125mg/qd,口服20-30mg bid*4天视神经炎:1g/d*3d,强的松1mg/kg/d*11d 第32页，共33页，编辑于2022年，星期一谢谢!第33页，共33页，编辑于2022年，星期一