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1、HAP VAP经验性治疗策略YES NOCID 2010;51:S48S53第1页/共27页HAP、VAP治疗策略NO肠杆菌：克雷伯菌、大肠菌、变形杆菌、肠杆菌：克雷伯菌、大肠菌、变形杆菌、肠杆菌属、沙雷氏菌；流感嗜血杆菌；肠杆菌属、沙雷氏菌；流感嗜血杆菌；MSSA；肺炎链球菌；肺炎链球菌YES铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、MRSACID 2010;51:S48S53第2页/共27页非发酵菌成为HAP最主要分离菌刘又宁 中国14家大型教学医院HAP临床调查第3页/共27页 鲍曼不动杆菌的抗生素耐药率刘又宁 中国14家大型教学医院HAP临床调查第4页/共27页铜绿假单胞
2、菌的抗生素耐药率刘又宁 中国14家大型教学医院HAP临床调查第5页/共27页卒中相关性肺炎的抗菌治疗p革兰阴性菌为主，金葡菌和厌氧菌不少见内酰胺酶抑制剂复合制剂是常用抗菌药物抗假单胞菌头孢菌素亦可选择病情严重或有脓毒症者选择碳青霉烯考虑耐药阳性菌时选择万古霉素或利奈唑胺卒中相关性肺炎中国专家共识 2010 中华内科学杂志第6页/共27页粒缺伴发热初始经验性治疗低危患者：口服阿莫西林-克拉维酸或喹诺酮，不能耐受者静脉高危患者：静脉使用覆盖假单胞菌的药物：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯初始治疗不常规覆盖耐药阳性菌中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床使用指南.中华血液学杂志 20
3、12第7页/共27页经验性治疗的思考1.耐药菌感染高危因素的识别2.碳青霉烯对非发酵菌的耐药处于高位3.酶复合制剂对阴性菌敏感性高，可用于经验性治疗或碳青霉烯使用后替换第8页/共27页抗感染的目标治疗第9页/共27页头孢哌酮/舒巴坦MIC:64mg/L 第10页/共27页11XDRMDR多重耐药3 类抗菌药物耐药广泛耐药仅1-2种药物(一般指多粘菌素和替加环素)敏感全耐药所有抗菌药物均耐药广泛耐药鲍曼不动杆菌急剧增加XDR鲍曼不动杆菌(CHINET监测,2006 2010年)PDR第11页/共27页XDRAB感染：常采用联合治疗方案以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合：米诺环素（或多西环素
4、）、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等以替加环素为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识2012 中华医学杂志第12页/共27页13头孢哌酮/舒巴坦(2:1）q8h,疗程14天治疗鲍曼不动杆菌HAP患者PK/PD参数与临床疗效关系的研究（n=12)患者号MICs(g/mL)%TMIC临床疗效细菌学疗效综合疗效哌酮舒巴坦哌酮舒巴坦101.50.75304 128 治愈清除治愈2642268 73 治愈清除治愈14168211 60 治愈清除治愈92412104 29 治愈清除
5、治愈842123 60 治愈菌交替治愈1621100 100 治愈菌交替治愈1816868 0 治愈菌交替治愈5321663 14 失败未清除失败13482444 10 失败未清除失败2482435 0 失败未清除失败7482430 0 失败未清除失败23482452 10 失败未清除失败第13页/共27页头孢哌酮/舒巴坦(2:1)PK/PD研究MIC：64mg/LMIC：16mg/L第14页/共27页近年来鲍曼不动杆菌对主要几种抗生素的耐药率第15页/共27页近年来鲍曼不动杆菌对主要几种抗生素的耐药率第16页/共27页舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类抗生素的复合制剂p国外常使用氨苄西林/舒巴坦，国
6、内多使用头孢哌酮/舒巴坦p舒巴坦的常用剂量不超过4.0g/天p对MDR、XDR、PDRAB感染国外推荐舒巴坦可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天，分3-4次给药第17页/共27页铜绿假单胞菌的治疗原则Bhat SV Int J Antimicrob Agents 2007第18页/共27页 多药联合治疗降低铜绿感染死亡率Lancet Infect Dis 2004;4:51927第19页/共27页pTMP-SMZp左氧氟沙星p米诺环素p头孢哌酮/舒巴坦p替卡西林/克拉维酸p替加环素p黏菌素p莫西沙星治疗药物第20页/共27页西班牙13家三甲医院2004.102006.1产ESBL菌引起社区感
7、染危险因素Clin Infect Dis.2010;50(1):40-8.高危因素：1.年龄大于652.女性3.医疗机构相关感染4.肝硬化5.阻塞性尿路疾病6.抗生素尤其是喹诺酮使用7.入住护理机构第21页/共27页产ESBLs细菌感染可供选择的药物1.碳青霉烯类2.头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦3.头霉素4.氨基糖苷类5.喹诺酮类22第22页/共27页ESBLs的经验性治疗尿路感染、肝脓肿、胆道感染、腹膜炎、医院获得性肺炎等局部感染，如果没有继发重症脓毒症和脓毒性休克的患者可选用高剂量的内酰胺类/内酰胺酶抑制剂合剂，疗效不佳时改用碳青霉烯类抗生素重症感染患者（重症脓毒症和脓毒性休克患者）首选碳青霉烯类抗生素第23页/共27页哌酮/舒巴坦治疗MDR阴性菌的地位p经验性治疗广谱和良好的敏感性决定其是经验性覆盖阴性菌的重要选择之一p目标治疗不动杆菌的首选铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的重要选择之一嗜麦芽感染中的地位值得尝试和探索产ESBLs肠杆菌科细菌的最佳选择之一第24页/共27页25舒普深的不良反应发生率低，安全可靠包括1200余例病人的临床试验证实，舒普深不良反应发生率较低，耐受性好，中途停药率低。不良反应发生率为4.3*最常见的副作用：腹泻、皮疹和发热中途停药率为2第25页/共27页THANK YOU！第26页/共27页感谢您的观看！第27页/共27页