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1、重症肠内营养指南解读第1页，共26页，编辑于2022年，星期三 Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient:Society of Critical Care Medicine(SCCM)and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition(ASPEN)2016年2月，美国重症医学会和美国肠外肠内营养学会发布了新的重症患者营养指南第2页，共26页，编辑于2022年
2、，星期三营养评估肠内营养的时机肠内营养的用量肠内营养是否耐受和充足肠内营养制剂的选择 内容内容第3页，共26页，编辑于2022年，星期三A营养评估营养评估建议对所有入住ICU的预计自主进食不足的患者评定其营养风险。营养风险高的患者是最可能从早期肠内营养获益的患者。评估工具：营养风险评分NRS-2002，NUTRIC 评分第4页，共26页，编辑于2022年，星期三营养风险评分营养风险评分NRS-2002第5页，共26页，编辑于2022年，星期三NUTRIC评分量表（无评分量表（无IL-6版）版）第6页，共26页，编辑于2022年，星期三APACHE 评分评分第7页，共26页，编辑于2022年，星
3、期三SOFA评分评分第8页，共26页，编辑于2022年，星期三A营营养养评评估估确确定定成成年年危危重重病病患患者者热热量量需需求求的的最最佳佳方方法法如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接测热法(IC)确定能量需求。当没有IC时，建议使用已发表的预测公式或基于体重的简化公式(2530 kcal/kg/day)确定能量需求间接测热法的基本原理是测定机体在一定时间内的O2耗量和CO2的产生量来推算呼吸商，根据相应的氧热价间接计算出这段时间内机体的能量消耗。实际应用中，因受试者食用的是混合膳食，此时呼吸商相应的氧热价（即消耗 1 L O2产生的能量）为 20.2 kJ（4.83 kca
4、l），只要测出一定时间内氧的消耗量即可计算出受试者在该时间内的产能量。产能量=20.2（kJ/L）O2（L）第9页，共26页，编辑于2022年，星期三A营营养养评评估估对对于于成成年年危危重重病病患患者者，除除能能量量提提供供外外，是是否否需需要要单单独独监监测测提提供供的的蛋蛋白白质质量量？建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。重症患者较普通患者需更高比例的蛋白(1.22g/kg),是否在普通肠内营养制剂的基础上添加蛋白组件依赖于对蛋白摄入是否充足的持续评估第10页，共26页，编辑于2022年，星期三B肠内营养的时机肠内营养的时机推荐不能进食的重症患者在2448小时内开始早期肠内营养。建议需要
5、营养支持治疗的重症患者首选肠内营养对于大多数的危重症患者，尽管在启动EN时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道蠕动的体征（肠鸣音和排气排便）第11页，共26页，编辑于2022年，星期三B肠内营养的时机肠内营养的时机选选择择胃胃营营养养还还是是空空肠肠营营养养？对于反流误吸高风险患者或者对经胃内肠内营养不耐受的患者，我们应降低营养输注速度对于大多数危重症患者，是可以通过胃内起始肠内营养第12页，共26页，编辑于2022年，星期三B肠内营养的时机肠内营养的时机对对于于成成年年危危重重病病患患者者，血血流流动动力力学学不不稳稳定定时时EN是是否否安安全全？建议血流动力学不稳定的患
6、者应将肠内营养推迟至患者经充分的复苏或稳定后。已在减少血管活性药用量的患者应谨慎起始肠内营养。第13页，共26页，编辑于2022年，星期三C肠内营养量肠内营养量哪哪些些患患者者住住ICU的的第第一一周周内内无无需需营营养养支支持持治治疗疗？建议营养风险低、基础营养状况良好、疾病严重程度低（NRS2002=3分，NUTRIC=5分，NUTRIC=5分不包括IL-6）或严重营养不良的患者应在24-48小时内尽快达到目标剂量，但同时应警惕再喂养综合征（指长期禁食或严重营养不良患者不适当补糖时发生的电解质紊乱和葡萄糖耐受性下降）。在入住第一周，应该在48-72小时内达到预计的能量和蛋白需求量的80%以
7、上才能获益。第16页，共26页，编辑于2022年，星期三如如何何监监测测成成年年危危重重症症患患者者EN耐耐受受性性？建议每天监测EN耐受性（胃残余量、呕吐、腹胀、腹泻等），避免轻易中断肠内营养。我们建议，患者在接受诊断性检查或操作期间，应当尽可能缩短禁食禁水状态，防止营养供给不足。D耐耐受受性性监监测测及及肠肠内内营营养养是是否否充充足足第17页，共26页，编辑于2022年，星期三D耐耐受受性性监监测测及及肠肠内内营营养养是是否否充充足足GRV是是否否应应当当作作为为接接受受EN的的ICU患患者者监监测测误误吸吸的的指指标标？不必常规监测接受EN治疗的ICU患者的胃残留量。仍在监测胃残留量的
8、单位，如果GRV500ml且没有其他不耐受表现，应避免停用肠内营养。第18页，共26页，编辑于2022年，星期三D耐耐受受性性监监测测及及肠肠内内营营养养是是否否充充足足成成人人ICU是是否否需需要要制制定定EN喂喂养养方方案案？推荐制定并实施肠内营养喂养方案，以增加营养用量建议使用容量目标为指导的喂养方案（关注每日摄入量而非严控输注速度）或多重策略计划（促动力药、幽门后喂养等）第19页，共26页，编辑于2022年，星期三D耐耐受受性性监监测测及及肠肠内内营营养养是是否否充充足足建议对接受EN的患者，应当评估其误吸风险，并主动采取措施以减少误吸与吸入性肺炎的风险。对于误吸风险高的患者，使用幽门
9、后营养通路（鼻空肠管、空肠造瘘）进行喂养对于高危患者或对胃内推注式肠内营养不耐受的患者，建议采用持续输注的方式给予EN。建议条件允许时对误吸高风险的患者可以使用促胃肠动力药（胃复安）建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险。对于接受EN且有气管插管的所有ICU患者，床头应抬高30-45度，每日2次使用氯己定进行口腔护理。第20页，共26页，编辑于2022年，星期三D耐耐受受性性监监测测及及肠肠内内营营养养是是否否充充足足如如何何评评估估ICU患患者者EN相相关关性性腹腹泻泻？建议不要因ICU患者发生腹泻而自动中止EN，而应继续喂养，同时查找腹泻的病因以确定适当的治疗。第21页，共26页，编辑
10、于2022年，星期三E选择合理的肠内营养制剂选择合理的肠内营养制剂危危重重症症患患者者的的早早期期EN应应使使用用哪哪种种配配方方？建议ICU患者开始EN时选择标准的聚合配方制剂（以整蛋白为氮源的制剂，区别于以短肽、氨基酸为氮源的制剂）第22页，共26页，编辑于2022年，星期三肠内营养的制剂选择 配 方主要营养物组成主要营养物组成特 点适用病人碳水化合物氮 源脂 肪整蛋白配方双糖完整蛋白长链或中链脂肪酸营养完全，可口，价廉胃肠道消化功能正常者预消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者免疫营养配方
11、双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、鱼油等创伤病人、大手术后病人匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分全面，接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能组件膳单一的营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50以上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高适合限制液体摄入的病人膳食纤维配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人第23页，共26页，编辑于2022年，星期三流程 病人能经口进食吗病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？胃肠是否有功能？肠外营养肠外营养无无是是否否否否是是有有否否经口进食经口进食(能摄入能摄入80
12、以上的营养以上的营养)消化吸收功能？消化吸收功能？预消化配方预消化配方肠道功能问题？（腹泻便秘）肠道功能问题？（腹泻便秘）膳食纤维配方膳食纤维配方是是高血糖？高血糖？低糖配方低糖配方高血脂？高血脂？低脂配方低脂配方需要限制水的摄入？需要限制水的摄入？高热卡配方高热卡配方标准配方标准配方是是是是是是否否否否第24页，共26页，编辑于2022年，星期三常见并发症及处理在EN 支持早期应密切注意胃肠功能状态,出现腹胀、腹泻、呕吐等不耐受症状即应减量或停止,防止误吸等并发症。持续滴注营养液,从等渗型营养液、30m l/h 开始,逐渐增加量与浓度。并发症：胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量200则维持
13、原速度，如100，可增加输注速度，如200ml则应降低速度或停止；2）应用胃肠动力药物，必要时可加用辅助治疗；3）保持肠道通畅，保证定期排便加快肠内容物排出，保证每日大便通畅；腹胀、腹痛、腹泻：发现病因、去除诱因，减量、暂停，注意乳糖不耐受；误吸：极为严重，重在预防！其他：管路堵塞第25页，共26页，编辑于2022年，星期三小结胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑肠内营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，理想情况为30-45度无论是否存在肠鸣音以及有无排气/排便证据，无禁忌情况下均应启动肠内营养通常早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养 第26页，共26页，编辑于2022年，星期三