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1、课件麻醉学进展现代麻醉概念的更新随随着着外外科科手手术术和和麻麻醉醉学学的的发发展展，麻麻醉醉已已不不仅仅仅仅局局限限于于提提供供良良好好的的手手术术条条件件及及无无痛痛，更更注注重重对对病病人人机机体体生生理理功功能能的的调调控控和和维维护护，如如对对应应激激反反应应的的调调控控等等。其其工工作作范范围围从从手手术术室室扩扩展展到到病病房房、门门诊诊、急急诊诊室室等等场场所所，成成为为一一门门研研究究麻麻醉醉镇镇痛痛、急救复苏及危重病医学的综合性学科急救复苏及危重病医学的综合性学科。现代麻醉学的范畴现代麻醉学的范畴临临床床麻麻醉醉学学（麻麻醉醉前前、麻麻醉醉中中、麻麻醉醉后后）操作操作监测监
2、测处理处理重症监测治疗重症监测治疗疼痛治疗（急性、慢性、癌性）疼痛治疗（急性、慢性、癌性）急救与复苏急救与复苏麻醉理论研究麻醉理论研究吸入麻醉药的进展吸入麻醉药的进展四个阶段四个阶段第一阶段氧化亚氮和乙醚第一阶段氧化亚氮和乙醚 100 100余年余年第第二二阶阶段段，20-4020-40年年代代，以以乙乙烯烯醚醚和和环环丙丙烷为代表药物烷为代表药物第第三三阶阶段段5050年年代代应应用用氟氟烷烷开开始始，恩恩氟氟烷烷和异氟烷，基本达到理想和异氟烷，基本达到理想第第四四阶阶段段发发明明了了苏苏醒醒更更快快和和更更完完全全的的药药物，其代表药物为七氟迷和地氟迷物，其代表药物为七氟迷和地氟迷静脉麻醉
3、药的进展静脉麻醉药的进展百余年的历史百余年的历史1932环己巴比妥钠静脉麻醉环己巴比妥钠静脉麻醉1934硫贲妥钠用于临床。硫贲妥钠用于临床。自自50年年代代，普普尔尔安安、羟羟丁丁酸酸钠钠、氯氯胺胺酮酮、乙咪酯等乙咪酯等目前异丙酚有望取代硫贲妥钠目前异丙酚有望取代硫贲妥钠咪唑安定：水溶液性、作用时间短咪唑安定：水溶液性、作用时间短异丙酚异丙酚：异异丙丙酚酚是是一一种种真真正正的的作作用用时时间间短短的的静静脉脉麻麻醉醉药药，它它几几乎乎能能够够完完全全符符合合静静脉脉麻麻醉醉药药的的“黄黄金金标标准准”：起起效效快快，血血浆浆清清除除率率高高，血血药药浓浓度度降降低低快快，适适合合连连续续输输
4、注注给给药药。麻麻醉醉后后苏苏醒醒迅迅速速平平稳稳，无无精精神神症症状，极少引起术后恶心呕吐。状，极少引起术后恶心呕吐。适应症：幼儿至老年各类手术病人幼儿至老年各类手术病人诱诱 导导、维维 持持 和和 全全 凭凭 静静 脉脉 复复 合合 麻麻 醉醉（TIVATIVA）ICUICU和门诊手术麻醉中首选药物之一和门诊手术麻醉中首选药物之一国国外外还还依依据据靶靶控控理理论论研研制制出出Diprifusor Diprifusor 输输注注系系统统，麻麻醉醉医医师师能能直直接接调调整整靶靶浓浓度度，控制麻醉深度。控制麻醉深度。异丙酚的血药浓度与镇静程度成正比。异丙酚的血药浓度与镇静程度成正比。呼呼吸吸
5、抑抑制制。呼呼吸吸抑抑制制表表现现为为潮潮气气量量下下降降、呼呼吸吸频频率率下下降降、呼呼吸吸暂暂停停、脉脉搏搏血血氧氧饱饱和度下降。和度下降。异异丙丙酚酚对对血血管管平平滑滑肌肌有有直直接接血血管管扩扩张张作作用，从而导致循环血容量不足。用，从而导致循环血容量不足。咪唑安定：咪唑安定：具具有有水水溶溶性性和和消消除除半半衰衰期期短短的的特特点点，临临床床麻麻醉醉中中应应用用较较广广，是是目目前前应应用用最最广广的的苯苯二二氮氮卓卓类类，（1 1）麻麻醉醉前前用用药药：（2 2）全全麻麻诱诱导导和和维维持持：（3 3）局局麻麻和和部部位位麻麻醉醉时时 作作 为为 辅辅 助助 用用 药药：一一
6、般般 剂剂 量量 为为 0.1-0.1-0.15mg/kg0.15mg/kg（4 4）ICUICU病人镇静病人镇静肌松药的进展肌松药的进展肌松药的应用，这是现代麻醉的一个分肌松药的应用，这是现代麻醉的一个分水岭。有了肌松药，麻醉的安全性、可水岭。有了肌松药，麻醉的安全性、可控性大大提高。控性大大提高。罗库溴胺（罗库溴胺（Rocuronium bromide)Rocuronium bromide)美维松（美维松（Mivacurium chloride)Mivacurium chloride)顺式阿曲库胺（顺式阿曲库胺（Cisatracurium)局麻药的进展 1860年年Nieman-发现可卡因
7、发现可卡因1884年年Koller用于眼局部手术用于眼局部手术普普鲁鲁卡卡因因、地地布布卡卡因因、丁丁卡卡因因、利利多多卡因、布比卡因和罗哌卡因。卡因、布比卡因和罗哌卡因。罗哌卡因（罗哌卡因（Ropivacaine Ropivacaine 商品名商品名 耐乐品）耐乐品）:长效长效 四个优点：四个优点：产产生生运运动动阻阻滞滞与与感感觉觉阻阻滞滞分分离离的的程程度度大大于于布布比比卡因卡因比布比卡因的心脏毒性低比布比卡因的心脏毒性低有血管收缩作用，因此无需再加肾上腺素有血管收缩作用，因此无需再加肾上腺素对子宫胎盘血流无影响对子宫胎盘血流无影响用于术后镇痛、产科麻醉用于术后镇痛、产科麻醉四、麻醉技
8、术的进展病人自控镇痛病人自控镇痛病人自控镇静病人自控镇静靶控输注技术靶控输注技术经皮肤、粘膜给药经皮肤、粘膜给药麻醉诱导联合用药等麻醉诱导联合用药等1.病病 人人 自自 控控 镇镇 痛痛（patient-controlledanalgesiaPCA）静脉静脉PCA（PCIA）硬膜外硬膜外PCA（PCEA）皮下皮下PCA（PCSA）外周神经阻滞外周神经阻滞PCA（PCNA）PCIA PCIA操操作作简简单单，适适用用药药物物较较多多起起效效快快、效果可靠，效果可靠，适适应应症症:如如癌癌痛痛、术术后后痛痛、创创伤伤痛痛、烧烧伤伤后疼痛、炎症疼痛等后疼痛、炎症疼痛等用药针对性差，对全身影响较大。用
9、药针对性差，对全身影响较大。PCEA 适用于胸背以下区域性急慢性疼痛适用于胸背以下区域性急慢性疼痛局局部部麻麻醉醉药药0.125-0.25%布布比比卡卡因因或或与与阿阿片片类类药药物合用物合用罗哌卡因罗哌卡因(Ropivacain)用于用于PCEA，以，以0.2%。PCEA因因用用量量小小，止止痛痛效效果果可可靠靠，持持续续时时间间长长久，且作用范围局限，对全身影响相对小，久，且作用范围局限，对全身影响相对小，但但其其操操作作相相对对复复杂杂，无无菌菌要要求求较较高高，阿阿片片类类药药物物，尤尤其其吗吗啡啡硬硬膜膜外外腔腔注注射射可可发发生生延延迟迟性性呼呼吸吸抑制。抑制。PCNA外外周周神神
10、经经阻阻滞滞后后留留管管行行PCNA，如如在在0.125%布布比比卡卡因因1-3ml/h持持续续臂臂丛丛神神经经或或其其分分支支阻阻滞滞的的基基础础上上每每次次追追加加2-5ml上上述述药药物物，锁锁定定时时间间20-30min，PCA最最大大剂剂量每小时量每小时10-15ml。PCSA：皮皮下下置置管管后后可可行行PCSA，采采用用吗吗啡啡、丁丁丙丙诺诺非非，氯氯胺胺酮酮行行PCSA的的报报道道已已引引起起了了临临床关注。床关注。1PCA的主要参数的设定：的主要参数的设定：药物浓度（药物浓度（concentrationofdrug）负荷量负荷量(loadingdose)PCA剂剂量量(PCA
11、bolusdose)或或追追加加量量或或指指令令量量(incrementalordemanddose)锁定时间锁定时间(lockouttime)两次用药的间隔时间两次用药的间隔时间持续给药或背景剂量持续给药或背景剂量(continuousinfusion)单位时间最大限量单位时间最大限量(maximumdose)PCA的注药速率的注药速率(rateofinjection)2常见异常情况的报警与显示常见异常情况的报警与显示输液管闭塞（occlusion）药盒没装上(cassette not fitted)。输液管有空气或注射完毕(air in line or empty)电池不足，低电压(low
12、 battery /replace battery)PCA手键没接上(hand not connected)。药盒没装药液或空药盒(cassette empty)药量设定过低(cassette vol too small)药物剂量设定不相符(out of range)PCA泵在静止状态(pump not running)，镇痛溶液即将注射完毕(cassette nearly empty)。3PCA的给药模式的给药模式单纯单纯PCA：感觉疼痛时自行按压启动键。：感觉疼痛时自行按压启动键。持持续续给给药药+PCA：用用持持续续方方法法给给一一定定剂剂量量的的基基础药物，感觉疼痛时自行按压启动键。础
13、药物，感觉疼痛时自行按压启动键。负负荷荷剂剂量量+持持续续给给药药+PCA（简简称称LCP）：先先给给负负荷荷剂剂量量，再再给给持持续续剂剂量量，病病人人感感觉觉疼疼痛痛时时再再按压启动键。按压启动键。4PCA的优缺点：的优缺点：优点：优点：镇痛及时、迅速镇痛及时、迅速降低并发症发生率降低并发症发生率有利于维持生理功能的稳定有利于维持生理功能的稳定有利于病人充分配合治疗有利于病人充分配合治疗有利于病人咳嗽排痰有利于病人咳嗽排痰有利于肠蠕动（以有利于肠蠕动（以PCEA为明显）促进病人早日康复为明显）促进病人早日康复显著减轻护士工作量显著减轻护士工作量缺点：人为的失误造成用药超量有的甚至呼吸抑制人
14、为的失误造成用药超量有的甚至呼吸抑制进进药药不不足足，如如电电脑脑泵泵程程序序设设置置错错误误、按按纽纽被被意意外启动外启动PCA治治疗疗机机故故障障，如如按按纽纽失失灵灵、电电源源中中断断、导导管松脱与注药泵意外破裂，管松脱与注药泵意外破裂，一一次次性性PCA泵泵的的性性能能质质量量不不佳佳均均可可严严重重影影响响PCA的效果和安全性。的效果和安全性。2 病病 人人 自自 控控 镇镇 静静(Patient-controlledsedationPCS)：传传统统的的给给药药模模式式有有单单次次静静注注给给药药镇镇静静（BIVS）、持持续续输输注注给给药药镇镇静静（CIS）和和吸吸入入给给药药镇
15、镇静静（INS），但但不不能能根根据据不不同病人的药代学差异来给药。同病人的药代学差异来给药。根根据据PCA的的给给药药模模式式提提出出了了镇镇静静新新概概念念，1988年年Loper等等首首次次报报道道了了PCS，认认为为PCS是是减减少少病病人人焦焦虑虑的的一一种种新新的的有有效效给给药方式。药方式。适适应应症症：局局麻麻下下的的日日间间手手术术、介介入入诊诊断断治治疗疗手手术术、局局部部-区区域域麻麻醉醉期期间间的的PCS、恢复期的恢复期的ICU病人。病人。禁禁忌忌症症：患患精精神神障障碍碍的的、酗酗酒酒和和意意识识不不清的病人。清的病人。各各种种原原因因所所导导致致的的上上呼呼吸吸道道
16、不不畅畅的的病病人人应慎用。应慎用。经皮和经粘膜给药：经皮和经粘膜给药：经皮芬太尼贴剂：经皮芬太尼贴剂：芬芬太太尼尼透透皮皮贴贴剂剂（fentanyl transdermal system商商品品名名：多多瑞瑞吉吉）是是1991年年美美国国AIZA公公司司应应用用高高科科技技技技术术将将芬芬太太尼尼药药物物制制成成的的透透皮皮贴贴剂剂，由由于于其其采采用用缓缓慢慢释释放放方方法法，每每一一贴贴多多瑞瑞吉吉可可持持续续72小小时时药药效效，降降低低了了不不良良反反应应率率，是是较较理理想想的的癌癌症症止止痛痛药药物物之之一一，也也是是治治疗疗非非癌癌性性慢性持续性疼痛的较安全的药物之一慢性持续性
17、疼痛的较安全的药物之一使用方法：使用方法：粘粘贴贴多多瑞瑞吉吉应应选选择择躯躯干干或或上上臂臂非非刺刺激激或或非非辐辐射射的的平平整整皮皮肤肤，最最好好是是无无毛毛发发区区域域。清清洁洁并并干干燥燥皮皮肤肤（不不要要用用肥肥皂皂、油油剂剂或或洗洗涤涤剂剂清清洁洁）启启封封后后立立即即使使用用，务务必必使使药药膜膜与与皮皮肤肤粘粘贴贴平平整整、牢牢固固，应应用用手手掌掌用用力力按按压压30-60秒秒，使使贴贴剂剂与与皮皮肤肤完完全全贴贴附附。初初次次使使用用强强阿阿片片类类镇镇痛痛药药的的患患者者，一一般般从从25g/h开开始始使使用用，以以前前口口服服或或肌肌注注吗吗啡啡者，可参照吗啡剂量转换
18、。者，可参照吗啡剂量转换。剂量的调整与维持：一一般般72小小时时更更换换一一次次多多瑞瑞吉吉贴贴剂剂，在在用用药药初初始始镇镇痛痛不不足足和和疗疗程程中中出出现现突突发发性性疼疼痛痛时时可可加加用用短短效效的的镇镇痛痛药药。调调整整用用量量时时一一般般以以25g/h的的梯梯度度增增加加或或降降低低。当当用用量量达达到到300g/h仍仍不不能能控控制制疼疼痛痛时时，应应视视为无效，建议改用其他镇痛药。为无效，建议改用其他镇痛药。终终止止多多瑞瑞吉吉的的治治疗疗：多多瑞瑞吉吉撤撤药药时时，替替代代药药品品应应从从小小剂剂量量开开始始，缓缓慢慢逐逐渐渐增增加加。因因停停用用多多瑞瑞吉吉后后17小小时
19、时血血药药浓浓度度方方下下降降50%。不良反应：头头晕晕、口口干干、嗜嗜睡睡、恶恶心心、呕呕吐吐、便便秘秘、腹腹泻泻、多多汗汗、低低血血压压、幻幻视视、精精神神错错乱乱、瘙瘙痒痒、尿尿潴潴留留等等，但但表表现现程度有所差异。程度有所差异。常常见见的的不不良良反反应应为为恶恶心心呕呕吐吐。便便秘秘和和嗜嗜睡睡显显著著少少于于美美施施康康定定。最最严严重重的的不不良良反反应应表表现现为为肺肺通通气气不不足足：术术后后患者中发生率达患者中发生率达4%，癌痛患者中为，癌痛患者中为2%。贴贴膜膜局局部部：可可有有红红斑斑或或瘙瘙痒痒，但但反反应应轻轻微微，个个别别有有水水泡发生泡发生，去除贴剂后逐渐消退
20、。去除贴剂后逐渐消退。过量的急救：多多瑞瑞吉吉过过量量表表现现为为药药理理作作用用延延伸伸，严严重重者者可可至至呼呼吸吸抑抑制制。解解救救措措施施应应及及时时去去掉掉贴贴剂剂，视视病病情情给给予予呼呼吸吸兴兴奋奋剂剂，可可使使用用阿阿片片受受体体拮拮抗抗剂剂纳纳洛洛酮酮，每每次次注注射射0.2-0.4mg，可重复应用。，可重复应用。注意事项：伴伴有有慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺通通气气不不足足或或其其他他肺肺疾疾病病者者慎慎用用；颅颅内内压压增增高高、意意识识障障碍碍或或昏昏迷迷患患者者，心心动动过过缓缓者者，肝肝脏脏疾疾患患，肾肾功功能能不不全全者者慎慎用用；老老年年患患者者应应减减量量或或适适
21、当当延延长长每每一一贴贴使使用用时时间间；高高热热患患者者必必要要时时减量；儿童、孕妇、哺乳期妇女禁用。减量；儿童、孕妇、哺乳期妇女禁用。经刺激器定位外周神经阻滞技术：经刺激器定位外周神经阻滞技术：神神经经阻阻滞滞在在临临床床麻麻醉醉和和疼疼痛痛治治疗疗中中起起着着重要的作用。重要的作用。传统的方法传统的方法:依赖病人异感作定位依赖病人异感作定位神神经经刺刺激激定定位位技技术术:使使神神经经阻阻滞滞由由临临床床经经验验转转化化为为客客观观指指标标，提提高高了了阻阻滞滞定定位位的的准确性和阻滞效果。准确性和阻滞效果。目前临床上用于臂丛、下肢神经的定位目前临床上用于臂丛、下肢神经的定位。6 硬硬膜
22、膜外外蛛蛛网网膜膜下下腔腔联联合合麻醉技术麻醉技术：方法：优点：起效迅速，效果确实，肌松满意，阻滞时间不受限制，可完成长时间的手术。局麻药用量小，通常为硬膜外腔阻滞时局麻药用量的1/3，血浆中局麻药浓度较低，大大地减少了局麻药毒性反应的发生率，并且术后可进行硬膜外镇痛。适应症：腰麻硬膜外联合阻滞适用于下腹部的普外和泌尿外科手术、髋关节手术、下肢手术、妇科手术、剖腹产手术和分娩镇痛。禁忌症：硬膜外穿刺部位感染和活动期凝血功能障碍。高血压、低血容量和心血管疾患的病人应该慎用。1双频谱指数：（双频谱指数：（bispectralanalysis）监测麻醉意识深度的一种新的方法，。同步、定量地反映病人镇
23、静程度的变化。然而，BIS评价麻醉意识深度的临床意义明显依赖于所用的麻醉方法，如阿片类药物虽然BIS指数可能显示麻醉较“浅”，但病人对切皮并不产生明显的体动反应，表明BIS在评定镇痛药和催眠药作用时有明显不同，在以催眠药如异丙酚或异氟迷为主要麻醉药时，与病人切皮时体动反应率的相关性较好。2 诱诱 发发 电电 位位（evoked potential，EP）EP是中枢神经系统感受外在或内在刺激后产生的生物电活动。体感诱发电位（somatosensory evoked potential SSEP ）：它不仅能反应大脑的功能状态，而且操作分析简便、实用、可靠性高，尤其在涉及感觉特殊传导通路的神经外科
24、手术中得到越来越多的重视。SSEP反应了躯体感觉传导通路的功能的完整性，理论上任何可能造成该通路损害的危险性操作都可利用SSEP的监测来及时发现并纠正。3 3食管下段收缩性：食管下段收缩性：1984年Evans报道食道下段收缩性(low esophageal contraction LEC)可监测麻醉深度。对LEC能否监测麻醉深度临床有争议，多数学者认为LEC能监测吸入麻醉深度，尤适于肌松下麻醉深度监测。部分学者认为LEC是内脏自主蠕动，麻醉深度增加后必然受到抑制，其准确性和可靠性有待于进一步研究。4心率变异性：心率变异性：心率变异性（heart rate variability HRV）指逐
25、次心跳间期之间的微小变异，是监测心脏自主神经张力的一种敏感的无创监测技术，反映心血管系统对机体内外环境干扰的反应性。脑的高级神经活动、中枢神经系统的自发性节律活动、心血管反射活动等各种因素均可通过对心交感神经、迷走神经的控制作用而导致心率变化，心率变异性监测麻醉深度的临床意义：手术中许多因素影响自主神经系统而引起交感神经-迷走神经失衡，导致心率变异性变化。心率变异性分析给临床增加了一个有效的监测心脏自主神经功能状态的无创监测技术，HRV与麻醉深度有一定的关系，需大量的临床研究进一步证实。5连续心排血量测定连续心排血量测定 心排血量（CO）测定分有创伤性和无创伤性二种方法。经多谱勒效应测定CO是
26、一项无创性、连续监测方法，胸骨上多谱勒法：胸骨上多谱勒法：经食管多谱勒法：经食管多谱勒法：经气管多谱勒法：经气管多谱勒法：6经经 食食 道道 超超 声声 心心 动动 图图（transesophageal transesophageal echocardiographyechocardiography，TEETEE）麻醉后手术的所谓麻醉后手术的所谓“术前诊断术前诊断”术中监测术中监测术后手术效果即刻评价，术后手术效果即刻评价，围围术术期期TEETEE。术术中中患患者者将将TEETEE探探头头带带到到ICUICU病房继续病房继续TEETEE监测，监测，禁忌症禁忌症为为食食管管病病变变者者：如如食食
27、管管狭狭窄窄、肿肿瘤瘤、静静脉曲张和过去有食管手术病史。脉曲张和过去有食管手术病史。相对禁忌症包括严重的颈椎病变等。相对禁忌症包括严重的颈椎病变等。并发症：并发症：一过性的高血压或低血压一过性的高血压或低血压一一过过性性的的心心律律失失常常如如室室性性早早博博，阵阵发发性性室上性心动过速等室上性心动过速等食管穿孔食管穿孔死亡死亡71347134例术中例术中TEETEE并发症的发病率为并发症的发病率为2.8%2.8%6肌松监测：肌松监测：压电传感器（压电传感器（piezoelectric sensor）强强直直刺刺激激后后爆爆发发刺刺激激（post-tetanicburst，PTB）磁力刺激：磁
28、力刺激：7脑氧代谢监测脑氧代谢监测:监测氧供方法:脉搏氧饱和度仪，有创和无创血流动力学监测、血管内PO2和PCO2等。某些病理生理情况下，即使心输出量、血压、血气分析在正常范围内，可能发生所谓选择性缺氧。脑对缺氧非常敏感，对脑的监测显得非常重要介绍两种监测脑氧合状态的技术。连连续续颈颈内内静静脉脉球球部部氧氧饱饱和和度度监监测测：(有有创创)近近红红外外谱谱仪仪（near-infraredspectroscopy，NIRS）监测：）监测：围术期麻醉管理技术的进展围术期麻醉管理技术的进展血液保护血液保护围术期温度的维持围术期温度的维持血血液液保保护护（bloodconservation）是是指指
29、小小心心地地保保护护和和保保存存病病人人自自己己的的血血液液，防防止止其其丢丢失失、破破坏坏和和传传染染，并并有有计计划划地地管管好好用用好好这这一一宝宝贵贵的的天天然然资资源源，预预防防输输血血性性传播疾病及并发症。传播疾病及并发症。输血并发症输血并发症细菌和病毒感染细菌和病毒感染同种免疫和非免疫反应（溶血和非溶血）同种免疫和非免疫反应（溶血和非溶血）免疫抑制和癌症的复发免疫抑制和癌症的复发输血指征输血指征国外为血红蛋白（国外为血红蛋白（Hb）80g/L，对，对ICU的病的病人可提高到人可提高到100g/L。国内国内2000年我国卫生部颁发的临床输血年我国卫生部颁发的临床输血技术规范中规定：
30、血红蛋白技术规范中规定：血红蛋白100g/L，可，可以不输血，血红蛋白以不输血，血红蛋白70g/L，应考虑输血，应考虑输血，血红蛋白在血红蛋白在70-100g/L之间，应根据病人的之间，应根据病人的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等来决定。以及年龄等来决定。“血血液液麻麻醉醉”（bloodanesthesia）：心心血血管管手手术术时时由由于于体体外外循循环环（CPB）激激活活多多种种血血浆浆蛋蛋白白系系统统和和白白细细胞胞，不不能能防防止止血血液液中中酶酶原原与与生生物物学学材材料料接接触触而而激激活活。为为了了减减少少CPB介介导导的的出
31、出血血、血血栓栓形形成成和和血血管管活活性性物物质质的的产产生生，减减少少CPB并并发发症症，可可选选用用一一种种以以上上的的血血浆浆蛋蛋白白酶酶抑抑制制剂剂和和血血小小板板抑抑制制剂剂，暂暂时时关关闭闭血血液液成成分分的的早早期期反反应应，抑制抑制CPB中的凝血过程及中的凝血过程及“全身的炎症反应全身的炎症反应”。减少CPB的并发症生产不激活血液成分的生物学材料生产不激活血液成分的生物学材料通过血液麻醉选择性地抑制通过血液麻醉选择性地抑制CPB中的血液成分。中的血液成分。血血液液稀稀释释:使使血血管管内内血血容容量量中中的的细细胞胞成成分分相相对对或绝对减少。或绝对减少。70年年代代Mess
32、mer等等提提出出等等容容血血液液稀稀释释有有以以下下几几种种代代偿偿机机制制：增增加加心心排排血血量量和和心心脏脏指指数数，降降低低血血液液粘粘稠稠度度能能增增加加组组织织灌灌注注和和氧氧和和，氧氧离离曲曲线线右右移移使使血血红红蛋蛋白白与与氧氧的的亲亲和和力力下下降降，使使组组织织从从微微循循环环中中能能提提取取更更多多的的氧氧。因因此此在在血血液液稀稀释释过过程中只要容量保持不变，血压和心率仍较稳定。程中只要容量保持不变，血压和心率仍较稳定。血液稀释的形式有三种血液稀释的形式有三种输用血浆代用品或晶体液，补偿围术期出血；输用血浆代用品或晶体液，补偿围术期出血；大大容容量量血血液液稀稀释释
33、，即即在在麻麻醉醉后后输输血血浆浆代代用用品品或或晶体液以增加循环血容量降低晶体液以增加循环血容量降低Hct.；急急性性等等容容血血液液稀稀释释（ANH）：麻麻醉醉后后采采集集病病人人自自体体血血10-15ml/kg保保存存在在手手术术室室常常温温下下，同同时时用用晶晶体体液液或或胶胶体体液液（1：3原原则则）补补充充血血容容量量，术术终终再再将将保保存存的的自自体体血血全全部部回回输输给给病病人人，ANH可可 将将 病病 人人 Hb和和 Hct分分 别别 稀稀 释释 至至 80-100g/L和和24%-30%。ANH一一般般不不推推荐荐用用于于术术前前有有明明显显贫贫血血、肾肾病病、严严重重
34、肝肝脏脏疾疾病病、肺肺气气肿肿或或阻阻塞塞性性肺肺疾疾病病病病人人，而而冠冠脉脉疾疾病病病病人人（除除外外低低血血压压、心心律律失失常常、不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛）可可采用此法。采用此法。血血液液回回收收：将将术术野野的的失失血血吸吸引引、抗抗凝凝、回回收收和和利利用用。比比术术前前自自体体献献血血和和麻麻醉醉后后ANH可能更有效。可能更有效。简单回收装置和洗血球机简单回收装置和洗血球机简单回收装置：将血液收集到含枸橼酸盐或肝素抗凝的容器中，然后再通过微孔滤器输回；洗血球机，术中将术野血全部吸回（从切皮到缝皮），经肝素化后再用生理盐水洗涤和浓缩，可得到Hct 30%-40%的红细胞。潜在问
35、题是回收的血液不能保留功能性血小板或凝血因子。在大量失血病人中，血小板和血浆凝固酶的稀释需要额外输血小板或FTP。血液回收的禁忌症血液严重污染血液严重污染败血症败血症癌症癌症心肺复苏的进展心肺复苏的进展近近年年来来在在这这一一领领域域做做了了大大量量的的研研究究，但但取取得得效效果不大果不大在在医医院院内内外外发发生生CA的的平平均均存存活活率率为为14%，有有的还处在植物人状态的还处在植物人状态影响心肺复苏结局的因素影响心肺复苏结局的因素是是否否给给予予有有效效及及时时的的CPR，这这是是改改善善CPR结局的重要环节结局的重要环节是是否否对对某某些些行行业业人人员员进进行行有有计计划划的的C
36、PR培训？培训？是否给予正确的后续心脏生命支持是否给予正确的后续心脏生命支持？近近年年来来对对后后续续心心脏脏生生命命支支持持有有一些新的进展一些新的进展 一、一、早期除颤早期除颤早早期期除除颤颤是是恢恢复复心心脏脏自自主主跳跳动动的的重重要要措施措施尽尽早早恢恢复复心心脏脏自自主主节节律律，改改善善脑脑组组织织血流供应血流供应CA病人的心脏约有病人的心脏约有50%是处在室颤状态是处在室颤状态理理想想的的除除颤颤时时间间应应在在发发现现室室颤颤或或CA2分分钟钟内内进进行行除除颤颤时时间间每每延延迟迟1分分钟钟，复复苏苏成成功功率率下下降降2%-7%除颤电能首次除颤电能首次200J如除颤不成功
37、，紧接着给予如除颤不成功，紧接着给予300J第三次为第三次为360J连续三次电击除颤连续三次电击除颤二、药物复苏二、药物复苏首选肾上腺素首选肾上腺素多少剂量是最适当剂量，目前看法不一多少剂量是最适当剂量，目前看法不一经大量临床研究认为，大剂量肾上腺素经大量临床研究认为，大剂量肾上腺素没有益处，不能改善脑血流没有益处，不能改善脑血流大多数存活患者对早期除颤有良好反应大多数存活患者对早期除颤有良好反应目前推荐剂量是目前推荐剂量是1mg/70kg体重体重碱性药物碱性药物心跳停止时存在无氧代谢、乳酸堆积心跳停止时存在无氧代谢、乳酸堆积一些作者认为一些作者认为CPR期间给期间给NaHCO3可引起高渗可引
38、起高渗透性浓度和增加混合静脉血、冠状窦血及脑脊透性浓度和增加混合静脉血、冠状窦血及脑脊液的液的PCO2，降低冠脉灌注压，不改善存活率，降低冠脉灌注压，不改善存活率美美国国心心脏脏病病协协会会建建议议在在CPR期期间间谨谨慎慎应用应用NaHCO3，呼呼酸酸或或代代酸酸可可降降低低心心肌肌收收缩缩性性及及抑抑制心血管对儿茶酚胺的反应制心血管对儿茶酚胺的反应近近来来发发现现CPR期期间间给给NaHCO3，可可增增加加细细胞胞内内腺腺苷苷含含量量，它它有有抗抗心心律律失失常及心肌保护特性常及心肌保护特性当当PH7.2，BE为为-10mmol/L可可给给0.1g/kg体重的体重的NaHCO3循环支持循环
39、支持目的目的改善冠状血流和脑血流改善冠状血流和脑血流改善改善CPR的结局的结局开胸心脏挤压开胸心脏挤压胸胸外外心心脏脏按按压压产产生生灌灌注注压压低低，心心排排出出量量仅仅达达正正常常的的10%。从从60年年代代至至今今仍仍以以胸胸外外心心脏脏按按压压替替代代开开胸胸心心脏脏按按压压是是基基于于当当时时报报道道住住院院病病人人CA经经胸胸外外按按压压，存存活活率率可达可达70%。由由于于胸胸外外心心脏脏按按压压操操作作简简便便，就就成成为为常常规规复复苏苏技术了技术了开开胸胸心心脏脏挤挤压压更更符符合合生生理理，平平均均动动脉脉压压可可达达正正常常45%以以上上，心心脏脏指指数数达达正正常常5
40、0%，不不增增高高胸胸内内压压和和中中心心静静脉脉压压，心心脑脑血血流流明明显显增增加加，而而颅颅内内压压也也明明显显低低于于胸胸外外心心脏脏按按压压时时的的颅颅内内压压，立立即即开开胸胸心心脏脏挤挤压压，脑脑血血流流可可接接近近正正常常水水平平，如如果果我我们们把把开开胸胸心心脏脏挤挤压压作作为为首首选选复复苏苏技技术术，有有更多的生命可能被救活更多的生命可能被救活开胸心脏挤压应重新认识开胸心脏挤压应重新认识体外除颤三次心脏不能复跳即可开胸心脏挤压体外除颤三次心脏不能复跳即可开胸心脏挤压增增加加心心脑脑灌灌注注压压和和血血流流的的其其他他措施措施紧急心肺短路紧急心肺短路主动脉球囊反博主动脉球
41、囊反博插入性腹部挤压插入性腹部挤压CPR微创直接心脏挤压微创直接心脏挤压展望展望需需要要研研究究在在院院内内外外都都较较适适用用的的复复苏苏方方法法来来改改善善重重要要脏脏器器的的血血液液供供应应，恢恢复复自自主主循循环环和和取取得得最最好好的的神神经经功功能能恢恢复复，目目前前一一些些新新的的复复苏苏技技术术仍仍在在动动物物实实验验阶阶段段，且且多多是是创创伤伤性性的的。在在未未完完全全证证实实其其复复苏苏效效果果之之前前，开开胸胸心心脏脏挤挤压压应应首首先先考考虑虑，以以代代替替传传统的胸外心脏按压。统的胸外心脏按压。7C$VLnf48-%BBR(Gl(Eq&kvAjZ&ks2-WIvle
42、f4p)KgoS9Z00QSk(jUCIza%mViM2$cUNM9qu4U-86+BNslbsms$-VpCjb+lpD&1&xSV$H6AQJwLpIZzwZCwICYwlDBa27S1VeyOPgfbK*zOiHEA$YgSJYFoyaRUhGSlLamZK8qnsGXV(gu*qrkNF3LdmIu4w1TDm1#u2Zu4hlyBw)cYl!&Ek0GqV28P3TE%l%Z2zD1J2D!MZK$ogc-7qS4(Zkp5IGtGfQfNp&TyS)4C9$bTM%(jHL3P5LdAE3E+&$e14Kh6BC%R)$i4KfMwWx7b0l$pI6D#*dWKP5kP9*%&x
43、)QbY1Rm6yWy1#3&CuxvqBKxeWMfH5XSSPu1yr2KhS6ZLnD$H*+QXIBJQn0*u6!5X#Vr5rA#0-Zr10CCtRozX3SGJyc%DVBWGvZ0l5tB1+vU(y(CEScgf5rFmmU%nBdF0k0U14kWaWqKuBGsSYtAj!97fmq5YJ(S5cBwlm#fz4bN-zReJ!%a(X0*Df%Ii(gP*kj-4K(pHBQIQH*JOLL%jpNNzfhaMxIp+#ljK6D9r6)BAd+H05vio+8CRqYHh6#L!)Venz13xE)BMhIoKYDbdpbU+x5XeMGUaw50F&kBBmlyH
44、ANA!X+tPoQp3EbZe4B48sYr!)*V26Ni%VeqGOHpi)m2XMsf98To*Y(LiK0oege2nU68xb3#0K5l6DV$*gJVt8IWpATPxjmc&1NPobr1cyNs1BCoYr4MxkhQPJb*L!AT4EIOOrYv1xK%go7HrU(9#!7A)zKf#82or*r4*eZ!BEWiVg*bB9oqccV9Awvb+IAcyj%46ppy!Tv$nTP%LPaNrnxi%3mD6rVQBLHSy$9oAHq1f)+88wtW-HMZQGb%D6M1ELJf4dL*Y0-kuyG2WCw9cgKV*DJEM%HTPZ(-P6VwlM$#3
45、seerRuCxFXxGqXe4HXqzt62jySK4Pe-ER+a0zx2uOFu7BeEIARvdo0S#tsKo75YFGnN-E0K*iu8o)bhUvF&)k$T06PUboTJUb!WNK56ZeCYc8fGr&zcaVbG#Hpjo2G95zSJZw&9KYoxNvXclCstS6p(hXb5t4dCo#IyXI)JwypG7C$NmnvFTxW8%cj2X4itwFF$qs*+G2%b#m(H$TEUfi+sP9zzmG#FAENkO6Q-gYcbhMq2QaYttKVf&Yc%b5UrSBaCyA57THCB&TyZ*GvuWi9+zP2iFXfC$Z#fzp3AnkMrB
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