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1、阜阳市医院CT/MR室袁玉山肾上腺肾上腺CT诊断诊断肾上腺为腹膜后脏器，体积虽小，却是十分重要的内分肾上腺为腹膜后脏器，体积虽小，却是十分重要的内分肾上腺为腹膜后脏器，体积虽小，却是十分重要的内分肾上腺为腹膜后脏器，体积虽小，却是十分重要的内分泌器官，泌器官，泌器官，泌器官，肾上腺疾病可导致一系列严重的内分泌功能紊乱肾上腺疾病可导致一系列严重的内分泌功能紊乱肾上腺疾病可导致一系列严重的内分泌功能紊乱肾上腺疾病可导致一系列严重的内分泌功能紊乱。大体解剖大体解剖两侧肾上腺位于腹膜后，两侧肾上腺位于腹膜后，两侧肾上级的前上方，两侧肾上级的前上方，相当于腰相当于腰1椎体水平，椎体水平，右侧肾上腺较左侧
2、稍低右侧肾上腺较左侧稍低,肾上腺的血管丰富，肾上腺的血管丰富，肾上腺上、中、下动脉分别起源于肾上腺上、中、下动脉分别起源于膈下动脉、腹主动脉和肾动脉膈下动脉、腹主动脉和肾动脉。右肾上腺右肾上腺V V短，短，4-5MM,4-5MM,直接注入下直接注入下腔腔V,V,左肾上腺左肾上腺V V较长，较长，20-40MM,20-40MM,一般先一般先与左膈下与左膈下V V汇合，再注入左肾汇合，再注入左肾V V组织学形态组织学形态肾上腺由皮质和髓质、基质组成，皮质起源于中肾上腺由皮质和髓质、基质组成，皮质起源于中胚层，髓质起源于外胚层，胚层，髓质起源于外胚层，肾上腺髓质是嗜鉻细胞分布最集中和最丰富的一肾上腺
3、髓质是嗜鉻细胞分布最集中和最丰富的一个部位，嗜鉻细胞还存在于任何有交感神经分布个部位，嗜鉻细胞还存在于任何有交感神经分布的部位的部位嗜鉻嗜鉻C瘤不仅发生于肾上腺髓质，也可瘤不仅发生于肾上腺髓质，也可发生于有交感神经分布的部位，发生于有交感神经分布的部位，变异有副肾上腺、附属肾上腺变异有副肾上腺、附属肾上腺嗜鉻嗜鉻C瘤不仅发生于肾上腺髓质，瘤不仅发生于肾上腺髓质，也可发生于有交感神经分布的部位，也可发生于有交感神经分布的部位，变异有副肾上腺、附属肾上腺变异有副肾上腺、附属肾上腺 CT解剖形态解剖形态肾上腺分成内侧肢、外侧肢、体部肾上腺分成内侧肢、外侧肢、体部基本上分基本上分3型：三角形、倒型：三
4、角形、倒“V”形、形、人人”形形少数呈少数呈Y形、逗点形、蝌蚪形形、逗点形、蝌蚪形右肾上腺以綫条形常见，三角形少右肾上腺以綫条形常见，三角形少见见左侧倒左侧倒V字形或人字形常见。字形或人字形常见。肾上腺由皮质和髓质组成，皮质完肾上腺由皮质和髓质组成，皮质完全包绕髓质全包绕髓质 肾上腺的生理功能肾上腺虽是一个腺体，但其皮质和髓质从胚胎发生、细胞成分、分泌的激素以及调节机制上却是两个独立的内分泌腺，肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素：盐皮质激素盐皮质激素-球状带球状带 糖皮质激素糖皮质激素-束状带束状带 性激素性激素-网状带网状带肾上腺髓质分泌肾上腺素，受交感神经和肾上腺髓质分泌肾上腺素，受交感神经和A
5、CTH(促肾上腺皮质激素）及糖皮质激素促肾上腺皮质激素）及糖皮质激素的调节，作用维持血管的紧张度和血压的调节，作用维持血管的紧张度和血压 肾上腺大小测量肾上腺大小测量肢体长肢体长20-40mm，肢体厚度肢体厚度5-7mm，体部较体部较厚但仍小于厚但仍小于10mm,大于大于10mm为异常。肾上腺为异常。肾上腺内侧肢、外侧肢厚度均匀，如向外膨出，考虑内侧肢、外侧肢厚度均匀，如向外膨出，考虑异常。异常。肾上腺测量没有临床意义，正常肾上腺比膈肌肾上腺测量没有临床意义，正常肾上腺比膈肌脚最厚部分细脚最厚部分细右侧肾上腺位于右肾上极上方，肝右叶内右侧肾上腺位于右肾上极上方，肝右叶内缘，右膈肌脚外缘，缘，右
6、膈肌脚外缘，左侧肾上腺位于左肾上极前上方，腹主动左侧肾上腺位于左肾上极前上方，腹主动脉左外侧，脉左外侧，平扫时左肾上腺可能与脾血管混淆平扫时左肾上腺可能与脾血管混淆右侧肾上腺位于右肾上极上方，肝右叶内右侧肾上腺位于右肾上极上方，肝右叶内缘，右膈肌脚外缘，左侧肾上腺位于左肾缘，右膈肌脚外缘，左侧肾上腺位于左肾上极前上方，腹主动脉左外侧，平扫时左上极前上方，腹主动脉左外侧，平扫时左肾上腺可能与脾血管混淆肾上腺可能与脾血管混淆。检查技术检查技术肾上腺周围有丰富的脂肪层围绕，有利于肾上腺周围有丰富的脂肪层围绕，有利于CT检检查，查，检查前准备同上腹部，扫描范围至少包括检查前准备同上腹部，扫描范围至少包
7、括肾上腺上方和下方的一部分，肾上腺上方和下方的一部分，临床怀疑嗜鉻临床怀疑嗜鉻C瘤，双肾上腺未发现病变，应扩瘤，双肾上腺未发现病变，应扩大扫描范围至骨盆，大扫描范围至骨盆，注射造影剂时速度适当放慢，以免发生高血压注射造影剂时速度适当放慢，以免发生高血压危象。危象。肾上腺CT检查指征和原则1.功能性肾上腺肿瘤生化检查阳性功能性肾上腺肿瘤生化检查阳性CT检查是为了检查是为了病灶定位，病灶定位，2.其他检查发现肾上腺区肿块，需进一步明确肿块其他检查发现肾上腺区肿块，需进一步明确肿块的起源和性质，的起源和性质，3.临床症状和体征怀疑肾上腺病变，如不明原因的临床症状和体征怀疑肾上腺病变，如不明原因的高血
8、压、低血钾，高血压、低血钾，CT可协助诊断，可协助诊断，4.已知有原发癌的病人，术前术后了解有无肾上腺已知有原发癌的病人，术前术后了解有无肾上腺转移，转移，5.肾上腺肿瘤术后复查，主要针对术后症状未解除肾上腺肿瘤术后复查，主要针对术后症状未解除或化验检查值仍高，或化验检查值仍高，CT检查解决两个问题检查解决两个问题1。肿块的定位。肿块的定位 2。肿块的性质。肿块的性质。肾上腺病变大多以肿块形式出现肾上腺病变大多以肿块形式出现肿块的定位肿块的定位肾上腺肿块小于肾上腺肿块小于2cm,肾上腺形态、大小可正肾上腺形态、大小可正常，常，CT可清楚显示可清楚显示2-5cm大小肿块，肿块局限于肾上腺区域周大
9、小肿块，肿块局限于肾上腺区域周围的解剖间隙依然清晰围的解剖间隙依然清晰,肿块大于肿块大于5cm时时,该区域的解剖间隙消失该区域的解剖间隙消失,判判断肿块起源有困难断肿块起源有困难。肾上腺肿瘤与肝脏肿瘤区肾上腺肿瘤与肝脏肿瘤区别别1 在肿块的中心层面上，肾上腺肿块与肝脏在肿块的中心层面上，肾上腺肿块与肝脏 之间可见到脂肪间隙，之间可见到脂肪间隙，2 下腔静脉移位，下腔静脉移位，3 巨大肝脏肿瘤常浸犯肝内血管，门静脉癌巨大肝脏肿瘤常浸犯肝内血管，门静脉癌栓，肾上腺肿瘤无此征象，栓，肾上腺肿瘤无此征象，4 巨大肾上腺肿瘤可越过中线向对侧生长，巨大肾上腺肿瘤可越过中线向对侧生长，肝右叶肿瘤一般不跨越中
10、线。肝右叶肿瘤一般不跨越中线。肾上腺肿瘤与肾上极肿瘤肾上腺肿瘤与肾上极肿瘤区别区别1.肿瘤与肾上极的交界面存在或锐角，考虑肿瘤与肾上极的交界面存在或锐角，考虑 肾肾 上腺肿瘤，上腺肿瘤，1.2 肾上腺肿瘤压迫肾脏，肾盂、肾盏形肾上腺肿瘤压迫肾脏，肾盂、肾盏形态无态无 变化，变化，2.3.肿瘤较大鉴别困难肿瘤较大鉴别困难鉴别困难可采取以下措施鉴别困难可采取以下措施 1.交界面薄层增强扫描交界面薄层增强扫描 2.冠状、矢状面重建，冠状、矢状面重建，3.单一脏器的核素扫描，单一脏器的核素扫描，4.选择血管造影或生化分析，选择血管造影或生化分析，。肾上腺由膈下动脉和肾上腺动脉供血，肾肾上腺由膈下动脉和
11、肾上腺动脉供血，肾动脉或肝动脉供血的，肿瘤则来源肾脏或动脉或肝动脉供血的，肿瘤则来源肾脏或肝脏肝脏肿瘤的定性诊断肿瘤的定性诊断肾上腺肿瘤分皮质性和髓质性两大类，肾上腺肿瘤分皮质性和髓质性两大类，皮质肿瘤分功能性和无功能性，皮质肿瘤分功能性和无功能性，髓质肿瘤较单一，主要有嗜鉻髓质肿瘤较单一，主要有嗜鉻C瘤，瘤，定性诊断必须密切结合临床和生化检查定性诊断必须密切结合临床和生化检查无论皮质和髓质肿瘤、功能性和无功能性肿瘤，均有良、恶性之分，CT显示脏器和淋巴结转移为恶性肿瘤的最可靠征象，肿瘤的大小、坏死、出血、囊变和不均匀强化可作为参考征象，皮质醇增多症皮质醇增多症皮质醇增多症又称柯兴征群，皮质醇
12、增多症又称柯兴征群，由于肾上腺皮质分泌糖皮质激素过多所由于肾上腺皮质分泌糖皮质激素过多所致。糖皮质激素致。糖皮质激素:氢化可的松氢化可的松 可的松可的松病因和分类病因和分类1.原发：肾上腺皮质激素分泌过多，病变在原发：肾上腺皮质激素分泌过多，病变在肾上腺肾上腺 本身，本身，A.肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤 B.肾上腺皮质增生肾上腺皮质增生C.肾上腺皮质癌肾上腺皮质癌2.继发：继发：A.垂体促肾上腺皮质激素（垂体促肾上腺皮质激素（ACTH)分泌过分泌过多，促使肾上腺皮质增生和皮质醇分泌多，促使肾上腺皮质增生和皮质醇分泌增加增加B.异位异位ACTH分泌过多，促使肾上腺皮质分泌过多，促使肾上腺皮质增
13、生，如肺癌、胸腺癌、胰腺癌增生，如肺癌、胸腺癌、胰腺癌C.医源性皮质醇增多征，由于糖皮质激素医源性皮质醇增多征，由于糖皮质激素或或ACTH长期应用的结果长期应用的结果病理病理1.肾生腺肾生腺皮质增生，镜下见束状带细胞增生，皮质增生，镜下见束状带细胞增生，细胞体积较大细胞体积较大2.肾上腺皮质腺瘤，直径约肾上腺皮质腺瘤，直径约2-3CM,包膜完整，包膜完整，镜下见透明细胞和颗粒细胞镜下见透明细胞和颗粒细胞3.肾上腺皮质腺癌，肿瘤较大，常伴出血、坏肾上腺皮质腺癌，肿瘤较大，常伴出血、坏死、囊变。死、囊变。临床表现临床表现可发生任何年龄，女性多于男性，可发生任何年龄，女性多于男性，多见青年和中年人，
14、多见青年和中年人，20-40岁多见岁多见 满月脸，向心性肥胖，高血压、骨质疏松满月脸，向心性肥胖，高血压、骨质疏松CT表现表现 肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤 常为单侧，偶为双侧，常为单侧，偶为双侧，一般不超过一般不超过2CM,圆形或椭圆低密度肿块，圆形或椭圆低密度肿块，钙化偶见。增强：钙化偶见。增强：CT值增高值增高7-60HU,边缘边缘较中心明显，一过性强化是腺瘤特点。较中心明显，一过性强化是腺瘤特点。肾上腺皮质增生肾上腺皮质增生 常为双侧性改变，常为双侧性改变，肾上腺肢体轮廓轻度不规则，局限性肢体肾上腺肢体轮廓轻度不规则，局限性肢体增粗，密度增高，一般不超过增粗，密度增高，一般不超过1CM
15、,无明显无明显强化强化 肾上腺皮质腺癌肾上腺皮质腺癌 肿块较大，出血、坏死、肿块较大，出血、坏死、钙化多见，增强可不均匀强化，浸犯包膜钙化多见，增强可不均匀强化，浸犯包膜和血管，可发生转移和血管，可发生转移鉴别诊断鉴别诊断1.皮质醇增多征病因较复杂，形态学表现必皮质醇增多征病因较复杂，形态学表现必须结合临床和生化检查方可作出正确诊断，须结合临床和生化检查方可作出正确诊断，临床通过临床通过ACTH兴奋试验、地塞米松抑制试兴奋试验、地塞米松抑制试验、加压素试验等验、加压素试验等2.与原发性醛固酮增生和嗜鉻与原发性醛固酮增生和嗜鉻C瘤鉴别瘤鉴别 必须必须结合临床资料结合临床资料嗜鉻C瘤嗜鉻C瘤为嗜鉻
16、组织的肿瘤，主要发生肾上腺髓质，其次为交感神经节和旁交感神经节，主要临床表现为阵发性高血压，CT有助于病灶的检出和定位，病理 10%为双侧或多发，10%为恶性，10%为 异位，10%无临床症状，肾上腺C瘤为嗜鉻组织肿瘤，异位嗜鉻C瘤常见部位肾门、肠系膜根部、腹主动脉旁、膀胱、纵隔等，肿块大小不等，3-5CM多见，圆形、椭圆形，有完整包膜，常见出血、坏死、囊变。镜下C有三种，小多边形、大多边形、菱形，恶性诊断标准：包膜浸犯、血管内栓形成、远处转移。右侧较左侧多见，临床表现男性多于女性，可发生任何年龄，20-40岁常见。阵发性高血压，发作时血压高间歇期多为正常，压迫肿瘤或改变体位，可诱发血压升高，
17、排尿时血压突然升高或晕倒，应怀疑膀胱内嗜鉻C瘤，高血糖，高代谢，脉快、心悸、出汗，高体温，高血钾和高血钙CT检查要求先作肾上腺区扫描，发现肿瘤可以不扫，因异位10%，没发现肿瘤，但临床高度怀疑，应扩大扫描范围，由近到远，肾门区、腹部、盆腔、胸部，也可收索性扫描，发现可疑改薄层 CT表现平扫 病人就诊时，肿瘤多较大，3-5CM,也有可达10CM,肿块呈圆形或椭圆形，边缘清晰，肿块密度均匀或不均匀，CT值15-55HU,大的可有出血、坏死、囊变，少数可有钙化，肾上腺以外瘤体常误诊为增大淋巴结，多发性嗜鉻C瘤常有家族遗传史嗜铬C瘤可合并多种腺瘤，垂体瘤、甲状腺瘤等，1-2%的嗜铬C瘤合并神经纤维瘤，
18、当神经纤维瘤病人有高血压时，应作肾上腺检查。多发性嗜铬C瘤可位于同侧或双侧，可发生于肾上腺或肾上腺外，边缘可有小结节状改变，肾上腺外嗜铬C瘤多发于腹部，脊柱旁沿腹主动脉及其分布的交感神经链，膀胱内也可发生嗜铬C瘤恶性嗜铬C瘤：瘤体较大，不规则分叶，密度不均，浸润包膜或邻近器官，肝转移或淋巴结转移，大小不是区别良、恶性标准，增强：嗜鉻C瘤血供丰富，强化较显著，瘤内基质密度明显增高，坏死、囊变不强化，肿瘤明显强化和囊性变为嗜鉻C瘤特征之一，注射造影剂速度要慢，有认为注射造影剂可诱发肿瘤分泌儿茶酚胺，导致血压升高。肾上腺神经母C瘤肾上腺神经母C瘤是儿童最常见颅外实性恶性肿瘤，占儿童肿瘤的10%，80
19、%发生在3岁以下，临床：病人常因无痛性腹部包块就诊，消瘦、肝大、骨痛，75%病人尿VMA（尿香草扁桃酸）的升高可以确诊，肿瘤仅限于一器官时，手术治疗，治愈率60-90%，因此确定病变范围很重要。CT表现：实质性肿块，边缘不规则，常有出血、坏死、钙化，斑点状钙化常见，肾上腺转移瘤临床表现：肾上腺是转移瘤性肿瘤较常发生的部位之一，以肺癌、乳腺癌最常见，其次为肾癌、胰腺癌、胃癌，有人统计，15-25%的肺癌病例确诊时已发生肾上腺转移，后腹膜肿瘤、肾癌、淋巴瘤直接浸犯肾上腺较少见，多数肾上腺转移瘤无症状，CT表现：转移瘤可为双侧或单侧，双侧多见，病灶较小，1-3CM多见，圆形、卵圆形肿块，边缘清晰，密
20、度均匀，出现坏死时可不均匀，一般无钙化，增强后中度强化，边缘环形强化是特征，但无特异性。61岁，男性，肝癌双肾上腺转移 61岁，男性，肝癌双肾上腺转移肾癌肝转移、肾上腺及骨转移 肾癌切除后肾上腺转移 显示富血供转移，其内可见坏死，与嗜铬细胞瘤鉴别 鉴别诊断：从CT形态上，肾上腺转移瘤与原发肿瘤无法区别，临床病史和化验检查十分重要，已知有原发癌，双侧肾上腺肿块可考虑转移，如单侧肾上腺肿块，即使有原发癌，只能认为转移可能性大，因无法排除无功能性肾上腺瘤，要短期随访病灶增大或对侧出现肿块可确定转移瘤。如手术需穿刺活检。肾上腺转移瘤诊断鉴别有肾上腺外原发恶性肿瘤双侧肾上腺肿块确诊有肾上腺外原发恶性肿瘤
21、单侧肾上腺肿块（无腺瘤特征）确诊，应细针活检无明确恶性肿瘤双侧肾上腺肿块-鉴别嗜铬细胞瘤和肾上腺结核无明确恶性肿瘤单侧肾上腺肿块（不具有腺瘤特点）随访或针吸活检肾上腺神经鞘瘤临床极为罕见，起源于肾上腺的交感神经纤维，一般为无功能性肿瘤，女性多见病理表现为瘤细胞吩咐，呈梭形、束状、丛状、编织状排列，局部细胞有异型性。CT平扫病灶为圆形或类圆形，密度欠均匀，本组1例病灶内伴有囊变成分，边界清晰，增强扫描中度强化。CT检查能提供定位诊断，有学者认为对于明显囊变的肿瘤，增强扫描呈环形强化或不均匀强化对于神经鞘瘤有一定的特异性。李苏建、刘裴（21）认为CT上诊断神经鞘瘤较为可靠的征象有临床症状轻微,体检
22、时偶然发现的等低密度肿块;瘤块边缘较光滑、锐利，包膜可强化；肿瘤多呈囊实性改变，内常见液化坏死，可轻度强化；少数实性瘤块密度均匀，CT值近似肌肉密度，并有明显强化；肿瘤内可见散在钙化征象。右肾上腺神经鞘瘤右肾上腺神经鞘瘤节细胞神经纤维瘤是起源于交感神经节良性肿瘤，由分化好的神经节细胞和神经纤维组织组成，临床上较为罕见，常发生于腹膜后及后纵隔，多无临床症状，常于体检时发现。病理组织学特点为瘤组织由成熟的节细胞和梭形细胞组成，节细胞多成簇，瘤细胞呈束状、编织状排列伴玻璃样变性。CT表现为边界清晰的类圆形低密度影，与周围组织分界清晰，由于肿瘤内含有较多的粘液基质，平扫时密度较低，增强扫描后早期轻度强
23、化，延迟后进行性强化是其特征性表现 右侧肾上腺节细胞神经纤维瘤右侧肾上腺节细胞神经纤维瘤右侧肾上腺节细胞神经纤维瘤（右腹膜后）副节瘤（不排除恶变可能）（右腹膜后）副节瘤（不排除恶变可能）肾上腺髓质性脂肪瘤肾上腺髓质性脂肪瘤是一种罕见的无功能性良性肿瘤，由脂肪成分和髓质成分构成。临床表现男女发病大致相等，17-93岁，以50-59岁多见，通常无症状，只有肿瘤发生坏死、出血或肿瘤较大压迫邻近脏器才出现症状。CT表现病灶大小不一，通常较大，肿块呈类圆形，偶为分叶状，肾上腺区混杂密度的肿块，边界清晰，有包膜。CT值-11345HU,增强后软组织部分有强化，脂肪部分无强化。髓样脂肪瘤40岁，男性，髓样脂
24、肪瘤31岁，女性，髓样脂肪瘤病理：右肾上腺血管平滑肌脂肪瘤镜检见大量成熟脂肪组织，少数厚壁血管及小片状排列的上皮样梭形平滑肌细胞。鉴别1肾脏血管平滑肌脂肪瘤，两者形态、表现基本一致，鉴别关键在定位。2原发性醛固酮增多症:关键在于两侧和生化检查。肾上腺病变影像学技术比较1.X线检查 平片除显示明显钙化外，一般不能发现肿块。2.血管造影，当肿瘤较大，不能明确 起源部位时，选择血管造影为最佳选择。3.B超 定位、定性能力一般不及CT.4.MRI 由于肾上腺周围有脂肪衬托，MRI对肾上腺肿瘤的显示率很高，肾上腺病变鉴别肾上腺病变鉴别肾上腺囊肿肾上腺囊肿肾上腺皮肾上腺皮质增生质增生肾上腺皮肾上腺皮质腺瘤
25、质腺瘤嗜铬嗜铬C瘤瘤肾上腺皮肾上腺皮质腺癌质腺癌肾上腺肾上腺转移转移临床临床无无皮质醇症皮质醇症 醛固酮增醛固酮增多症多症皮质醇症皮质醇症 醛固酮增醛固酮增多症多症儿茶酚胺儿茶酚胺增多症状增多症状皮质醇症皮质醇症 等等无症状无症状有原发有原发肿瘤肿瘤大小大小不定不定不定不定小于小于4CM巨大巨大大大较小较小位置位置单侧单侧双侧双侧单侧单侧单侧单侧单侧单侧单侧或单侧或双侧双侧密度密度均匀水样密均匀水样密度囊壁钙化度囊壁钙化均匀等密均匀等密度度等或水样等或水样密度密度不均匀坏不均匀坏死囊变出死囊变出血血不均匀坏不均匀坏死囊变出死囊变出血血等密度等密度无无强化强化无无轻度轻度轻到中度轻到中度明显明显不均匀不均匀无无邻近浸邻近浸润润无无无无无无有有/无无有有无无铬C瘤肿块较大,密度不均,囊变及不均匀强化醛固酮肿块较小 细胞内富含脂质,密度较低皮质醇腺瘤肿块稍大,密度低于正常肾上腺转移瘤表现多样,易累及两侧,密度不均,强化不均匀髓样脂肪瘤肿块较大,内含脂肪增生,常两侧对称性增生