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1、血酮监测在现代糖尿病管理中的临床意义基本因素基本因素胰岛素严重缺乏胰岛素严重缺乏有升糖作用的激素有升糖作用的激素胰升糖素胰升糖素胰升糖素胰升糖素儿茶酚胺儿茶酚胺生长激素生长激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 诱因诱因不恰当的中断胰岛素治疗 未经恰当治疗的初诊糖尿病人 精神因素 应激情况 饮食不当 感染 胰岛素拮抗性药物如糖皮质激素的应用 胰岛素胰岛素胰升糖素胰升糖素 脂肪分解脂肪酸丙二酸单酰CoA肉碱脂酰转移酶I肉碱肝脏线粒体+脂肪酸氧化酮体酮体酮体生成增多的机制酮体生成增多的机制酮体酮体丙酮乙酰乙酸羟丁酸酸性代谢产物代偿：PH值维持正常组织利用组织利用缓冲系统缓冲系统 体液体液 肺肺 肾肾失代
2、偿：PH值降低，酸中毒失代偿性酮症酸中毒失代偿性酮症酸中毒组织分解加速，细胞内有机磷酸酯分解，组织分解加速，细胞内有机磷酸酯分解，组织分解加速，细胞内有机磷酸酯分解，组织分解加速，细胞内有机磷酸酯分解，K+K+从细从细从细从细胞内释出胞内释出胞内释出胞内释出毛细血管扩张、通透性增加，微循环功能失常，毛细血管扩张、通透性增加，微循环功能失常，毛细血管扩张、通透性增加，微循环功能失常，毛细血管扩张、通透性增加，微循环功能失常，体温下降体温下降体温下降体温下降抑制组织氧利用及能量代谢抑制组织氧利用及能量代谢抑制组织氧利用及能量代谢抑制组织氧利用及能量代谢代偿性换气过度；血代偿性换气过度；血代偿性换气
3、过度；血代偿性换气过度；血PHPH低于低于低于低于7.27.2时，刺激呼吸中枢，时，刺激呼吸中枢，时，刺激呼吸中枢，时，刺激呼吸中枢，呼吸增快增强；低于呼吸增快增强；低于呼吸增快增强；低于呼吸增快增强；低于7.07.0时，呼吸中枢麻痹时，呼吸中枢麻痹时，呼吸中枢麻痹时，呼吸中枢麻痹多系统功能障碍多系统功能障碍酸中毒严重失水电解质平衡紊乱带氧系统功能失常循环及肾功能衰竭中枢神经功能障碍SymptomsNausea/vomitingThirst/polyuriaAbdominal painAltered mental functionShortness of breathPrecipitating
4、 eventsInadequate insulin administrationInfection(pneumonia/UTI/gastroenteritis/sepsis)Infarction(cerebral,coronary,mesenteric,peripheral)Drugs(cocaine)临床表现临床表现Physical findingsTachycardiaDry mucous membranes/reducedskin turgorDehydration/hypotensionTachypnea/Kussmaul respirations/respiratory distre
5、ssAbdominal tenderness(may resembleacute pancreatitis or surgicalabdomen)FeverLethargy/obtundation/cerebraledema/possibly comaNOTE:UTI,urinary tract infection.第二部分第二部分酮体监测在糖尿病治疗中的意义酮体监测在糖尿病治疗中的意义DKA的发生率的发生率欧美国家，T1DM中以DKA起病的比例为16-571发展中国家可能更高些小于4岁的儿童发生率较高已诊断的T1DM，每年的发生率为1-102糖尿病人每年的DKA发病率为.046-0.831
6、Komulainen J,et al.Arch Dis Child.1996;75:4104152Rewers A,et al.JAMA.2002;287:251125183Fishbein HA,Palumbo PJ.In Diabetes in America.National Diabetes Data Group,NIH,1995,283291DKA的死亡率的死亡率在胰岛素问世前，糖尿病患者约有半数死于酮症在胰岛素问世前，糖尿病患者约有半数死于酮症酸中毒。酸中毒。胰岛素问世后，病死率已明显下降，但如处理不胰岛素问世后，病死率已明显下降，但如处理不当，病死的可能性仍较高。当，病死的可能性
7、仍较高。欧美国家欧美国家T1DMT1DM患儿，每年死亡率在患儿，每年死亡率在0.15-0.310.15-0.3111，发展中国家较高，发展中国家较高至今国外一些内分泌专科医院中，糖尿病附症酸至今国外一些内分泌专科医院中，糖尿病附症酸中毒的死亡率达中毒的死亡率达5%5%10%10%，非专科医院可达，非专科医院可达20%20%30%30%，老年患者高达，老年患者高达50%50%。儿童糖尿病死亡原因。儿童糖尿病死亡原因中中70%70%为酮症酸中毒所致。为酮症酸中毒所致。脑水肿是主要的死因，占脑水肿是主要的死因，占57-8757-87David B.Dunger,et al.Pediatrics 20
8、04;113;133-140 中国中国DKA发生率发生率在不同年龄组的糖尿病患者中，酮症发生率以年在不同年龄组的糖尿病患者中，酮症发生率以年轻组为高，在轻组为高，在2020岁以下、岁以下、20204040岁、岁、40407070岁及岁及7070岁以上合组中，分别为岁以上合组中，分别为30%30%、20%20%、10%10%及及5%5%。儿童糖尿病患者酮症发生率为儿童糖尿病患者酮症发生率为18%18%52%52%。一般女。一般女性多于男性。以冬季及早春发病率高，可达性多于男性。以冬季及早春发病率高，可达46.l%46.l%。在美国，如果每年有10万人因DKA住院，每人的住院费为1.3万美元，那么
9、每年的花费将超过10亿美元1930-1980s病死率明显降低3030年代：年代：44447070年代：年代：16168080年代：年代：3-53-51980s后无改善6565岁以上糖尿病人岁以上糖尿病人DKADKA发生率发生率20%*20%*Lebovitz HE:Diabetic ketoacidosis.Lancet 345:767772,1995诊断及治疗的不及时与高病死率明显相关并不是所有的DKA都容易诊断1-81-8的的DKADKA血糖无明显升高血糖无明显升高加强预防措施是减少DKA发病率和死亡率的重要手段酮体监测是灵敏而特异的手段美国糖尿病协会（ADA）推荐，糖尿病人在下列情况下应
10、监测酮体*：急性疾病期间急性疾病期间情绪紧张情绪紧张血糖持续升高（血糖持续升高（16.716.7mmol/Lmmol/L）妊娠期间妊娠期间有酮症的任何症状有酮症的任何症状*American Diabetes Association.Test of glycemia in diabetes.Diabetes Care 1999;22:s77-79酮体监测之酮体监测之预防意义预防意义酮体监测之酮体监测之治疗意义治疗意义第三部分第三部分血酮测试与尿酮测试血酮测试与尿酮测试酮体的三种成分酮体的三种成分乙酰乙酸乙酰乙酸乙酰乙酸乙酰乙酸尿酮可以检测出尿酮可以检测出对对DKADKA产生和治疗状况反映缓慢产生
11、和治疗状况反映缓慢占占10-2010-20丙酮丙酮有些尿酮试纸可检测出有些尿酮试纸可检测出占占2 2-羟丁酸羟丁酸羟丁酸羟丁酸尿酮无法检测出尿酮无法检测出即时反映即时反映DKADKA产生或治疗产生或治疗情况情况占占80-9080-90即时性即时性OptiumOptium血酮测试血酮测试血酮测试血酮测试尿酮测试尿酮测试尿酮测试尿酮测试测测-羟丁酸羟丁酸直接测量循环中的酮体直接测量循环中的酮体指示血液中的酮体的即时水平指示血液中的酮体的即时水平测乙酰乙酸测乙酰乙酸间接表明循环中酮体间接表明循环中酮体指示指示2-42-4小时前血液中的酮体小时前血液中的酮体水平水平准确性准确性OptiumOptium
12、血酮测试血酮测试血酮测试血酮测试尿酮测试尿酮测试尿酮测试尿酮测试普通药物包括开搏通和维生素普通药物包括开搏通和维生素C C不干扰测试结果不干扰测试结果开搏通易造成假阳性开搏通易造成假阳性维生素维生素C C易造成假阴性易造成假阴性结果不受摄入液体量的影响结果不受摄入液体量的影响摄入过少的液体造成假阳性摄入过少的液体造成假阳性摄入过多的液体稀释尿液造成摄入过多的液体稀释尿液造成假阴性假阴性单片试纸包装单片试纸包装长期保存不影响准确性长期保存不影响准确性试纸长期暴露于空气中，易出试纸长期暴露于空气中，易出现假阴性现假阴性实用性实用性OptiumOptium血酮测试血酮测试血酮测试血酮测试尿酮测试尿酮
13、测试尿酮测试尿酮测试直接在大屏幕上显示结果直接在大屏幕上显示结果靠肉眼比色靠肉眼比色定量的准确测试结果定量的准确测试结果仅能指示高、中、低或仅能指示高、中、低或微量微量简便而容易被大众接受简便而容易被大众接受不易被大众接受不易被大众接受乙酰乙酸乙酰乙酸 vs-羟丁酸羟丁酸1.Kitabchi A,et al.Diabetic Keteoacidosis&hypoglycemic hyperosmolar non-ketotic state.In:Khan C,Weir G,eds.Joslins Diabetes Mellitus.Philadelphia:Lea and Febiger;19
14、94:738-770.血酮监测的适宜人群血酮监测的适宜人群患病期间儿童老年糖尿病人血糖持续16.7mmol/L者胰岛素泵使用者T1DM患者妊娠期出现DKA任何症状时血酮测试水平与建议血酮测试水平与建议血酮水平血酮水平 判断判断 建议建议0.6mmol/L 1mmol/L0.6-1.5mmol/L 1mmol/L高酮血症高酮血症 2-4 2-4小时内复查血糖小时内复查血糖 和血酮和血酮1.5-3mmol/L 1.5-3mmol/L 高酮血症高酮血症 可能处于可能处于DKADKA危险中危险中 尽快联系医生尽快联系医生3mml/L 3mml/L 酮症酸中毒酮症酸中毒 需要进行紧急治疗需要进行紧急治疗
15、 立即寻求医生救助立即寻求医生救助第四部分第四部分血酮监测示例血酮监测示例研究目的研究目的糖尿病酮症酸中毒（DKA）是急诊室需要紧急处理的病症。医护人员需要迅速判断需要“优先”（triage）处理的病人。本研究旨在观察OptiumTM在判断DKA过程的重要性。研究方法研究方法病人的入选标准病人的入选标准病人的入选标准病人的入选标准Category Category numbernumberCategory ExplanationCategory Explanation1 1血糖水平血糖水平15mmol/L15mmol/L，无论是否明确为，无论是否明确为1 1型或型或2 2型糖型糖尿病尿病2 2
16、疑为疑为1 1型糖尿病时，每次超过型糖尿病时，每次超过15mmol/L15mmol/L即需测血酮即需测血酮3 3疑有酮症酸中毒疑有酮症酸中毒4 4疑有高血糖疑有高血糖研究方法研究方法OptiumOptiumTMTM仪结果解释仪结果解释仪结果解释仪结果解释血酮值血酮值解释解释0.6mmol/L1.5mmol/L1.5mmol/L可能已有酮症酸中毒（需进一步监可能已有酮症酸中毒（需进一步监测）测）研究方法研究方法实验时间为6个月尿酮检测及PH值测定仍同时进行急诊室护理组参与教育课程，解释上述表格中的标准，并张贴实验步骤实验结束后，护理组评价该仪器及其在判断“优先”病人过程中的价值研究结果研究结果6
17、65665个血糖测试，个血糖测试，124124个血酮测试个血酮测试其中，其中，7676个血糖高于个血糖高于15mmol/L15mmol/L；42 42个血酮高于个血酮高于0.6mmo/L0.6mmo/L。大约大约1515名护士在筛选名护士在筛选“优先优先”病人时应用了病人时应用了OptiumOptiumTMTM，12 12名护士进行了反馈名护士进行了反馈所有反馈者均发现其简便易用所有反馈者均发现其简便易用1212名中的名中的1010名反映其有助于判断名反映其有助于判断“优先优先”病人及病人及DKADKA所有反馈者均认为其比尿酮测定更方便，尤其是所有反馈者均认为其比尿酮测定更方便，尤其是当病人无尿时当病人无尿时1515人中的人中的9 9名参与者认为其影响了治疗名参与者认为其影响了治疗这些反馈均表明通过血酮测试他们很容易获得可这些反馈均表明通过血酮测试他们很容易获得可以导致更快速诊断和治疗以导致更快速诊断和治疗此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢