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1、1学习重点学习重点1.掌握主要传染途径2.掌握肺结核的临床表现3.熟悉肺结核PPD检查的方法、判断标准和临床意义4.掌握肺结核的分型标准和诊断要点5.熟悉肺结核的化疗原则6.掌握大咯血的护理措施7.掌握肺结核的健康指导第1页/共82页2 概述概述 结核病是由结核病是由结核病是由结核病是由结核分枝杆菌结核分枝杆菌结核分枝杆菌结核分枝杆菌引起的引起的引起的引起的慢性传染病慢性传染病慢性传染病慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部受累形，可侵及许多脏器，以肺部受累形，可侵及许多脏器，以肺部受累形，可侵及许多脏器，以肺部受累形成成成成肺结核最为常见肺结核最为常见肺结核最为常见肺结核最为常见 除少数起病急骤
2、外，临床上多呈除少数起病急骤外，临床上多呈除少数起病急骤外，临床上多呈除少数起病急骤外，临床上多呈慢性过程慢性过程慢性过程慢性过程，表现为，表现为，表现为，表现为低热、消瘦、乏力低热、消瘦、乏力低热、消瘦、乏力低热、消瘦、乏力等全身症等全身症等全身症等全身症状与状与状与状与咳嗽、咯血咳嗽、咯血咳嗽、咯血咳嗽、咯血等呼吸系统症状等呼吸系统症状等呼吸系统症状等呼吸系统症状第2页/共82页3 流行病学流行病学 世界头号传染病世界头号传染病(乙类传染病乙类传染病)我国现结核病患者居全球第我国现结核病患者居全球第2 2位位高患病率、高死亡率、高耐药率、高患病率、高死亡率、高耐药率、低递减率（三高一低）低
3、递减率（三高一低）农村疫情重，青壮年患病、死亡农村疫情重，青壮年患病、死亡比例高，是全国十大死亡病因之比例高，是全国十大死亡病因之一一大部分病人未发现大部分病人未发现患病率高患病率高死亡率高死亡率高耐药率高耐药率高年递减率低年递减率低第3页/共82页4 病因与发病机制病因与发病机制 结核菌结核菌 公元公元18821882年德国微生物学家罗伯特年德国微生物学家罗伯特科赫科赫（Robert KochRobert Koch）首先发现结核杆菌）首先发现结核杆菌结核杆菌特征：结核杆菌特征：生长缓慢。人工培养生长缓慢。人工培养4-64-6周周才能繁殖成明显菌落。才能繁殖成明显菌落。染色具有抗酸性，故又叫染
4、色具有抗酸性，故又叫抗酸杆菌。抗酸杆菌。对外界抵抗力较强：对外界抵抗力较强：怕湿热怕湿热805805分钟，分钟，951951分钟，可将细菌杀死。夏分钟，可将细菌杀死。夏天阳光下直接暴晒天阳光下直接暴晒2 2小时即可杀灭。也可用化学消毒小时即可杀灭。也可用化学消毒剂将其杀灭。合成洗涤剂无作用剂将其杀灭。合成洗涤剂无作用。第4页/共82页5结核分枝杆菌第5页/共82页6 病因与发病机制病因与发病机制 呼吸道传播呼吸道传播呼吸道传播呼吸道传播飞沫感染飞沫感染飞沫感染飞沫感染尘埃感染尘埃感染尘埃感染尘埃感染 消化道传播消化道传播消化道传播消化道传播 消毒不彻底的牛奶消毒不彻底的牛奶消毒不彻底的牛奶消毒
5、不彻底的牛奶（一）（一）传染源：传染源：主要是排菌的肺主要是排菌的肺主要是排菌的肺主要是排菌的肺TBTBTBTB病人的痰液，病人的痰液，病人的痰液，病人的痰液，涂涂片阳性病片阳性病人，*（二）传播途径（二）传播途径 第6页/共82页7结核病的发生与发展结核病的发生与发展1 1、免疫反应与变态反应、免疫反应与变态反应（1 1 1 1）免疫反应）免疫反应）免疫反应）免疫反应免疫力免疫力免疫力免疫力 细胞免疫细胞免疫细胞免疫细胞免疫（1 1 1 1）非特异性（先天）非特异性（先天）非特异性（先天）非特异性（先天/自然）自然）自然）自然）弱弱弱弱（2 2 2 2）特异性（后天）特异性（后天）特异性（后
6、天）特异性（后天/获得性）强，接种卡介苗或感染结核菌获得性）强，接种卡介苗或感染结核菌获得性）强，接种卡介苗或感染结核菌获得性）强，接种卡介苗或感染结核菌当机体免疫力低下（如糖尿病、艾滋病）时易发病或原有病灶当机体免疫力低下（如糖尿病、艾滋病）时易发病或原有病灶当机体免疫力低下（如糖尿病、艾滋病）时易发病或原有病灶当机体免疫力低下（如糖尿病、艾滋病）时易发病或原有病灶重新活动。重新活动。重新活动。重新活动。（2 2 2 2）变态反应）变态反应）变态反应）变态反应型（迟发型）型（迟发型）型（迟发型）型（迟发型）4-84-84-84-8周周周周引起两者抗原成分不同，但引起两者抗原成分不同，但引起两
7、者抗原成分不同，但引起两者抗原成分不同，但免疫与变态反应常同时存在免疫与变态反应常同时存在免疫与变态反应常同时存在免疫与变态反应常同时存在。免疫反应对人体起保护作用，而变态反应则通常伴有组织破免疫反应对人体起保护作用，而变态反应则通常伴有组织破免疫反应对人体起保护作用，而变态反应则通常伴有组织破免疫反应对人体起保护作用，而变态反应则通常伴有组织破坏，对细菌也不利。坏，对细菌也不利。坏，对细菌也不利。坏，对细菌也不利。第7页/共82页8（46周后）再次2至3天后局部红肿,溃烂，播至全身、死亡初次+10至14天后局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂Koch现象第8页/共82页9 机体对结核菌初感染与再
8、感染不同机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象。反应的现象。同样也见于人体同样也见于人体第9页/共82页10*2 2、结核菌感染和肺结核的发生与发、结核菌感染和肺结核的发生与发展展 肺结核肺结核肺结核肺结核（1 1 1 1）原发性肺结核）原发性肺结核）原发性肺结核）原发性肺结核初感染初感染初感染初感染（2 2 2 2）继发性肺结核）继发性肺结核）继发性肺结核）继发性肺结核再感染再感染再感染再感染/复发复发复发复发人体内的人体内的人体内的人体内的kochkochkochkoch现象现象现象现象第10页/共82页11*基本病理特征基本病理特征基本病理特征基本病理特征 渗出渗出渗出渗出 病变早期或
9、病变恶化时病变早期或病变恶化时病变早期或病变恶化时病变早期或病变恶化时 增生增生增生增生 菌量少，抵抗力强时，菌量少，抵抗力强时，菌量少，抵抗力强时，菌量少，抵抗力强时，结核结节结核结节结核结节结核结节 干酪样坏死干酪样坏死干酪样坏死干酪样坏死 菌量多，毒力强，抵抗力低下时，可形成空洞菌量多，毒力强，抵抗力低下时，可形成空洞菌量多，毒力强，抵抗力低下时，可形成空洞菌量多，毒力强，抵抗力低下时，可形成空洞可同时存在，取决于结核杆菌的数量、毒力、机体可同时存在，取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应。抵抗力与对结核杆菌的过敏反应。第11页/共82页12*临床表现（一）症状（一
10、）症状n全身症状全身症状 有有午午后后低低热热、盗盗汗汗、乏乏力力、消消瘦瘦、食食欲欲不不振振(结结核核中中毒症状毒症状)，结核血行播散时可有高热，结核血行播散时可有高热 n呼吸系统症状：呼吸系统症状：咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、痰痰中中带带血血丝丝或或咯咯血血、胸胸痛痛、呼呼吸吸困困难难等等(二）体征二）体征 取决于病变性质和范围取决于病变性质和范围,锁骨上下，肩胛间区于咳嗽锁骨上下，肩胛间区于咳嗽锁骨上下，肩胛间区于咳嗽锁骨上下，肩胛间区于咳嗽后闻及细湿罗音（浸润性）后闻及细湿罗音（浸润性）后闻及细湿罗音（浸润性）后闻及细湿罗音（浸润性）第12页/共82页13*常见临床类型I I I I型：原发型
11、肺结核型：原发型肺结核IIIIIIII型：血行播散型肺结核型：血行播散型肺结核IIIIIIIIIIII型：继发型肺结核型：继发型肺结核IVIVIVIV型：结核性胸膜炎型：结核性胸膜炎V V V V型：肺外结核型：肺外结核VIVIVIVI型：菌阴肺结核型：菌阴肺结核第13页/共82页14*肺结核类型1 1 1 1、原发型肺结核原发型肺结核原发型肺结核原发型肺结核 多见于儿童多见于儿童多见于儿童多见于儿童病灶位于肺上叶底部、中叶或下叶上部等通气较病灶位于肺上叶底部、中叶或下叶上部等通气较病灶位于肺上叶底部、中叶或下叶上部等通气较病灶位于肺上叶底部、中叶或下叶上部等通气较大的部位大的部位大的部位大的
12、部位原发综合征（典型病变）原发综合征（典型病变）肺部的肺部的原发病原发病灶，淋巴管炎及肺门淋巴结炎灶，淋巴管炎及肺门淋巴结炎，统称之。，统称之。X X线可见肺部原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结线可见肺部原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大，三者构成肿大，三者构成哑铃状哑铃状症状：轻而短暂，似感冒，微热、咳嗽、食欲不振，症状：轻而短暂，似感冒，微热、咳嗽、食欲不振，体重减轻等。体重减轻等。90%90%自愈。自愈。第14页/共82页15右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶第15页/共82页16肺结核类型肺结核类型1 1 1 1、原发型肺结核、原发型肺结核、原发型肺结核
13、、原发型肺结核2 2 2 2、血行播散型肺结核、血行播散型肺结核、血行播散型肺结核、血行播散型肺结核：1 1）急性粟粒型肺结核）急性粟粒型肺结核2 2）亚急性或慢性血行播散型肺结核）亚急性或慢性血行播散型肺结核第16页/共82页17急性粟粒型肺结核n结核菌短时间、多次、大量入血所致结核菌短时间、多次、大量入血所致n细细小小结结节节影影，广广泛泛分分布布于于两两肺肺的的三三个个一一致致（大小、分布、密度）的阴影（大小、分布、密度）的阴影 多见于婴幼儿及青少年多见于婴幼儿及青少年起起病病急急，全全身身毒毒血血症症状状，可可伴伴随随有有结结结结核核性性脑膜炎脑膜炎第17页/共82页18双肺弥漫性栗粒
14、样改变，呈毛玻璃样第18页/共82页19亚急性或慢性血行播散性肺结核 新老病灶重叠新老病灶重叠细小结节影细小结节影三个不一致（大小、分布、密度）三个不一致（大小、分布、密度）小量结核菌分批入血小量结核菌分批入血第19页/共82页20肺结核类型肺结核类型1 1、原发型肺结核、原发型肺结核2 2、血行播散型肺结核、血行播散型肺结核3 3、继发型肺结核、继发型肺结核 最常见最常见，包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等洞性肺结核等第20页/共82页21n病变部位多在肺尖和锁骨下病变部位多在肺尖和锁骨下n呈呈斑斑片片状状、云云絮絮状状阴阴影
15、影，密密度度不不均均，边边缘缘模模糊糊不不清清，或或为为毛毛玻玻璃璃样样渗渗出出，周周边边有有小小的播散性结节，沿支气管血管束分布的播散性结节，沿支气管血管束分布浸润性肺结核（成人最常见类型）第21页/共82页22浸润性肺结核第22页/共82页23空洞型肺结核空洞型肺结核肺内结核菌量大，病灶干酪样坏死、液化形成空洞。（重要传染源）第23页/共82页24结结核核球球 干干酪酪坏坏死死部部分分消消散散，周周围围形形成成纤纤维维包包膜膜，或或空空洞洞阻阻塞塞，洞洞内内干干酪酪物物不不能能排排出出凝凝成成球球状状病病灶而成。灶而成。通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起。通常边缘光滑，或不太光滑，有
16、小的棘状突起。多数密度均匀，中心可见钙化。多数密度均匀，中心可见钙化。周围可有或无卫星病灶。周围可有或无卫星病灶。第24页/共82页25右上肺结核球第25页/共82页26干酪样肺炎干酪样肺炎当当免免疫疫力力低低下下、体体质质衰衰弱弱、大大量量结结核核菌菌感感染染时时。大大或或小小的的斑斑片片状状阴阴影影，可可占占据据一一个个肺肺大大叶叶，其其内内密密度度不不均均，有有多多发发的的虫蚀样空洞或小的不规则空洞。虫蚀样空洞或小的不规则空洞。病病变变周周围围、一一侧侧或或两两侧侧肺肺内内可可见见支支气气管管播播散散病病灶灶，呈呈小小结结节节状状或或密密度度不不均均的的斑斑片状影像，沿支气管血管束分布。
17、片状影像，沿支气管血管束分布。病病情情急急剧剧进进展展，高高热热、呼呼吸吸困困难难等等毒毒性性症状症状第26页/共82页27第27页/共82页28慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核晚期类型，晚期类型，晚期类型，晚期类型，重要传染源重要传染源重要传染源重要传染源n一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影n周围有大量纤维条索周围有大量纤维条索n肺肺门门区区血血管管扭扭曲曲，还还可可见见曲曲张张型型支支气气管管扩扩张张”肺肺门门上上吊吊“，肺肺纹纹理理呈呈”垂垂柳柳状状“纵纵隔隔移移向患侧。向患侧。n并并发发慢慢支支、肺肺气气肿肿、支支扩扩、肺肺感感染染、肺肺心心病病征象征象n严重
18、者肺叶或全肺严重者肺叶或全肺”毁损毁损”,称称“毁损肺毁损肺”第28页/共82页29第29页/共82页30结核性胸膜炎结核性干性胸膜炎结核性干性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎少量胸腔积液少量胸腔积液中量中量大量大量结核性脓胸结核性脓胸第30页/共82页31肺结核类型肺结核类型1 1 1 1、原发型肺结核、原发型肺结核、原发型肺结核、原发型肺结核2 2 2 2、血行播散型肺结核、血行播散型肺结核、血行播散型肺结核、血行播散型肺结核3 3 3 3、继发型肺结核、继发型肺结核、继发型肺结核、继发型肺结核4 4 4 4、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎第31页/共82
19、页32肺结核类型肺结核类型1 1 1 1、原发型肺结核、原发型肺结核、原发型肺结核、原发型肺结核2 2 2 2、血行播散型肺结核、血行播散型肺结核、血行播散型肺结核、血行播散型肺结核3 3 3 3、继发型肺结核、继发型肺结核、继发型肺结核、继发型肺结核4 4 4 4、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎5 5 5 5、肺外结核、肺外结核、肺外结核、肺外结核 骨骨骨骨TBTBTBTB、肾、肾、肾、肾TBTBTBTB、肠、肠、肠、肠TBTBTBTB6 6 6 6、菌阴肺结核、菌阴肺结核、菌阴肺结核、菌阴肺结核 3 3 3 3次痰涂片及次痰涂片及次痰涂片及次痰涂片及1 1 1 1次
20、痰培养阴性的次痰培养阴性的次痰培养阴性的次痰培养阴性的肺结核。（肺结核。（肺结核。（肺结核。（p53p53p53p53）第32页/共82页33（三）并发症（三）并发症 自发性气胸自发性气胸 支气管扩张支气管扩张 肺心病等肺心病等第33页/共82页34实验室和其他检查（一）结核菌的检查（一）结核菌的检查 确诊依据确诊依据,制定治疗方案，考制定治疗方案，考核疗效的主要依据核疗效的主要依据 痰中找到痰中找到痰中找到痰中找到TBTBTBTB菌是确诊本病的主要依据（菌是确诊本病的主要依据（菌是确诊本病的主要依据（菌是确诊本病的主要依据（“金标准金标准金标准金标准”）痰菌（）说明病灶开放性痰菌（）说明病灶
21、开放性痰菌（）说明病灶开放性痰菌（）说明病灶开放性/活动性、具传染性活动性、具传染性活动性、具传染性活动性、具传染性 方法：涂片法（直接涂片，厚涂片法，集菌法）、痰培方法：涂片法（直接涂片，厚涂片法，集菌法）、痰培方法：涂片法（直接涂片，厚涂片法，集菌法）、痰培方法：涂片法（直接涂片，厚涂片法，集菌法）、痰培养、聚合酶链反应（养、聚合酶链反应（养、聚合酶链反应（养、聚合酶链反应（PCRPCRPCRPCR）法）法）法）法 病人可间歇排菌，故应连续多次查痰病人可间歇排菌，故应连续多次查痰病人可间歇排菌，故应连续多次查痰病人可间歇排菌，故应连续多次查痰第34页/共82页35（一）结核菌检查（一）结核
22、菌检查（二）影像学检查（二）影像学检查胸部胸部胸部胸部X X X X线为早期诊断重要方法线为早期诊断重要方法线为早期诊断重要方法线为早期诊断重要方法，也是临床分型的，也是临床分型的，也是临床分型的，也是临床分型的主要依据主要依据主要依据主要依据1 1 1 1、活动性病变：渗出性，渗出增殖性病变，干、活动性病变：渗出性，渗出增殖性病变，干、活动性病变：渗出性，渗出增殖性病变，干、活动性病变：渗出性，渗出增殖性病变，干酪样肺炎、干酪样病灶、空洞等；痰涂片（酪样肺炎、干酪样病灶、空洞等；痰涂片（酪样肺炎、干酪样病灶、空洞等；痰涂片（酪样肺炎、干酪样病灶、空洞等；痰涂片（+）2 2 2 2、非活动性病
23、变：增殖性、纤维包裹干酪硬结、非活动性病变：增殖性、纤维包裹干酪硬结、非活动性病变：增殖性、纤维包裹干酪硬结、非活动性病变：增殖性、纤维包裹干酪硬结灶、纤维钙化灶等；痰涂片（灶、纤维钙化灶等；痰涂片（灶、纤维钙化灶等；痰涂片（灶、纤维钙化灶等；痰涂片（-）CTCTCTCT：胸部胸部胸部胸部CTCTCTCT有助于发现隐蔽区病变和孤立性结节有助于发现隐蔽区病变和孤立性结节有助于发现隐蔽区病变和孤立性结节有助于发现隐蔽区病变和孤立性结节的的的的鉴别诊断，尤其是对早期粟粒性阴影的显示优鉴别诊断，尤其是对早期粟粒性阴影的显示优鉴别诊断，尤其是对早期粟粒性阴影的显示优鉴别诊断，尤其是对早期粟粒性阴影的显示
24、优于平片于平片于平片于平片第35页/共82页36（一）结核菌检查（一）结核菌检查（二）影像学检查（二）影像学检查（三）结核菌素试验（三）结核菌素试验（old tuberculin,old tuberculin,OTOT）旧结素（旧结素（旧结素（旧结素（OTOTOTOT）：是结核菌的代谢产物，主要含）：是结核菌的代谢产物，主要含）：是结核菌的代谢产物，主要含）：是结核菌的代谢产物，主要含结核蛋白结核蛋白结核蛋白结核蛋白结核菌纯蛋白衍化物（结核菌纯蛋白衍化物（结核菌纯蛋白衍化物（结核菌纯蛋白衍化物（PPDPPDPPDPPD）：纯结素，不产生）：纯结素，不产生）：纯结素，不产生）：纯结素，不产生非特
25、异性反应非特异性反应非特异性反应非特异性反应第36页/共82页37*结核菌素试验（PPD）1 1、目的：、目的：测定人体测定人体测定人体测定人体是否受过感染是否受过感染是否受过感染是否受过感染的一种方法的一种方法的一种方法的一种方法2 2、方法：、方法：n n用用用用12000120001200012000（或（或（或（或110000110000110000110000）的结核菌素稀释液）的结核菌素稀释液）的结核菌素稀释液）的结核菌素稀释液0.1ml0.1ml0.1ml0.1ml（5IU5IU5IU5IU）在左前臂屈侧作）在左前臂屈侧作）在左前臂屈侧作）在左前臂屈侧作皮内注射皮内注射皮内注射皮
26、内注射，经，经，经，经48-72h48-72h48-72h48-72h测皮肤测皮肤测皮肤测皮肤硬结直径硬结直径硬结直径硬结直径 硬结平均直径（横径纵径）硬结平均直径（横径纵径）硬结平均直径（横径纵径）硬结平均直径（横径纵径）/2/2/2/25mm 5mm 5mm 20mm/20mm/20mm/20mm/局部水泡与坏死者局部水泡与坏死者局部水泡与坏死者局部水泡与坏死者 强阳性反应（强阳性反应（强阳性反应（强阳性反应（+）第37页/共82页383 3、意义、意义（1 1 1 1）阳性仅表示受过感染或接种过卡介苗）阳性仅表示受过感染或接种过卡介苗）阳性仅表示受过感染或接种过卡介苗）阳性仅表示受过感染
27、或接种过卡介苗110000110000110000110000（1IU1IU1IU1IU）强阳性或强阳性或强阳性或强阳性或3 3 3 3岁以下强阳性岁以下强阳性岁以下强阳性岁以下强阳性应视为有应视为有应视为有应视为有新近感染的活动性新近感染的活动性新近感染的活动性新近感染的活动性TBTBTBTB病须治疗病须治疗病须治疗病须治疗（2 2 2 2）阴性除没感染外，还见于以下情况：）阴性除没感染外，还见于以下情况：）阴性除没感染外，还见于以下情况：）阴性除没感染外，还见于以下情况：结核菌感染尚未到结核菌感染尚未到结核菌感染尚未到结核菌感染尚未到4-84-84-84-8周，机体内变态反应尚未完周，机体
28、内变态反应尚未完周，机体内变态反应尚未完周，机体内变态反应尚未完全建立全建立全建立全建立应用糖皮质激素等免疫抑制剂者应用糖皮质激素等免疫抑制剂者应用糖皮质激素等免疫抑制剂者应用糖皮质激素等免疫抑制剂者严重营养不良和年老体弱者可暂时阴性严重营养不良和年老体弱者可暂时阴性严重营养不良和年老体弱者可暂时阴性严重营养不良和年老体弱者可暂时阴性严重结核病和危重病人（血行播散型，结脑，干严重结核病和危重病人（血行播散型，结脑，干严重结核病和危重病人（血行播散型，结脑，干严重结核病和危重病人（血行播散型，结脑，干酪性肺炎）酪性肺炎）酪性肺炎）酪性肺炎）麻疹、百日咳等各种急性感染麻疹、百日咳等各种急性感染麻疹
29、、百日咳等各种急性感染麻疹、百日咳等各种急性感染淋巴细胞免疫系统缺陷（如白血病、淋巴瘤、结淋巴细胞免疫系统缺陷（如白血病、淋巴瘤、结淋巴细胞免疫系统缺陷（如白血病、淋巴瘤、结淋巴细胞免疫系统缺陷（如白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病等节病、艾滋病等节病、艾滋病等节病、艾滋病等第38页/共82页39第39页/共82页40第40页/共82页41第41页/共82页42（四）其它检查：（四）其它检查：ESRESR：活动期时加快，但正常不能排除：活动期时加快，但正常不能排除TBTB。白细胞：急性粟粒性肺结核时降低或类白。白细胞：急性粟粒性肺结核时降低或类白。纤支镜检查：诊断支气管结核纤支镜检查：诊断支气管结
30、核淋巴结活检：淋巴结活检：第42页/共82页431 1、病史：、病史：TBTBTBTB接触史接触史接触史接触史2 2、临床表现：、临床表现：结核毒性症状呼吸系统症状结核毒性症状呼吸系统症状结核毒性症状呼吸系统症状结核毒性症状呼吸系统症状3 3、胸部、胸部X X线有线有TBTB病灶：病灶：早期诊断，临床分型早期诊断，临床分型早期诊断，临床分型早期诊断，临床分型4 4、痰检找到、痰检找到TBTB菌：菌：确诊依据，考核疗效、随访病情的指标确诊依据，考核疗效、随访病情的指标确诊依据，考核疗效、随访病情的指标确诊依据，考核疗效、随访病情的指标诊断第43页/共82页44诊断程序 是否肺结核 有无活动性X线
31、及痰分型 筛查查痰及X线 第44页/共82页45临床诊断记录程序临床诊断记录程序(略略)（一）肺（一）肺（一）肺（一）肺TBTBTBTB类型（五型）类型（五型）类型（五型）类型（五型）（二）病变范围及空洞部位（二）病变范围及空洞部位（二）病变范围及空洞部位（二）病变范围及空洞部位 左、右侧左、右侧左、右侧左、右侧 （上、中、下肺野）（上、中、下肺野）（上、中、下肺野）（上、中、下肺野）（三）痰菌检查（三）痰菌检查（三）痰菌检查（三）痰菌检查涂、培，分别以（涂、培，分别以（涂、培，分别以（涂、培，分别以（+）或（）或（）或（）或（-）表示）表示）表示）表示或注明或注明或注明或注明“无痰无痰无痰无
32、痰”或或或或“未查未查未查未查”（四）化疗史（四）化疗史（四）化疗史（四）化疗史 初治初治初治初治 复治复治复治复治（五）并发症（五）并发症 如支气管扩张如支气管扩张（六）并存症（六）并存症 如糖尿病如糖尿病（七）手术（七）手术 如肺切除术后如肺切除术后第45页/共82页46记录举例血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后。第46页/共82页47 治疗要点治疗要点 1 1 1 1、抗结核化学药物治疗（化疗）、抗结核化学药物治疗（化疗）、抗结核化学药物治疗（化疗）、抗结核化学药物治疗（化疗）2 2 2 2、对症治疗、对症治疗、对症治疗、对症治疗3 3 3
33、 3、手术治疗、手术治疗、手术治疗、手术治疗第47页/共82页48（一）化疗（一）化疗*1 1、化疗原则：早期、联用、适量、规、化疗原则：早期、联用、适量、规律、全程用药律、全程用药2 2、常用抗结核药物、常用抗结核药物（1 1）全杀菌剂）全杀菌剂INHINH和和RFPRFP（2 2）半杀菌剂）半杀菌剂SMSM和和PZAPZA（3 3）抑菌剂）抑菌剂EMBEMB、PASPAS等等第48页/共82页49 病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图 A 不断繁殖 B 细胞内菌 （半静止）C 偶然繁殖 D 休眠菌异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺利福平结核菌生长速度慢 快第49页/共82页50耐药
34、性耐药性 概念：固体培养基中概念：固体培养基中,INH 1g/ml,SM 10g/ml,RFP 50g/ml,INH 1g/ml,SM 10g/ml,RFP 50g/ml,仍能生长的结核菌称该药耐药菌。仍能生长的结核菌称该药耐药菌。天然耐药天然耐药 继发耐药继发耐药强调联合用药，且不能中断治疗强调联合用药，且不能中断治疗第50页/共82页51*（一）化疗 常用药物、作用机制、副反应和注意事常用药物、作用机制、副反应和注意事常用药物、作用机制、副反应和注意事常用药物、作用机制、副反应和注意事项项项项药名药名缩写缩写机制机制主要副作用主要副作用异烟肼异烟肼异烟肼异烟肼HH，INHINH抑制抑制抑制
35、抑制DNADNADNADNA合成合成合成合成周围神经炎周围神经炎周围神经炎周围神经炎，偶见肝功能损害，偶见肝功能损害，偶见肝功能损害，偶见肝功能损害（空腹顿服）（空腹顿服）（空腹顿服）（空腹顿服）利福平利福平利福平利福平R R，RFPRFP抑制抑制抑制抑制mRNAmRNAmRNAmRNA肝功能损害，过敏反应肝功能损害，过敏反应肝功能损害，过敏反应肝功能损害，过敏反应（体液及分泌物呈桔黄色）（体液及分泌物呈桔黄色）（体液及分泌物呈桔黄色）（体液及分泌物呈桔黄色）吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡嗪酰胺Z Z，PZAPZA吡嗪酸抑菌吡嗪酸抑菌吡嗪酸抑菌吡嗪酸抑菌胃肠道不适，肝功能损害，胃肠道不适，肝功能损
36、害，胃肠道不适，肝功能损害，胃肠道不适，肝功能损害，高尿高尿高尿高尿酸血症酸血症酸血症酸血症链霉素链霉素链霉素链霉素S S，SMSM抑制蛋白合成抑制蛋白合成抑制蛋白合成抑制蛋白合成听力障碍听力障碍听力障碍听力障碍，眩晕，眩晕，眩晕，眩晕，肾功能损害肾功能损害肾功能损害肾功能损害（肌肉注射）（肌肉注射）（肌肉注射）（肌肉注射）乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇E E，EMBEMB抑制抑制抑制抑制RNARNARNARNA合成合成合成合成球后视神经炎球后视神经炎球后视神经炎球后视神经炎对氨基对氨基对氨基对氨基水杨酸水杨酸水杨酸水杨酸P P，PASPAS影响中间代谢影响中间代谢影响中间代谢影响中间代谢胃
37、肠道不适，肝功能损害胃肠道不适，肝功能损害胃肠道不适，肝功能损害胃肠道不适，肝功能损害（分次口服）（分次口服）（分次口服）（分次口服）第51页/共82页523 3 3 3、统一标准化疗方案、统一标准化疗方案、统一标准化疗方案、统一标准化疗方案（1 1 1 1）时间：）时间：）时间：）时间：6-96-96-96-9月月月月（2 2 2 2）方法：）方法：）方法：）方法：强化阶段：强化阶段：强化阶段：强化阶段：2 2 2 2种杀菌药种杀菌药种杀菌药种杀菌药1 1 1 1种抑菌药，每日用药种抑菌药，每日用药种抑菌药，每日用药种抑菌药，每日用药 巩固阶段：巩固阶段：巩固阶段：巩固阶段：1 1 1 1种
38、杀菌药种杀菌药种杀菌药种杀菌药1 1 1 1种抑菌药，每周种抑菌药，每周种抑菌药，每周种抑菌药，每周2-32-32-32-3次次次次4 4 4 4、化疗方案、化疗方案、化疗方案、化疗方案（1 1 1 1）初治方案：）初治方案：）初治方案：）初治方案：每日用药方案或间歇用药方案每日用药方案或间歇用药方案每日用药方案或间歇用药方案每日用药方案或间歇用药方案（2 2 2 2）复治方案：）复治方案：）复治方案：）复治方案：根据药敏选药；以上两种方案根据药敏选药；以上两种方案根据药敏选药；以上两种方案根据药敏选药；以上两种方案（一）化疗（一）化疗(略略)第52页/共82页53国家防痨规划的结核病化疗方案
39、国家防痨规划的结核病化疗方案（略）（略）疗程疗程疗程疗程 化疗方案化疗方案化疗方案化疗方案 疗程疗程疗程疗程 化疗方案化疗方案化疗方案化疗方案 6 6个月个月个月个月 2HRZ/4HR2HRZ/4HR 2EHRZ/4HR 2EHRZ/4HR或或或或4H4H2 2R R2 2 2SHRZ/4H 2SHRZ/4H2 2R R2 2或或或或4HR4HR 8 8个月个月个月个月 2SHRZ/6TH2SHRZ/6TH或或或或6EH6EH 2SHRZ/6S 2SHRZ/6S2 2H H2 2Z Z2 2 第53页/共82页54（二）对症治疗（二）对症治疗1 1、毒性症状、毒性症状可随抗痨治疗消退，不需特殊
40、化处理可随抗痨治疗消退，不需特殊化处理可随抗痨治疗消退，不需特殊化处理可随抗痨治疗消退，不需特殊化处理若毒血症状严重，若毒血症状严重，若毒血症状严重，若毒血症状严重，可在有效抗痨的同时加用可在有效抗痨的同时加用可在有效抗痨的同时加用可在有效抗痨的同时加用糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素第54页/共82页55（二）对症治疗（二）对症治疗1 1 1 1、毒性症状、毒性症状、毒性症状、毒性症状2 2 2 2、咯血咯血咯血咯血 少量咯血：对症治疗为主（休息、止咳、镇静等）少量咯血：对症治疗为主（休息、止咳、镇静等）少量咯血：对症治疗为主（休息、止咳、镇静等）少量咯血：对症治疗为主（休息、止咳、
41、镇静等）中等或大量：中等或大量：中等或大量：中等或大量：（1 1 1 1）鉴别咯血与呕血）鉴别咯血与呕血）鉴别咯血与呕血）鉴别咯血与呕血（2 2 2 2）绝对卧床休息，患侧卧位，）绝对卧床休息，患侧卧位，）绝对卧床休息，患侧卧位，）绝对卧床休息，患侧卧位，保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅（3 3 3 3）胸部放冰袋，配血备用，根据）胸部放冰袋，配血备用，根据）胸部放冰袋，配血备用，根据）胸部放冰袋，配血备用，根据HbHbHbHb、BpBpBpBp可酌情输血可酌情输血可酌情输血可酌情输血（4 4 4 4）药物：垂体后叶素（高血压、冠心病、孕妇忌用）；一般）药物：垂体后叶素
42、（高血压、冠心病、孕妇忌用）；一般）药物：垂体后叶素（高血压、冠心病、孕妇忌用）；一般）药物：垂体后叶素（高血压、冠心病、孕妇忌用）；一般止血药；效果不好时可在加强抗痨同时适量使用激素止血药；效果不好时可在加强抗痨同时适量使用激素止血药；效果不好时可在加强抗痨同时适量使用激素止血药；效果不好时可在加强抗痨同时适量使用激素（5 5 5 5）大咯血停止，患者出现呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷提示）大咯血停止，患者出现呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷提示）大咯血停止，患者出现呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷提示）大咯血停止，患者出现呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷提示窒息，应取窒息，应取窒息，应取窒息，应取头低脚高位头低
43、脚高位头低脚高位头低脚高位，轻拍背部，轻拍背部，轻拍背部，轻拍背部，排出血块排出血块排出血块排出血块，帮助挖出血块，帮助挖出血块，帮助挖出血块，帮助挖出血块，必要时气管插管或切开以解除阻塞必要时气管插管或切开以解除阻塞必要时气管插管或切开以解除阻塞必要时气管插管或切开以解除阻塞（6 6 6 6）大咯血不止者，气管镜下止血或手术切除肺叶肺段）大咯血不止者，气管镜下止血或手术切除肺叶肺段）大咯血不止者，气管镜下止血或手术切除肺叶肺段）大咯血不止者，气管镜下止血或手术切除肺叶肺段（少用）（少用）（少用）（少用）第55页/共82页56（三）手术治疗（略）o合理化疗后治疗无效合理化疗后治疗无效o多重耐药
44、的厚壁空洞多重耐药的厚壁空洞 o大块干酪灶大块干酪灶o结核性脓胸结核性脓胸 o支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘 o大量咯血大量咯血 o结核球与肺癌难以鉴别结核球与肺癌难以鉴别 第56页/共82页57【护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题】1.1.1.1.知识缺乏知识缺乏知识缺乏知识缺乏：缺乏结核病治疗、预防知识：缺乏结核病治疗、预防知识：缺乏结核病治疗、预防知识：缺乏结核病治疗、预防知识2.2.2.2.营养失调营养失调营养失调营养失调：低于机体需要量：低于机体需要量：低于机体需要量：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关与机体消耗增加、食欲减退有关与机体消耗增加、食欲减退有关与机体消耗增加、
45、食欲减退有关3.3.3.3.体温过高体温过高体温过高体温过高 与结核分枝杆菌感染有关与结核分枝杆菌感染有关与结核分枝杆菌感染有关与结核分枝杆菌感染有关4.4.4.4.活动无耐力活动无耐力活动无耐力活动无耐力 与疲劳营养不良和慢性低热有关与疲劳营养不良和慢性低热有关与疲劳营养不良和慢性低热有关与疲劳营养不良和慢性低热有关5.5.5.5.气体交换受损气体交换受损气体交换受损气体交换受损 与大量胸腔积液压迫使肺不能充分舒张，气体交换面积减少有关与大量胸腔积液压迫使肺不能充分舒张，气体交换面积减少有关与大量胸腔积液压迫使肺不能充分舒张，气体交换面积减少有关与大量胸腔积液压迫使肺不能充分舒张，气体交换面
46、积减少有关 6.6.6.6.潜在并发症潜在并发症潜在并发症潜在并发症：呼衰、肺心病、气胸：呼衰、肺心病、气胸：呼衰、肺心病、气胸：呼衰、肺心病、气胸第57页/共82页58护理措施一、一般护理一、一般护理（1 1）休息与活动）休息与活动患侧卧位患侧卧位活动期、咯血、有高热活动期、咯血、有高热 或结核性胸膜炎伴大量或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者应胸腔积液者应 卧床休息。卧床休息。恢复期恢复期 可户外活动，如散步、打太极拳、做可户外活动，如散步、打太极拳、做保健操等，提高机体的抗病能力。保健操等，提高机体的抗病能力。轻症轻症 在坚持化疗的同时，可进行正常工作，在坚持化疗的同时，可进行正常工作，但应避
47、免劳累和重体力劳动，保证充足的睡眠和但应避免劳累和重体力劳动，保证充足的睡眠和休息，做到劳逸结合。休息，做到劳逸结合。有效抗结核治疗有效抗结核治疗4 4周以上和痰菌阴性者周以上和痰菌阴性者 过过正常正常的家庭及社会生活的家庭及社会生活。第58页/共82页592 2饮食护理饮食护理(1)(1)营养监测营养监测 评估病人全身营养状况及进食情评估病人全身营养状况及进食情况，为制定饮食计划提供依据。况，为制定饮食计划提供依据。(2)(2)饮食选择饮食选择宣传饮食营养的重要性宣传饮食营养的重要性宣传饮食营养的重要性宣传饮食营养的重要性 -给予高热量、高蛋白、富含维生素的食物给予高热量、高蛋白、富含维生素
48、的食物给予高热量、高蛋白、富含维生素的食物给予高热量、高蛋白、富含维生素的食物 -补充水分每日不少于补充水分每日不少于补充水分每日不少于补充水分每日不少于1.51.51.51.52L 2L 2L 2L-增进食欲增进食欲增进食欲增进食欲-每周测量、记录体重每周测量、记录体重每周测量、记录体重每周测量、记录体重1 1 1 1次次次次 第59页/共82页60（二）监测病情（二）监测病情（二）监测病情（二）监测病情-呼吸系统症状呼吸系统症状呼吸系统症状呼吸系统症状-结核毒性症状结核毒性症状结核毒性症状结核毒性症状-咯血量、色、难易程度咯血量、色、难易程度咯血量、色、难易程度咯血量、色、难易程度-生命体
49、征生命体征生命体征生命体征-意识意识意识意识第60页/共82页61（三）对症护理（三）对症护理 1.1.结核毒性症状的护理结核毒性症状的护理-遵医嘱应用抗结核药物（基础）遵医嘱应用抗结核药物（基础）-一般不需特殊处理一般不需特殊处理-高热者遵医嘱用糖皮质激素，做好退热高热者遵医嘱用糖皮质激素，做好退热 护理护理第61页/共82页62 2.2.咯血的护理咯血的护理 l l 安慰病人，安慰病人，避免屏气避免屏气。患侧卧患侧卧位位l l 保持呼吸道通畅，嘱病人轻轻将气管内存留的积血咯出。保持呼吸道通畅，嘱病人轻轻将气管内存留的积血咯出。l l 如有窒如有窒息征象，立即取头低脚高体位，轻拍背部，迅速息
50、征象，立即取头低脚高体位，轻拍背部，迅速排出血块，必要时机械吸痰，做好气管插管或气管切开的排出血块，必要时机械吸痰，做好气管插管或气管切开的准准 备与配合工作（清除呼吸道积血）备与配合工作（清除呼吸道积血）l l 大咯血不止者，经纤支镜注射凝血酶或气囊压迫止大咯血不止者，经纤支镜注射凝血酶或气囊压迫止血。做好准备与相应配合血。做好准备与相应配合l l 极度紧张、咳嗽剧烈者，遵医嘱给予小剂量镇静极度紧张、咳嗽剧烈者，遵医嘱给予小剂量镇静 剂、止咳剂。剂、止咳剂。禁用吗啡禁用吗啡。年老体弱、肺功能不全者慎用强镇咳药年老体弱、肺功能不全者慎用强镇咳药l l 咯血量过多者咯血量过多者配血配血备用，酌情