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1、CRRTCRRT的凝血与抗凝的凝血与抗凝马鞍山市人民医院ICU 舒适滤器凝血的后果CRRT与凝血抗凝方案的选择Outline滤器凝血的后果中断治疗失血增加护士工作量滤器的额外费用纲 要滤器凝血的后果CRRT与凝血抗凝方案的选择Outline生理止血过程1.血小板血小板2.凝血系统凝血系统3.纤溶系统纤溶系统损伤局部缩血管损伤局部缩血管血小板因子血小板因子3(血小板磷脂血小板磷脂)生理止血过程1.血小板血小板2.凝血系统凝血系统3.纤溶系统纤溶系统凝血因子凝血因子12种种+Ca2+抗凝血机制抗凝血机制内皮细胞内皮细胞抗凝血酶抗凝血酶蛋白蛋白C蛋白蛋白S 因子因子同义名同义名合成部位合成部位主要激
2、活物主要激活物主要功能主要功能纤维蛋白原肝细胞形成纤维蛋白凝血酶原肝细胞（需VK）凝血酶原复合物组织因子内皮细胞/其它细胞启动物钙离子辅因子前加速素异变因子内皮细胞/血小板凝血酶和Fa 加速Fa对凝血酶原的激活前转变素稳定因子肝细胞（需VK）Fa 与组织因子形成a组织因子复合物，激活F、F抗血友病因子肝细胞凝血酶和Fa 辅因子，加速Fa对F的激活血浆凝血活酶前质肝细胞（需VK）Fa、a组织因子复合物激活F为FaStuartPrower因子肝细胞（需VK）a组织因子复合物、Faa复合物形成酶原复合物激活凝血酶原血浆凝血活酶前质肝细胞Fa、凝血酶激活F为Fa接触因子肝细胞胶原、带负电荷的异物表面激
3、活F为Fa纤维蛋白稳定因子肝细胞/血小板凝血酶纤维蛋白原单体形成纤维蛋白网凝血因子一览表凝血系统凝血系统凝血过程的三要素：凝血过程的三要素：凝血因子、凝血因子、血小板和血小板和CaCa2+2+n内源性凝血途径内源性凝血途径胶原纤维等激活因子胶原纤维等激活因子（接触因子）（接触因子）n外源性凝血途径外源性凝血途径组织损伤产生因子组织损伤产生因子（组织凝血激酶）（组织凝血激酶）血小板因子血小板因子3 3（PF3PF3）或称血小板磷脂）或称血小板磷脂组织因子（组织因子（TFTF）或凝血激酶）或凝血激酶 AnticoagulantCRRT与凝血体外循环激活凝血全身炎症的结果肾功能衰竭的结果血液滤器膜的
4、接触性激活血液滤器膜的接触性激活血浆凝血的激活内源性途径的接触性激活血流空气陷阱的较低流速局部XIIa因子的浓缩外源性途径的激活剪切诱导的(Shear-Induced)血小板聚集剪切力单独便可激活糖蛋白IIb/IIIa尚一个不同的域(Domain)Von Willebrands 因子作为配体非酶促阿司匹林不敏感CRRT与凝血体外循环激活凝血全身炎症的结果肾功能衰竭的结果炎症与凝血Amaral A,et.al.Intensive Care Med.2004;30:1032-40 CRRT与凝血体外循环激活凝血全身炎症的结果肾功能衰竭的结果肾功能衰竭与高凝状态慢性肾功能不全 全身炎症以及弥漫的内皮
5、损伤的发病 高凝状态激活血小板和单核细胞 有血栓事件发生的尿毒症患者相对于无血栓事件的患者，常有较高的血小板源性微颗粒计数抗凝血酶水平及活性 蛋白C和蛋白S 活化蛋白C抵抗素(Activated protein C resistance)抗凝的蛋白C活力 抑制剂 激活组织因子凝血途径 Outline滤器凝血的后果CRRT与凝血抗凝方案的选择理想的抗凝剂抗血栓作用强出血风险性小药物监测简便易行，适合于ICU床边使用长期使用无严重副作用使用过量有相应的拮抗剂 CRRT抗凝选择全球抗凝方案概况普通肝素普通肝素 UF Heparin42.9%枸橼酸盐枸橼酸盐 Citrate9.9%甲磺酸萘莫司他甲磺酸
6、萘莫司他 Nafamostat6.1%低分子肝素低分子肝素 LMW Heparin4.4%前列环素前列环素 Prostacyclin1.1%水蛭素水蛭素 Hirudin0.9%肝素肝素-鱼精蛋白鱼精蛋白 Heparin-Protamine0.6%其他方案其他方案0.3%联合联合0.7%无抗凝剂无抗凝剂33.1%常用抗凝技术全身抗凝肝素Unfractionated heparin（UFH）低分子肝素（LMWH）局部抗凝局部枸橼酸局部肝素化肝素标准抗凝方法负荷量：静脉推注 10-20 U/kg维持量：持续泵入 5-10 U/kg/hr肝素抗凝肝素抗凝的效果滤器寿命差异很大，文献报道：14-56h主
7、要的问题出血血小板减少(HIT)个体差异的问题，可能导致蓄积监测指标采血位置：滤器后监测指标试管法凝血时间：12-20s受主观因素较多受环境温度、试管、采血量等影响APTT：1.5-2倍（60-80s）客观、公认的指标较慢，实验室检查约2hACT：200250s仪器设备因素肝素调整根据检测结果调整肝素量（参考）我们常用的肝素调整方法APTT缩短APTT 120s暂停肝素必要时给予新鲜血浆补充凝血因子每2-4h复查APTT相关经验同一个患者抗凝起始剂量可参照上一次治疗调整结果APTT维持稳定后，可q12h监测其他注意事项：肝素抗凝前必须检测凝血时间，了解基础凝血功能肝素治疗期间，出现出血倾向，必须警惕，停用肝素如前一次CRRT滤器寿命24h，则仍继续无肝素抗凝无肝素抗凝下，滤器时间24h，则可考虑体外肝素抗凝术后24h以上无凝血障碍者，体外肝素抗凝使用普通肝素时纤维的电镜下观使用枸橼酸时纤维的电镜下观