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1、血管通路专家共识(内瘘)动静脉内瘘建立前准备n n肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教、向血管通路医师肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立时机。转诊及血管通路建立时机。n nGFRGFR小于小于30mL30mL(min1(min173m2)(CKD473m2)(CKD4期期)患者应接患者应接受各种肾脏替代治疗方式受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植包括肾移植)的宣教，以便及时的宣教，以便及时确定合理的治疗安排，必要时建立永久性透析通路。确定合理的治疗安排，必要时建立永久性透析通路。n n如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，当预计半如果患者选择血液透析作为肾脏替
2、代治疗方式，当预计半年内需进入血液透析治疗，或者年内需进入血液透析治疗，或者GFRGFR小于小于15mL15mL(min1(min173m2)73m2)、血清肌酐、血清肌酐6mg6mgdl(528u moldl(528u molL)(L)(糖尿病患者糖尿病患者GFRGFR小于小于25IIlL25IIlL(min1(min173m2)73m2)、血、血清肌酐清肌酐4 mg4 mgdl(352 u moldl(352 u molL)L)，建议将患者转诊至，建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立自体血管通路医师接受相关评估，首选建立自体AVFAVF。若患者。若患者需建立移植物内瘘需建立移
3、植物内瘘(AVG)(AVG)则推迟到需要接受透析治疗前则推迟到需要接受透析治疗前3 36 6周。周。n n尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施AVFAVF手手术，残余肾功能可不作为必须的界定指标。术，残余肾功能可不作为必须的界定指标。动静脉内瘘建立前准备n n上肢血管保护n nCKD4期、5期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入CVC(peripherallyinserted central catheter 1 ines，PICC)等。动静脉内瘘建立前准备n n患者评估：病史：
4、糖尿病病史、中心静脉穿刺置管史、起搏器置入、充血性心力衰竭、外周血管疾病、静脉穿刺置管史、接受抗凝药物治疗或存在凝血系统异常病史、合并症如肿瘤或其他影响患者预期寿命的疾病、心脏瓣膜病、皮肤病、乳腺根治术、吸烟史、以及上肢、颈部及胸部外伤或手术史等。动静脉内瘘建立前准备n n患者评估：物理检查n n动脉系统：双上肢血压、动脉弹性、动脉搏动、Alen试验。n n静脉系统：流出静脉的连续性和可扩张性(止血带)、中心静脉(水肿、侧枝循环、既往中心或外周静脉置管疤痕)。动静脉内瘘建立前准备n n患者评估：辅助检查n n彩色多普勒超声(color dopplerultra-sound，CDU)动静脉直径、
5、通畅性、静脉可扩张性、静脉距皮距离，建议手术医师参与检查。n n血管造影必要时进行血管造影，对于动脉及中心静脉检查，血管造影优于CDU，对于存在病变者可进行(腔内)治疗。动静脉内瘘建立前准备n n患者评估：心脏系统n n通过相关检查评估心脏功能，左室射血分数小于30的情况下，暂不建议进行内瘘手术。动静脉内瘘的选择和建立n nAVF类型和位置的选择n nAVF类型首选AVF，其次AVG。n nAVF的位置原则先上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用侧后惯用侧。动静脉内瘘的选择和建立n n上肢动静脉内瘘优先次序上肢动静脉内瘘优先次序n nAVF(AVF(直接动静脉吻合、静脉转位、静脉移位直接动静脉吻合
6、、静脉转位、静脉移位)通常顺序是通常顺序是腕部自体内瘘腕部自体内瘘(桡动脉一头静脉，贵要静脉一尺动脉桡动脉一头静脉，贵要静脉一尺动脉)、前、前臂转位内瘘臂转位内瘘(桡动脉一贵要静脉转位，肱动脉一贵要静脉桡动脉一贵要静脉转位，肱动脉一贵要静脉转位，肱动脉一头静脉转位转位，肱动脉一头静脉转位)、肘部自体内瘘、肘部自体内瘘(肱动脉一头肱动脉一头静脉，肱动脉一肘正中静脉，肱动脉一贵要静脉静脉，肱动脉一肘正中静脉，肱动脉一贵要静脉)。n nAVGAVG前臂移植物内瘘前臂移植物内瘘(袢形优于直形袢形优于直形)、上臂移植物内瘘。、上臂移植物内瘘。n n当前臂血管耗竭时，可选择前臂当前臂血管耗竭时，可选择前臂
7、AVGAVG或上臂任意类型的血或上臂任意类型的血管通路。建议先行前臂管通路。建议先行前臂AVGAVG，有助于增加上臂静脉口径提，有助于增加上臂静脉口径提高后续建立上臂高后续建立上臂AVFAVF成功率，并在建立上臂成功率，并在建立上臂AVFAVF或者使用或者使用长期导管前多提供长期导管前多提供l l3 3年的血液透析通路。年的血液透析通路。n n上肢血管耗竭后可考虑选择躯干上肢血管耗竭后可考虑选择躯干AVGAVG、下肢、下肢AVFAVF或或AVGAVG。动静脉内瘘的选择和建立n n血管吻合方式n nAVF推荐静、动脉端侧吻合。动静脉内瘘的选择和建立n n术后注意事项n n将术肢适当抬高可减轻肢体
8、水肿；密切监测血管杂音、伤口有无渗血及肢端有无苍白、发凉等；不建议常规使用抗菌素及抗凝剂，但AVG术后可使用抗生素预防感染；AVF术后7天应进行握球等肌肉锻炼。动静脉内瘘的使用时机及穿刺方法n nAVF成熟的定义指内瘘透析时易于穿刺，穿刺时渗血风险最小，在整个透析过程中均能提供充足的血流，能满足每周3次以上的血液透析治疗。血流量不足定义为：透析时泵控实际血流量达不到200 mlmin。n n其他（略）动静脉内瘘并发症的处理n n血管狭窄血管狭窄n n干预指征：狭窄超过周围正常血管管径干预指征：狭窄超过周围正常血管管径5050伴以伴以下情况如：内瘘自然血流量下情况如：内瘘自然血流量500ml2c
9、m2cm。n n发生部位吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的静脉流出道、全程。发生部位吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的静脉流出道、全程。n n处理指征皮肤受损如变薄、破溃、感染、疼痛；继发血栓影响内瘘流处理指征皮肤受损如变薄、破溃、感染、疼痛；继发血栓影响内瘘流量；静脉压增高；穿刺区域受限；手部出现缺血症状；出现高输出量量；静脉压增高；穿刺区域受限；手部出现缺血症状；出现高输出量心力衰竭等。心力衰竭等。n n处理措施治疗需考虑瘤体大小及破裂风险：小于处理措施治疗需考虑瘤体大小及破裂风险：小于3cm3cm或无破裂风险者或无破裂风险者可严密观察，避免穿刺，佩戴护腕。大于可严密观察，避免穿刺，佩戴护腕。大于
10、3cm3cm或具有破裂风险的动脉或具有破裂风险的动脉瘤可结合发生部位及患者自身血管条件选择处理方法。瘤可结合发生部位及患者自身血管条件选择处理方法。吻合口部位：吻合口部位：推荐外科手术重建。推荐外科手术重建。穿刺部位：外科手术包括切除瘤的部分血管壁穿刺部位：外科手术包括切除瘤的部分血管壁并在狭窄部位补片、切除瘤后与邻近静脉吻合、切除瘤后间插人工血并在狭窄部位补片、切除瘤后与邻近静脉吻合、切除瘤后间插人工血管或自体血管。管或自体血管。非穿刺部位的静脉流出道：多与解剖原因非穿刺部位的静脉流出道：多与解剖原因(如静脉如静脉瓣、静脉穿刺史等瓣、静脉穿刺史等)、高血压及内瘘流量高有关。如合并瘤后狭窄，、
11、高血压及内瘘流量高有关。如合并瘤后狭窄，可首选可首选PTAPTA，弹性回缩时行支架置入；再狭窄时应行外科手术治疗。，弹性回缩时行支架置入；再狭窄时应行外科手术治疗。动静脉内瘘并发症的处理n n高输出量心力衰竭：高输出量心力衰竭：n nAVFAVF会增加心脏负担，高流量内瘘在合并基础心脏疾病患会增加心脏负担，高流量内瘘在合并基础心脏疾病患者可能会导致高输出量心力衰竭。者可能会导致高输出量心力衰竭。n n高流量内瘘定义：临床可利用内瘘自然血流量高流量内瘘定义：临床可利用内瘘自然血流量(Qa)(Qa)与心输与心输出量出量(CO)(CO)比值评估内瘘相关的心血管风险比值评估内瘘相关的心血管风险Qa15
12、00mlQa1500mlminmin，QaQaC020C020为高流量内瘘。为高流量内瘘。n n透析通路相关高输出量心力衰竭处理方法：减少内瘘流量透析通路相关高输出量心力衰竭处理方法：减少内瘘流量方法包括缩窄内瘘流出道方法包括缩窄内瘘流出道(环阻法、折叠缩窄法和插入较环阻法、折叠缩窄法和插入较细移植物血管细移植物血管)和建立旁路减流、结扎内瘘等。和建立旁路减流、结扎内瘘等。n n对于对于Qa1500mlQa1500mlminmin，QaQaCO20CO20暂无心脏负荷暂无心脏负荷过大相关症状患者应常规每过大相关症状患者应常规每3 3月月1 1次胸片、心脏彩超评估左次胸片、心脏彩超评估左心室参数
13、心室参数(如左心室收缩与舒张末内径、左心室体积和射如左心室收缩与舒张末内径、左心室体积和射血分数血分数)，如果患者心胸比例、左心室容积、心输出量进，如果患者心胸比例、左心室容积、心输出量进行性增加，应采取干预措施。行性增加，应采取干预措施。动静脉内瘘并发症的处理n n通路相关性缺血综合征通路相关性缺血综合征n nAVFAVF建立后，局部血流动力学发生变化，造成远建立后，局部血流动力学发生变化，造成远端肢体供血减少，出现缺血性改变的一组临床症端肢体供血减少，出现缺血性改变的一组临床症状综合征，主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、状综合征，主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等症状严重者可出现坏死。疼
14、痛等症状严重者可出现坏死。n n临床分级依据临床缺血程度将临床分级依据临床缺血程度将DAIISDAIIS分为分为4 4级。级。0 0级：无缺血症状；级：无缺血症状；1 1级：轻度，手指末端发凉，几级：轻度，手指末端发凉，几乎不伴有其他临床症状；乎不伴有其他临床症状；2 2级：中度，透析或运动级：中度，透析或运动时出现肢体缺血性疼痛；时出现肢体缺血性疼痛；3 3级：重度，静息状态下级：重度，静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、坏疽等症状。出现疼痛或组织出现溃疡、坏疽等症状。动静脉内瘘并发症的处理n n通路相关性缺血综合征通路相关性缺血综合征n n保守治疗：症状较轻、临床分级为保守治疗：症状较轻、临
15、床分级为1 1级者。手部保级者。手部保暖及功能锻炼及改善血液循环的药物治疗。暖及功能锻炼及改善血液循环的药物治疗。n n手术治疗缺血症状严重、临床分级为手术治疗缺血症状严重、临床分级为2 23 3级者需级者需手术治疗。可采用如下方法：手术治疗。可采用如下方法：吻合口远端桡动吻合口远端桡动脉结扎术脉结扎术(适于存在窃血现象者适于存在窃血现象者)；PTAPTA：应用：应用于内瘘动脉存在狭窄者；于内瘘动脉存在狭窄者；内瘘限流术：适用于内瘘限流术：适用于内瘘流量过高者，包括环阻法、折叠缩窄法、内瘘流量过高者，包括环阻法、折叠缩窄法、MILLERMILLER法等；法等；流入动脉重塑术：包括吻合口流入动脉重塑术：包括吻合口远心端与近心端动脉旁路术远心端与近心端动脉旁路术(DRIL)(DRIL)、内瘘静脉与、内瘘静脉与吻合口远心端动脉旁路术吻合口远心端动脉旁路术(RUDI)(RUDI)、内瘘静脉与吻、内瘘静脉与吻合口近心端动脉旁路术合口近心端动脉旁路术(PAI)(PAI)等术式；等术式；结扎内瘘。结扎内瘘。动静脉内瘘并发症的处理n nAVF感染较少见且较易控制，遵循外科感染处理方法。此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢