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1、血压的管理艺术修改聚焦指南更新：什么是新的和重要的？1动态血压动态血压和家庭自测血压引入到高血压的诊断中和家庭自测血压引入到高血压的诊断中强调血压的立体管理和优化治疗强调血压的立体管理和优化治疗2回归临床实践回归临床实践曾经的认识测个值开点药中国高血压指南指出：中国高血压指南指出：高血压管理需同时关注诊室血压、动态血压及家测血压高血压管理需同时关注诊室血压、动态血压及家测血压中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011,39(7):579-616诊室血压诊室血压动态血压动态血压家测血压家测血压目前尚是评估血压水平和临床诊断高血压并进行目前尚是评估血压水平和临床诊断高血压并进行分级的标
2、准方法和主要依据分级的标准方法和主要依据既可更准确地测量血压，也可评估血压短时变异既可更准确地测量血压，也可评估血压短时变异性和昼夜节律性和昼夜节律评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗效应或降压治疗效应高血压的立体管理：全面关注血压而非某一个指标更多心脑血管获益诊室血压诊室血压动态血压家测血压家测血压只依赖诊室血压会误诊“白大衣高血压”和漏诊“隐匿性高血压”隐匿性高血压隐匿性高血压高血压高血压正常血压正常血压白大衣高血压白大衣高血压135mmHg180160140120200100100120140160180200动态血压（mmHg)
3、诊室血压（mmHg)Hypertension2002;40:795-7969%33%进行诊室血压、动态血压、家测血压明确诊断高血压诊室血压诊室血压血压：血压：140-179/90-109动态血压监测动态血压监测家庭血压监测家庭血压监测高血压高血压3次血压测量次血压测量SBP140/90mmHg初断高血压初断高血压高血压随访高血压随访4-5次次诊室血压诊室血压140/90mmHg诊断为诊断为高血压高血压清醒清醒血血压压135/85和和24-小小时时130/80清醒血压清醒血压SBP135或或DBP8524-小时小时SBP130或或DBP80继续跟踪随访继续跟踪随访诊断高血压诊断高血压135/85
4、135/85重复家庭血重复家庭血压监测压监测如果血压如果血压135/85继续跟踪随访继续跟踪随访诊断为高血压诊断为高血压或或CanJCardiol.2012May;28(3):270-87自测血压自测血压135/85mmHg确定患者 杓型、非杓型、超杓型、反勺型和清晨高血压确定药物治疗的有效性排除隐性及白大衣高血压 采用多种方法进行充分血压水平的评估采用多种方法进行充分血压水平的评估有利于血压的立体管理有利于血压的立体管理动态血压更全面反应患者血压的控制情况与家庭血压和诊室血压相比较，ABPM的优势ThomasG.etal.NEnglJMed2006;354:2368-74ABPM家庭血压诊室
5、血压平均血压（真正的血压）能够可以不能白大衣高血压可以不能隐蔽性高血压可以不能血压节律不能不能杓型不能不能晨峰血压可以不能血压变异性可以不能降压药的阶段性影响可以不能如何管理好患者的24h动态血压？24hABPM监测和评估药物治疗调整评估6PM午夜6AM中午清醒睡眠清醒入睡起床晚间血压最低血压睡醒前血压清晨血压mmHg200150100 50Hypertension.2010;56:765-773动态监测发现血压存在24h生物节律清晨醒后46小时达高峰，白天血压高于夜间血压，凌晨23时血压最低血压的波动类型 1 1、杓型血压、杓型血压、杓型血压、杓型血压2 2、非杓型血压、非杓型血压、非杓型血
6、压、非杓型血压3 3、超杓型血压、超杓型血压、超杓型血压、超杓型血压夜间血压的变化夜间血压的变化夜间血压的变化夜间血压的变化10%-20%10%-20%10%20%20%4 4、反杓型血压、反杓型血压、反杓型血压、反杓型血压夜间血压高于夜间血压高于夜间血压高于夜间血压高于白天血压白天血压白天血压白天血压 5%5%5 5、晨起高血压晨起高血压晨起高血压晨起高血压晨起血压高于晨起血压高于晨起血压高于晨起血压高于夜间平均血压夜间平均血压夜间平均血压夜间平均血压的的的的30%30%答案:NO！临床如何根据血压的节律异常合理的管理血压不同的血压形态要采用不同方案Kario K et al.Am J Hy
7、pertens 2005;18:149-151(dipper)(dipper)135/85120/75TimeSleepnight(mmHg)BloodpressureGoinggobedRisingday白昼血压增高白昼血压增高不同的血压形态要采用不同方案Kario K et al.Am J Hypertens 2005;18:149-151凌晨高血压凌晨高血压动脉弹性增加动脉弹性增加压力反射功能受损压力反射功能受损MorningMorninghypertensionhypertensionSurgeSurgetypetype135/85120/75TimeSleepnight(mmHg)B
8、loodpressureGoinggobedRisingday 清晨血压增高不同的血压形态要采用不同方案Kario K et al.Am J Hypertens 2005;18:149-151非杓型高血压非杓型高血压糖尿病糖尿病脑卒中后脑卒中后心力衰竭心力衰竭呼吸暂停呼吸暂停夜间血压升高型夜间血压升高型(riser/non-dipper)(riser/non-dipper)MorningMorninghypertensionhypertension135/85120/75TimeSleepnight(mmHg)BloodpressureGoinggobedRisingday夜间血压增高夜间血压
9、增高MorningMorninghypertensionhypertension135/85120/75TimeSleepnight(mmHg)BloodpressureGoinggobedRisingday增加剂量增加剂量？还是睡前服药？还是睡前服药？夜间血压升高型夜间血压升高型(riser/non-dipper)(riser/non-dipper)MorningMorninghypertensionhypertension135/85120/75TimeSleepnight(mmHg)BloodpressureGoinggobedRisingday增加剂量增加剂量？还是睡前服药？还是睡前服
10、药？高血压的时间治疗学目的：平稳降低血压水平持续夜间血压适度下降抑制清晨觉醒后的血压骤升岭南心血管病杂志2011 年12 月第17 卷第6 期操作：根据血压类型（杓型和非杓型）制订降压方案调整药物种类和剂量规定最佳服药时间，才能获得更好的疗效。合适的药物、恰当的给药时间才能24小时全程平稳控制血压根据动态血压情况，随时调整药物或用药时间晨峰血压高夜间血压高24小时血压控制不好服用长效降压药、睡前服药或晨起立即服用降压药1睡前服用降压药，或选择长效降压药2服用长效降压药物，或者服用中短效制剂每天多次给药，随时调整药物31.世界临床药物.2010年第31卷第3期2.Hypertension.200
11、5;46:1053-1059.3.2010中国高血压指南基于时间治疗学，对于需要单药治疗的患者，应如何调整药物或用药时间？2010中国高血压指南指出：尽可能的使用长效制剂指南建议，优先运用长效制剂平稳控制24h血压2010年中国高血压防治指南降压药物应用的基本原则平稳降压新理念评价降压药物作用平稳性的指标：SI血压变异性的定量指标血压变异性的定量指标提议提议应用更为精确地反映降压一致性的指标：包括应用更为精确地反映降压一致性的指标：包括平滑指数平滑指数，来定量地观察抗高血压药物，来定量地观察抗高血压药物24小时的作用小时的作用Parat et al,J Hypertension 1998服药后
12、时间（小时）平滑指数(smoothness index,SI)：降压药物治疗后24小时每小时血压下降的均值（H）与其标准差（SD：每小时降压幅度与H差值的均值）的比值。是评价药物疗效平稳的重要指标SI SI 越高,药物24 24 小时降压效果越平稳 BP(mmHg)H/SD=3.7 H=8.6SD=2.3h 均值-15-15-10-10-5-50 00 04 48 812121616202024241.ChinJClinPharmacolTher2001;6(2).2.ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine20
13、05Jul,14(13).3.ChineseJournalofMedicinalGuide.2005Volume7.No.5(SerialNo.40).4.DrugsAging.2002;19(7):541-51.拜新同拜新同1缬沙坦缬沙坦2氨氯地平氨氯地平3非洛地平非洛地平43.743.771.221.151.120.920.80.701234收缩压收缩压 舒张压舒张压收缩压收缩压 舒张压舒张压收缩压收缩压 舒张压舒张压收缩压收缩压 舒张压舒张压拜新同具有最高的平滑指数，优于其它常用药物拜新同具有最高的平滑指数，优于其它常用药物各种常用降压药物的平滑指数各种常用降压药物的平滑指数SI比较比较
14、TP比值比值评价血压变异性的另一重要指标评价血压变异性的另一重要指标CurrentHypertensionReports2006,8:199204p能够实现24h平稳血压控制、降低血压波动的药物，可能会有额外的靶器官保护作用。p量化指标，例如T/P比值比值和SI，是评价降压药物24小时降压作用一致性的有效指标Rockville.MD.USFoodandDrugAdvisoryAdministration1988.MeredithPA,ElliottHL.JCardiovascPharmacol.1994;23Suppl5:S26-30.lT/P比值：比值：FDA评价降压药物疗效持久的金指标评价
15、降压药物疗效持久的金指标lFDA抗高血压药物指南建议：降压药物经安慰剂校正后的抗高血压药物指南建议：降压药物经安慰剂校正后的T/P比值比值不应小于不应小于50%-66%lT/P比值越接近比值越接近1越理想越理想lT/P比值高能够减少血压变异，降低由血压波动导致的致死率比值高能够减少血压变异，降低由血压波动导致的致死率T/P越高，降压越平稳血血压压下下降降的的平平均均比比例例%-20-15-10-50Time(h)0700110015001900230003000700(mmHg)药物药物 A A药物B给药给药给药给药Ref.BloodPressureMonitoring2001,6:9-16.
16、ClinicalBP通常进行血压测通常进行血压测量的时间区间量的时间区间药物药物A,T/Pratio0.75药物药物B,T/Pratio0.45拜新同具有最高的拜新同具有最高的T/P比值，优于其它常用比值，优于其它常用CCB1.JHypertensSuppl.1994Jul;12(5):S23-7.2.EuropeanJournalofClinicalPharmacologyVolume57,Number11/2002.1.3.AmericanJournalofHypertension,Volume9,Number7,July1996,pp.633-643(11).拜新同拜新同1氨氯地平氨氯地
17、平2非洛地平缓释片非洛地平缓释片3贝那普利贝那普利302040608010012030-45%40%56%56%109.3%98.6%40%收缩压收缩压 舒张压舒张压收缩压收缩压 舒张压舒张压收缩压收缩压 舒张压舒张压收缩压收缩压 舒张压舒张压FDA对对T/P比比的最低要求的最低要求各种常用长效各种常用长效CCB的的T/P比率比较比率比较评价评价24小时内，药物控制小时内，药物控制（清晨）血压变异能力的指标（清晨）血压变异能力的指标i-TECHO试验证实:硝苯地平控释片控制晨峰血压优于氨氯地平硝苯地平控释片组硝苯地平控释片组氨氯地平组氨氯地平组*P0.05Vs.氨氯地平氨氯地平*6080100
18、1201401601338113180收缩压收缩压舒张压舒张压JournalofHypertension2007,25:23522358血压（血压（mmHg）因此，减小血压变异，平稳降压治疗的关键在于因此，减小血压变异，平稳降压治疗的关键在于更高的更高的T/P比值比值更好晨峰更好晨峰血压控制血压控制更高的更高的SI指数指数源自独特的高科技控释技术源自独特的高科技控释技术时间（小时）247248血药浓度0控释制剂长半衰期药物缓释制剂给药给药给药中毒浓度最低有效浓度多次给药的药-时曲线模拟图比较不同剂型长效CCB控释技术带来的优势血浆浓度（ng/ml）020024681012406080100给药
19、后时间(小时)药物在一定时间内以一定质量释放，单位时间释放量恒定药物在一定时间内以一定比例释放，单位时间释放量随药物服用时间递减020024681012406080100给药后时间(小时)血浆浓度（ng/ml）拜新同24h恒速释放：时间治疗学的完美体现零级释放一级释放一级释放无论清晨或睡前服用硝苯地平控释片均可平稳控制24h血压共纳入80例平均年龄52岁的1-2级原发性高血压患者，随机服用硝苯地平控释片30mg/d，分为晨服或睡前服用2组，服药8周，如不达标则加量至60mg/d再观察8周，动态血压监测频率为白天每20min1次，晚上每30min监测1次评估硝苯地平控释片在不同时间点服用的降压疗
20、效和安全性治疗前治疗后ChronobiologyInternational,2007,24:3,471-493醒后时间醒后时间醒后时间醒后时间24小时血压变化曲线药24小时血压变化曲线DBPDBPSBPSBP清晨服药睡前服药睡眠时间基于时间治疗学，对于需要联合治疗的患者，应如何调整药物或用药时间？联合治疗分为自由联合和FDC两种治疗方案中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011,39(7):579-616联合治疗自由联合FDC自由联合或FDC两种治疗方案比较Tocci G,et al.High Blood Press Cardiovasc Prev.2011 Sep 6;18 Su
21、ppl 1:3-11.FDC优点：简化治疗方案，提高服药依从性。缺点：剂量调整缺乏灵活性，多种规格反而使调整更复杂化可能掩盖部分患者对其中某种成份的无效作用或升压效应，导致不必要的过多用药，增加治疗费用。自由联合优点：较适宜于起始治疗，灵活调整药物种类及剂量。避免不必要的联合治疗。缺点：如果多种药物每天给药次数不同时，服药依从性较差自由联合治疗方便调整用药时间更好控制24小时血压，尤其是晨峰血压时间(小时)自由联合治疗收缩压水平(mmHg)/心率(bpm)通过在清晨及晚上分别服用两种不同的药物，可以保证24h血压的有效控制，尤其在服药的最后数小时或清晨时段仍可有效控制血压TocciG,Volp
22、eM.HighBloodPressCardiovascPrev.2011Sep6;18Suppl1:3-11.时间(小时)FDC治疗收缩压水平(mmHg)/心率(bpm)使用FDC不能灵活调整用药时间很难控制24小时血压，尤其是晨峰血压与基于两种或以上日常剂量为基础的治疗策略相比，使用固定的组合治疗，可能无法确保24小时的降压有效和持续性，尤其是对晨峰血压的控制有限TocciG,VolpeM.HighBloodPressCardiovascPrev.2011Sep6;18Suppl1:3-11.此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢