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1、1、病因与发病机制2、临床表现3、治疗原则4、药物治疗 讲授主要内容概 述由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等多种炎性细胞）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。什么是支气管哮喘 遗传遗传 存在家族聚集现象，多基因遗传病。环境因素环境因素 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2 感染如病毒、细菌、寄生虫等 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物吲哚美辛、阿司匹林、普萘洛尔 气候变化、运动病因和发病机制一、病因一、病因 二、发病机制 发病机制不完全清楚 多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反
2、应性增高及神经等因素相互作用有关 变态反应（过敏反应）变态反应（过敏反应）T淋巴细胞淋巴细胞抗原抗原肥大细胞肥大细胞嗜碱粒细胞嗜碱粒细胞IgEIgE受体受体（FcR1）IgE受体受体（FcR1）IgEIgE释放多种活性物质释放多种活性物质平平滑滑肌肌收收缩缩粘粘液液分分泌泌增增加加血血管管通通透透性性增增高高炎炎症症细细胞胞浸浸润润气道炎症气道炎症l表现为多种细胞特别是表现为多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸粒肥大细胞、嗜酸粒细胞和细胞和T淋巴细胞淋巴细胞等在气道的浸润和聚集等在气道的浸润和聚集l可分泌可分泌50多种炎症介质和多种炎症介质和25种以上的细胞种以上的细胞因子，关系十分复杂因子，关系十分
3、复杂气道高反应（气道高反应（AHR)AHR)n气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应应n常有家族倾向，受遗传因素的影响常有家族倾向，受遗传因素的影响n为哮喘患者的共同病理生理特征为哮喘患者的共同病理生理特征n长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、COPD等也可出现等也可出现AHRAcute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症急性炎症发作发作激素疗效激素疗效反应反应时间时间哮喘炎症发展过程Barnes PJ一、症状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或
4、咳嗽 大多数有季节性，常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 临床表现 二、体征n胸部呈过度通气状态胸部呈过度通气状态n广泛哮鸣音广泛哮鸣音n寂静胸寂静胸（silent chest）n严重哮喘：严重哮喘：心率增快、奇脉、胸心率增快、奇脉、胸腹反常运动，发绀腹反常运动，发绀 (一一)分期 根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作 期（exacerbation）、慢 性 持 续 期（persistent）和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。(二)病情严重程度分级 哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分。见表1
5、表1 正规治疗前哮喘严重度分级治疗前的临床表现治疗前的临床表现症状症状夜间症状夜间症状PEFSTEP 4重度持续重度持续STEP 3中度持续中度持续STEP 2轻度持续轻度持续STEP 1间歇发作间歇发作连续有症状连续有症状限制日常活动限制日常活动每天又有症状每天又有症状每天需用每天需用 2-激动激动剂剂发作时影响活动发作时影响活动1 次次/周但周但1次次/天天1 次次/周周2 次次/月月2 次次/月月30%60%-30%80%预计值预计值变异率变异率 20-30%80%预计值预计值变异率变异率 20%全球哮喘防治创议(GINA 2003年)治疗原则 一、一般治疗原则远离过敏原，避免诱因，必要
6、时药物预防。二、药物治疗原则控制症状、预防复发、巩固疗效 二、哮喘控制的标准二、哮喘控制的标准 1最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状2哮喘发作次数减至最少3无需因哮喘而急诊4最少（或最好不）按需使用2受体激动剂5没有活动(包括运动)限制6PEF昼夜变异率207PEF正常或接近正常8最少或没有药物不良反应常用药物治疗(一)糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等1.1.吸入给药：局部抗炎作用强、药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少、全身性不良反应较少常用吸入：布地奈德、倍氯米松 2.口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘 吸入大剂
7、量激素治疗无效的患者 一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙 3.静脉用药：n严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（3001000mgd）或甲泼尼龙琥珀酸钠（100300mgd）n无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（35天）内停药n有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量(二)2受体激动剂 表表 5 5 吸入吸入2 2受体激动剂的分类受体激动剂的分类沙美特罗沙美特罗慢效慢效福莫特罗福莫特罗沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗班布特罗速效速效长长效效短短效效起效时间起效时间近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘 舒张支
8、气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用 低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用 1、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱 用于轻中度哮喘发作和维持治疗 剂量每日6l0mgkg(三)茶碱2、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中 缓慢静脉注射或静脉滴注 适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人 多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻(四)抗胆碱能药物 吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等药物特点：p可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管p其扩张支气管的作用比2受体激动剂弱p起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好 1色甘酸钠 2抗组
9、胺药物酮替芬 3可能减少口服激素剂量的药物 4.变应原特异性免疫疗法（SIT）5.中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药 (五)其他治疗哮喘药物 急性发作期治疗 目的尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作 防止并发症 根据病情的分度进行治疗 1.轻度 n吸入2受体激动剂n效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服2受体激动剂控释片n每日定时吸入糖皮质激素(200600g)或加用抗胆碱药 2.中度 吸入2受体激动剂+糖皮质激素为加强控制，需加口服2受体激动剂（沙丁胺醇，丙卡特罗）加吸入抗胆碱药（异丙托溴铵）3.重度至危重度 静滴氨茶碱 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松，病情缓解改为口服激素，逐渐减量 持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气1.茶碱类药物2.受体激动药3.糖皮质激素药物的相互作用