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1、慢性肾衰竭慢性肾衰竭 1学习目标学习目标1.1.掌握掌握CRFCRF临床表现及实验室检查。临床表现及实验室检查。2.2.熟悉熟悉CRFCRF分期。分期。3.3.了解了解CRFCRF替代治疗方法。替代治疗方法。2定义定义慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（chronic renal failurechronic renal failure，CRFCRF）是各种原因导致肾脏慢性进行性损）是各种原因导致肾脏慢性进行性损害。临床以代谢产物和毒素潴留，水、害。临床以代谢产物和毒素潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及某些内分泌电解质、酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征一组综合征。功能异常等表现为特征一组综合
2、征。3 慢性肾衰分期慢性肾衰分期 肌酐清除率(Ccr)血肌酐(Scr)说明 (ml/min)(mol/L)肾功能代偿期 50-80 133-177 CKD2期 肾功能失代偿期 20-50 186-442 CKD3期(氮质血症期)肾功能衰竭期 10-20 451-707 CKD4期(尿毒症前期)尿毒症期 10 707 CKD5期4 慢性肾脏病慢性肾脏病(CKD)(CKD)由由K/DOQIK/DOQI（美国国家肾脏病基金会的肾脏（美国国家肾脏病基金会的肾脏病生存质量指导）专家组提出病生存质量指导）专家组提出5慢性肾脏病慢性肾脏病(CKD)(CKD)的定义的定义肾损害肾损害 3 3个月个月 血血血血
3、/尿成分异常尿成分异常尿成分异常尿成分异常 影像学检查异常影像学检查异常影像学检查异常影像学检查异常 病理学检查异常病理学检查异常病理学检查异常病理学检查异常肾小球滤过率肾小球滤过率60ml/min/1.73m1.64mmol/L1.64mmol/L1.64mmol/L1.64mmol/L，嗜睡、言语障碍、食欲不振，嗜睡、言语障碍、食欲不振，嗜睡、言语障碍、食欲不振，嗜睡、言语障碍、食欲不振 MgMgMgMg+2.88mmol/L2.88mmol/L2.88mmol/L2.88mmol/L，昏睡、血压下降、心动过缓、房，昏睡、血压下降、心动过缓、房，昏睡、血压下降、心动过缓、房，昏睡、血压下降
4、、心动过缓、房室传导阻滞、腱反射消失室传导阻滞、腱反射消失室传导阻滞、腱反射消失室传导阻滞、腱反射消失 7 7 7 7、铝蓄积：、铝蓄积：、铝蓄积：、铝蓄积：铝蓄积导致脑病和小细胞性贫血铝蓄积导致脑病和小细胞性贫血铝蓄积导致脑病和小细胞性贫血铝蓄积导致脑病和小细胞性贫血 与摄入含铝制剂和透析用水含铝过高有关与摄入含铝制剂和透析用水含铝过高有关与摄入含铝制剂和透析用水含铝过高有关与摄入含铝制剂和透析用水含铝过高有关288 8、代谢性酸中毒：、代谢性酸中毒：、代谢性酸中毒：、代谢性酸中毒：GFRGFR10ml/min10ml/min，酸性代，酸性代，酸性代，酸性代谢产谢产谢产谢产物潴留，血阴离子物
5、潴留，血阴离子物潴留，血阴离子物潴留，血阴离子间间间间隙增加，血隙增加，血隙增加，血隙增加，血浆浆浆浆碳酸碳酸碳酸碳酸氢盐浓氢盐浓氢盐浓氢盐浓度下降度下降度下降度下降 肾小管分泌氢离子功能受损，肾小管分泌氢离子功能受损，肾小管分泌氢离子功能受损，肾小管分泌氢离子功能受损，HH+/Na/Na+交换不足，碳酸氢盐重吸交换不足，碳酸氢盐重吸交换不足，碳酸氢盐重吸交换不足，碳酸氢盐重吸收减少收减少收减少收减少 肾小管上皮细胞泌氨能力降低，与尿中氢离子结合成肾小管上皮细胞泌氨能力降低，与尿中氢离子结合成肾小管上皮细胞泌氨能力降低，与尿中氢离子结合成肾小管上皮细胞泌氨能力降低，与尿中氢离子结合成NHNH4
6、 4+减少，减少，减少，减少，尿液酸化障碍尿液酸化障碍尿液酸化障碍尿液酸化障碍症状症状:CO2-CP13mmol/L出现呼吸深长出现呼吸深长.呕吐呕吐.无力无力,严重的昏迷、心衰、血压下降。严重的昏迷、心衰、血压下降。29常见临床表现常见临床表现 (一一一一)呕吐呕吐呕吐呕吐 (二二二二)食欲不振食欲不振食欲不振食欲不振 (三三三三)体重减轻体重减轻体重减轻体重减轻 (四四四四)全身倦怠全身倦怠全身倦怠全身倦怠 (五五五五)皮肤搔痒皮肤搔痒皮肤搔痒皮肤搔痒 (六六六六)抽搐抽搐抽搐抽搐 (七七七七)脸色苍白脸色苍白脸色苍白脸色苍白 (八八八八)心律不整心律不整心律不整心律不整 (九九九九)口腔
7、有尿味口腔有尿味口腔有尿味口腔有尿味 (十十十十)呼吸不顺畅呼吸不顺畅呼吸不顺畅呼吸不顺畅 (十一十一十一十一)意识改变意识改变意识改变意识改变 30 实验室和特殊检查实验室和特殊检查血常规：血常规：RBCRBCRBCRBC,HbHbHbHb,正细胞、正色素性贫血；正细胞、正色素性贫血；正细胞、正色素性贫血；正细胞、正色素性贫血；WBCWBCWBCWBCorororor；PLT PLT PLT PLT or Nor Nor Nor N，功能减退，功能减退，功能减退，功能减退尿液检查：尿液检查：UosmUosmUosmUosm,尿比重尿比重尿比重尿比重,甚至等渗或等比重尿，夜尿甚至等渗或等比重尿
8、，夜尿甚至等渗或等比重尿，夜尿甚至等渗或等比重尿，夜尿 尿量减少，晚期可无尿尿量减少，晚期可无尿尿量减少，晚期可无尿尿量减少，晚期可无尿 尿蛋白量不等，晚期减少尿蛋白量不等，晚期减少尿蛋白量不等，晚期减少尿蛋白量不等，晚期减少 尿沉渣检查：尿沉渣检查：尿沉渣检查：尿沉渣检查：RBC,WBC,RBC,WBC,RBC,WBC,RBC,WBC,上皮细胞和颗粒管型，蜡样管型上皮细胞和颗粒管型，蜡样管型上皮细胞和颗粒管型，蜡样管型上皮细胞和颗粒管型，蜡样管型31肾功能检查：肾功能检查：CCrCCr，SCrSCr血生化检查：血生化检查：血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白，总蛋白，总蛋白，总蛋白，总蛋白60g
9、/L60g/L60g/L60g/L，低钙、高磷，低钙、高磷，低钙、高磷，低钙、高磷，钾、钠随病情而定钾、钠随病情而定钾、钠随病情而定钾、钠随病情而定32影像学检查：影像学检查：目的目的:肾脏的大小、对称性，区别肾实质性疾肾脏的大小、对称性，区别肾实质性疾病、肾血管性疾病及梗阻性肾病病、肾血管性疾病及梗阻性肾病33影像学鉴别意义影像学鉴别意义:双侧肾脏对称性缩小双侧肾脏对称性缩小:CKD:CKD导致肾衰诊断导致肾衰诊断肾脏大小正常或增大肾脏大小正常或增大:AKI:AKI、多囊肾、淀、多囊肾、淀粉样变、糖尿病肾病和异型球蛋白血症引起粉样变、糖尿病肾病和异型球蛋白血症引起的肾损害（骨髓瘤肾病）的肾损
10、害（骨髓瘤肾病）双侧肾脏不对称双侧肾脏不对称:单侧肾或尿路发育异常、单侧肾或尿路发育异常、慢性肾血管疾病慢性肾血管疾病 34 诊断诊断一、慢性肾衰竭的诊断一、慢性肾衰竭的诊断慢性肾衰竭系统表现慢性肾衰竭系统表现慢性肾衰竭系统表现慢性肾衰竭系统表现实验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查：CCrCCrCCrCCr，SCrSCrSCrSCr，等，等，等，等B B B B超：双肾缩小超：双肾缩小超：双肾缩小超：双肾缩小35二、原发疾病和加重因素的诊断二、原发疾病和加重因素的诊断基础疾病的诊断基础疾病的诊断基础疾病的诊断基础疾病的诊断寻找促使肾衰竭恶化的可逆因素寻找促使肾衰竭恶化的可逆因素寻找促
11、使肾衰竭恶化的可逆因素寻找促使肾衰竭恶化的可逆因素36原发病未控制或加重，如原发病未控制或加重，如原发病未控制或加重，如原发病未控制或加重，如LN,DN,LN,DN,LN,DN,LN,DN,慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎血容量不足：低血压、脱水和休克血容量不足：低血压、脱水和休克血容量不足：低血压、脱水和休克血容量不足：低血压、脱水和休克感染：如呼吸道和尿路感染感染：如呼吸道和尿路感染感染：如呼吸道和尿路感染感染：如呼吸道和尿路感染肾毒性药物：如氨基糖甙类抗生素、肾毒性药物：如氨基糖甙类抗生素、肾毒性药物：如氨基糖甙类抗生素、肾毒性药物：如氨基糖甙类抗生素、X X X X线造
12、影剂线造影剂线造影剂线造影剂尿路梗阻尿路梗阻尿路梗阻尿路梗阻心力衰竭和严重心律失常心力衰竭和严重心律失常心力衰竭和严重心律失常心力衰竭和严重心律失常急性应激状态：如严重创伤、大手术急性应激状态：如严重创伤、大手术急性应激状态：如严重创伤、大手术急性应激状态：如严重创伤、大手术高血压或血压降得过快过剧高血压或血压降得过快过剧高血压或血压降得过快过剧高血压或血压降得过快过剧其他：严重贫血、电解质紊乱、高脂血症、高蛋其他：严重贫血、电解质紊乱、高脂血症、高蛋其他：严重贫血、电解质紊乱、高脂血症、高蛋其他：严重贫血、电解质紊乱、高脂血症、高蛋白饮食等白饮食等白饮食等白饮食等促使肾功能恶化的可逆因素促使
13、肾功能恶化的可逆因素37三、鉴别诊断三、鉴别诊断食欲不振、恶心呕吐、腹泻、消化道出血为主，食欲不振、恶心呕吐、腹泻、消化道出血为主，食欲不振、恶心呕吐、腹泻、消化道出血为主，食欲不振、恶心呕吐、腹泻、消化道出血为主，注意与注意与注意与注意与消化系统疾病消化系统疾病消化系统疾病消化系统疾病鉴别鉴别鉴别鉴别头痛、失眠、多梦、抽搐、精神症状为主，注意头痛、失眠、多梦、抽搐、精神症状为主，注意头痛、失眠、多梦、抽搐、精神症状为主，注意头痛、失眠、多梦、抽搐、精神症状为主，注意与抑郁症、精神分裂症等与抑郁症、精神分裂症等与抑郁症、精神分裂症等与抑郁症、精神分裂症等神经精神系统疾病神经精神系统疾病神经精神
14、系统疾病神经精神系统疾病鉴别鉴别鉴别鉴别高血压、浮肿、心力衰竭为主，注意与高血压、浮肿、心力衰竭为主，注意与高血压、浮肿、心力衰竭为主，注意与高血压、浮肿、心力衰竭为主，注意与高血压心高血压心高血压心高血压心脏病脏病脏病脏病鉴别鉴别鉴别鉴别贫血、出血为主，注意与贫血、出血为主，注意与贫血、出血为主，注意与贫血、出血为主，注意与血液系统疾病血液系统疾病血液系统疾病血液系统疾病鉴别鉴别鉴别鉴别38鉴别诊断鉴别诊断急性急性肾衰肾衰慢性慢性肾衰肾衰无基础肾脏病无基础肾脏病有基础肾脏病有基础肾脏病少尿少尿肾脏增大肾脏增大/正常正常正常正常/轻度贫血轻度贫血指甲肌酐正常指甲肌酐正常夜尿增多夜尿增多肾脏缩小
15、肾脏缩小中中/重度贫血重度贫血指甲肌酐升高指甲肌酐升高有时存在慢性肾衰基础上急性加重有时存在慢性肾衰基础上急性加重39治疗原则治疗原则治疗基础病和恶化因素治疗基础病和恶化因素延缓肾功能不全的进展延缓肾功能不全的进展治疗并发症治疗并发症肾脏替代治疗肾脏替代治疗药物用量的调整药物用量的调整随诊随诊40分期分期分期分期GFRml/(min1.7GFRml/(min1.7GFRml/(min1.7GFRml/(min1.73 3 3 3)治疗计划治疗计划治疗计划治疗计划1 1 1 190909090病因诊断和治疗病因诊断和治疗病因诊断和治疗病因诊断和治疗治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症延缓疾病
16、进展延缓疾病进展延缓疾病进展延缓疾病进展减少心血管病危险因素减少心血管病危险因素减少心血管病危险因素减少心血管病危险因素2 2 2 26060606089898989估计疾病进展及速度估计疾病进展及速度估计疾病进展及速度估计疾病进展及速度3 3 3 33030303059595959评价和治疗并发症评价和治疗并发症评价和治疗并发症评价和治疗并发症4 4 4 41515151529292929准备肾脏替代治疗准备肾脏替代治疗准备肾脏替代治疗准备肾脏替代治疗5 5 5 515151515或透析或透析或透析或透析肾脏替代治疗肾脏替代治疗肾脏替代治疗肾脏替代治疗治疗治疗41 (一一)营养治疗营养治疗
17、蛋白摄入蛋白摄入蛋白摄入蛋白摄入 优质低蛋白饮食优质低蛋白饮食优质低蛋白饮食优质低蛋白饮食：0.6-0.8g/kg.day 0.6-0.8g/kg.day 0.6-0.8g/kg.day 0.6-0.8g/kg.day a-a-a-a-酮酸（必需氨基酸）酮酸（必需氨基酸）酮酸（必需氨基酸）酮酸（必需氨基酸）热量摄入：热量摄入：热量摄入：热量摄入：30-3530-3530-3530-35kcal/kg/dkcal/kg/dkcal/kg/dkcal/kg/d 其他营养素摄入：不饱和脂肪酸其他营养素摄入：不饱和脂肪酸其他营养素摄入：不饱和脂肪酸其他营养素摄入：不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸饱和脂肪酸饱和
18、脂肪酸饱和脂肪酸2:12:12:12:1，低磷饮食（低磷饮食（低磷饮食（低磷饮食（8008008001.0g/d,BP1.0g/d,BP1.0g/d,BP1.0g/d,BP125/75mmHg TP1.0g/d,BP130/80mmHgTP1.0g/d,BP130/80mmHgTP1.0g/d,BP130/80mmHgTP1.0g/d,BP130/80mmHg CKDV CKDV CKDV CKDV期期期期,BP140/90mmHg,BP140/90mmHg,BP140/90mmHg,BP5.0mmol/L停用高钾食物停用高钾食物药物药物降低血钾降低血钾缓慢静推葡萄糖酸钙缓慢静推葡萄糖酸钙10
19、-20ml补充碱液纠正酸中毒补充碱液纠正酸中毒速尿静推速尿静推葡萄糖液葡萄糖液+胰岛素（胰岛素（6-8g:1U)输血、感染输血、感染外伤外伤透析治疗透析治疗血钾血钾6.5mmol/L口服降钾树脂等口服降钾树脂等去除病因去除病因47肾脏替代治疗的适应证：肾脏替代治疗的适应证：明显尿毒症症状明显尿毒症症状高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒严重水钠潴留，尤其充血性心力衰竭或急严重水钠潴留，尤其充血性心力衰竭或急性肺水肿性肺水肿尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎尿毒症性脑病和进展性神经病变尿毒症性脑病和进展性神经病变肾脏替代治疗肾脏替代治疗48替代治疗的方式替代治疗的方式替代治疗的方式替代治疗的方式
20、血液透析血液透析血液透析血液透析(HD)HD)HD)HD)腹膜透析腹膜透析腹膜透析腹膜透析(PD)PD)PD)PD)肾移植肾移植肾移植肾移植 肾脏替代治疗肾脏替代治疗肾脏替代治疗肾脏替代治疗不能不能不能不能完全替代肾功能完全替代肾功能完全替代肾功能完全替代肾功能 肾脏替代治疗肾脏替代治疗疾病状况疾病状况生活习惯生活习惯经济状况经济状况49血液透析示意图血液透析示意图BVM50血液透析原理示意图血液透析原理示意图5152 腹膜透析腹膜透析53腹膜透析原理示意图腹膜透析原理示意图54血透与腹透优缺点比较血透与腹透优缺点比较血透血透血透血透腹透腹透腹透腹透透析膜生物相容性透析膜生物相容性透析膜生物相
21、容性透析膜生物相容性+内环境稳定内环境稳定内环境稳定内环境稳定+血压、血糖、血钾血压、血糖、血钾血压、血糖、血钾血压、血糖、血钾+饮食饮食饮食饮食+社会活动社会活动社会活动社会活动+感染感染感染感染+操作要求操作要求操作要求操作要求无无无无高高高高环境要求环境要求环境要求环境要求无无无无高高高高长期携带透析管长期携带透析管长期携带透析管长期携带透析管+5556 肾移植肾移植最满意的肾脏替代治疗最满意的肾脏替代治疗供受者的选择供受者的选择组织配型：组织配型：ABOABO血型系统、人类白细胞抗血型系统、人类白细胞抗原（原（HLAHLA）免疫抑制药的应用免疫抑制药的应用排异反应排异反应56优点优点
22、成功的肾移植会恢复正常的肾功能，成功的肾移植会恢复正常的肾功能，包括内分泌和代谢功能包括内分泌和代谢功能缺点缺点 需长期服用免疫抑制剂，感染、恶需长期服用免疫抑制剂，感染、恶性肿瘤等发病率增加性肿瘤等发病率增加方法方法 移植肾可由尸体或亲属供肾移植肾可由尸体或亲属供肾57尿管尿管动静脉动静脉移植肾移植肾肾移植原理示意图肾移植原理示意图58遗传背景遗传背景原发肾脏病控制情况原发肾脏病控制情况低蛋白饮食低蛋白饮食高血压控制高血压控制贫血是否纠正贫血是否纠正预后预后患者营养状况患者营养状况心血管并发症的防治心血管并发症的防治血液净化的充分性血液净化的充分性肾移植配型肾移植配型免疫抑制药物的使用免疫抑制药物的使用59谢谢！谢谢！60