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1、第六章第六章 妊娠合并症妇女的护理妊娠合并症妇女的护理第一节第一节 心脏病心脏病妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病 妊娠、分娩、及产褥期均可使心脏病患者妊娠、分娩、及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一，是我国孕产妇死妇死亡的重要原因之一，是我国孕产妇死亡的第二位，为非直接产科死因的第一位。亡的第二位，为非直接产科死因的第一位。血容量较孕前血容量较孕前增加增加40%50%血容量血容量3234周达高峰周达高峰【妊娠对心脏病的影响】妊娠期妊娠期心率增加心率增加10次次/分分 心脏左移，心脏左移，出现杂音出现杂音第一节 心脏病二
2、二、分娩期、分娩期 第一产程第一产程 周围阻力血压周围阻力血压子宫收缩子宫收缩 中心静脉脉压中心静脉脉压 每次宫缩回心血量增多，每次宫缩回心血量增多，心排出量增多心排出量增多24%24%(250-500ml体循环）体循环）第二产程第二产程子宫收缩子宫收缩周围阻力及血压周围阻力及血压腹壁肌及腹壁肌及 骨髂肌收缩骨髂肌收缩 内脏血液内脏血液心脏心脏肺循环阻力增高右向左分流肺循环阻力增高右向左分流腹压升高腹压升高屏气屏气胎盘循环停止子宫血窦的血胎盘循环停止子宫血窦的血 500ml500ml回心血液减少回心血液减少回心血液增加回心血液增加第三产程第三产程心衰心衰腹压骤减腹压骤减内脏瘀血内脏瘀血三、产褥
3、期：三、产褥期：产后产后3 3日是心脏负担较重的时期日是心脏负担较重的时期 血容量：子宫收缩血容量：子宫收缩部分血液入体循环，孕期组织间潴留液部分血液入体循环，孕期组织间潴留液也开始回到体循环也开始回到体循环血容量血容量。故仍应警惕心衰的发生。故仍应警惕心衰的发生。妊娠妊娠32323434周、分娩期及产褥期的最初周、分娩期及产褥期的最初3 3日内，日内，心脏负担最重，是患有心脏病孕产妇最危险的时期。心脏负担最重，是患有心脏病孕产妇最危险的时期。妊娠合并心脏病对母儿的影响妊娠合并心脏病对母儿的影响不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿
4、窒息的发生率均明显升高。围生儿死亡率是正常妊娠的2-3倍。心脏病孕妇主要心脏病孕妇主要死亡原因是心力衰竭和严重感染。死亡原因是心力衰竭和严重感染。一部分先心病与遗传有关，双亲一方有先心病，其后代先心病及其他畸形的发生率较对照组增加5倍心脏病患者心功分级心脏病患者心功分级据患者主观分级据患者主观分级I I级：级：一般体力活动不受限II II级：级：一般体力活动稍受限，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。III III级：级：一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心衰史。IVIV级：级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心衰表现。心脏病患者
5、心功分级心脏病患者心功分级据患者客观分级据患者客观分级A级：无心血管病的客观依据B级：客观检查属于轻度心血管病C级：属于中度心血管病患者D级：属于重度心血管病患者 其中轻、中、重没有明确的规定，可将患者的 两种分级并列，如II级C等早期心衰的诊断早期心衰的诊断一、轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。一、轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。二、休息时心率每分钟超过二、休息时心率每分钟超过110110次，呼吸频次，呼吸频率每分钟超过率每分钟超过2020次。次。三、夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口三、夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。呼吸新鲜空气。四四 、肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽、肺
6、底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。后不消失。处理原则处理原则一、非妊娠期一、非妊娠期心脏病患者耐受能力的判断心脏病患者耐受能力的判断1、加强孕前指导 心功能心功能级级 允许怀孕允许怀孕 心功能级以上 有心衰史，且伴有其他内外科疾病 近期活动风湿热 先天性心脏病紫绀型不允许妊娠，不允许妊娠，采取避孕措采取避孕措施施处理原则处理原则二、妊娠期二、妊娠期1 1、终止妊娠：、终止妊娠：凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠12周前行人工流产。妊娠超过12周时，终止妊娠其危险性不亚于继续妊娠和分娩，因此应密切监护使之度过妊娠和分娩。对顽固性心衰的病例，应在严密监护下行剖宫取胎术。2 2、定期产前检查、定
7、期产前检查：能及早发现心力衰竭的早期征象。20周，1次/2周；20-32周，1次/周；有早期心衰征象应立即住院；孕期顺利者，亦应在36383638周住院。周住院。I级风险以及II级风险的女性：第一个警示迹象是持续的肺泡音，常伴有第一个警示迹象是持续的肺泡音，常伴有夜间咳嗽。夜间咳嗽。活动能力的突然下降、费力性呼吸困难逐活动能力的突然下降、费力性呼吸困难逐渐加重、咳嗽时有憋闷感。渐加重、咳嗽时有憋闷感。临床体征包括咯血、逐渐加重的水肿以及临床体征包括咯血、逐渐加重的水肿以及心动过速。心动过速。感染被认为是诱发心衰的重要因素。感染被认为是诱发心衰的重要因素。3 3、防治心衰：、防治心衰：（1）避免
8、过劳及情绪激动。每日至少10h 睡眠。（2）高蛋白、高纤维素、低盐、低脂肪饮食。孕期体重不宜超过10kg，16周后盐入量45g/日。（3）防治各种心衰诱因：如上呼吸道感染、贫血、心律失常等。三、分娩期：三、分娩期：妊娠晚期应选择适当的分娩方式妊娠晚期应选择适当的分娩方式1 1、阴式分娩：、阴式分娩：心功能I-II级，胎儿不大，胎位正常，条件良好者可考虑严密监护下阴式分娩。第一产程：第一产程：镇静剂消除紧张，有心衰征象则半卧位？，高浓度吸氧，抗菌素预防感染。第二产程：第二产程：避免屏气？，应行会阴侧切、胎头吸引产钳助产以缩短第二产程。缩短第二产程。第三产程：第三产程：产后腹部压沙袋？1kg,持续
9、24h，避免产后出血，使用缩宫素。2 2、剖宫产：、剖宫产：对胎儿偏大，产道条件不佳及心功能IIIIV级者均应选择剖宫产。术中、术后严格限制输液量。不宜妊娠者同时输卵管结扎。四、产褥期四、产褥期1).1).产后产后 1-3 1-3 日，避免劳累防心衰日，避免劳累防心衰2).2).防治感染后一周左右无感染停药防治感染后一周左右无感染停药3).3).镇静镇静4).4).心功能心功能级或以上者退乳级或以上者退乳 5).5).不宜妊娠者产后不宜妊娠者产后1 1周周绝育术或剖宫产术中输卵管绝育术或剖宫产术中输卵管结扎结扎6).6).留院观察留院观察2 2周周 产后出血、贫血、感染和血栓都是比心脏病更为产
10、后出血、贫血、感染和血栓都是比心脏病更为严重的并发症。严重的并发症。急性心力衰竭紧急救治体位：取坐位或半卧位，两腿下垂，必要时可加止血带于四肢吸氧：高流量加压吸氧，氧气通过50%酒精湿化瓶，使泡沫破碎，有利于通气药物治疗：吗啡镇静，快速利尿，舌下含硝酸甘油或强心药等护理评估护理评估一、一、妊娠期：妊娠期：病史：身体评估：症状：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、胸闷、胸痛、早期心力衰竭、头昏、眼花、恶心、呕吐等。体征：发绀、杵状指、颈静脉怒张、收缩期杂音等。心理社会评估：护理评估护理评估二、分娩期二、分娩期生命体征测量：第一产程15分钟一次、第二产程10分钟一次；有异常立即通知医生。三、产褥期三、产褥期
11、常规评估及心功能评估护理诊断护理诊断活动无耐力自理能力缺陷焦虑现存或潜在并发症：感染、充血性心力衰竭护理措施护理措施一、非孕期一、非孕期二、妊娠期：二、妊娠期：1、定期产前检查：20周前2周查一次，20周后每周1次具体按病情而定。2、适当休息与活动3、合理营养4、预防感染5、正确使用药物6、促进家庭适应护理措施护理措施三、分娩期：三、分娩期：第一产程：观察第二产程：避免屏气，选择合适助产第三产程：注射缩宫素，禁用麦角新碱？四、产褥期四、产褥期 绝对卧床休息，避免排便用力，选择合适避孕等孕早期心脏病病人，决定能否继续妊娠的重要依据是（）A.心脏病种类B.心脏病病变程度 C.心功能情况 D.症状严
12、重程度E.医疗条件妊娠合并心脏病的处理哪项是错误的（）妊娠合并心脏病的处理哪项是错误的（）宫口开全后，鼓励产妇屏气，尽快结束分娩宫口开全后，鼓励产妇屏气，尽快结束分娩胎儿娩出后腹部放砂袋胎儿娩出后腹部放砂袋产后前几天绝对卧床休息产后前几天绝对卧床休息产后心功能产后心功能、级不宜哺乳级不宜哺乳产后为防产后出血禁用麦角新碱产后为防产后出血禁用麦角新碱 李某，宫内孕李某，宫内孕39周，于周，于8月月1日天晚上感觉腹部一阵阵日天晚上感觉腹部一阵阵发紧，每半个小时一次，每次持续发紧，每半个小时一次，每次持续3-5秒钟，秒钟，8月月2日日早上早上6点孕妇感觉腹部疼痛，每点孕妇感觉腹部疼痛，每5-6分钟一次
13、，每次持分钟一次，每次持续续45秒钟左右。秒钟左右。8月月2日晚上日晚上5点点30分产妇大叫胎儿快分产妇大叫胎儿快要出来了。经检查发现在阴道外口可见到胎头，但宫要出来了。经检查发现在阴道外口可见到胎头，但宫缩消失后胎头也不见了。于缩消失后胎头也不见了。于7点产下一女婴。点产下一女婴。1.分别说出分别说出8月月1日晚、日晚、8月月2日早上日早上6点及点及8月月2日晚日晚5点点30分属于什么情况。分属于什么情况。2.8月月2日早上日早上6点这个阶段的临床表现有哪些？点这个阶段的临床表现有哪些？3.写出分娩期三个产程的划分。写出分娩期三个产程的划分。4.写出第三产程胎盘剥离的征象。写出第三产程胎盘剥
14、离的征象。作业1、分别说出分娩、早产、足月产及过期产的定义。2、何谓分娩机制？临产的诊断是什么？3、何谓总产程？三个产程是怎样划分的？4、简述胎盘剥离的征象。5、简述产褥期恶露的定义及类型。6、分别说出流产、早期流产、晚期流产的定义，及流产的临床类型。7、何谓异位妊娠？其病理结局有哪些？8、简述子痫前期的治疗原则。9、简述硫酸镁治疗的注意事项及中毒症状。第二节 糖尿病【妊娠对糖尿病的影响】妊娠可使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生GDM，使原有糖尿病病情加重。分娩期孕妇会发生低血糖、酮症酸中毒糖尿病对妊娠的影响对孕妇的影响流产率15%-30%，多发生于早孕期妊娠期并发症发生率：妊高症，
15、巨大儿，产伤，产后出血感染发生率：产褥感染，外阴阴道假丝酵母菌、肾盂肾炎、乳腺炎对胎儿的影响巨大儿发生率25%-42%胎儿生长受限，胎盘血管异常影响胎儿发育早产率：10%-25%胎儿畸形发生率：比正常妊娠高7-10倍，心血管畸形、神经系统畸形对新生儿的影响RDS：新生儿呼吸窘迫综合症新生儿低血糖，要及时补充糖妊娠合并糖尿病糖尿病高危因素：糖尿病家族史，年龄30岁，肥胖，巨大儿分娩史、无原因反复流产史、死胎、胎儿畸形等临床表现：三多症状，外阴阴道假丝酵母菌反复感染，并发羊水过多或巨大儿实验室检查尿糖测定空腹血糖测定：两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L糖筛查试验：于妊娠24-28周进行GDM
16、，50g葡萄糖粉溶于200ml水中，5分钟内服完，1小时后血糖值7.8mmol/LOGTT:葡萄糖耐量试验护理措施非孕期：全面检查，严格控制血糖妊娠期：健康护理，加强母婴护理，每周1次至10周，孕中期每两周一次，20周后胰岛素量增加，32周后每周检查1次，B超 饮食控制，运动疗法，合理用药分娩期：左侧卧位，12小时内完成分娩，30分钟后滴服25%葡萄糖液 产褥期：分娩后24小时内将胰岛素减至原用量的1/2,48小时减至原用量的1/3,根据产后空腹血糖值调整用量，产后需重新评估胰岛素的需要量预防产褥感染，鼓励母乳喂养使用安全套避孕，不用药物或宫内避孕器具急性病毒性肝炎病毒性肝炎是严重危害人类健康
17、的传染病，HAV，HBV，HCV，HDV，HEV妊娠对病毒性肝炎的影响：加重肝脏负担，使原有病毒的肝脏损伤加重病毒性肝炎对母儿的影响：加重呕吐,流产率增高,妊高症,早产,死胎,产后出血,DIC,胎死率 母婴垂直传播 病毒携带者 肝硬化 肝癌母婴传播 甲肝:粪-口传播 乙肝:宫内传播,分娩中传播,产后传播临床症状厌食,恶心,呕吐,疲劳,发热,肝区疼痛,皮肤、巩膜发黄,尿暗黄、肝增大护理诊断营养不良潜在并发症:产后出血 影响母乳喂养知识匮乏 护理实施保肝：高血糖素+胰岛素+葡萄糖防治肝昏迷预防产后出血：DIC预防感染：选对肝损伤小的广谱抗生素新生儿免疫：28周开始每四周肌肉注射免疫球蛋白，产后隔离四周，注射疫苗避免喂奶：退乳勿用伤肝的雌激素，口服生麦芽汤心理护理健康教育：避孕、营养、消毒