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1、关于危重症病人人工气道的建立第1页，讲稿共56张，创作于星期日n什么是人工气道什么是人工气道n什么时候需要建立人工气道什么时候需要建立人工气道n人工气道的不良影响人工气道的不良影响n常见人工气道类型常见人工气道类型n人工气道方式的选择人工气道方式的选择n紧急时刻人工气道的建立紧急时刻人工气道的建立n困难气道困难气道第2页，讲稿共56张，创作于星期日n人工气道人工气道 人工气道是指为保障气道通顺而在生理气道与空气或其余气源之间建设的有效连人工气道是指为保障气道通顺而在生理气道与空气或其余气源之间建设的有效连接。接。n建立指征：建立指征：取决于呼吸、循环及神经系统功能 上呼吸道梗阻：异物、组织损伤
2、、分泌物阻塞等。上呼吸道梗阻：异物、组织损伤、分泌物阻塞等。气道保护机制受损：昏迷、呛咳反射消失、麻醉等。气道保护机制受损：昏迷、呛咳反射消失、麻醉等。循环严重不稳定：纠正组织缺氧。循环严重不稳定：纠正组织缺氧。机械通气：呼吸衰竭机械通气：呼吸衰竭 第3页，讲稿共56张，创作于星期日n气道：气道：包括鼻、咽、喉、气管及各级支气管。是气体包括鼻、咽、喉、气管及各级支气管。是气体进出的管道，具有进出的管道，具有温暖、湿润、清洁空气温暖、湿润、清洁空气的作的作用。用。第4页，讲稿共56张，创作于星期日n人工气道的不良影响人工气道的不良影响：正常防御机制破坏：正常防御机制破坏：VAPVAP 抑制正常咳
3、嗽反射：分泌物潴留、感染抑制正常咳嗽反射：分泌物潴留、感染 影响语言交流：孤独、恐惧等影响语言交流：孤独、恐惧等 使患者自尊心受到影响：使患者自尊心受到影响：-加强人工气道护理加强人工气道护理第5页，讲稿共56张，创作于星期日常见人工气道类型及建立方式的选择常见人工气道类型及建立方式的选择n鼻咽通气道鼻咽通气道：适用于舌后坠所致适用于舌后坠所致气道梗阻、咬肌痉挛患者。耐气道梗阻、咬肌痉挛患者。耐受性好，恶心、呕吐、喉痉挛受性好，恶心、呕吐、喉痉挛反应小。禁用于凝血机制异常、反应小。禁用于凝血机制异常、颅底骨折、鼻咽腔感染或鼻道颅底骨折、鼻咽腔感染或鼻道解剖畸形患者解剖畸形患者。第6页，讲稿共5
4、6张，创作于星期日n口咽通气道：口咽通气道：适用于舌适用于舌后坠、癫痫发作、抽搐后坠、癫痫发作、抽搐患者等。但不易被清醒患者等。但不易被清醒或不合作病人接受。或不合作病人接受。第7页，讲稿共56张，创作于星期日n喉罩：喉罩：适用于无反流误吸危险患者、适用于无反流误吸危险患者、颈椎不稳定患者、眼科或声带等不颈椎不稳定患者、眼科或声带等不需要肌肉松弛的体表全麻手术等。需要肌肉松弛的体表全麻手术等。刺激小、能维持气道自洁作用。但刺激小、能维持气道自洁作用。但禁用于饱食等有反流误吸危险患者、禁用于饱食等有反流误吸危险患者、喉部感染或气道出血、腹压增高、喉部感染或气道出血、腹压增高、咽喉部解剖学异常、大
5、舌、扁桃腺咽喉部解剖学异常、大舌、扁桃腺肿大患者。肿大患者。第8页，讲稿共56张，创作于星期日n双腔导管：双腔导管：肺部需隔离手术，如肺部需隔离手术，如支气管胸膜瘘、大咳血、肺脓支气管胸膜瘘、大咳血、肺脓肿患者。可以防止感染物质或肿患者。可以防止感染物质或血液向健侧传播。气道内导管血液向健侧传播。气道内导管通路上任何病变或气道外存在通路上任何病变或气道外存在压迫均为其禁忌症。压迫均为其禁忌症。第9页，讲稿共56张，创作于星期日n气管插管：气管插管：适应于全麻需肌肉松弛适应于全麻需肌肉松弛手术、特殊体位如俯卧位等的通气、手术、特殊体位如俯卧位等的通气、气道梗阻及需机械通气患者等。在气道梗阻及需机
6、械通气患者等。在喉头水肿、急性喉炎、喉头粘膜下喉头水肿、急性喉炎、喉头粘膜下血肿、气管创伤所致严重出血情况血肿、气管创伤所致严重出血情况下，除非急救，禁忌气管内插管下，除非急救，禁忌气管内插管（注意对患者进行评估，如咳血、（注意对患者进行评估，如咳血、会厌炎、急性喉炎患者）。会厌炎、急性喉炎患者）。第10页，讲稿共56张，创作于星期日n气管切开气管切开：适用于需长期机械通气的患者、喉部狭适用于需长期机械通气的患者、喉部狭窄阻塞或头颈部严重创伤无法进行气管插管。相对禁忌窄阻塞或头颈部严重创伤无法进行气管插管。相对禁忌征为：颈部解剖畸形、颈部肿块、颈部软组织感染或恶征为：颈部解剖畸形、颈部肿块、颈
7、部软组织感染或恶性肿瘤、凝血障碍、以及紧急情况下需建立人工气道。性肿瘤、凝血障碍、以及紧急情况下需建立人工气道。第11页，讲稿共56张，创作于星期日紧急时刻人工气道的建立指征紧急时刻人工气道的建立指征n1.1.短期内气道完整性遭到毁坏或气道受阻。短期内气道完整性遭到毁坏或气道受阻。-气道痉挛、气道梗阻气道痉挛、气道梗阻n2.2.呼吸衰竭须要呼吸机辅佐呼吸。呼吸衰竭须要呼吸机辅佐呼吸。-深昏迷、呼吸停止、心跳骤停、呼吸困难深昏迷、呼吸停止、心跳骤停、呼吸困难n3.3.紧急情况下保护气道以避免可预见的影响气道通顺性的因素。紧急情况下保护气道以避免可预见的影响气道通顺性的因素。-镇静剂或麻醉剂作用影
8、响呼吸、误吸或有误吸风险、意外拔管、大量难以控制的镇静剂或麻醉剂作用影响呼吸、误吸或有误吸风险、意外拔管、大量难以控制的上呼吸道出血上呼吸道出血n无绝对禁忌症，除非患者或法定监护人明确示意拒绝。无绝对禁忌症，除非患者或法定监护人明确示意拒绝。第12页，讲稿共56张，创作于星期日紧急时刻人工气道的建立选择紧急时刻人工气道的建立选择n若患者意识丧失、呼吸微弱，直视下经口气管插管是首选。若患者意识丧失、呼吸微弱，直视下经口气管插管是首选。n若患者张口困难、口腔占位、持续抽搐、无法平卧，可选用经口或经鼻盲探气若患者张口困难、口腔占位、持续抽搐、无法平卧，可选用经口或经鼻盲探气管插管或逆行气管插管。管插
9、管或逆行气管插管。n环甲膜穿刺：喉痉挛等喉源性呼吸困难、病情紧急需快速开放气道时。环甲膜穿刺：喉痉挛等喉源性呼吸困难、病情紧急需快速开放气道时。n长期维持人工气道首选气管切开。长期维持人工气道首选气管切开。n可能反复有创呼吸机辅助呼吸者可行经皮气管切开。可能反复有创呼吸机辅助呼吸者可行经皮气管切开。第13页，讲稿共56张，创作于星期日n困难气管插管可在特殊喉镜或纤维支气管镜引导下完成。困难气管插管可在特殊喉镜或纤维支气管镜引导下完成。n存在困难气道而无法建立人工气道的紧急情况下，可以存在困难气道而无法建立人工气道的紧急情况下，可以双手抬颌法开放气道，面罩加简易呼吸器正压通气给予双手抬颌法开放气
10、道，面罩加简易呼吸器正压通气给予通气。通气。-关键在于选用最关键在于选用最有效有效及自己操作最及自己操作最熟练熟练的方法、的方法、并善于并善于应用辅助器械应用辅助器械建立人工气道。建立人工气道。第14页，讲稿共56张，创作于星期日气管插管气管插管n气管导管与插管辅助器械工具气管导管与插管辅助器械工具第15页，讲稿共56张，创作于星期日第16页，讲稿共56张，创作于星期日气管插管方法气管插管方法n根据插管途径：根据插管途径：n经口气管插管经口气管插管n经鼻气管插管经鼻气管插管n经气管造口插管法经气管造口插管法第17页，讲稿共56张，创作于星期日n根据插管前麻醉的方法分类根据插管前麻醉的方法分类n
11、诱导插管法（羟丁酸钠慢诱导、丙泊酚快诱导）诱导插管法（羟丁酸钠慢诱导、丙泊酚快诱导）n清醒插管法（表麻、清醒状态）清醒插管法（表麻、清醒状态）n半清醒插管法（安定）半清醒插管法（安定）第18页，讲稿共56张，创作于星期日n根据声门是否显露：根据声门是否显露：n明视插管法：直接喉镜明视法、纤维光导喉镜引导法明视插管法：直接喉镜明视法、纤维光导喉镜引导法n盲探插管法：经鼻盲探法、经口手指探触引导法、经气管盲探插管法：经鼻盲探法、经口手指探触引导法、经气管逆行细导管引导法逆行细导管引导法第19页，讲稿共56张，创作于星期日第20页，讲稿共56张，创作于星期日气管插管前检查与估计气管插管前检查与估计n
12、鼻腔：有无鼻中隔偏歪、鼻息肉、鼻窦炎、鼻出血鼻腔：有无鼻中隔偏歪、鼻息肉、鼻窦炎、鼻出血n牙齿：有无松动、义齿、龋齿、易脱落的牙齿牙齿：有无松动、义齿、龋齿、易脱落的牙齿n张口度：正常张口度：正常3.5-5.5cm3.5-5.5cm，22指为指为度张口困难，度张口困难，11指为指为度张口困难，度张口困难，1cm9090度为正常，度为正常，8080度，后仰受限，提示插管困难。度，后仰受限，提示插管困难。n咽喉部情况咽喉部情况 ：大舌、扁桃体：大舌、扁桃体度肿大，咽后壁脓肿、喉头水肿、度肿大，咽后壁脓肿、喉头水肿、喉结过高、喉结过高、小会厌、会厌下趴、气管切开后喉气管狭窄等。小会厌、会厌下趴、气管
13、切开后喉气管狭窄等。n颏甲间距：大于颏甲间距：大于6.5cm，无困难；，无困难；6-6.5cm，可能困难、小于，可能困难、小于6cm，困难插，困难插管。管。第22页，讲稿共56张，创作于星期日、类病人一般不存在插类病人一般不存在插管困难管困难、可存在困难插管可存在困难插管第23页，讲稿共56张，创作于星期日经口明视气管插管经口明视气管插管n导管选择：成人：男性导管选择：成人：男性 8.0-8.5mm;8.0-8.5mm;女性女性 7.0-7.5mm;7.0-7.5mm;儿童儿童 ID=4.0+ID=4.0+（岁（岁/4)/4)导管内径与气道阻力呈反比导管内径与气道阻力呈反比 准备不同型号气管导
14、管准备不同型号气管导管 准备适当的喉镜准备适当的喉镜n插管深度：成人：男性插管深度：成人：男性 23-24cm;23-24cm;女性女性 21-22cm;21-22cm;儿童儿童 （cm)=12+(cm)=12+(岁岁/2)/2)第24页，讲稿共56张，创作于星期日n氧气、呼吸机、喉镜、导管、管芯、牙垫、固定器、针氧气、呼吸机、喉镜、导管、管芯、牙垫、固定器、针管、管、吸痰管吸痰管、胃管胃管、皮球、面罩、口咽通气道、喉罩、皮球、面罩、口咽通气道、喉罩、负压吸引负压吸引 、开口器、喷雾器、弯钳、开口器、喷雾器、弯钳 n药物：异丙酚、咪唑安定、安定、肌松剂、局麻药等药物：异丙酚、咪唑安定、安定、肌
15、松剂、局麻药等插管前准备插管前准备第25页，讲稿共56张，创作于星期日n1 1、清除口鼻分泌物、血液、清除口鼻分泌物、血液n2 2、取义齿、丝线捆绑松动牙齿、取义齿、丝线捆绑松动牙齿。n3 3、清醒插管时充分表麻、清醒插管时充分表麻 1%1%丁卡因丁卡因/2%/2%利多卡因利多卡因n4 4、昏迷、牙关紧闭患者，药物选择、昏迷、牙关紧闭患者，药物选择 安定安定/咪唑安定咪唑安定/异丙酚异丙酚n5 5、下颌不松患者，肌松剂的选择、下颌不松患者，肌松剂的选择 琥珀酰胆碱琥珀酰胆碱/万可松万可松/阿曲库铵阿曲库铵第26页，讲稿共56张，创作于星期日内径内径10mm10mm前后孔距前后孔距12-14cm
16、12-14cm第27页，讲稿共56张，创作于星期日第28页，讲稿共56张，创作于星期日插管操作方法：插管操作方法：嗅花位：口轴线嗅花位：口轴线(OA)、咽轴线、咽轴线(PA)、喉轴线、喉轴线(LA)在喉镜下三条轴在喉镜下三条轴线重叠线重叠第29页，讲稿共56张，创作于星期日n合适的高度：病人头位相当于插管者的剑突；合适的高度：病人头位相当于插管者的剑突；n双手抬颌法开放气道，面罩加简易呼吸器正压通气给氧；双手抬颌法开放气道，面罩加简易呼吸器正压通气给氧；n左手握喉镜，右手轻推头部使口腔开启；左手握喉镜，右手轻推头部使口腔开启；n沿右侧置入喉镜后将舌体左推，使镜片移至正中；沿右侧置入喉镜后将舌体
17、左推，使镜片移至正中；第30页，讲稿共56张，创作于星期日 看清三个解剖标志：看清三个解剖标志：第一标志为第一标志为悬雍垂悬雍垂 第二标志为第二标志为会厌会厌的游离边缘的游离边缘 第三标志为第三标志为双侧杓状软骨突的间隙双侧杓状软骨突的间隙 第31页，讲稿共56张，创作于星期日上上提喉镜：喉镜：至喉镜于会厌和舌根之间（弯型至喉镜于会厌和舌根之间（弯型喉镜）或会厌后壁（直型喉镜），喉镜）或会厌后壁（直型喉镜），上提喉镜，上提喉镜，暴露声门。暴露声门。禁用上门齿做着力点。禁用上门齿做着力点。若看不到声门，可请助手在喉结部若看不到声门，可请助手在喉结部位下压位下压 第32页，讲稿共56张，创作于星期
18、日n右手执笔式将导管在患右手执笔式将导管在患者吸气末时送入声门，者吸气末时送入声门，强调在直视下缓慢推入强调在直视下缓慢推入导管，以看不到套囊后导管，以看不到套囊后向前向前1-2cm1-2cm为宜（约为宜（约5cm5cm长）。长）。第33页，讲稿共56张，创作于星期日n确认位置：确认位置：1 1、听诊、听诊 在位？双侧呼吸音？深度？在位？双侧呼吸音？深度？2 2、观察胸廓起伏、观察胸廓起伏 、胃部情况、胃部情况 3 3、挤压胸廓，听呼吸音、挤压胸廓，听呼吸音 4 4、呼出、呼出COCO2 2参数参数 5 5、接呼吸机看呼出气的流速波形、接呼吸机看呼出气的流速波形 6 6、纤维支气管镜检查、纤维
19、支气管镜检查第34页，讲稿共56张，创作于星期日n调节导管深度（隆突上调节导管深度（隆突上2-4cm2-4cm）n充气囊（注意压力充气囊（注意压力20-35cmH20-35cmH2 2O O）n确认气管导管插入气道确认气管导管插入气道n放牙垫放牙垫n固定气管导管固定气管导管n拍摄拍摄X X线胸片，进一步调整导管位置，并观察肺部情况及是否线胸片，进一步调整导管位置，并观察肺部情况及是否并发气胸并发气胸第35页，讲稿共56张，创作于星期日注意注意n1 1、准备适当的喉镜、准备适当的喉镜n2 2、准备不同型号气管导管、准备不同型号气管导管n3 3、检查气囊是否漏气、检查气囊是否漏气n4 4、导管远端
20、可涂石蜡油、导管远端可涂石蜡油n5 5、头颈部适当体位是插管成功保证、头颈部适当体位是插管成功保证n6 6、预充氧气、面罩给氧、生命体征监测、预充氧气、面罩给氧、生命体征监测n7 7、患者对抗严重，避免强硬插管、患者对抗严重，避免强硬插管第36页，讲稿共56张，创作于星期日n8 8、清洁上呼吸道、注意预先放置胃管、避免误吸、清洁上呼吸道、注意预先放置胃管、避免误吸n9 9、按解剖位置一步步推进喉镜，避免过深或过浅、按解剖位置一步步推进喉镜，避免过深或过浅n1010、声门暴露的是否完善是插管成功的保证、声门暴露的是否完善是插管成功的保证n1111、避免损伤牙齿（着力点）、避免损伤牙齿（着力点）n
21、1212、旋转推进导管，喉水肿时应用较细导管、旋转推进导管，喉水肿时应用较细导管n1313、困难插管应用特殊工具、困难插管应用特殊工具，完善的表麻是清醒插，完善的表麻是清醒插 管成功的关管成功的关键键第37页，讲稿共56张，创作于星期日插管时并发症插管时并发症n呛咳呛咳n口腔、牙、舌、咽、声带挤压、出血，喉水肿口腔、牙、舌、咽、声带挤压、出血，喉水肿n心血管交感反应心血管交感反应n脊髓、脊柱损伤脊髓、脊柱损伤n误入食管、支气管误入食管、支气管n误吸、吸入性肺炎误吸、吸入性肺炎n喉痉挛、气管痉挛喉痉挛、气管痉挛即刻并发症即刻并发症即刻并发症即刻并发症第38页，讲稿共56张，创作于星期日n导管存留
22、期间并发症导管存留期间并发症 导管误插过深：右肺上叶不张、低氧血症导管误插过深：右肺上叶不张、低氧血症 导管固定不牢：脱管、误入胃管等导管固定不牢：脱管、误入胃管等n拔管后并发症拔管后并发症 喉水肿、声门下水肿、杓状软骨脱位喉水肿、声门下水肿、杓状软骨脱位 声带麻痹声带麻痹 感染、气管炎感染、气管炎 咽喉痛咽喉痛 第39页，讲稿共56张，创作于星期日拔管时注意拔管时注意n1 1、充分吸痰：口腔、气管内、充分吸痰：口腔、气管内n2 2、吸痰与吸氧并重、吸痰与吸氧并重 吸痰前后常规吸氧，吸引不超过吸痰前后常规吸氧，吸引不超过20-3020-30秒，缺氧易导致拔秒，缺氧易导致拔管时喉痉挛管时喉痉挛n
23、3 3、喉痉挛的标准处理：解除刺激源、提下颌向前上位、气道氧、喉痉挛的标准处理：解除刺激源、提下颌向前上位、气道氧正压通气、肌松药应用正压通气、肌松药应用 第40页，讲稿共56张，创作于星期日困难气道困难气道第41页，讲稿共56张，创作于星期日n解剖变异解剖变异 ：张口度小、上门齿前耙、下颌退缩、颈短、：张口度小、上门齿前耙、下颌退缩、颈短、巨舌症、会厌宽扁、喉结高巨舌症、会厌宽扁、喉结高n慢性疾病慢性疾病 ：强制脊柱炎、风湿关节炎、颈椎病、会厌炎、急性：强制脊柱炎、风湿关节炎、颈椎病、会厌炎、急性喉头水肿、气道肿物喉头水肿、气道肿物第42页，讲稿共56张，创作于星期日n张口度：张口度：22指
24、指,插管困难，插管困难，16.5cm 6.5cm 无困难，无困难，6cm 6cm 困难困难n颈后仰度：颈后仰度：80级级n下颌骨水平支长度下颌骨水平支长度 9cm9cm 第43页，讲稿共56张，创作于星期日困难气道插管方法选择困难气道插管方法选择n普通喉镜清醒插管：充分表麻、半清醒诱导麻醉后气管插普通喉镜清醒插管：充分表麻、半清醒诱导麻醉后气管插管。管。n经口或鼻盲探气管插管：保留自主呼吸、依靠呼吸气流强弱，经口或鼻盲探气管插管：保留自主呼吸、依靠呼吸气流强弱，在气流声音最响时送入导管。在气流声音最响时送入导管。n特殊喉镜辅助或纤支镜引导清醒插管特殊喉镜辅助或纤支镜引导清醒插管n喉罩引导下气管
25、插管喉罩引导下气管插管第44页，讲稿共56张，创作于星期日n逆行引导清醒插管：环逆行引导清醒插管：环甲膜穿刺后送入导丝，甲膜穿刺后送入导丝，经喉、口咽部、口腔或经喉、口咽部、口腔或鼻腔，将导管沿导丝送鼻腔，将导管沿导丝送入气管。入气管。第45页，讲稿共56张，创作于星期日n指探引导法：左手食指沿右侧口角指探引导法：左手食指沿右侧口角伸入舌根，探触会厌上缘，尽可能伸入舌根，探触会厌上缘，尽可能将会厌拨向舌侧，右手持导管在左将会厌拨向舌侧，右手持导管在左手引导下对准声门，于深吸气末插手引导下对准声门，于深吸气末插入。入。n面罩无创通气辅助下气管切开插面罩无创通气辅助下气管切开插管或经皮气切。管或经
26、皮气切。第46页，讲稿共56张，创作于星期日n总之：总之：原则是保持患者有效通气和供氧。原则是保持患者有效通气和供氧。尽量掌握多种人工气道的建立方法，选用最熟练、最尽量掌握多种人工气道的建立方法，选用最熟练、最有效的方法。有效的方法。插管操作轻柔、准确、避免暴力、避免反复长时间气管插管。插管操作轻柔、准确、避免暴力、避免反复长时间气管插管。若无其他气管插管方法，可在密闭面罩下呼吸囊加压给氧，若无其他气管插管方法，可在密闭面罩下呼吸囊加压给氧，辅助呼吸。辅助呼吸。第47页，讲稿共56张，创作于星期日经皮扩张气管切开术经皮扩张气管切开术n优点：优点：急诊科、急诊科、ICUICU医师可自行操作医师可
27、自行操作 时间短，时间短，6-106-10分钟完成分钟完成 出血少出血少 感染少感染少 第48页，讲稿共56张，创作于星期日n术前准备：术前准备：氧气、吸引器、面罩、喉镜、氧气、吸引器、面罩、喉镜、气管插管、气管切开包、纤支镜、气管插管、气管切开包、纤支镜、抢救药品抢救药品 适当镇静、镇痛适当镇静、镇痛 专用经皮气管切开包：手术刀、专用经皮气管切开包：手术刀、带外套管的穿刺针、导引钢丝、带外套管的穿刺针、导引钢丝、扩张子、专用扩张钳、带套囊的扩张子、专用扩张钳、带套囊的气管切开套管气管切开套管第49页，讲稿共56张，创作于星期日n体位及定位：体位及定位：正中仰卧位，头后伸、正中仰卧位，头后伸、
28、肩部垫高，下颏、喉结、肩部垫高，下颏、喉结、胸骨上切迹三点一线，胸骨上切迹三点一线，充分暴露颈部。充分暴露颈部。第50页，讲稿共56张，创作于星期日n选选1-31-3气管软骨间：过高气管软骨间：过高损伤环状软骨引起气管损伤环状软骨引起气管狭窄；过低损伤甲状腺狭窄；过低损伤甲状腺峡部或无名动脉引起出峡部或无名动脉引起出血。血。第51页，讲稿共56张，创作于星期日n步骤：步骤：颈部消毒、局麻颈部消毒、局麻 横行切开皮肤横行切开皮肤1.5-2cm1.5-2cm切口，切口，在选定气管软骨间隙穿在选定气管软骨间隙穿刺，回抽有气泡。刺，回抽有气泡。第52页，讲稿共56张，创作于星期日 成功后置入导丝，以成功后置入导丝，以扩张子和扩张钳先后扩扩张子和扩张钳先后扩张皮肤、皮下和气管前张皮肤、皮下和气管前壁壁第53页，讲稿共56张，创作于星期日n注意：在扩张前应该上注意：在扩张前应该上下拉动导丝，使导丝顺下拉动导丝，使导丝顺直，避免导丝曲折，扩直，避免导丝曲折，扩张到不应该扩张的组织。张到不应该扩张的组织。第54页，讲稿共56张，创作于星期日n导丝引导下置入气管套管，导丝引导下置入气管套管，确认位置后，气囊充气并确认位置后，气囊充气并固定。固定。第55页，讲稿共56张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第56页，讲稿共56张，创作于星期日