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1、脑梗塞的护理查房2资料 目目 录录1脑梗塞概述2患者病情介绍3患者的主要治疗措施4护理诊断5护理措施及护理评价6健康教育7出院指导 概概 述述病因 脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进 而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于4570岁中老年人。分类 脑栓塞：各种栓子（血流中异常的固体，液体，气体）沿血液循环进入脑动脉 脑血栓：颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血
2、栓，先兆症状脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。临床表现 常见的临床表现：局限性抽搐，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。治疗措施 早期溶栓 脑保护治疗 调整血压 抗血小板聚集治疗 防止脑水肿 高压氧舱治疗 现病史现病史患者曾繁实，男性，7
3、7岁，主诉：因头晕、头痛伴呕吐4天入院时间：2014年3月29日16点50分由平车推送入院。病例介绍：患者诉4天前起无明显诱因出现头晕、头痛，呈持续性，头顶部胀痛感，未向他处放射，伴视物旋转，恶心、呕吐数次，均为胃内容物，非喷射性，未见咖啡色样液体，伴有全身乏力、行走踩棉花感，但尚能拄拐行走，无发热咳嗽，无耳鸣眼花，无视物黑曚及重影，无肢体活动障碍及麻木，无行走偏斜，无意识改变及大小便失禁等。于3月28日晚上至我院急诊就诊，当时拒绝头颅CT检查，予“疏血通”及“ATP”、“维生素B6”静滴、“伊托比利”及“血络通”口服，症状无明显缓解，遂于今日再次至我院门诊就诊，查头颅CT考虑右侧颞叶脑梗死，
4、体查：T 37 P 80次/分 R 20次/分 BP 180/100mmHg 痛苦面容，双肺呼吸音粗，无干湿啰音，心率80次/分，律齐，无杂音。腹平软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神志清楚，检查合作，计算力、理解力正常，远近记忆力尚可，吐词清楚，饮水无呛咳，双侧瞳孔等大等圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，眼球活动可，无眼震。颈软，口角无歪斜，伸舌不偏，咽反射正常。双上肢肌力正常，双下肢肌力4级，四肢肌张力正常。四肢痛温觉正常，双下肢腱反射正常，左侧巴氏征（），右侧克氏、布氏、巴氏征阴性，两侧指鼻试验、跟膝胫试验不配合。疾病史疾病史：体健，否认“高血压病”、“冠心病”、“糖尿病”
5、病史过敏史：过敏史：否认食物药物过敏史。否认食物药物过敏史。传染病史传染病史：否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史及接触史,预防接种史不详。手术外伤史手术外伤史：无重大外伤、手术史输血史输血史：无。：无。既往史既往史实验室检查异常指标实验室检查异常指标头部核磁共振示:1.双侧小脑、脑干、右侧颞叶深部、右侧丘脑多发急性脑梗死 2.脑萎缩伴脑白质稀疏 3.双侧颈内动脉、椎基底动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉广泛粥样硬化并管腔不同程度狭窄。颈部血管彩超示：颈部血管彩超示双侧颈动脉硬化并多发粥样斑块形成，左侧椎动脉内中膜毛糙、增厚并局部狭窄，左侧椎动脉双向血流频谱改变，考虑左锁骨下动脉盗
6、血综合症，右椎动脉测不到。心脏彩超提示：二、三尖瓣及主动脉瓣轻度返流，左心收缩功能测值正常，顺应性下降。实验室检查异常指标实验室检查异常指标血常规：WBC12.910/L，N89%，电解质示K+3.02mmol/L，Na+134.8mmol/L 血脂：TCH5.52mmol/L，HDL1.08mmol/L，LDL3.81mmol/L，HCY18.5umol/L 输血常规：梅毒抗体阳性CRP：10mg/l，hsCRP 3.61mg/LTRUST试验：（+）入院诊断入院诊断1.脑梗死（右侧颞叶）2.头痛查因 高血压病？颅内占位性病变？主要治疗主要治疗抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片0.2qd降脂及稳定
7、斑块：阿托伐他汀钙 20mgqd脱水降颅压：甘露醇及甘油果糖交替控制血压：改善脑循环：脑塞胺1.4BID，NS250,长春西汀30mgQD,NS250,脑苷肌肽6mlQD清除氧自由基：NS100MI,依达拉奉30mg静滴抗感染治疗：NS100MI,头孢美唑2.0BID抗梅毒治疗：NS3ml,氨苄青霉素120万单位肌注QW，予体液隔离护理诊断护理诊断1.头痛：与血压升高有关2.便秘：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关3.营养失调：低于机体需要量 与机体需要，疾病消耗有关4.4.躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起肢体活动不灵有关5.焦虑/恐惧：与担心疾病预后及用药费用有关6.6.知识缺乏:缺乏脑梗
8、塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关知识7.自理能力缺陷：与肢体无力有关 护理诊断护理诊断8.有受伤的危险：与突发眩晕，意识改变有关9.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，年老体弱有关10.潜在并发症：出血与患者应用降纤药及抗血小板聚集的药物有关：护理措施及护理评价护理措施及护理评价1.1.头痛：与血压升高有关 护理措施1）心理护理，评估病人头晕头痛的情况，持续时间，防止跌倒，变换体位动作要慢;2）保持病室安静，光线柔和，避免劳累，情绪紧张，嘱病人合理安排休息，放慢生活节奏，戒烟限酒养成良好的饮食习惯3）用药护理，遵医嘱给予降压药治疗，测量用药后的血压，判断疗效，观察用药副作用。坚持服用降压药，不
9、得随意增减药量 护理评价病人能自我调节情绪，能遵医嘱用药，头痛头晕症状明显缓解。护理措施及护理评价护理措施及护理评价2.2.便秘：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关 护理措施1）行顺时针腹部按摩，适当增加活动量以刺激肠蠕动2）鼓励患者多饮温开水，每天至少喝15002000ml的液体3）增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类；。讲解饮食平衡的重要性。4）建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便5）要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。6）病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。7）必要时按医嘱使用缓泻剂。8）鼓励病人养成定时排便习惯。护理评价患者每天排便一次
10、。护理措施及护理评价护理措施及护理评价 3.3.营养失调：低于机体需要量 与机体需要，疾病消耗有关 护理措施根据患者的理想体重及活动量，参照生活习惯等因素计算每日所需热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，制定合理的饮食计划。讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱患者按时、按量进餐。加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁以增进食欲。定期测量体重、查血象，掌握数据变化。护理评价 患者进食情况好，体重无明显变化，生化指标基本正常护理措施及护理评价护理措施及护理评价 4.4.躯体移动障碍:与脑血栓损伤神经引起肢体活动不灵有关 护理措施1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导
11、进行患肢被动功能锻炼。3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）告知患者前半年锻炼的正要性。护理评价现患者肢体肌力较前改善。护理措施及护理评价护理措施及护理评价5.5.焦虑/恐惧：与担心疾病预后及用药费用有关护理措施：加强心理护理，关心病人，指导病人正确服药配合治疗，讲解本病的预后效果，鼓励病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理饮食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海带、大枣、豆类、食醋等，积极防治高血压，糖尿病，冠心病等。护理评价：适当锻炼，保证有充足的睡眠。护理措施及护理评价护理措施及护理评价6.6.知识
12、缺乏:缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关知识护理措施：1）向病人及家属讲解疾病的相关知识，讲解高血压，糖尿病对健康的危害；2）指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪，合理饮食，多食含纤维素和维生素C的食物；3）日常生活中保证足量饮水，“睡前一杯水，起床一杯水”，少食肥腻油炸食品；4）定期门诊复查，气候变化要注意保暖防止感冒。护理评价：病人能正确服药，饮食清淡，了解脑梗塞的相关知识。护理措施及护理评价护理措施及护理评价7.7.自理能力缺陷：与肢体无力有关 护理措施协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。呼叫器放在病人手边，听到铃声立
13、即予以答复。恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。护理评价 患者在家属的帮助下能完成洗刷，进餐，在家属的搀扶下能够床边活动。护理措施及护理评价护理措施及护理评价8.8.有受伤的危险：与突发眩晕，意识改变有关 护理措施：保持病室环境安静，地面干净。按医嘱服用降压药。服用两种以上降压药之间间隔时间不少于20min,降压药后如有晕厥，恶心，乏力时，立即平卧，头低足高位，促进静脉回流，增加脑部血流量，服药后不要站立太久。洗澡时间不宜太长，起床后静坐十秒，静坐十秒后站立，站立十秒后迈步，防止摔倒。外出时要有人陪伴。护理评价：病人未发
14、生摔倒晕厥现象护理措施及护理评价护理措施及护理评价 9.9.皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 护理措施1）保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。护理评价患者住院期间皮肤完整无破损护理措施及护理评价护理措施及护理评价 1 10 0.潜在并发症：出血与患者应用降纤药及抗血小板聚集的药物有关：护理措施1）密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。2）密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。3）观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时通知医生。护理评价患者住院期间
15、，无脑出血及内脏出血倾向。健康教育健康教育 1 心理指导 要稳定情绪，振奋精神，提高生活乐趣，持之以恒投身健康锻炼。2 饮食指导 以低脂、低胆固醇、低盐（高血压者）、适量碳水化合物、丰富维生素为原则。少食肥肉、猪油、奶油、蛋黄、带鱼、动物内脏及糖果甜食等；多吃瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。控制总热量，防止超重，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。适当饮茶。因为茶中含有儿茶酚胺、茶碱以及多种维生素，可增加血管韧性，改善血液循环。戒烟酒。烟草中尼古丁可引起血管痉挛，造成血管壁损伤；长期饮酒导致血压升高。3 休息、活动指导 急性期卧床休息，为防止脑血流减少，应取平卧位
16、，头部不宜抬高。病情许可及早进行床上、床边及下床活动，主动运动患肢。4 服用降压药时，要定时服药，不可擅自服用多种降压药或自行停药、换药。定时检测血压。出院指导出院指导 1.保持良好的生活习惯，按时作息。适量运动与体育锻炼；控制脂肪食物；予以清淡饮食；戒烟酒、忌暴饮暴食。2.保持情绪稳定，避免过度操劳。3.注意治疗短暂性脑缺血发作、高脂血症、糖尿病、心脏病等，消除栓子来源，防止复发。一旦发现手指麻木无力或短暂失明或短暂的说话困难、眩晕、步态不稳等，应去医院就诊。此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢