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1、腰椎椎间孔镜手术并发症的预防和处理第1页，此课件共24页哦结果m手术时间：手术时间：60-100分钟不等，平均分钟不等，平均80分钟分钟m并并发发症症：5例例终终板板炎炎，2例例出出口口根根挫挫伤伤，5例例类类脊脊髓髓高高压压综综合合征征，2例例神神经经鞘鞘膜膜破破裂裂，1例例发发生生脑脑脊脊液漏。液漏。m随访时间：随访时间：6-10个月，平均个月，平均7个个m疗效评价指标：改良疗效评价指标：改良Macnab标准标准m随访结果：优随访结果：优75，良，良17，可，可3，优良率，优良率92。第2页，此课件共24页哦一、血肿m血肿的发生率：很低，血肿的发生率：很低，0.97。主要以腰大肌血肿和。主
2、要以腰大肌血肿和椎管内血肿为主。椎管内血肿为主。m 以腰背部胀痛表现；严重时可出现季肋部疼、肿胀。以腰背部胀痛表现；严重时可出现季肋部疼、肿胀。神经支配区疼痛、麻木、乏力、大小便功能障碍等。神经支配区疼痛、麻木、乏力、大小便功能障碍等。m 出血量：出血量：531270ml，平均，平均500mlYong Ahn,Jin Uk kim,Byung hoi Lee,et al.Postoperative retroperitoneal hematoma following transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy.J Neuro
3、surg Spine,2009,10:595602第3页，此课件共24页哦 原因：原因：m穿穿刺刺损损伤伤节节段段血血管管分分支支、椎椎管管内内增增生生炎炎性性血血管管和和静静脉丛、骨面渗血。脉丛、骨面渗血。m 旁旁开开远远穿穿刺刺角角度度偏偏腹腹侧侧易易损损伤伤腹腹膜膜后后位位器器官官或或腹腹腔脏器，形成腹膜后血肿或腹腔积血。腔脏器，形成腹膜后血肿或腹腔积血。第4页，此课件共24页哦血管损伤m 穿刺损伤穿刺损伤节段血管分节段血管分支支m 损伤炎性损伤炎性增生血管增生血管第5页，此课件共24页哦血肿弥漫型血弥漫型血肿：肿：A 术前术前B 术后术后 （箭头（箭头 示血肿示血肿 形成）形成）C 术
4、后术后 （箭头（箭头 示血肿示血肿 形成）形成）第6页，此课件共24页哦处理和预防：处理和预防：u旁开距离不易过大，穿刺角度勿太偏向腹侧。旁开距离不易过大，穿刺角度勿太偏向腹侧。u穿刺及置管勿偏椎间孔的上穿刺及置管勿偏椎间孔的上13。u镜下止血要仔细，必要时放置引流管。镜下止血要仔细，必要时放置引流管。第7页，此课件共24页哦二、麻醉意外m硬硬膜膜外外麻麻醉醉：多多表表现现双双下下肢肢感感觉觉运运动动减减弱弱或或消消失失，健侧明显。术后卧床休息一般健侧明显。术后卧床休息一般1小时左右缓解。小时左右缓解。m全全脊脊麻麻：局局麻麻药药进进入入蛛蛛网网膜膜下下腔腔，麻麻醉醉平平面面上上移移，注意监测
5、生命体征，选择头高脚低位，对症处理。注意监测生命体征，选择头高脚低位，对症处理。第8页，此课件共24页哦u麻麻醉醉药药中中毒毒：多多见见年年老老体体弱弱者者，表表现现为为血血压压、心心率下降，意识淡漠等。率下降，意识淡漠等。注意事项：注意事项：1、局麻药宜选用、局麻药宜选用0.5%-1%浓度。浓度。2、注意回抽，防止麻醉药快速入血管。、注意回抽，防止麻醉药快速入血管。3、椎间孔给药切勿过深、过量。、椎间孔给药切勿过深、过量。第9页，此课件共24页哦三、出口神经损伤m 术后感觉异常术后感觉异常m 肌力减弱肌力减弱m 出口神经损伤的出口神经损伤的发发 生率在生率在1.0%-9.0%，choi:8.
6、9%第10页，此课件共24页哦穿刺角度与椎体后缘连线的角度与椎体后缘连线的角度 腰4/5及以上节段 40-55度 腰5/骶1 30-45度第11页，此课件共24页哦原因：u穿穿刺刺及及置置管管要要掌掌握握“宁宁下下勿勿上上，宁宁腹腹勿勿背背”原原则则，穿穿刺角度过大过小都易损伤出口根。刺角度过大过小都易损伤出口根。u手术中应注意手术中应注意C臂与患者体位的关系，防止判断有误。臂与患者体位的关系，防止判断有误。u患患者者在在穿穿刺刺扩扩孔孔的的第第一一时时间间的的反反馈馈至至关关重重要要，如如果果诱诱发相应阶段根性痛一定要调整角度，避发相应阶段根性痛一定要调整角度，避第12页，此课件共24页哦开
7、出口根。开出口根。m“安安全全三三角角”并并不不绝绝对对安安全全，一一般般情情况况下下适适当当切切除除部分上关节突要比不切更安全。部分上关节突要比不切更安全。第13页，此课件共24页哦术后处理：术后处理：早早期期激激素素冲冲击击治治疗疗、营营养养神神经经、脱脱水水对对症症治治疗疗。后后期期针针灸灸、功功能能锻锻炼炼为为主主。预预后后根根据据损损伤伤的的强强度度及及持持续续时时间间各各不相同。不相同。第14页，此课件共24页哦四、行走根及硬膜囊损伤u包包括括神神经经根根鞘鞘损损伤伤、神神经经根根疝疝型型损损伤伤、神神经经根根挫挫伤伤及及切切割割伤伤、硬硬膜膜囊囊撕撕裂裂伤伤、马马尾尾神神经经损损
8、伤伤。根根据不同损伤临床表现和预后各不相同。据不同损伤临床表现和预后各不相同。第15页，此课件共24页哦原因：原因：1、操操作作暴暴力力，盲盲目目自自信信。一一般般镜镜外外操操作作损损伤伤几几率率较较多多，扩扩孔孔时时角角度度的的微微妙妙变变化化会会使使导导丝丝进进入入椎椎管管，增增加加损损伤伤风风险险。骨骨钻钻的的间间接接或或直直接接损损伤伤。这这会会一一定定警惕患者的反馈信息。警惕患者的反馈信息。2、中中央央型型突突出出、椎椎管管狭狭窄窄较较重重的的患患者者，扩扩孔孔及及置置管管位置一定要慎重，要分清位置一定要慎重，要分清C臂影像和镜下到臂影像和镜下到第16页，此课件共24页哦一区和到达一
9、区的区别。一区和到达一区的区别。3、镜镜下下组组织织结结构构辨辨识识不不清清，操操作作不不当当。镜镜下下处处理理时时先先辨辨清清组组织织，认认准准方方向向，可可以以先先处处理理部部分分黄黄韧韧带带暴暴露露神神经经根根，然然后后沿沿神神经经根根自自头头到到尾尾，自自腹腹及及背背，自患侧至对侧清理压迫组织。自患侧至对侧清理压迫组织。第17页，此课件共24页哦五、类脊髓高压综合征第18页，此课件共24页哦 完成减压，结束手术。完成减压，结束手术。3、激素冲击治疗。、激素冲击治疗。4、卧床休息，一般、卧床休息，一般2小时症状消失。小时症状消失。第19页，此课件共24页哦六、导丝折弯或断裂u手术操作一定
10、要轻柔，切勿暴力。手术操作一定要轻柔，切勿暴力。u4mm骨骨钻钻易易导导致致导导丝丝折折弯弯或或断断裂裂，所所以以下下骨骨钻钻时时注注意意导导丝丝角角度度，不不要要轻轻易易变变角角度度，如如需需调调整整先先退退导导丝。丝。u折折弯弯不不重重时时可可以以放放置置三三级级扩扩张张管管，然然后后取取出出并并更更换换。折折弯弯较较重重时时放放置置三三级级扩扩张张管管-工工作作套套管管，取取出出并更换。并更换。第20页，此课件共24页哦七、术后反应痛 术术后后反反应应痛痛通通常常表表现现为为腰腰部部疼疼痛痛、下下肢肢神神经经支支配配区区的的酸酸痛痛，多多数数患患者者以以轻轻度度疼疼痛痛为为主主，无无需需
11、用用药药治治疗疗。特特殊殊情情况况下下患患者者表表现现剧剧烈烈腰腰痛痛、偶偶伴伴下下肢肢神神经经支支配配区区疼疼痛痛，约约占占10%左左右右。一一般般在在术术后后12周周疼疼痛痛剧烈，剧烈，12月逐渐缓解。月逐渐缓解。反应痛剧烈原因：反应痛剧烈原因：1）手术操作的轻柔及熟练程度；）手术操作的轻柔及熟练程度；2）镜镜下下处处理理瘢瘢痕痕增增生生、椎椎间间盘盘骨骨化化、椎椎体体后后缘缘骨骨赘赘等；等；3）腰椎间盘突出急性期、椎管狭窄；）腰椎间盘突出急性期、椎管狭窄；第21页，此课件共24页哦八、髓核残留和复发u髓髓核核残残留留：常常见见初初学学者者，置置管管偏偏腹腹侧侧，镜镜下下探探查查处处理理范
12、范围围不不够够。还还有有一一部部分分60岁岁以以上上病病史史较较长长影影像像以以脱脱垂垂和和上上翘翘为为主主的的患患者者，99%镜镜下下表表现现髓髓核核组组织织脱脱水水变变性性，较较碎碎，由由数数块块或或数数十十块块的的碎碎髓髓核核组组织织叠叠加加。”9+1=10”的的概概念念，一一般般处处理理13-12症症状状即即可可缓缓解解或或消消失失。当当然然做做这这种种病病例例套套管管位位置置必须足够，才能取出更多或全部。必须足够，才能取出更多或全部。第22页，此课件共24页哦u复复发发：我我们们医医院院病病例例数数统统计计复复发发率率不不足足1%。一一般般情情况况神神经经根根松松解解结结束束后后，腹
13、腹侧侧椎椎间间盘盘后后13退退变变的的髓髓核核组组织织是是要要常常规规摘摘除除的的。极极少少患患者者可可能能退退变变髓髓核核靠靠椎椎间间盘盘中中央央，术术后后短短时时间间内内可可能能易易再再发发。当当然然我我们们不能害怕复发而过度处理。不能害怕复发而过度处理。第23页，此课件共24页哦九、术后终板炎及椎间隙感染u终终板板炎炎：术术中中对对上上下下终终板板保保护护不不当当，过过多多处处理理引引起起终板水肿，产生终板炎。出现术后长时间腰痛。终板水肿，产生终板炎。出现术后长时间腰痛。u椎间隙感染：椎间隙感染：椎椎间间隙隙感感染染的的发发生生率率：1%-5%（开开放放手手术术）、0.12（孔镜手术）。（孔镜手术）。感染通常局限在椎间隙，很少有硬膜外脓肿。感染通常局限在椎间隙，很少有硬膜外脓肿。第24页，此课件共24页哦