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1、脑卒中预防(1)卒中危害严重的全球性问题卒中危害严重的全球性问题n我国为脑卒中高发国家我国为脑卒中高发国家年发病率为年发病率为185-219/10185-219/10万人万人每年有每年有200200万人新发脑卒中万人新发脑卒中存活的脑卒中存活的脑卒中700700万人万人2/32/3致死或致残致死或致残n脑血管病是我国人口总死亡第二位原因脑血管病是我国人口总死亡第二位原因每年死于脑血管病每年死于脑血管病150150万人万人n每年脑卒中治疗费用约每年脑卒中治疗费用约120120亿元人民币亿元人民币中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部2005年中国卫生统计提要年中国卫生统计提要 Solution
2、s for Stroke in China Initial strokeInitial strokeRecurrent strokeRecurrent stroke Hypertension controlHypertension control Smoking cessation Atrial Fibrillation treatment Lipid control Diet A:Aspirin,AF treatmentsA:Aspirin,AF treatments B:Blood pressure controlB:Blood pressure controlC:CholesterolC
3、:CholesterolD:Diet,DiabetesD:Diet,DiabetesE:ExercisesE:ExercisesStroke UnitStroke Unit以时间计算以时间计算n每每1212秒有一个中国人发秒有一个中国人发生卒中生卒中n每每2121秒有一个中国人死秒有一个中国人死于卒中于卒中WHO-MONICA:WHO-MONICA:复发性脑卒中比例的国际间比较复发性脑卒中比例的国际间比较复发性脑卒中比例的国际间比较复发性脑卒中比例的国际间比较(2003)(2003)(2003)(2003)男性男性男性男性 女性女性女性女性(%)27%27%n20042004年年1010月世界
4、老龄化问题研讨会在杭月世界老龄化问题研讨会在杭州闭幕，中国是老龄化最快的国家。目州闭幕，中国是老龄化最快的国家。目前中国前中国6060岁以上人口为岁以上人口为1.31.3个亿，占人个亿，占人口的口的1010，到，到25002500年老年人口将达到年老年人口将达到4 4个亿，占人口的个亿，占人口的1/41/4。我国卒中病人的年轻化我国卒中病人的年轻化n根据根据BNC(BNC(北京神经病学术沙龙北京神经病学术沙龙)脑血管病协作组脑血管病协作组(2003)(2003)卒卒中流行病学调查，我国十八个省市中流行病学调查，我国十八个省市3636家医院，家医院，6455864558例病例病人人,45,45岁
5、以下卒中发病率岁以下卒中发病率9.77%9.77%。说明我国卒中的发病有。说明我国卒中的发病有年轻化的趋势。年轻化的趋势。上医医未病之病上医医未病之病重在预防重在预防 一级预防是减少一级预防是减少一级预防是减少一级预防是减少心脑血管心脑血管心脑血管心脑血管疾病负担的关键措施疾病负担的关键措施疾病负担的关键措施疾病负担的关键措施美国哈佛大学的一项研究显示，改善高危因素：美国哈佛大学的一项研究显示，改善高危因素：85%75%Majid ezzati.Lancet;2003.n二二.脑卒中的治疗现状脑卒中的治疗现状 治疗急性缺血性卒中最有效的方法治疗急性缺血性卒中最有效的方法n芬兰芬兰Markku
6、kasteMarkku kaste教授：教授：“溶栓治疗有更多的收益溶栓治疗有更多的收益吗？吗？”，自从美国，自从美国FDAFDA批准溶栓治疗以来，门诊卒批准溶栓治疗以来，门诊卒中病人仅有中病人仅有1.6%-2.7%1.6%-2.7%能得到溶栓治疗；专科或中心能得到溶栓治疗；专科或中心也只有也只有4.1%-6.3%4.1%-6.3%的急性缺血卒中患者得到溶栓治疗。的急性缺血卒中患者得到溶栓治疗。（2005.2.ISC2005.2.ISC）Even in USA,only a few stroke patients get thrombolysis(2003.10)Authorno.no.mea
7、n%hospitals patients rt-PA (range)Johnstone 42 1,195 4.1%(0-12%)Furlan 29 3,948 1.8%(0-10%)Reed 137 23,058 1.6%(0-5%)Thrombolysis for strokenThrombolysis with rt-PA approved for selected stroke patients 3 hours of onsetnBUT,many hospitals in USA&Europe are NOT giving it.Why?evidence not as persuasiv
8、e as for myocardial infarct?administrative&organisational barriers?Conflicting trial results?Urokinase:effect on dead or dependentNo evidence of benefitBNCBNC流行病学调查（流行病学调查（20042004）:关关 于于 溶溶 栓栓 治治 疗疗脑梗死需溶栓治疗：了脑梗死需溶栓治疗：了 解解-506 例（例（22.3%）不了解不了解-1764 例（例（77.7%）脑梗死需立即溶栓：了脑梗死需立即溶栓：了 解解 525 例例 （23.1%）不了解
9、不了解 1745例例 （76.9%）6小时内接受了溶栓治疗：小时内接受了溶栓治疗：(UK)总溶栓率：总溶栓率：103/1789 例例 (5.8%）6小时内来院溶栓率：小时内来院溶栓率：66/979 例（例（6.7%)多数神经保护剂临床试验结果令人失望多数神经保护剂临床试验结果令人失望,但是但是药物种类药物作用机制试验阶段状况谷氨酸盐拮抗剂CGS 19755竞争性NMDA拮抗剂三期无效YM-872AMPA受体拮抗剂三期正在进行ApiganelNMDA通道阻滞剂三期无效镁NMDA受体拮抗剂三期正在进行GV 150526NMDA拮抗剂三期无效电压门钙通道拮抗剂尼莫地平减少钙离子内流三期无效电压依赖钾
10、通道激动剂BMS-204352减少钙离子内流三期正在进行钠通道拮抗剂磷酸苯妥英降低兴奋性和谷氨酸盐释放三期无效5羟色胺能受体激动剂Repinotan三期正在进行伽马氨基丁酸激动剂氯美噻唑降低兴奋性和谷氨酸盐释放三期正在进行自由基清除剂替拉扎特降低自由基团的损伤三期无效依布硒啉三期正在进行依达拉奉三期有效NYX-059三期正在进行星形胶质细胞抑制剂ONO-2506三期正在进行一氧化氮供体硝酸甘油二期正在进行一氧化氮阻滞剂芦贝鲁唑减少谷氨酸盐释放或者减少一氧化氮介导的损伤三期无效Norio Tanahashi，Yasuo Fukuuchi,Internal Medicine,2002,Vol 41
11、,No.5,337-343.n如何面对日益增长的新发和再发卒中病人，以及对绝如何面对日益增长的新发和再发卒中病人，以及对绝大多数不能溶栓的病人是摆在我们面前的艰巨任务，大多数不能溶栓的病人是摆在我们面前的艰巨任务，我们必须认真思考正确面对：我们必须认真思考正确面对：n1 1加强教育加强教育n2 2使尽可能多的病人能在卒中单元中得到溶栓治疗使尽可能多的病人能在卒中单元中得到溶栓治疗n3 3真正认识预防比治疗更重要真正认识预防比治疗更重要n三三.脑卒中的预防脑卒中的预防确保将现有的知识付诸实践确保将现有的知识付诸实践 预预防防是是最最值值得得去去做做的的，但但是是预预防防被被极极大大地地忽忽视视了
12、了，尤尤其其是是发发展中国家。所以我们需要：展中国家。所以我们需要：1.鼓励健康的生活方式。鼓励健康的生活方式。2.使使用用一一级级预预防防和和二二级级预预防防中中的的有有效效药药物物，可可惜惜的的是是在在发发展展中中国国家家这这些些药药物物不不能能得得到到或或不不能能提提供供，在在发发达达国国家家这这些药物也不能合理应用。些药物也不能合理应用。3.遏遏制制未未经经证证实实的的、高高花花费费的的或或错错误误的的做做法法，因因为为这这些些做做法消耗了有限的资源。法消耗了有限的资源。4.通通过过公公共共词词汇汇、核核心心教教程程、在在线线资资料料、远远程程教教育育和和临临床床观摩学习来全面教育健康
13、职业者。观摩学习来全面教育健康职业者。世界卒中日宣言世界卒中日宣言 V.Hakinski鉴于威胁人类生命、健康和生活质量的卒中已肆虐全球；鉴于威胁人类生命、健康和生活质量的卒中已肆虐全球；鉴于卒中的预防、治疗和康复现状亟待改进；鉴于卒中的预防、治疗和康复现状亟待改进；鉴于唤醒专业人士和公众对卒中的警觉已迫在眉睫。鉴于唤醒专业人士和公众对卒中的警觉已迫在眉睫。因此，我们呼吁每年设立因此，我们呼吁每年设立世界卒中日世界卒中日World Stroke DayWorld Stroke Day(24.June)(24.June)世界卒中日宣言世界卒中日宣言 V.Hakinskin从指南看卒中二级预防从指
14、南看卒中二级预防 英国国家卒中临床指南英国国家卒中临床指南(第二版第二版)英国皇家医师学会英国皇家医师学会 临床疗效与评价组临床疗效与评价组 2004 2004年年9 9月月2828日日指南的强度：证据水平和推荐级别指南的强度：证据水平和推荐级别证据水平证据水平证据类型证据类型推荐分级推荐分级a a 随机对照研究（随机对照研究（RCTsRCTs）的荟萃分析）的荟萃分析A Ab b 至少一个至少一个RCTRCTA Aa a 至少一个设计良好、对照研究，但不随至少一个设计良好、对照研究，但不随机机B Bb b 至少一个设计良好、准试验研究至少一个设计良好、准试验研究B B 至少一个设计良好、非试验
15、研究（即对至少一个设计良好、非试验研究（即对比研究、相关研究、病例研究）比研究、相关研究、病例研究）B B 专家委员会报告、权威的观点和专家委员会报告、权威的观点和/或经验，或经验，这个级别提示缺乏高质量的直接临床应这个级别提示缺乏高质量的直接临床应用的研究用的研究C C工作组共识工作组共识基于指南制定小组的经验建议好的做法基于指南制定小组的经验建议好的做法D DSecondary preventionRecommendationsa a 急性卒中和急性卒中和TIA7TIA7天内实行个体化预防天内实行个体化预防(A*).(A*).b b 所有患者应给予适当生活方式的忠告所有患者应给予适当生活方
16、式的忠告(C*).(C*).c c 持续两周的高血压需要治疗持续两周的高血压需要治疗(非糖尿病非糖尿病 140/90 mmHg;140/90 mmHg;糖尿病糖尿病130/80 mmHg)(A*).3.5mmol/L 3.5mmol/L 的缺血性卒中和的缺血性卒中和TIA TIA 必须使用他汀类必须使用他汀类治疗，除非禁忌治疗，除非禁忌(A).(A).i i 颈动脉系统的卒中，没有严重残障，应该做颈动脉内膜剥颈动脉系统的卒中，没有严重残障，应该做颈动脉内膜剥脱脱(A).(A).j j 颈动脉内膜剥脱术尽快实施，最好在颈动脉内膜剥脱术尽快实施，最好在TIATIA发生之后两周内发生之后两周内(A*
17、).(A*).二级预防二级预防n急性卒中或急性卒中或TIATIA之后实施个体化卒中预防策略最晚不之后实施个体化卒中预防策略最晚不能超过能超过7 7天（天（A*A*）生活方式生活方式所有患者应给予有关下列方面的适当建议：所有患者应给予有关下列方面的适当建议：1.1.戒烟（戒烟（B*B*）2.2.规律锻炼（规律锻炼（D*D*）3.3.控制饮食，维持满意体重（控制饮食，维持满意体重（B*B*）4.4.减少盐的摄入（减少盐的摄入（B*B*）5.5.避免过度饮酒（避免过度饮酒（D*D*）抗栓治疗抗栓治疗n所有没有使用抗凝药物的缺血性卒中或所有没有使用抗凝药物的缺血性卒中或TIATIA患者应该服用抗血小患
18、者应该服用抗血小板药物，例如阿司匹林（板药物，例如阿司匹林（50300 mg50300 mg），每天（），每天（A*A*）或者氯吡或者氯吡格雷或小剂量阿司匹林和双嘧达莫缓释制剂的复合药物（格雷或小剂量阿司匹林和双嘧达莫缓释制剂的复合药物（MRMR）。）。如果患者对阿司匹林耐受，应给予其他抗血小板药物（例如氯如果患者对阿司匹林耐受，应给予其他抗血小板药物（例如氯吡格雷吡格雷75 mg75 mg日或双嘧达莫缓释剂日或双嘧达莫缓释剂200 mg200 mg，一日两次）（，一日两次）（A*A*）n有持续性或非持续性房颤（瓣膜或非瓣膜性）患者应该应用抗有持续性或非持续性房颤（瓣膜或非瓣膜性）患者应该应用
19、抗凝药物，除非有禁忌症（凝药物，除非有禁忌症（A*A*）n窦性心律的患者不应应用抗凝药物（窦性心律的患者不应应用抗凝药物（A*A*）除非有较大的心源性）除非有较大的心源性栓塞来源（栓塞来源（D D）n脑成像排除出血之后才考虑应用抗凝药物，通常缺血性卒中发脑成像排除出血之后才考虑应用抗凝药物，通常缺血性卒中发病病1414天后不再应用抗凝药（天后不再应用抗凝药（A A）降脂药物降脂药物 n缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA患者，总胆固醇患者，总胆固醇3.5 mmol/L3.5 mmol/L时应给时应给予他汀类治疗（例如予他汀类治疗（例如40 mg40 mg辛伐他汀）除非有禁忌症辛伐他汀）除非有禁
20、忌症（A A）激素替代治疗激素替代治疗 n在对危险和益处进行充分评估的基础上，并在对危险和益处进行充分评估的基础上，并与患者充分讨论是否开始或继续激素替代治与患者充分讨论是否开始或继续激素替代治疗（疗（A）颈动脉狭窄颈动脉狭窄 1.有颈动脉分布区卒中，但没有严重残障的患者均应考虑颈动脉有颈动脉分布区卒中，但没有严重残障的患者均应考虑颈动脉内膜剥脱术（内膜剥脱术（A）2.ECST法测量的颈动脉狭窄超过法测量的颈动脉狭窄超过70%，或者，或者NASCET法超过法超过50%应考虑应用颈动脉内膜剥脱术（应考虑应用颈动脉内膜剥脱术（CEA）（）（A）3.所有考虑进行颈动脉内膜剥脱术的患者都应进行颈动脉双
21、功超所有考虑进行颈动脉内膜剥脱术的患者都应进行颈动脉双功超声检查，随后用声检查，随后用MRA或第二次超声进行证实（或第二次超声进行证实（B）4.如果患者适合行外科手术，则尽可能早的进行颈动脉内膜剥脱如果患者适合行外科手术，则尽可能早的进行颈动脉内膜剥脱术，最好在术，最好在TIA发生发生2周之内（周之内（D）5.应该在常规审查颈动脉外科手术结局的中心内，由一位专业外应该在常规审查颈动脉外科手术结局的中心内，由一位专业外科医生进行颈动脉内膜剥脱术（科医生进行颈动脉内膜剥脱术（B）6.6.只有在常规结局审查的专业中心内，才可进行颈动脉内膜剥脱只有在常规结局审查的专业中心内，才可进行颈动脉内膜剥脱术的
22、替代方法如颈动脉血管成形术或支架成形术术的替代方法如颈动脉血管成形术或支架成形术(CAS)(CAS)（B）抗血小板治疗抗血小板治疗 n共共287287个试验的个试验的metameta分析表明分析表明 抗栓试验合作组抗栓试验合作组,2002,2002既往有缺血性卒中或既往有缺血性卒中或TIATIA患者接受抗血小板治疗可使患者接受抗血小板治疗可使严重血管事件下降严重血管事件下降2525（非致命的心肌梗死、非致命（非致命的心肌梗死、非致命卒中或血管性死亡）卒中或血管性死亡）n10001000名既往有卒中或名既往有卒中或TIATIA的患者接受治疗共的患者接受治疗共2 2年，防止年，防止了了3636个事
23、件个事件n这种益处远远大于主要颅外出血危险的绝对害处这种益处远远大于主要颅外出血危险的绝对害处 。抗栓试验协作组抗栓试验协作组(ATC):(ATC):抗血小板对血管事件的作用抗血小板对血管事件的作用 Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.*Vascular events=myocardial infarction,stroke or vascular death分类分类%Odds Reduction急性心肌梗死急性卒中 既往心肌梗死 既往卒中/TIA其他高危因素冠心病 （即不稳定性心绞痛、心衰)周围动脉病(即间歇性跛行
24、)高栓塞危险(即房颤）其他（即糖尿病）所有试验1.00.50.01.52.0Control betterAntiplatelet better阿司匹林防治卒中的机理阿司匹林防治卒中的机理GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板血小板5-羟色胺羟色胺肾上腺素肾上腺素PAF凝血酶凝血酶ADPTXA2胶原胶原纤维蛋白原纤维蛋白原GP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂抵克力得抵克力得氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林腺苷腺苷ADPAMP前列环素前列环素潘生丁潘生丁摄取摄取血小板活化途径与抗血小板药物血小板活化途径与抗血小板药物 建议（建议（1 1）Recommendations Recommend
25、ations1 1 应给予适当的抗血小板治疗以预防卒中复发和进一步的血管应给予适当的抗血小板治疗以预防卒中复发和进一步的血管事件事件(I(I级证据级证据)。三种治疗方法均可选择，首选哪一种要根。三种治疗方法均可选择，首选哪一种要根据患者的特点。据患者的特点。2 2 给予阿司匹林给予阿司匹林50325 mg50325 mg减少卒中复发减少卒中复发(I(I级证据级证据)。3 3 只要有可能可首选阿司匹林只要有可能可首选阿司匹林(50 mg)(50 mg)和长效双嘧达莫和长效双嘧达莫(200 mg(200 mg一日两次一日两次)联合应用减少卒中复发危险联合应用减少卒中复发危险(I(I级证据级证据)。
26、4 4 氯吡格雷比阿司匹林预防进一步血管事件更为有效氯吡格雷比阿司匹林预防进一步血管事件更为有效(I(I级证据级证据)。5 5 氯吡格雷也可作为首选，或者不能耐受阿司匹林和双嘧达莫氯吡格雷也可作为首选，或者不能耐受阿司匹林和双嘧达莫(IV(IV级证据级证据)，或者高危患者，或者高危患者(III(III级证据级证据)。建议（建议（2 2）Recommendations Recommendations6 6 有有TIATIA或者缺血性卒中者和不稳定型心绞痛或非或者缺血性卒中者和不稳定型心绞痛或非Q Q波型心肌梗波型心肌梗死患者应联合应用死患者应联合应用氯吡格雷氯吡格雷75 mg75 mg和阿司匹林
27、和阿司匹林75 mg(III75 mg(III级级证据证据)。7 7 使用噻吩并吡啶衍生物治疗的患者应该使用使用噻吩并吡啶衍生物治疗的患者应该使用氯吡格雷而不是氯吡格雷而不是噻氯匹定，因为前者副作用少噻氯匹定，因为前者副作用少(III(III级证据级证据)。8 8 不能使用阿司匹林或噻吩并吡啶衍生物的患者可选择单独使不能使用阿司匹林或噻吩并吡啶衍生物的患者可选择单独使用长效双嘧达莫用长效双嘧达莫(200 mg(200 mg 一日两次一日两次)(II)(II级证据级证据)。抗凝治疗抗凝治疗 口服抗凝剂口服抗凝剂(INR 2.03.0)(INR 2.03.0)减少非瓣膜性房颤患者及最近有缺减少非瓣
28、膜性房颤患者及最近有缺血性卒中患者卒中复发的危险。血性卒中患者卒中复发的危险。尽管缺乏随机试验的证据，但是长期抗凝治疗用于机械瓣膜患尽管缺乏随机试验的证据，但是长期抗凝治疗用于机械瓣膜患者，目标者，目标INRINR维持在维持在3.03.04.04.0之间之间 Cannegieter Cannegieter等等,1995,1995。没有证据支持非心源性缺血卒中使用口服抗凝药，可逆性缺血没有证据支持非心源性缺血卒中使用口服抗凝药，可逆性缺血试验卒中预防研究中发现过度抗凝（试验卒中预防研究中发现过度抗凝（INR3.04.5INR3.04.5）患者出）患者出现死亡率增加和大出血情况增。现死亡率增加和大
29、出血情况增。建议建议RecommendationsRecommendationsn1 1 口服抗凝剂口服抗凝剂(INR 2.03.0)(INR 2.03.0)是房颤患者缺血性卒中后治疗的是房颤患者缺血性卒中后治疗的适应症适应症(I(I级证据级证据)。有合并症如跌倒、癫痫、严重痴呆或胃肠。有合并症如跌倒、癫痫、严重痴呆或胃肠道出血的患者禁用抗凝剂。道出血的患者禁用抗凝剂。n2 2 人工心脏瓣膜患者应长期接受抗凝治疗目标人工心脏瓣膜患者应长期接受抗凝治疗目标INR2.5INR2.53.53.5或或更高更高(II(II级证据级证据)。n3 3 如果证实为心源性栓塞性卒中，并且复发危险较高时应给予如果
30、证实为心源性栓塞性卒中，并且复发危险较高时应给予抗凝治疗，目标抗凝治疗，目标INR2.0INR2.03.0(III3.0(III级证据级证据)。n4 4 非心源性栓塞造成的缺血性卒中者不应应用抗凝治疗，除了非心源性栓塞造成的缺血性卒中者不应应用抗凝治疗，除了一些特殊情况如主动脉粥样硬化、基底动脉梭性动脉瘤或颈动一些特殊情况如主动脉粥样硬化、基底动脉梭性动脉瘤或颈动脉夹层。脉夹层。(IV(IV级证据级证据)。抗高血压治疗抗高血压治疗 n9 9个有关抗高血压药物随机试验的个有关抗高血压药物随机试验的metameta分析表明卒中的分析表明卒中的RRRRRR达达2929(95(95 CI:547)CI
31、:547)。n吲达帕胺吲达帕胺(2.5 mg(2.5 mg天天)，一种利尿剂，能使高血压和最近有卒，一种利尿剂，能使高血压和最近有卒中或中或TIATIA的患者的患者3 3年后卒中复发减少年后卒中复发减少2929(绝对减少绝对减少2.92.9)。nHOPEHOPE研究显示尽管其降压作用较为温和，研究显示尽管其降压作用较为温和，ACEIACEI类药物能有效预类药物能有效预防那些具有高度危险包括以前曾有卒中病史的患者二次缺血事防那些具有高度危险包括以前曾有卒中病史的患者二次缺血事件的发生。件的发生。nPROGRESSPROGRESS试验显示试验显示5 5年内有过卒中或年内有过卒中或TIATIA的患者
32、接受培哚普利的患者接受培哚普利(4(4 mgmg天天)和吲达帕胺和吲达帕胺(22.5 mg(22.5 mg天天)能显著降低卒中复发危险能显著降低卒中复发危险的的4343。不论血压高低和卒中类型均可获得相同效果。不论血压高低和卒中类型均可获得相同效果PROGRESSPROGRESS。降压对卒中的预防预防作用降压对卒中的预防预防作用预后预后试验试验事件事件例数例数ORP所有卒中所有卒中71577155270.76(0.63-0.92)0.005致死性卒中致死性卒中7329155270.76(0.56-1.03)0.08非致死性卒中非致死性卒中71268255270.79(0.65-0.95)0.0
33、1Rashid P,et al.Stroke 2003;34:2741降低血压的益处降低血压的益处平均降低百分率平均降低百分率平均降低百分率平均降低百分率卒中发生率卒中发生率卒中发生率卒中发生率 3540%3540%3540%3540%心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 2025%2025%2025%2025%心衰心衰心衰心衰50%50%50%50%JNC 7建议建议RecommendationsRecommendationsn1 1 卒中或卒中或TIATIA之后，不论血压水平如何均应降低到可以耐之后，不论血压水平如何均应降低到可以耐受的水平，药物选择利尿剂和或受的水平，药物选择利尿剂和或ACE
34、IACEI类类(I(I级证据级证据)。n2 2 其他类降压药的效果尚未有对照实验研究。其他类降压药的效果尚未有对照实验研究。降低胆固醇治疗降低胆固醇治疗 n在所有治疗组均见到卒中危险的显著下降。在所有治疗组均见到卒中危险的显著下降。n既往有血管事件的患者应用他汀类药物，总胆固醇下降既往有血管事件的患者应用他汀类药物，总胆固醇下降1010以以上，卒中危险显著下降。上，卒中危险显著下降。n二级预防中二级预防中5757名患者需要用他汀治疗能预防每年名患者需要用他汀治疗能预防每年1 1次卒中事件。次卒中事件。nMRC/BHFMRC/BHF心脏保护研究中的一个亚组调查了心脏保护研究中的一个亚组调查了1,
35、8201,820名既往有卒中名既往有卒中或或TIATIA但无冠状动脉病史的患者，辛伐他汀但无冠状动脉病史的患者，辛伐他汀(40 mg(40 mg天天)能降低能降低2424血管事件复发危险。血管事件复发危险。nPROSPERPROSPER试验显示老年人口服辛伐他汀能相似地降低冠脉事件复试验显示老年人口服辛伐他汀能相似地降低冠脉事件复发危险，但随访发危险，但随访3 3年发现对卒中和认知功能无明显影响。年发现对卒中和认知功能无明显影响。n吉非罗齐、贝特类药物能减少卒中危险。吉非罗齐、贝特类药物能减少卒中危险。他汀他汀治疗治疗预防预防卒中卒中 建议建议RecommendationsRecommenda
36、tions 有缺血性卒中或有缺血性卒中或TIATIA病史的患者应考虑病史的患者应考虑辛伐他汀治疗辛伐他汀治疗(I(I级证据级证据)。建议建议RecommendationsRecommendations 绝经后妇女卒中的二级预防没有激素替代治疗的适应绝经后妇女卒中的二级预防没有激素替代治疗的适应症症(II(II级证据级证据)。吸烟吸烟 戒烟可早期减少任何年龄的冠脉事件和卒中的危险。戒烟可早期减少任何年龄的冠脉事件和卒中的危险。建议建议RecommendationsRecommendations 所有吸烟者应戒烟，尤其是有过卒中的患者所有吸烟者应戒烟，尤其是有过卒中的患者(IV(IV级证据级证据)
37、。颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 （CEACEA）n北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验(NASCET)1991(NASCET)1991和欧洲颈动和欧洲颈动脉外科手术试验者协作组脉外科手术试验者协作组 1995 1995报告外科治疗对于有症状的单报告外科治疗对于有症状的单侧颈动脉狭窄大于侧颈动脉狭窄大于7070的患者有效，尽管这些实验采用不同的的患者有效，尽管这些实验采用不同的测量方法但是各种方法之间可以相互换算，且他们预测同侧卒测量方法但是各种方法之间可以相互换算，且他们预测同侧卒中的能力也无明显差别中的能力也无明显差别RothwellRothwell等等,2003
38、,2003。nNASCETNASCET分析结果显示外科手术对于症状性颈动脉狭窄小于分析结果显示外科手术对于症状性颈动脉狭窄小于7070的患者可获得的患者可获得6.56.5的的ARRARR，50695069狭窄的患者狭窄的患者2929的的BarnettBarnett等等,1998,1998；颈动脉外科手术预防同侧卒中的作用处于；颈动脉外科手术预防同侧卒中的作用处于统计学边缘状态统计学边缘状态(p=0.045)(p=0.045)，CIsCIs与生存曲线相重叠。与生存曲线相重叠。建议建议Recommendations Recommendations 1 1 传统的血管造影，或者下列检查中的一个或多个
39、：超声、传统的血管造影，或者下列检查中的一个或多个：超声、MRAMRA或或CTACTA可用于明确及测量颈动脉狭窄。可用于明确及测量颈动脉狭窄。2 CEA2 CEA是狭窄率达是狭窄率达70997099，近，近180180天内有缺血性事件但没有严重的天内有缺血性事件但没有严重的神经功能缺损患者的适应症。这种情况仅仅适用于围手术期并神经功能缺损患者的适应症。这种情况仅仅适用于围手术期并发症（所有的卒中和死亡事件）小于发症（所有的卒中和死亡事件）小于6 6的医院或中心的医院或中心(I(I级证级证据据)。3 CEA3 CEA对狭窄率对狭窄率50695069的没有严重神经功能缺损的某些患者是适的没有严重神
40、经功能缺损的某些患者是适应症，这种情况仅仅适用于围手术期并发症（所有的卒中和死应症，这种情况仅仅适用于围手术期并发症（所有的卒中和死亡事件）小于亡事件）小于6 6的医院或中心。最可能受益的亚群是最近有半的医院或中心。最可能受益的亚群是最近有半球症状的男性患者球症状的男性患者(III(III级证据级证据)。建议建议RecommendationsRecommendations4 CEA4 CEA不推荐狭窄率小于不推荐狭窄率小于5050的患者采用的患者采用(I(I级证据级证据)。5 CEA5 CEA不应在并发症发病率高于不应在并发症发病率高于NASCETNASCET或欧洲颈动脉外科试或欧洲颈动脉外科
41、试验协作组的医院中进行验协作组的医院中进行(I(I级证据级证据)。6 6 手术前、中、后均应维持抗栓治疗手术前、中、后均应维持抗栓治疗(II(II级证据级证据)。7 7 内科医生及外科手术操作者应随访患者内科医生及外科手术操作者应随访患者(IV(IV级证据级证据)。颅外内动脉吻合术颅外内动脉吻合术 n颞上动脉及大脑中动脉之间的吻合术对于预防大颞上动脉及大脑中动脉之间的吻合术对于预防大脑中动脉或颈内动脉狭窄或阻塞患者发生卒中上脑中动脉或颈内动脉狭窄或阻塞患者发生卒中上没有好处没有好处The EC/IC Bypass Study Group,The EC/IC Bypass Study Group
42、,19851985。颈动脉血管成形和支架颈动脉血管成形和支架 （CASCAS）n颈动脉和椎动脉腔内成形研究对比了血管成颈动脉和椎动脉腔内成形研究对比了血管成形和外科手术这两种方法，一项随机临床试形和外科手术这两种方法，一项随机临床试验验CAVATAS Investigators,2001:CAVATAS Investigators,2001:n颈动脉外科手术颈动脉外科手术3030天死亡率和卒中发病率是天死亡率和卒中发病率是9.99.9，血管成形术是，血管成形术是10.010.0。n目前正有实验在研究之中。目前正有实验在研究之中。n颈动脉成形和支架应仅限于设计良好、执行颈动脉成形和支架应仅限于设
43、计良好、执行良好的随机研究。良好的随机研究。RECOMMENDATIONS FOR STROKE MANAGEMENTRECOMMENDATIONSFOR STROKE MANAGEMENTEUSI 2003Secondary PreventionAntiplatelet drugs Antiplatelet drugs Dipyridamole+aspirin Dipyridamole+aspirin ESPS IIESPS IIClopidogrelClopidogrel CAPRIE CAPRIE RecommendationsRecommendations 应给予适当的抗血小板治疗以预
44、防卒中复发和进一步的应给予适当的抗血小板治疗以预防卒中复发和进一步的血管事件血管事件 (Level I)(Level I).三种治疗方法均可选择三种治疗方法均可选择,首选那一种要首选那一种要根据患者特点根据患者特点 给与阿斯匹林给与阿斯匹林50-325mg50-325mg减少卒中复发减少卒中复发 (Level I)(Level I).只要有可能可首选阿司匹林只要有可能可首选阿司匹林(50 mg)(50 mg)和长效双嘧达莫和长效双嘧达莫 (200 mg)(200 mg)一日两次联合应用减少卒中复发危险一日两次联合应用减少卒中复发危险 (Level I)(Level I)氯吡格雷比阿司匹林预防进
45、一步血管事件更为有效氯吡格雷比阿司匹林预防进一步血管事件更为有效 (Level I)(Level I).Secondary Prevention Antiplatelet drugsAntiplatelet drugs Recommendations Recommendations氯吡格雷也可作为首选，或者不能耐受阿司匹林和双嘧达莫氯吡格雷也可作为首选，或者不能耐受阿司匹林和双嘧达莫(Level IV)(Level IV),或者高危患者或者高危患者 (Level III)(Level III)有有TIATIA或者缺血性卒中者和不稳定型心绞痛或非或者缺血性卒中者和不稳定型心绞痛或非Q Q波型心肌
46、梗死波型心肌梗死患者应联合应用氯吡格雷患者应联合应用氯吡格雷75mg75mg和阿司匹林和阿司匹林75mg75mg (Level III)(Level III)使用噻吩并吡啶衍生物治疗的患者应该使用氯吡格雷而不是噻使用噻吩并吡啶衍生物治疗的患者应该使用氯吡格雷而不是噻氯匹定，因为前者副作用少氯匹定，因为前者副作用少(Level III)(Level III).不能不能使用阿司匹林或噻吩并吡啶衍生物的患者可选择单独使用使用阿司匹林或噻吩并吡啶衍生物的患者可选择单独使用长效双嘧达莫（长效双嘧达莫（200mg200mg一日两次）一日两次）(Level II)(Level II)Secondary Pr
47、eventionAnticoagulation after thromboembolic strokeAnticoagulation after thromboembolic stroke Recommendations Recommendations口服抗凝剂（口服抗凝剂（INR2.03.0INR2.03.0）是房颤患者缺血性卒中后治）是房颤患者缺血性卒中后治疗的适应症疗的适应症(Level I)(Level I)合并症如跌倒、癫痫、严重痴呆或胃肠道出血的患者禁合并症如跌倒、癫痫、严重痴呆或胃肠道出血的患者禁用抗凝剂。用抗凝剂。人工心脏瓣膜患者应长期接受抗凝治疗，目标人工心脏瓣膜患者应长期接
48、受抗凝治疗，目标INR2.53.5INR2.53.5或更高或更高(Level II)(Level II)Anticoagulation after thromboembolic stroke RecommendationsRecommendations如果证实为心源性栓塞性卒中，并且复发危险较高如果证实为心源性栓塞性卒中，并且复发危险较高时应给予抗凝治疗，目标时应给予抗凝治疗，目标INR2.03.0INR2.03.0 (Level III)(Level III)非心源性栓塞造成的缺血性卒中者不应应用抗凝治非心源性栓塞造成的缺血性卒中者不应应用抗凝治疗，除了一些特殊情况如主动脉粥样硬化、基底动脉
49、疗，除了一些特殊情况如主动脉粥样硬化、基底动脉梭性动脉瘤或主动脉夹层梭性动脉瘤或主动脉夹层(Level IV)(Level IV)Secondary PreventionSecondary PreventionBlood pressure,Blood pressure,statins and smoking statins and smoking Recommendations Recommendations卒中或卒中或TIATIA后，不论血压水平如何均应降低到可以耐受的水平，后，不论血压水平如何均应降低到可以耐受的水平，药物选择利尿剂和药物选择利尿剂和/或或ACEIACEI类类(Level
50、I)(Level I)其他类降压药的效果尚未由对照实验研究其他类降压药的效果尚未由对照实验研究Secondary Prevention smokingsmoking RecommendationsRecommendations所有吸烟者应戒烟，尤其是有过卒中的患者所有吸烟者应戒烟，尤其是有过卒中的患者(Level IV)(Level IV)Secondary PreventionCarotid Endarterectomy(CEA)Carotid Endarterectomy(CEA)RecommendationsRecommendations1.1.传统的血管造影传统的血管造影(Level